PROTOKÓŁ z okresowej rocznej kontroli stanu technicznego budynku

załącznik nr 8 Podstawa prawna PROTOKÓŁ z okresowej rocznej kontroli stanu technicznego budynku Art. 62 ust. 1 pkt 1 a, pkt 1b ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (Dz. U. z 2010 roku Nr 243, poz. 1623 z p. zm.) w związku z 4-5 Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 sierpnia 1999 roku w sprawie warunków technicznych użytkowania budynków mieszkalnych (DZ. U. Nr 74 poz. 836 z p. zm.) ZAKRES KONTROLI OBEJMUJE SPRAWDZENIE: 1) wykonania zaleceń z poprzednich kontroli okresowych, 2) stanu technicznego elementów budynku, stanu technicznego urządzeń służących ochronie środowiska, Data kontroli Imię i nazwisko Nr upr. bud. Nr członkowski POIIB Telefon kontaktowy Rodzaj budynku Adres budynku Data następnej kontroli OSOBA PRZEPROWADZAJĄCA KONTROLĘ INFORMACJE OGÓLNE O BUDYNKU Fotografia budynku (widok ogólny) Właściciel lub zarządca Rodzaj konstrukcji Imię i nazwisko lub nazwa Adres Telefon kontaktowy żelbetowa murowana drewniana stalowa inna Powierzchnia zabudowy Powierzchnia dachu Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Nr referencyjny zamówienia: ZP/82-PN/2015

Data kontroli PRZED ROZPOCZĘCIEM KONTROLI ZAPOZNANO SIĘ: z protokółem poprzedniej rocznej kontroli stanu technicznego Ustalenia pokontrolne z protokółem odbioru robót remontowych, wykonanych w budynku w okresie od poprzedniej kontroli Data kontroli Zakres wykonanych robót remontowych ze zgłoszeniami użytkowników lokali dotyczącymi usterek, wad, uszkodzeń lub zniszczeń elementów budynku Imię i nazwisko zgłaszającego Treść zgłoszenia ZAKRES NIE WYKONANYCH ROBÓT REMONTOWYCH ZALECONYCH DO REALIZACJI W PROTOKÓŁE Z POPRZEDNIEJ ROCZNEJ KONTROLI OKRESOWEJ Data protokołu Nie wykonane roboty remontowe DOKUMENTACJA BUDYNKU (dokumentacja budowy z naniesionymi zmianami dokonanymi w toku wykonywania robót oraz dokumentacja powykonawcza: pozwolenie na budowę, projekt budowlany, dziennik budowy, protokoły odbiorów częściowych i końcowych, operaty geodezyjne, książki obmiarów oraz dokumentacja powykonawcza geodezyjne pomiary powykonawcze) jest kompletna niekompletna brak DOKOMENTACJA UŻYTKOWANIA (np.: dokumentacja odbioru budynku, dokumentacja eksploatacyjna wraz protokołami okresowych kontroli stanu technicznego, opiniami technicznymi i ekspertyzami dotyczącymi budynku, dokumentacja eksploatacyjna, w tym metryka instalacji piorunochronnej, dokumentacja powykonawcza robót budowlanych i remontów wraz z protokołami odbioru tych robót) jest kompletna niekompletna brak KSIĄŻKA OBIEKTU BUDOWLANEGO jest prowadzona niekompletna brak

Elementy warstwa fakturowa fundamenty izolacje poziome izolacje pionowe ściany nośne słupy zewnętrzne podciągi zewnętrzne konstrukcja dachu balustrady gzymsy attyki filary zewnętrzne balkony tarasy loggie schody zewnętrzne stolarka okienna parapety zewnętrzne stolarka drzwiowa zewnętrzna kominy nad dachem podjazdy dla osób niepełnosprawnych USTALENIA PO SPRAWDZENIU STANU TECHNICZNEGO Opis stanu technicznego Fot. nr szyldy, reklamy klimatyzatory anteny ławy kominiarskie Urządzenia zamocowane do ścian i dachu pokrycie dachu obróbki blacharskie rynny rury spustowe płytki odbojowe Pokrycie dachowe i elementy odwodnienia hydranty instalacja piorunochronna (jako instalacja narażona na szkodliwe wpływy atmosferyczne - ogólny stan techniczny) Urządzenia, stanowiące zabezpieczenie przeciwpożarowe budynku

zbiorniki bezodpływowe do gromadzenia nieczystości ciekłych urządzenia do oczyszczania ścieków urządzenia filtrujące urządzenia wygłuszające Urządzenia służące ochronie środowiska Stwierdzone uszkodzenia oraz braki, które mogłyby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia ludzi, bezpieczeństwa mienia bądź środowiska, a w szczególności katastrofę budowlaną, pożar, wybuch, porażenie prądem elektrycznym albo zatrucie gazem, wymagające usunięcia w czasie lub bezpośrednio po przeprowadzonej kontroli W celu usunięcia ww. nieprawidłowości należy bezzwłocznie wykonać Jako właściciel - zarządca - użytkownik obiektu budowlanego * potwierdzam obowiązek usunięcia ww. stwierdzonych uszkodzeń lub uzupełnienia braków, a czasie lub bezpośrednio po przeprowadzonej kontroli. (data) (podpis) W związku ze stwierdzeniem uszkodzeń lub braków, które mogłyby spowodować ww. zagrożenia, kopia protokółu zostanie bezzwłocznie przekazany do Powiatowego (Wojewódzkiego) Inspektora Nadzoru Budowlanego w. METODY I ŚRODKI UŻYTKOWANIA ELEMENTÓW BUDYNKU NARAŻONYCH NA SZKODLIWE DZIAŁANIE WPŁYWÓW ATMOSFERYCZNYCH I NISZCZĄCE DZIAŁANIE INNYCH CZYNNIKÓW KLASYFIKACJA STANU TECHNICZNEGO ORAZ OKREŚLENIE STOPNIA ZUŻYCIA ELEMENTÓW OBIEKTU Kryteria ogólne oceny i klasyfikacji technicznej stanu zużycia technicznego elementów obiektu 0-15 dobry elementy budynku są dobrze utrzymane, nie wykazują zużycia i uszkodzeń 16-35 średni elementy budynku wykazują nieznaczne cechy zużycia 36-56 dostateczny w elementach budynku występują niewielkie uszkodzenia i ubytki, nie zagrażające bezpieczeństwu ludzi lub mienia

56-75 dopuszczający 76-95 nieodpowiedni w elementach budynku występują uszkodzenia lub ubytki, mogące stwarzać zagrożenie bezpieczeństwa ludzi lub mienia w elementach budynku występują znaczne uszkodzenia, powodujące zagrożenie bezpieczeństwa ludzi lub mienia USTALENIA DOTYCZĄCE SPEŁNIENIA WYMAGAŃ PODSTAWOWYCH W ZAKRESIE bezpieczeństwa konstrukcji bezpieczeństwa użytkowania możliwość utrzymania właściwego stanu technicznego ZAKRES ROBÓT REMONTOWYCH I KOLEJNOŚĆ ICH WYKONANIA WNIOSEK KOŃCOWY * - elementy budynku znajdują się w należytym stanie technicznym, zapewniającym jego sprawność techniczną i dalsze, bezpieczne jego użytkowanie, - elementy budynku znajdują się w należytym stanie technicznym, jednakże zapewnienie jego pełnej sprawności technicznej wymaga wykonania bieżącej konserwacji, naprawy bieżącej lub naprawy głównej, - część elementów budynku może zagrażać życiu lub zdrowiu, bezpieczeństwu mienia lub środowisku należy zakazać jego użytkowania w części, - elementy budynku zagrażają życiu lub zdrowiu, bezpieczeństwu mienia lub środowisku należy zakazać jego użytkowania w całości lub w części, - część elementów budynku znajduje się w nieodpowiednim stanie technicznym, bezpośrednio grożącym zawaleniem, niezbędny zakaz jego użytkowania oraz dokonanie rozbiórki budynku lub jego części, - urządzenia służące ochronie środowiska znajduje się w odpowiednim stanie technicznym, - urządzenia służące ochronie środowiska, wymagają wykonania robót remontowych * niepotrzebne wykreślić lub usunąć DOKUMENTACJA FOTOGRANICZNA WYKONANA PODCZAS KONTROLI (elementy budynku, posiadające usterki lub wady, przewidziane do remontu) fot. nr 1 fot. nr 2

Oświadczam, iż ustalenia zawarte w protokóle są zgodne ze stanem faktycznym: (czytelny podpis osoby przeprowadzającej kontrolę)

załącznik nr 9 PROTOKÓŁ z okresowej kontroli obiektu budowlanego stanu technicznego co najmniej dwa razy w roku, w terminach do 31 maja oraz do 30 listopada, Podstawa prawna: art. 62 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku - Prawo budowlane (Dz. U. nr 243 z 2010 roku, poz. 1623) I. ZAKRES KONTROLI OBEJMUJE SPRAWDZENIE: 1) wykonania zaleceń z poprzednich kontroli, 2) elementów budynku, budowli i instalacji narażonych na szkodliwe wpływy atmosferyczne i niszczące działania czynników występujących podczas użytkowania budynku, których uszkodzenia mogą powodować zagrożenie dla: bezpieczeństwa osób, środowiska oraz konstrukcji budynku, 3) instalacji i urządzeń służących ochronie środowiska, Data kontroli: Data następnej kontroli: II. INFORMACJE OGÓLNE O OBIEKCIE BUDOWLANYM: Budynek -Fotografia: Front oraz podwórze Nazwa, funkcja: Adres: Powierzchnia zabudowy Powierzchnia użytkowa Kubatura Liczba kondygnacji

III. Sprawdzenie wykonania zaleceń z poprzednich kontroli: Przed rozpoczęciem kontroli zapoznano się z: protokołem z poprzedniej kontroli z dnia : Element, urządzenie, instalacja,np.; Zalecenia Stopień wykonania zaleceń Uwagi 1. tynki zewnętrzne 2. stolarka okienna i drzwiowa IV. Ustalenia oraz wnioski po sprawdzeniu stanu technicznego: Kryteria ogólne oceny i klasyfikacji technicznej stanu zużycia technicznego elementów budynku: Klasyfikacja stanu technicznego bardzo dobry Procentowe zużycie elementu zadowalający 16-30% średni 31-50% zły 51-70% Elementy i urządzenia 1. fundamenty Kryterium oceny Elementy budynku utrzymane jest w należytym stanie technicznym. Celowa jest bieżąca konserwacja W elementach budynku występują niewielkie uszkodzenia i ubytki, nie zagrażające bezpieczeństwu ludzi lub mienia. Celowa jest naprawa bieżąca. W elementach budynku występują znaczne uszkodzenia lub ubytki. Wymagana naprawa główna Opis spostrzeżeń Klasyfikacja stanu technicznego Uwagi Zalecenia (opis wymagany dla stanu średniego i złego) 2. izolacje poziome i pionowe 3. ściany 4. stropy gęsto żebrowe 5. pokrycie dachu 6. rynny 7. rury spustowe 8. obróbki blacharskie

9. kominy 10. tynki zewnętrzne 11. drzwi zewnętrzne 12. stolarka okienna 13. tynki wewnętrzne 14. gzyms 15. inne V. Określenie zakresu robót remontowych i kolejności ich wykonywania: VI. WNIOSKI KOŃCOWE: VII. W celu usunięcia zagrożenia dla ludzi lub mienia należy niezwłocznie wykonać: Oświadczam, iż ustalenia zawarte w protokole są zgodne ze stanem faktycznym. Dokonujący kontroli stanu technicznego: obiektu budowlanego Imię i nazwisko oraz nr uprawnień... (podpis oraz pieczątka)

Podstawa prawna PROTOKÓŁ z okresowej pięcioletniej kontroli stanu technicznego budynku Załącznik nr 10 Art. 62 ust. 1 pkt 1 a, pkt 1b i pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (Dz. U. z 2010 roku Nr 243, poz. 1623 z p. zm.) w związku z 4-6 Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 sierpnia 1999 roku w sprawie warunków technicznych użytkowania budynków mieszkalnych (DZ. U. Nr 74 poz. 836 z p. zm.) ZAKRES KONTROLI OBEJMUJE SPRAWDZENIE: 3) wykonania zaleceń z poprzednich kontroli okresowych, 4) stanu technicznego, stanu sprawności technicznej i wartości użytkowej elementów budynku, jego przydatności do użytkowania oraz estetyki i otoczenia, 3) stanu technicznego urządzeń służących ochronie środowiska Data kontroli Imię i nazwisko Nr upr. bud. Nr członkowski POIIB Telefon kontaktowy Rodzaj budynku Adres budynku Data następnej kontroli rocznej pięcioletniej OSOBA PRZEPROWADZAJĄCA KONTROLĘ INFORMACJE OGÓLNE O BUDYNKU Fotografia budynku (widok ogólny) Właściciel lub zarządca Rodzaj konstrukcji Powierzchnia zabudowy Imię i nazwisko lub nazwa Adres Telefon kontaktowy żelbetowa murowana drewniana stalowa inna Powierzchnia dachu

PRZED ROZPOCZĘCIEM KONTROLI ZAPOZNANO SIĘ Z PROTKÓŁAMI poprzedniej pięcioletniej kontroli stanu technicznego Data kontroli Ustalenia pokontrolne poprzedniej rocznej kontroli stanu technicznego Data kontroli Ustalenia pokontrolne odbioru robót remontowych, wykonanych w budynku w okresie od poprzedniej kontroli Data kontroli Zakres wykonanych robót remontowych ze zgłoszeniami użytkowników lokali dotyczącymi usterek, wad, uszkodzeń lub zniszczeń elementów budynku Imię i nazwisko zgłaszającego Treść zgłoszenia ZAKRES NIE WYKONANYCH ROBÓT REMONTOWYCH, ZALECONYCH DO REALIZACJI W PROTOKÓŁACH Z POPRZEDNICH KONTROLI OKRESOWYCH Data protokołu rocznej Nie wykonane roboty remontowe Data protokółu pięcioletniej Nie wykonane roboty remontowe DOKUMENTACJA BUDYNKU (dokumentacja budowy z naniesionymi zmianami dokonanymi w toku wykonywania robót oraz dokumentacja powykonawcza: pozwolenie na budowę, projekt budowlany, dziennik budowy, protokoły odbiorów częściowych i końcowych, operaty geodezyjne, książki obmiarów oraz dokumentacja powykonawcza geodezyjne pomiary powykonawcze) jest kompletna niekompletna brak DOKOMENTACJA UŻYTKOWANIA (np.: dokumentacja odbioru budynku, dokumentacja eksploatacyjna wraz protokołami okresowych kontroli stanu technicznego, opiniami technicznymi i ekspertyzami dotyczącymi budynku, dokumentacja eksploatacyjna, w tym metryka instalacji piorunochronnej, dokumentacja powykonawcza robót budowlanych i remontów wraz z protokołami odbioru tych robót) jest kompletna niekompletna brak

KSIĄŻKA OBIEKTU BUDOWLANEGO jest prowadzona niekompletna brak USTALENIA PO SPRAWDZENIU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ I WARTOŚCI UŻYTKOWEJ ELEMENTÓW BUDYNKU I INSTALACJI NARAŻONYCH NA SZKODLIWE WPŁYWY ATMOSFERYCZNE I NISZCZĄCE DZIAŁANIA CZYNNIKÓW WYSTĘPUJĄCYCH PODCZAS UŻYTKOWANIA BUDYNKU Elementy warstwa fakturowa fundamenty izolacje poziome izolacje pionowe ściany nośne kominy poniżej dachu ściany działowe słupy stropy podciągi wieńce konstrukcja dachu schody wewnętrzne balustrady gzymsy attyki filary balkony tarasy loggie schody zewnętrzne balustrady stolarka okienna parapety stolarka drzwiowa kominy nad dachem podjazdy dla osób niepełnosprawnych Opis stanu technicznego Fot nr szyldy, reklamy klimatyzatory anteny ławy kominiarskie pokrycie dachu obróbki blacharskie rynny Urządzenia zamocowane do ścian i dachu Pokrycie dachowe i elementy odwodnienia

rury spustowe płytki odbojowe hydranty instalacja piorunochronna (jako instalacja narażona na szkodliwe wpływy atmosferyczne - ogólny stan techniczny) Urządzenia, stanowiące zabezpieczenie przeciwpożarowe budynku zbiornik bezodpływowe do gromadzenia nieczystości ciekłych urządzenia do oczyszczania ścieków urządzenia filtrujące urządzenia wygłuszające Urządzenia służące ochronie środowiska Otoczenie, w tym urządzenia budowlane (techniczne), związane z budynkiem dojazdy dojścia ogrodzenia place place postojowe place pod śmietniki altany śmietnikowe oświetlenie terenu zieleń tynki wewnętrzne okładziny wewnętrzne posadzki malowanie wewnątrz elewacje Estetyka budynku Stwierdzone uszkodzenia oraz braki, które mogłyby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia ludzi, bezpieczeństwa mienia bądź środowiska, a w szczególności katastrofę budowlaną, wymagające usunięcia w czasie lub bezpośrednio po przeprowadzonej kontroli W celu usunięcia ww. nieprawidłowości należy bezzwłocznie wykonać

Jako właściciel - zarządca - użytkownik obiektu budowlanego * potwierdzam obowiązek usunięcia ww. stwierdzonych uszkodzeń lub uzupełnienia braków, w czasie lub bezpośrednio po przeprowadzonej kontroli. (data) (podpis) W związku ze stwierdzeniem uszkodzeń lub braków, które mogłyby spowodować zagrożenia, kopia protokółu zostanie bezzwłocznie przekazany do Powiatowego (Wojewódzkiego) Inspektora Nadzoru Budowlanego w. METODY I ŚRODKI UŻYTKOWANIA ELEMENTÓW BUDYNKU NARAŻONYCH NA SZKODLIWE DZIAŁANIE WPŁYWÓW ATMOSFERYCZNYCH I NISZCZĄCE DZIAŁANIE INNYCH CZYNNIKÓW KLASYFIKACJA STANU TECHNICZNEGO ORAZ OKREŚLENIE STOPNIA ZUŻYCIA ELEMENTÓW OBIEKTU Kryteria ogólne oceny i klasyfikacji technicznej stanu zużycia technicznego elementów budynku Określenie Procentowe stanu Kryterium oceny zużycie technicznego 0-15 dobry elementy budynku są dobrze utrzymane, nie wykazują zużycia i uszkodzeń 16-35 średni elementy budynku wykazują nieznaczne cechy zużycia w elementach budynku występują niewielkie uszkodzenia i ubytki, nie zagrażające 36-56 dostateczny bezpieczeństwu ludzi lub mienia w elementach budynku występują uszkodzenia lub ubytki, mogące stwarzać zagrożenie 56-75 dopuszczający bezpieczeństwa ludzi lub mienia w elementach budynku występują znaczne uszkodzenia, powodujące zagrożenie 76-95 nieodpowiedni bezpieczeństwa ludzi lub mienia USTALENIA DOTYCZĄCE SPEŁNIENIA WYMAGAŃ PODSTAWOWYCH W ZAKRESIE bezpieczeństwa konstrukcji bezpieczeństwa użytkowania możliwość utrzymania właściwego stanu technicznego ZAKRES ROBÓT REMONTOWYCH I KOLEJNOŚĆ ICH WYKONANIA OKREŚLENIA STANU TECHNICZNEGO, STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ I WARTOŚCI UŻYTKOWEJ ELEMENTÓW BUDYNKU, JEGO PRZYDATNOŚCI DO UŻYTKOWANIA ORAZ ESTETYKI I OTOCZENIA - budynek znajduje się w należytym stanie technicznym i estetycznym, zapewniającym jego sprawność techniczną i dalsze, bezpieczne jego użytkowanie, - budynek znajduje się w należytym stanie technicznym i estetycznym, jednakże zapewnienie jego pełnej sprawności technicznej wymaga wykonania bieżącej konserwacji - naprawy bieżącej - naprawy głównej * - część budynku może zagrażać życiu lub zdrowiu, bezpieczeństwu mienia lub środowisku należy zakazać jej użytkowania, - budynek może zagrażać życiu lub zdrowiu, bezpieczeństwu mienia lub środowisku należy zakazać jego użytkowania,

- budynek lub jego część znajduje się w nieodpowiednim stanie technicznym, bezpośrednio grożącym zawaleniem, niezbędny zakaz jego użytkowania oraz dokonanie rozbiórki budynku lub jego części, - budynek jest użytkowany w sposób zagrażający życiu lub zdrowiu ludzi, bezpieczeństwu mienia lub środowisku należy zakazać jego użytkowania, - budynek powoduje nie powoduje swym wyglądem oszpecenie otoczenia, - elementy otoczenia budynku zagrażają - nie zagrażają życiu lub zdrowiu ludzi, - elementy otoczenia budynku nie zagrażają życiu lub zdrowiu ludzi, jednakże wymagają wykonania robót remontowych, - urządzenia służące ochronie środowiska znajduje się w odpowiednim stanie technicznym, - urządzenia służące ochronie środowiska, wymagają wykonania robót remontowych. * niepotrzebne wykreślić lub usunąć ZDJĘCIA WYKONANE PODCZAS KONTROLI (elementy budynku, posiadające usterki lub wady, przewidziane do remontu) fot. nr 1 fot. nr 2 Oświadczam, iż ustalenia zawarte w protokóle są zgodne ze stanem faktycznym: (czytelny podpis osoby przeprowadzającej kontrolę)