I. Potwierdza/ Nie potwierdza* wykonanie robót objętych niniejszym protokołem Odbiera zakres rzeczowo finansowy: Jakość robót. wg.

Transkrypt

1 Załącznik nr 3 do wzoru umowy Kraków, dn... PROTOKÓŁ ODBIORU CZĘŚCIOWEGO ROBÓT (wzór) Rozwój Krakowskiego Centrum Rehabilitacji i Ortopedii w celu poprawy efektywności i organizacji systemu ochrony zdrowia w kontekście zmieniającej się sytuacji demograficznej i epidemiologicznej poprzez rozbudowę istniejącego obiektu szpitalnego - budynek nr 2 o obiekt dla potrzeb bloku operacyjnego, oddziału anestezjologii i intensywnej terapii, pracowni RTG, gabinetu USG, gabinetu densytometrii oraz centralnej sterylizacji wraz z funkcjami towarzyszącymi i zagospodarowaniem terenu oraz przebudowa pomieszczeń po pracowni RTG, izbie przyjęć, sekretariacie medycznym zlokalizowanych na parterze budynku nr 2 oraz sal chorych w tym izolatkę zlokalizowanych na I piętrze budynku nr 2 na działce nr 228/2 obr.9 Krowodrza, al. Modrzewiowa 22 w Krakowie Data odbioru:.... Okres rozliczeniowy:.... Inwestor: SP ZOZ Krakowskie Centrum Rehabilitacji i Ortopedii al. Modrzewiowa 22, Kraków Wykonawca: Komisja w składzie: 1. Kierownik Budowy: Inwestor Zastępczy: Inspektor nadzoru branży budowlanej: Inspektor nadzoru branży elektrycznej: Inspektor nadzoru branży sanitarnej: I. Potwierdza/ Nie potwierdza* wykonanie robót objętych niniejszym protokołem Odbiera zakres rzeczowo finansowy: Nr. Nazwa elementu lub części obiektu wg. ryczałtu Jakość robót Uwagi II. III. Roboty ujęte wyżej w kolumnach zostały wykonane zgodnie z projektem i umową. Wykonawca oświadcza, ze na dzień podpisania niniejszego protokołu nie zalega z płatnościami wobec swoich pracowników oraz osób i firm realizujących prace objęte niniejszym protokołem. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego na lata , 12 Oś priorytetowa Infrastruktura Społeczna, Działanie 12.1 Infrastruktura ochrony zdrowia, Poddziałanie Regionalna infrastruktura ochrony zdrowia.

2 od od wg protokołu wg protokołu w w IV. Zestawienie robót objętych niniejszym protokołem: Zadanie 1 nowy budynek i przewiązka 1. Roboty rozbiórkowe z odwozem i utylizacją gruzu Roboty ziemne (wykopy fundamentowe, zasypy, wymiana gruntu, odwodnienie, zabezpieczenie wykopów) Fundamenty (kolumny, stopy, ławy, płyta fundamentowa, ostrogi, podwaliny, belki oporowe, fundament blokowy pod szyb windowy, ściany fundamentowe) 4. Izolacje fundamentów (porzeciwwodne, przeciwwilgociowe, cieplne) 5. Elementy żelbetowe - ściany, wieńce, nadproża 6. Elementy żelbetowe - słupy i rdzenie 7. Elementy żelbetowe - belki, podciągi 8. Elementy żelbetowe - schody i ostrogi 9. Stropy monolityczne na stropowych prefabrykatach typu filigran Dach - izolacje, pokrycie, obróbki, odwodnienie, konstrukcje wsporcze dla elementów instalacji, klapy oddymiające, wyłaz dachowy) Ślusarka otworowa zewnętrzna - aluminiowa i stalowa (okna, drzwi, fasada, rolety okienne) Elewacja - ocieplenie, okładziny z piaskowca, tynk mineralny, okładzina blaszana, parapety, opaska chodnikowa 13. Kanały żelbetowe wewnątrz budynków 14. Ściany zewnętrzne i osłonowe 15. Ściany wewnętrzne konstrukcyjne

3 od od wg protokołu wg protokołu w w 16. Ścianki działowe 17. Kominy (kanały wentylacyjne z obudową) 18. Posadzki (podkłady, warstwy wyrównawcze, izolacje, wykończenie) 19. Wykończenie ścian wewnętrznych (tynki, gładzie, okładziny ścian, malowanie, elementy ochronne) 20. Wykończenie schodów (okładziny, balustrady, pochwyty) 21. Wykończenie sufitów (podwieszane, panelowe, tynkowanie, malowanie) 22. Stolarka drzwiowa wewnętrzna (drewniana i aluminiowa) 23. Ślusarka automatyczna przesuwna 24. Dostawa i montaż urządzeń dźwigowych (dźwigi towarowe i łóżkowe) 25. Instalacja wewnętrzna wod.-kan. (rurociągi, armatura, urządzenia sanitarne, hydranty) 26. Instalacja centralnego ogrzewania (rurociągi, armatura, grzejniki) 27. Wentylacja i klimatyzacja (przewody, urządzenia) 28. Instalacja gazów medycznych 29. Instalacja elektryczna, odgromowa i teletechniczna (okablowanie, tablice, rozdzielnie, oświetlenie, kamery, serwery, urządzenia, osprzęt) 30. Inne elementy nie ujęte w punktach jw. Zadanie 2 - przebudowa istniejącego budynku, wentylatornia 1. Roboty rozbiórkowe i uzupełniające murowe 2. Ścianki działowe i obudowy z płytk g-k 3. Wykończenie ścian wewnętrznych (tynki, gładzie, okładziny ścian, malowanie, elementy ochronne) 4. Posadzki (podkłady, warstwy wyrównawcze, izolacje, wykończenie)

4 od od wg protokołu wg protokołu w w 5. Wykończenie sufitów (podwieszane, panelowe) 6. Stolarka okienna i drzwiowa drewniana 7. Ślusarka aluminiowa wewnętrzna 8. Instalacja wewnętrzna wod.-kan. (rurociągi, armatura, urządzenia sanitarne, hydranty) 9. Instalacja centralnego ogrzewania (rurociągi, armatura, grzejniki) 10. Wentylacja i klimatyzacja (przewody, urządzenia) 11. Instalacja gazów medycznych 12. Instalacja elektryczna, odgromowa i teletechniczna (okablowanie, tablice, rozdzielnie, oświetlenie, kamery, serwery, urządzenia, osprzęt) 13. Podkonstrukcja stalowa dla urządzeń na dachu 14. Odtworzenie elewacji 15. Inne elementy nie ujęte w punktach jw. Zadanie 3 - sieci zewnętrzne i zagospodarowanie terenu 1. Wycinka drzew, frezowanie, usunięcie korzeni oraz zasadzenia 2. Zewnętrzna sieć elektryczna i teletechniczna 3. Zewnętrzna instalacja wod.-kan., centralnego ogrzewania, c.w.u. 4. Zewnętrzna instalacja gazów medycznych 5. Drogi, parkingi, chodniki, zieleń 6. Inne elementy nie ujęte w punktach jw. Przedstawiciele Wykonawców: Przedstawiciele Zamawiającego:......

5 ......