PROTOKÓŁ z okresowej kontroli pięcioletniej stanu technicznego obiektu budowlanego

Transkrypt

1 PROTOKÓŁ z okresowej kontroli pięcioletniej stanu technicznego obiektu budowlanego Podstawa prawna: art. 62 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku - Prawo budowlane (Dz. U. nr 243 z 2010 roku, poz. 1623) I. Zakres kontroli obejmuje sprawdzenie: 1) wykonanie zaleceń z poprzednich kontroli, 2) stanu technicznego i przydatności do użytkowania obiektu budowlanego, estetyki obiektu budowlanego oraz jego otoczenia, 3) instalacji elektrycznej i piorunochronnej w zakresie sprawności połączeń, osprzętu, zabezpieczeń i środków ochrony od porażeń, odporności izolacji przewodów oraz uziemień instalacji i aparatów. Data kontroli:. Data następnej kontroli:. Rodzaj konstrukcji żelbetowa murowana drewniana stalowa inna: Powierzchnia Wysokość zabudowy. m 2 Ilość kondygnacji III. Sprawdzenie wykonania zaleceń z poprzednich kontroli: Przed rozpoczęciem kontroli zapoznano się z: 1. protokołami z poprzednich kontroli: - z dnia - przeprowadzonej przez: innymi dokumentami mającymi znaczenie dla oceny stanu technicznego: Element, urządzenie, Zalecenia Stopień wykonania zaleceń Uwagi instalacja m w zakresie konstrukcyjno-budowlanym, uprawnienia Nr Skład zespołu przeprowadzającego kontrolę: w zakresie instalacji sanitarnych, uprawnienia Nr w zakresie instalacji elektrycznych, uprawnienia Nr... IV. Ustalenia oraz wnioski po sprawdzeniu stanu technicznego: II. przy udziale: Informacje ogólne o obiekcie budowlanym: Budynek / inny obiekt budowlany* (* niepotrzebne skreślić) W trakcie kontroli ustalono: Element, urządzenie, instalacja 1. fundamenty Materiał, sposób wykonania, mocowania, wyposażenie Konstrukcja Stan techniczny, zużycie Uwagi Nazwa, funkcja: 2. ściany nośne Adres: ul. Olimpijska 44, Gorzów Wlkp. 3. słupy Właściciel lub zarządca imię, nazwisko, nazwa: adres:.. 4. stropy 5. podciągi 6. konstrukcja dachu telefon: 7. schody Data oddania do użytku 8. Obudowa zewnętrzna 1 2

2 1. Elewacja-gzymsy 2. Attyki - 3. Filary 4. balkony, loggie szyldy, reklamy 2. klimatyzatory Urządzenia i instalacje zamocowane do ścian i dachu 3. anteny 4. drabina włazowa na dach 1. pokrycie dachu 2. kominy, ławy kominiarskie 3. obróbki blacharskie 4. rynny Pokrycie dachowe i elementy odwodnienia - Instalacja gazowa Przewody kominowe (dymowe, spalinowe i wentylacyjne) 1. dymowe 2. spalinowe,wentylacyjne -grawitacyjne 3. spalinowe,wentylacyjne z ciągiem wymuszonym 4. kominy wolnostojące 5. kominy przemysłowe 6. urządzenia wentylacyjne 7. przewody wentylacyjne 1. Przyłącze c.o. 2. Przyłącze wody Przejścia przyłączy instalacyjnych przez ściany budynków 5. rury spustowe 6. Zabezpieczenie przeciwpożarowe budynku 3. Przyłącze kanalizacyjne 4. Przyłącze elektryczne Inne elementy, urządzenia, instalacje 1. hydranty 1. Wentylacja 2. drogi ewakuacyjne 3 klapy dymowe 1. kanalizacja sanitarna 2. kanalizacja deszczowa 3. zbiorniki bezodpływowe 4. urządzenia do oczyszczania ścieków 5. urządzenia filtrujące 6. urządzenia wygłuszające 7. Instalacje i urządzenia służące ochronie środowiska 2. Klimatyzacja 3. Instalacja podciśnieniowa odwodnienia dachu 4. Węzeł cieplny V. Określenie: zakresu robót remontowych i kolejności ich wykonywania... metod i środków użytkowania elementów budynku narażonych na szkodliwe działanie wpływów atmosferycznych i niszczące działanie innych czynników 3 4

3 VI. WNIOSKI KOŃCOWE: * - budynek znajduje się w należytym stanie technicznym, zapewniającym dalsze, bezpieczne jego użytkowanie, - budynek, pomimo tego, iż nie znajduje się w należytym stanie technicznym, nie zagraża życiu lub zdrowiu, bezpieczeństwu mienia lub środowisku, jednakże wymaga wykonania niezbędnego remontu, - budynek jest w nieodpowiednim stanie technicznym, mogącym zagrażać życiu lub zdrowiu, bezpieczeństwu mienia lub środowisku należy sporządzić ekspertyzę jego stanu technicznego, - budynek może zagrażać życiu lub zdrowiu, bezpieczeństwu mienia lub środowisku należy zakazać jego użytkowania, - budynek jest użytkowany w sposób zagrażający życiu lub zdrowiu ludzi, bezpieczeństwu mienia lub środowisku należy zakazać jego użytkowania, - budynek znajduje się w nieodpowiednim stanie technicznym, bezpośrednio grożącym zawaleniem, niezbędny zakaz jego użytkowania oraz dokonanie rozbiórki budynku lub jego części. instalacji sanitarnych w zakresie instalacji sanitarnych, uprawnienia.. Imię i nazwisko oraz nr uprawnień instalacji elektrycznych w zakresie instalacji elektrycznych, uprawnienia Nr..... Imię i nazwisko oraz nr uprawnień... (czytelny podpis oraz pieczątka)... (czytelny podpis oraz pieczątka) Załączniki do protokołu np. protokóły pomiarów, kserokopie uprawnień do wykonywania kontroli 1 Protokół pomiarów instalacji elektrycznej Wobec stwierdzenia uszkodzeń lub braków, które mogą spowodować: zagrożenie życia lub zdrowia ludzi, bezpieczeństwa mienia lub środowiska, a w szczególności katastrofę budowlaną, pożar, wybuch, porażenie prądem elektrycznym albo zatrucie gazem osoba dokonująca kontroli, na podstawie art. 70 ust. 2 Prawa budowlanego, niezwłocznie prześle kopię niniejszego protokółu do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego* * niepotrzebne wykreślić lub usunąć W celu usunięcia zagrożenia dla ludzi lub mienia należy niezwłocznie wykonać: Wykonać zalecenia wynikające z kontroli stanu technicznego obiektu VII. Dokumentacja graficzna wykonana w toku kontroli.. Oświadczamy, iż ustalenia zawarte w protokóle są zgodne ze stanem faktycznym. Dokonujący kontroli stanu technicznego: elementów budynku/obiektu budowlanego w zakresie konstrukcyjno-budowlanym, uprawnienia. Imię i nazwisko oraz nr uprawnień... (czytelny podpis oraz pieczątka) 5 6

4 UMOWA nr 138/2014 nazwa i adres Wykonawcy WYKAZ CZĘŚCI ZAMÓWIENIA, które Wykonawca powierzy podwykonawcom Oferta w przetargu na wykonanie zadania pn.: Zał. Nr A1 wykonanie rocznych i pięcioletnich przeglądów budowlanych obiektów ( pompowni melioracyjnych ) znajdujących się na terenie LZMiUW w Zielonej Górze Oddział w Gorzowie Wlkp. zgodnie z art. 62 ustawy Prawo Budowlane z dnia 7 lipca 1994r. (Dz. U. Nr 207 poz. 2016z późniejszymi zmianami L.p. Rodzaj powierzonej części zamówienia zawarta w dniu... w Gorzowie Wlkp. w trybie art. 4 ust. 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz.U. nr 113 poz. 759 z 2010r. z późn. zm.) na podstawie Zarządzenia nr 18/2009 Dyrektora LZMiUW z dnia r. z późn. zm., pomiędzy Województwem Lubuskim Lubuskim Zarządem Melioracji i Urządzeń Wodnych w Zielonej Górze - Oddział w Gorzowie Wlkp., ul. Myśliborska 52, Gorzów Wlkp., NIP , REGON , zwanym w dalszej części umowy Zamawiającym, reprezentowanym przez: inż. Paweł Rembarz - Dyrektor przy kontrasygnacie Kierownika Zespołu Finansowo Księgowego mgr Ewy Wolińskiej a. prowadzącym działalność gospodarczą pod nazwą..z siedzibą w.. NIP., REGON.. zwanym w dalszej części umowy,,wykonawcą, reprezentowanym przez: 1... (data i podpis upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy) Zgodnie z przeprowadzoną procedurą wyboru wykonawcy Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje do zrealizowania usługę polegającą na: wykonaniu rocznych i pięcioletnich przeglądów budowlanych obiektów ( pompowni melioracyjnych ) znajdujących się na terenie LZMiUW w Zielonej Górze Oddział w Gorzowie Wlkp. zgodnie z art. 62 ustawy Prawo Budowlane z dnia 7 lipca 1994r. (Dz. U. Nr 207 poz. 2016z późniejszymi zmianami 2 Wynagrodzenie za zrealizowanie przedmiotu umowy określonego w 1 zgodnie z ofertą cenową ustala się w wysokości: netto: (słownie:..) VAT: (słownie:..) brutto:.. (słownie:..) 3 Wykonawca zobowiązuje się zrealizować określony w 1 przedmiot umowy w terminie do: r. 1

5 4 Przekazanie przedmiotu umowy będzie przeprowadzone komisyjnie z udziałem przedstawicieli obu stron w siedzibie Zamawiającego, w formie protokołu zdawczo odbiorczego. 5 Jeżeli przy odbiorze ujawnione zostaną braki lub wady, powstałe wskutek zrealizowania przedmiotu umowy niezgodnie z warunkami umowy, Wykonawca zobowiązany jest dokonać poprawek lub uzupełnień nieodpłatnie. Szczegółowy wykaz niezbędnych uzupełnień i poprawek oraz termin ich usunięcia strony ustalają w protokole zdawczo odbiorczym. 6 1.Należność za wykonanie przedmiotu umowy zostanie uregulowana przelewem w ciągu 30 dni od daty otrzymania faktury VAT z rachunku Zamawiającego nr Bank Zachodni WBK S.A. 5 Oddział w Gorzowie Wlkp. na rachunek Wykonawcy nr.. 2.Za dzień zapłaty wynagrodzenia bądź jego części uznaje się dzień obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego. 7 1.Wykonawca zapłaci kary umowne Zamawiającemu: a) za odstąpienie od umowy przez Zamawiającego z przyczyn, za które ponosi odpowiedzialność Wykonawca w wysokości 20 % wynagrodzenia umownego brutto, b) za nieterminowe wykonanie przedmiotu umowy w wysokości 0,5 % wynagrodzenia umownego za każdy dzień zwłoki liczony od umownego terminu zrealizowania przedmiotu umowy, c) za zwłokę w usunięciu wad możliwych do usunięcia stwierdzonych przy odbiorze przedmiotu umowy w wysokości 0,5 % wynagrodzenia umownego brutto za każdy dzień zwłoki od dnia wyznaczonego jako termin usunięcia wad. 2. Zamawiający zapłaci Wykonawcy karę umowną za odstąpienie od umowy przez Wykonawcę z przyczyn, za które odpowiada Zamawiający w wysokości 10 % wynagrodzenia umownego. 3. Kary umowne nalicza się od wynagrodzenia brutto ustalonego w 2 niniejszej umowy. 4. W przypadku niewykonania przez Wykonawcę przedmiotu umowy w terminie przewidzianym w 3 umowy, Zamawiający zastrzega sobie prawo do odstąpienia od umowy bez wyznaczania dodatkowego terminu albo prawo zlecenia wykonania przedmiotu umowy wybranemu przez siebie innemu podmiotowi, na koszt i ryzyko Wykonawcy, zachowując przy tym roszczenie o naprawienie szkody. 5. W przypadku nieusunięcia wad, stwierdzonych przy odbiorze, pomimo pisemnego wezwania przez Zamawiającego z wyznaczeniem w tym celu dodatkowego terminu, Zamawiający zleci usunięcie wad osobom trzecim na koszt i ryzyko Wykonawcy Wykonawca zobowiązuje się do zrekompensowania szkód wyrządzonych osobom trzecim w związku z realizacją przedmiotu umowy na zasadach ogólnych Kodeksu Cywilnego. 7. Wykonawca wyraża zgodę na potrącenie kar umownych z przysługującego mu wynagrodzenia. 8 Jeżeli kara umowna nie pokrywa poniesionej szkody, strony mogą dochodzić odszkodowania uzupełniającego na zasadach ogólnych Kodeksu Cywilnego. 9 Wykonawcy przysługuje prawo naliczania odsetek ustawowych za nieterminowe zrealizowanie poprawnie wystawionych faktur. 10 Zmiana postanowień niniejszej umowy może być dokonana przez obie strony w drodze aneksu przy zachowaniu formy pisemnej. 11 W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową, mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego, a także inne akty prawne w tym zakresie obowiązujące. 12 Ewentualne spory wynikłe na tle stosowania niniejszej umowy rozstrzygać będzie Sąd właściwy ze względu na siedzibę Zamawiającego. 13 Umowę sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, w tym 1 egz. dla Zamawiającego i 1 egz. dla Wykonawcy. ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA 3

6 nazwa, adres, tel. i fax Wykonawcy O F E R T A Lubuski Zarząd Melioracji i Urządzeń Wodnych w Zielonej Górze Oddział w Gorzowie Wlkp. Zał. Nr A 1/... 2/... 3/... 4/... 5/... 6/... Przedkładana oferta zawiera... stron kolejno ponumerowanych, podpisanych i opatrzonych pieczęcią oferenta. Nawiązując do ogłoszonego przetargu na wykonanie zadania pn.: wykonanie rocznych i pięcioletnich przeglądów budowlanych obiektów ( pompowni melioracyjnych ) znajdujących się na terenie LZMiUW w Zielonej Górze Oddział w Gorzowie Wlkp. zgodnie z art. 62 ustawy Prawo Budowlane z dnia 7 lipca 1994r. (Dz. U. Nr 207 poz. 2016z późniejszymi zmianami Oferujemy wykonanie robót objętych zamówieniem (określonych w zaproszeniu) za cenę ryczałtową brutto:... zł (słownie: zł)... (data i podpis upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy) Zamówienie zrealizujemy w terminie do r. 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do właściwego przygotowania oferty (dokonaliśmy wizji lokalnej terenu, korespondencją dotyczącą zamówienia umieszczoną na stronie internetowej zamawiającego). 2. Oświadczamy, że część robót objętych zamówieniem zamierzamy/nie zamierzamy* powierzyć podwykonawcom. * niepotrzebne skreślić W przypadku powierzenia części robót podwykonawcom należy dołączyć wypełniony zał. nr A1 do formularza oferty. 3. Oświadczamy, że projekt umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego. 7. Oświadczamy, że za prawidłowe wykonanie przedmiotu umowy jako wykonawcy będziemy ponosić odpowiedzialność w myśl przepisów o rękojmi za wady fizyczne i prawne w myśl kodeksu cywilnego. 8. Załącznikami do niniejszej oferty są:

7 Załącznik nr 1 Załącznik nr 3 nazwa i adres Wykonawcy nazwa i adres Wykonawcy OŚWIADCZENIE o spełnianiu warunków Składając ofertę na wykonanie zamówienia pn. wykonanie rocznych i pięcioletnich przeglądów budowlanych obiektów ( pompowni melioracyjnych ) znajdujących się na terenie LZMiUW w Zielonej Górze Oddział w Gorzowie Wlkp. zgodnie z art. 62 ustawy Prawo Budowlane z dnia 7 lipca 1994r. (Dz. U. Nr 207 poz. 2016z późniejszymi zmianami oświadczam(y), że na dzień składania ofert spełniam(y) warunki dotyczące: 1. posiadania uprawnień do wykonywania działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2. posiadania wiedzy i doświadczenia; 3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4. sytuacji ekonomicznej i finansowej.... (data i podpis upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy) OŚWIADCZENIE o braku podstaw do wykluczenia Składając ofertę na wykonanie zamówienia pn. wykonanie rocznych i pięcioletnich przeglądów budowlanych obiektów ( pompowni melioracyjnych ) znajdujących się na terenie LZMiUW w Zielonej Górze Oddział w Gorzowie Wlkp. zgodnie z art. 62 ustawy Prawo Budowlane z dnia 7 lipca 1994r. (Dz. U. Nr 207 poz. 2016z późniejszymi zmianami oświadczam(y), że na dzień składania ofert brak jest podstaw do wykluczenia Wykonawcy z przedmiotowego postępowania: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, jeżeli szkoda ta została stwierdzona orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 1a) wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy; 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstw przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub

8 przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. nazwa i adres Wykonawcy OŚWIADCZENIE o braku podstaw do wykluczenia Składając ofertę na wykonanie zamówienia pn. Załącznik nr 4 wykonanie rocznych i pięcioletnich przeglądów budowlanych obiektów ( pompowni melioracyjnych ) znajdujących się na terenie LZMiUW w Zielonej Górze Oddział w Gorzowie Wlkp. zgodnie z art. 62 ustawy Prawo Budowlane z dnia 7 lipca 1994r. (Dz. U. Nr 207 poz. 2016z późniejszymi zmianami oświadczam(y), że na dzień składania ofert Oferent zdobył wszelkie informacje, (w tym dokonał wizji lokalnej w terenie oraz sprawdzenia zakresu robót i przedmiaru), które mogą być konieczne do przygotowania oferty i podpisania umowy. Oferta winna zawierać wszelkie koszty związane z realizacją ww. zadania.... (data i podpis upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy)... (data i podpis upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy)

9

10