......dnia,...r. Miejscowość... imię i nazwisko/nazwa inwestora... adres, nr telefonu... imię i nazwisko pełnomocnika( pełnomocnictwo + dowód uiszczenia opłaty skarbowej)... adres pełnomocnika, nr telefonu Wójt Gminy Drużbice Drużbice 77 A 97 403 Drużbice Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach Na podstawie art. 74 ust. 1 i art. 75 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 3 października 2008 roku o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2008 roku Nr 199, poz. 1227 z późniejszymi zmianami) wnoszę o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach przedsięwzięcia polegającego na:............ na działkach nr ew.......... położonych w obrębie... w... w granicach oznaczonych linia ciągłą na załączonej mapie ewidencyjnej w skali 1:... Jednocześnie na tej samej mapie liniami przerywanymi zaznaczono obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie.... podpis wnioskodawcy
Załączniki: 1. zgodnie z art. 74 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008 roku o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2008 roku Nr 199, poz. 1227 z późniejszymi zmianami):................................................... 2. potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej, 3.w przypadku prowadzenia sprawy przez pełnomocnika inwestora należy przedłożyć oryginał pełnomocnictwa zgodnie z art. 33 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000r. Nr 98, poz. 1071 z późniejszymi zmianami) wraz z potwierdzeniem uiszczenia opłaty skarbowej. (jeżeli niniejszy punkt nie dotyczy wnioskodawcy należy go skreślić) Prosi się o składanie 3 egzemplarzy karty informacyjnej przedsięwzięcia lub raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko wraz z ich zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych zgodnie z art. 74 ust. 2 ustawy z dnia 3 października 2008 roku o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2008 roku Nr 199, poz. 1227 z późniejszymi zmianami) oraz 3 egzemplarzy poświadczonej przez właściwy organ kopii mapy ewidencyjnej lub mapy sytuacyjno wysokościowej.
Informacje do wniosku o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach I. Wymagane dokumenty: 1. Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach (ustawa z dnia 3 października 2008 roku o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2008 roku Nr 199, poz. 1227 z późniejszymi zmianami): Art. 74. 1. Do wniosku o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach należy dołączyć: 1) w przypadku przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko, a w przypadku gdy wnioskodawca wystąpił o ustalenie zakresu raportu w trybie art. 69 - kartę informacyjną przedsięwzięcia; 2) w przypadku przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko - kartę informacyjną przedsięwzięcia; 3) poświadczoną przez właściwy organ kopię mapy ewidencyjnej obejmującej przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmującej obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie; 4) w przypadku przedsięwzięć wymagających decyzji, o której mowa w art. 72 ust. 1 pkt 4 lub 5, prowadzonych w granicach przestrzeni niestanowiącej części składowej nieruchomości gruntowej, zamiast kopii mapy, o której mowa w pkt 3 - mapę sytuacyjno-wysokościową sporządzoną w skali umożliwiającej szczegółowe przedstawienie przebiegu granic terenu, którego dotyczy wniosek, oraz obejmującą obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie; 5) dla przedsięwzięć, dla których organem prowadzącym postępowanie jest regionalny dyrektor ochrony środowiska - wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, jeżeli plan ten został uchwalony, albo informację o jego braku; nie dotyczy to wniosku o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla drogi publicznej, dla linii kolejowej o znaczeniu państwowym, dla przedsięwzięć Euro 2012, dla przedsięwzięć wymagających koncesji na poszukiwanie i rozpoznawanie złóż kopalin oraz dla inwestycji w zakresie terminalu; 6) wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie. 2. Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko i kartę informacyjną przedsięwzięcia przedkłada się w trzech egzemplarzach, wraz z ich zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych. Art.69. 1. Wnioskodawca może, składając wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko, zamiast raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko, złożyć kartę informacyjną przedsięwzięcia wraz z wnioskiem o ustalenie zakresu raportu. 2. Ustalenie zakresu raportu jest obowiązkowe, w przypadku gdy przedsięwzięcie może transgranicznie oddziaływać na środowisko. 2. Karta informacyjna przedsięwzięcia: Zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 3 października 2008 roku o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2008 roku Nr 199, poz. 1227 z późniejszymi zmianami) jest to dokument zawierający podstawowe informacje o planowanym przedsięwzięciu w szczególności dane o: a) rodzaju, skali i usytuowaniu przedsięwzięcia, b) powierzchni zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowym sposobie ich wykorzystywania i pokryciu nieruchomości szatą roślinną, c) rodzaju technologii, d) ewentualnych wariantach przedsięwzięcia,
e) przewidywanej ilości wykorzystywanej wody, surowców, materiałów, paliw oraz energii, f) rozwiązaniach chroniących środowisko, g) rodzajach i przewidywanej ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko, h) możliwym transgranicznym oddziaływaniu na środowisko, i) obszarach podlegających ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody, znajdujących się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia; Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko (ustawa z dnia 3 października 2008 roku o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2008 roku Nr 199, poz. 1227 z późniejszymi zmianami): Art. 66. 1. Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko powinien zawierać: 1) opis planowanego przedsięwzięcia, a w szczególności: a) charakterystykę całego przedsięwzięcia i warunki użytkowania terenu w fazie budowy i eksploatacji lub użytkowania, b) główne cechy charakterystyczne procesów produkcyjnych, c) przewidywane rodzaje i ilości zanieczyszczeń, wynikające z funkcjonowania planowanego przedsięwzięcia; 2) opis elementów przyrodniczych środowiska objętych zakresem przewidywanego oddziaływania planowanego przedsięwzięcia na środowisko, w tym elementów środowiska objętych ochroną na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody; 3) opis istniejących w sąsiedztwie lub w bezpośrednim zasięgu oddziaływania planowanego przedsięwzięcia zabytków chronionych na podstawie przepisów o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami; 4) opis przewidywanych skutków dla środowiska w przypadku niepodejmowania przedsięwzięcia; 5) opis analizowanych wariantów, w tym: a) wariantu proponowanego przez wnioskodawcę oraz racjonalnego wariantu alternatywnego, b) wariantu najkorzystniejszego dla środowiska wraz z uzasadnieniem ich wyboru; 6) określenie przewidywanego oddziaływania na środowisko analizowanych wariantów, w tym również w przypadku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej, a także możliwego transgranicznego oddziaływania na środowisko; 7) uzasadnienie proponowanego przez wnioskodawcę wariantu, ze wskazaniem jego oddziaływania na środowisko, w szczególności na: a) ludzi, rośliny, zwierzęta, grzyby i siedliska przyrodnicze, wodę i powietrze, b) powierzchnię ziemi, z uwzględnieniem ruchów masowych ziemi, klimat i krajobraz, c) dobra materialne, d) zabytki i krajobraz kulturowy, objęte istniejącą dokumentacją, w szczególności rejestrem lub ewidencją zabytków, e) wzajemne oddziaływanie między elementami, o których mowa w lit. a-d; 8) opis metod prognozowania zastosowanych przez wnioskodawcę oraz opis przewidywanych znaczących oddziaływań planowanego przedsięwzięcia na środowisko, obejmujący bezpośrednie, pośrednie, wtórne, skumulowane, krótko-, średnio- i długoterminowe, stałe i chwilowe oddziaływania na środowisko, wynikające z: a) istnienia przedsięwzięcia, b) wykorzystywania zasobów środowiska, c) emisji; 9) opis przewidywanych działań mających na celu zapobieganie, ograniczanie lub kompensację przyrodniczą negatywnych oddziaływań na środowisko, w szczególności na cele i przedmiot ochrony obszaru Natura 2000 oraz integralność tego obszaru; 10) dla dróg będących przedsięwzięciami mogącymi zawsze znacząco oddziaływać na środowisko: a) określenie założeń do: - ratowniczych badań zidentyfikowanych zabytków znajdujących się na obszarze planowanego
przedsięwzięcia, odkrywanych w trakcie robót budowlanych, - programu zabezpieczenia istniejących zabytków przed negatywnym oddziaływaniem planowanego przedsięwzięcia oraz ochrony krajobrazu kulturowego, b) analizę i ocenę możliwych zagrożeń i szkód dla zabytków chronionych na podstawie przepisów o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami, w szczególności zabytków archeologicznych, w sąsiedztwie lub w bezpośrednim zasięgu oddziaływania planowanego przedsięwzięcia; 11) jeżeli planowane przedsięwzięcie jest związane z użyciem instalacji, porównanie proponowanej technologii z technologią spełniającą wymagania, o których mowa w art. 143 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska; 12) wskazanie, czy dla planowanego przedsięwzięcia jest konieczne ustanowienie obszaru ograniczonego użytkowania w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska, oraz określenie granic takiego obszaru, ograniczeń w zakresie przeznaczenia terenu, wymagań technicznych dotyczących obiektów budowlanych i sposobów korzystania z nich; nie dotyczy to przedsięwzięć polegających na budowie drogi krajowej; 13) przedstawienie zagadnień w formie graficznej; 14) przedstawienie zagadnień w formie kartograficznej w skali odpowiadającej przedmiotowi i szczegółowości analizowanych w raporcie zagadnień oraz umożliwiającej kompleksowe przedstawienie przeprowadzonych analiz oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko; 15) analizę możliwych konfliktów społecznych związanych z planowanym przedsięwzięciem; 16) przedstawienie propozycji monitoringu oddziaływania planowanego przedsięwzięcia na etapie jego budowy i eksploatacji lub użytkowania, w szczególności na cele i przedmiot ochrony obszaru Natura 2000 oraz integralność tego obszaru; 17) wskazanie trudności wynikających z niedostatków techniki lub luk we współczesnej wiedzy, jakie napotkano, opracowując raport; 18) streszczenie w języku niespecjalistycznym informacji zawartych w raporcie, w odniesieniu do każdego elementu raportu; 19) nazwisko osoby lub osób sporządzających raport; 20) źródła informacji stanowiące podstawę do sporządzenia raportu. 2. Informacje, o których mowa w ust. 1 pkt 4-8, powinny uwzględniać przewidywane oddziaływanie analizowanych wariantów na cele i przedmiot ochrony obszaru Natura 2000 oraz integralność tego obszaru. 3. W razie stwierdzenia możliwości transgranicznego oddziaływania na środowisko, informacje, o których mowa w ust. 1 pkt 1-16, powinny uwzględniać określenie oddziaływania planowanego przedsięwzięcia poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 4. Jeżeli dla planowanego przedsięwzięcia jest konieczne ustanowienie obszaru ograniczonego użytkowania, do raportu powinna być załączona poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej z zaznaczonym przebiegiem granic obszaru, na którym jest konieczne utworzenie obszaru ograniczonego użytkowania. Nie dotyczy to przedsięwzięć polegających na budowie drogi krajowej. 5. Jeżeli planowane przedsięwzięcie jest związane z użyciem instalacji objętej obowiązkiem uzyskania pozwolenia zintegrowanego, raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko powinien zawierać porównanie proponowanej techniki z najlepszymi dostępnymi technikami. 6. Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko powinien uwzględniać oddziaływanie przedsięwzięcia na etapach jego realizacji, eksploatacji lub użytkowania oraz likwidacji. Art. 67. Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko, sporządzany w ramach oceny oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko stanowiącej część postępowania w sprawie wydania decyzji, o których mowa w art. 72 ust. 1 pkt 1 i 10, powinien: 1) zawierać informacje, o których mowa w art. 66, określone ze szczegółowością i dokładnością odpowiednio do posiadanych danych wynikających z projektu budowlanego i innych informacji uzyskanych po wydaniu decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach i decyzji, o których mowa w art. 72 ust. 1 pkt 2-9 i pkt 11-15, jeżeli były już dla danego przedsięwzięcia wydane;
2) określać stopień i sposób uwzględnienia wymagań dotyczących ochrony środowiska, zawartych w decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach i decyzjach, o których mowa w art. 72 ust. 1 pkt 2-9 i pkt 11-15, jeżeli były już dla danego przedsięwzięcia wydane. Art. 69. 1. Wnioskodawca może, składając wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko, zamiast raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko, złożyć kartę informacyjną przedsięwzięcia wraz z wnioskiem o ustalenie zakresu raportu. 2. Ustalenie zakresu raportu jest obowiązkowe, w przypadku gdy przedsięwzięcie może transgranicznie oddziaływać na środowisko. II. Opłaty 1. Stosowanie do zapisów ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006r. Nr 225, poz. 1635 z późniejszymi zmianami) dokonanie czynności urzędowej na wniosek polegającej na wydaniu decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia podlega opłacie skarbowej w wysokości 205 zł. Obowiązek zapłaty opłaty skarbowej powstaje z chwilą złożenia wniosku w sprawie. Zapłaty przedmiotowej opłaty można dokonać w kasie Banku Spółdzielczego w Bełchatowie znajdującej się w budynku Urzędu Gminy w Drużbicach. 2.Stosownie do zapisów ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006r. Nr 225, poz. 1635 z późniejszymi zmianami) złożenie dokumentu pełnomocnictwa podlega opłacie skarbowej w wysokości 17 zł. Zapłaty przedmiotowej opłaty można również dokonać w kasie Banku Spółdzielczego w Bełchatowie znajdującej się w budynku Urzędu Gminy w Drużbicach. Zwolnienia od uiszczenia opłaty skarbowej przewiduje art. 7 ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006r. Nr 225, poz. 1635 z późniejszymi zmianami). III. Informacje dodatkowe: 1. Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach nie rodzi praw do terenu inwestycji oraz nie narusza praw własności i uprawnień osób trzecich, a wnioskodawcy, który nie uzyskał praw do terenu, nie przysługuje roszczenie o zwrot nakładów pieniężnych poniesionych w związku z otrzymaną decyzją. 2. Postępowania wymagające uzyskania zewnętrznych opinii i uzgodnień w ramach postępowania o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach mogą wymagać wydłużenia czasu postępowania administracyjnego. 3. Miejsce składania dokumentów: Urząd Gminy w Drużbicach Drużbice 77A, 97 403 Drużbice Sekretariat (pokój nr 10).
Karta informacyjna przedsięwzięcia zgodnie z art. 69 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008 roku o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2008 roku Nr 199, poz. 1227 z późniejszymi zmianami) Nazwa zadania: 1. rodzaj, skala ( np. zdolność produkcyjna) i usytuowanie przedsięwzięcia: dane dotyczące działek ( nr, obręb, ark., powierzchnia w m 2, właściciel: imię i nazwisko, adres): 2. powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowym sposobie ich wykorzystywania i pokryciu nieruchomości szatą roślinną: 3. rodzaj technologii (w odniesieniu do istniejącej i planowanej działalności - ogólna charakterystyka istniejącego i planowanego przedsięwzięcia):
4. ewentualne warianty przedsięwzięcia: 5. przewidywalna ilość wykorzystywanej wody i innych wykorzystywanych surowców, materiałów, paliw oraz energii: w tym: szacunkowe zapotrzebowanie na energię wynosi: * elektryczną... kw/mw, * cieplną... kw/mw, * gazową... m 3 /h, 6. rozwiązania chroniące środowisko: 7. rodzaje i przewidywane ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko, w tym: a) ilość i sposób odprowadzania ścieków socjalno bytowych: b) ilość i sposób odprowadzania ścieków technologicznych: c) ilość i sposób odprowadzania wód opadowych: d) rodzaj, przewidywane ilości i sposób postępowania z odpadami:
e) ilości i rodzaje zainstalowanych i planowanych maszyn, urządzeń: 8. możliwe transgraniczne oddziaływanie na środowisko: 9. obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 roku o ochronie przyrody ( tekst jednolity: Dz. U. z 2009 Nr 151, poz. 1220 z późniejszymi zmianami) znajdujące się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia: 10. Czy dla projektowanej inwestycji planuje się utworzenie obszaru ograniczonego użytkowania ( dla przedsięwzięć wymienionych w art. 135 Prawa ochrony środowiska), spowodowane tym, że mimo zastosowanych dostępnych rozwiązań technicznych, technologicznych i organizacyjnych nie mogą być dotrzymane standardy jakości środowiska poza terenem zakładu lub innego obiektu?... podpis wnioskodawcy
Objaśnienia: decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach wydaje się dla przedsięwzięć, o których mowa w art. 71 ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 3paźdzeirnika 2008 roku o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2008 roku Nr 199, poz. 1227 z późniejszymi zmianami) do których należą: 1. przedsięwzięcia mogące zawsze znacząco oddziaływać na środowisko wymienione w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych kryteriów związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięć do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz. U. Nr 257, poz. 2573 z późniejszymi zmianami), dla których sporządzenie raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko jest obligatoryjne ( art. 74 ust. 1 pkt 1), 2. przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko wymienione w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych kryteriów związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięć do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz. U. Nr 257, poz. 2573 z późniejszymi zmianami), dla których sporządzenie raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko jest fakultatywne ( art.74 ust. 1 pkt 2),