Znak OPS 8110/POKL/ZP/ 6 /14 Załącznik nr 1 F O R M U L A R Z O F E R T OWY Ośrodek Pomocy Społecznej 33-334 Kamionka Wielka 253 tel./fax (18) 4490763 e-mail: ops_kamionkaw@pro.onet.pl I. Ja niżej podpisany... zam... Województwo:... Regon:... Nip:... Tel.:... Osoba uprawniona do kontaktów: Imię i nazwisko... Adres... tel.... oferuję wykonanie zamówienia za cenę: a) cena za Moduł I na 1 osobę:.. (słownie:... złotych brutto) b) cena za Moduł II na 1 osobę:.. (słownie:...złotych brutto)
II. Jednocześnie oświadczam, że: 1) zapoznałem się z przedmiotem zamówienia 2) gwarantuję wykonanie całości/części Moduł niniejszego zamówienia zgodnie z przedmiotem zamówienia, wyjaśnień do niego oraz jego modyfikacji, 3) zapewniam wykonanie zamówienia w terminie określonym w zaproszeniu ofertowym, 4) akceptuję warunki płatności określone w zaproszeniu, 5) w przypadku uznania mojej oferty za najkorzystniejszą umowę zobowiązuję się zawrzeć w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego, 6) składam niniejszą ofertę we własnym imieniu, 7) oświadczam, że zrealizujemy zamówienie własnymi siłami. 8) Cena ofertowa uwzględnia wszystkie koszty niezbędne do wykonania zgodnie z przedmiotem zamówienia. 9) Oświadczam, że mam konieczne informacje potrzebne do właściwego wykonania zamówienia. 10) W związku z dopuszczeniem przez Zamawiającego przesyłania oświadczeń, wniosków, zawiadomień oraz informacji faksem lub drogą elektroniczną wskazuję adres przeznaczony do tej formy kontaktu: Fax.: e-mail: @... Zgodnie z wymogiem Zamawiającego zobowiązuję się do niezwłocznego potwierdzenia faktu otrzymania w/w dokumentów faksem lub drogą elektroniczną....... /miejscowość, data/ podpis Wykonawcy
Znak OPS 8110/POKL/ZP/ 6 /14 Załącznik nr 2 Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu Oświadczam oświadczamy*, że spełniam spełniamy* warunki dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej. Miejscowość:... Data:...... (podpis podpisy) (pieczątka imienna - pieczątki imienne) * - niepotrzebne skreślić Zgodnie z treścią art. 233, 1 Kodeksu karnego Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
Znak OPS 8110/POKL/ZP/ 6 /14 Załącznik nr 3 Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia Oświadczam oświadczamy*, że nie podlegam nie podlegamy* wykluczeniu z udziału w postępowaniu z przyczyn określonych w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych * - niepotrzebne skreślić Miejscowość:... Data:...... (podpis podpisy) (pieczątka imienna - pieczątki imienne) Pouczenie: art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych /j.t. z 2010 r. Dz. U. Nr 113 poz.759, z późn. zmian./: Art. 24. 1. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 1. wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, jeżeli szkoda ta została stwierdzona orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 2. wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3. wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4. osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5. spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6. spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7. spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8. osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9. podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; Zgodnie z treścią art. 233, 1 Kodeksu karnego Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
Znak OPS 8110/POKL/ZP/6/14 Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE DO UMÓW CYWILNOPRAWNYCH dla potrzeb realizacji projektów PO KL Niniejsze oświadczenie dotyczy umowy cywilnoprawnej, której przedmiotem jest.., Nazwisko:... Imię:... PESEL:..... 1. Oświadczam, że jestem / nie jestem zatrudniony/a na podstawie stosunku pracy w instytucji uczestniczącej w realizacji PO KL czyli: Instytucji Zarządzającej, Instytucjach Pośredniczących, Instytucjach Pośredniczących II Stopnia (Instytucjach Wdrażających), Regionalnym Ośrodku EFS, Krajowym Ośrodku EFS, Krajowej Instytucji Wspomagającej; jeśli odpowiedź w pkt. 1 jest twierdząca, należy wypełnić poniższą tabelę oraz złożyć oświadczenie o treści określonej w pkt.2 Lp. Nazwa instytucji Zajmowane stanowisko Zakres pełnionych obowiązków 1 2. Znając treść pkt. 6 Rozdziału 4 Podrozdziału 5 przygotowanych przez Ministra Infrastruktury i Rozwoju Wytycznych w zakresie kwalifikowania wydatków w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z dnia 02 kwietnia 2014 r., który stanowi, że Niekwalifikowalne jest wynagrodzenie personelu projektu zatrudnionego jednocześnie w instytucji uczestniczącej w realizacji PO KL na podstawie stosunku pracy, chyba że nie zachodzi konflikt interesów lub podwójne finansowanie, oświadczam, że w przypadku wykonywania Umowy na rzecz Ośrodka Pomocy Społecznej w Kamionce Wielkiej, konflikt interesów będzie / nie będzie występował. 3. Znając treść sekcji 2 Rozdziału 3 Podrozdziału 1 przygotowanych przez Ministra Infrastruktury i Rozwoju Wytycznych w zakresie kwalifikowania wydatków w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z dnia 02 kwietnia 2014 r., z której wynika, że W ramach PO KL niedozwolone jest podwójne finansowanie wydatku, tzn. zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych wspólnotowych lub krajowych, oświadczam, że w przypadku wykonywania Umowy, podwójne finansowanie w wyżej wskazanym znaczeniu będzie / nie będzie występowało. 4. Oświadczam, że jestem / nie jestem zaangażowany/a w realizację zadań innego/innych projektu/projektów finansowanych w ramach funduszy strukturalnych i Funduszu Spójności, jak również działań finansowanych z innych źródeł w tym środków własnych ROPS w Krakowie i innych podmiotów; jeśli odpowiedź w pkt. 4 jest twierdząca, należy wypełnić poniższą tabelę oraz złożyć oświadczenie o treści określonej w pkt.5: Lp. 1 Stanowisko/zakres obowiązków oraz okres obowiązywania umowy (od - do) Wymiar etatu lub czas potrzebny do efektywnej realizacji zadań Nazwa projektu oraz nazwa programu, w ramach którego projekt jest realizowany, wraz z określeniem źródła finansowania Finansowane w ramach Narodowych Strategicznych Ram Odniesienia 2007-2013 5. Znając treść pkt. 7 i 8 Rozdziału 4 Podrozdziału 5 przygotowanych przez Ministra Infrastruktury i Rozwoju Wytycznych w zakresie kwalifikowania wydatków w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z dnia 2 kwietnia 2014 r., który stanowią, że Wydatki związane z zaangażowaniem osoby wykonującej zadania w projekcie lub projektach są kwalifikowalne, o ile: a) obciążenie z tego wynikające, nie wyklucza możliwości prawidłowej i efektywnej realizacji wszystkich zadań powierzonych danej osobie;
b) łączne zaangażowanie zawodowe tej osoby 1 w realizację wszystkich projektów finansowanych z funduszy strukturalnych i Funduszu Spójności oraz działań finansowanych z innych źródeł, w tym środków własnych Beneficjenta i innych podmiotów nie przekracza 240 godzin miesięcznie. ( ) Wydatki związane z zaangażowaniem osoby wykonującej zadania w więcej niż jednym projekcie są kwalifikowalne, o ile osoba będąca personelem projektu: a) prowadzi ewidencję godzin i zadań 2 realizowanych w ramach wszystkich projektów NSRO, z wyłączeniem przypadku, gdy osoba ta wykonuje prace w ramach kilku projektów na podstawie jednego stosunku pracy; b) przekazuje Beneficjentowi ewidencję, o której mowa w lit. a, w odniesieniu do okresu wykonywania zadań w ramach projektu Beneficjenta. oświadczam, że: a) obciążenie wynikające z wykonywania wszystkich realizowanych przeze mnie umów wymienionych w tabeli zawartej w pkt. 4, wyklucza możliwość / nie wyklucza możliwości prawidłowej i efektywnej realizacji zadań w ramach Umowy; b) łączne zaangażowanie zawodowe w realizację wszystkich projektów finansowanych z funduszy strukturalnych i Funduszu Spójności oraz działań finansowanych z innych źródeł, w tym środków własnych i innych podmiotów przekracza / nie przekracza 240 godzin miesięcznie; c) zobowiązuję się do prowadzenia ewidencji godzin i zadań realizowanych na podstawie realizowanych przeze mnie umów w ramach Narodowych Strategicznych Ram Odniesienia 2007-2013 wymienionych w tabeli zawartej w pkt. 4 i udostępniania jej w okresie obowiązywania umowy z OPS w Kamionce Wielkiej (skreślić, jeśli nie dotyczy). Znając treść art. 286 i 297 Kodeksu karnego, oświadczam, że: - oświadczenia zawarte w pkt. 1-5 powyżej są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, - zobowiązuje się do niezwłocznej aktualizacji oświadczeń zawartych w pkt. 1-5 powyżej w przypadku zmiany stanu faktycznego lub prawnego, - zobowiązuję się, w przypadku, gdyby którekolwiek z oświadczeń zawartych w pkt. 1-5 powyżej (dotyczy to także oświadczeń aktualizujących) okazało się nieprawdziwe, a wydatki poniesione przez OPS w związku z wykonywaniem Umowy (w tym wypłacone wynagrodzenie) zostały uznane za niekwalifikowalne, do zwrotu na rzecz OPS kwoty otrzymanego wynagrodzenia za wykonanie w/w umowy wraz z należnymi odsetkami liczonymi jak dla zaległości podatkowych,....... /data, podpis składającego oświadczenie/ 1 Powyższe dotyczy wszelkich form zaangażowania zawodowego, w szczególności w ramach stosunku pracy, stosunku cywilnoprawnego i samozatrudnienia, o którym mowa w sekcji 4.5.3, zaangażowania w ramach prowadzenia własnej działalności gospodarczej. 2 Powyższe nie obejmuje umów, w wyniku których następuje wykonanie oznaczonego dzieła, np. raportu z badania lub ekspertyzy.\