INFORMACJA Z REALIZACJI UCHWAŁY NR XII/102/2011 RADY MIEJSKIEJ W SUWAŁKACH Z DNIA 31 SIERPNIA 2011 R. W SPRAWIE UCHWALENIA PROGRAMU ZABEZPIECZENIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH ORAZ REALIZACJI PROFILAKTYKI I PROMOCJI ZDROWIA MIESZKAŃCOM SUWAŁK DO 2015 ROKU. 1
1. Wstęp Program Zabezpieczenia Świadczeń Zdrowotnych oraz Realizacji Profilaktyki i Promocji Zdrowia Mieszkańcom Suwałk do 2015 roku został przyjęty przez Radę Miejską w Suwałkach uchwałą nr XII/102/2011 z 31 sierpnia 2011 roku. Program w kolejnych swoich częściach określał charakterystykę Miasta Suwałki zarówno pod względem demografii jak i stanu zdrowia mieszkańców, przedstawiał zabezpieczenie świadczeń zdrowotnych w najważniejszych rodzajach oraz określał prowadzoną przez Miasto Suwałki profilaktykę zdrowotną. Następnie Program określał założenia Programu, jego cel strategiczny i cele operacyjne z podziałem na poszczególne działania. Zgodnie z zapisami ww. uchwały informacja z realizacji programu będzie składana Radzie Miejskiej w Suwałkach dwukrotnie: w połowie jego realizacji i na koniec obowiązywania Programu Zabezpieczenia Świadczeń Zdrowotnych oraz Realizacji Profilaktyki i Promocji Zdrowia Mieszkańcom Suwałk do 2015 roku. 2
2. Dane demograficzne Pełny obraz zmian, które zaszły w czasie realizacji Programu Zabezpieczenia Świadczeń Zdrowotnych oraz Realizacji Profilaktyki i Promocji Zdrowia Mieszkańcom Suwałk do 2015 roku zapewni porównanie danych demograficznych z okresu tworzenia niniejszego Programu oraz ostatnich dostępnych w bazie, danych Głównego Urzędu Statystycznego. 3
Ludność według płci i wieku w Mieście Suwałki. Wyszczególnienie 2009 r. 2010 r. Według płci i wieku 0 19 20 64 65 i więcej O 16 847 45 597 7 055 M 8 596 22 116 2 580 K 8 251 23 481 4 475 2009 rok 69 499 mieszkańców O 16 395 45 973 7 159 M 8 370 22 313 2 624 K 8 025 23 660 4 535 2010 rok 69 527 mieszkańców Miasto Suwałki 2012 O 15.651 46.144 7.609 M 7.981 22.425 2.844 K 7.670 23.719 4.765 2012 rok - 69.404 mieszkańców O 15 240 46 150 7 921 2013 r. M 7 779 22 353 3 019 K 7 461 23 797 4 902 2013 rok 69 317 mieszkańców Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych Głównego Urzędu Statystycznego 4
Powyższe dane jednoznacznie wskazują, że na przestrzeni kilku lat zmniejszyła się ogólna liczba mieszkańców Suwałk przy jednoczesnym zwiększeniu się liczby mieszkańców po 65 roku życia. Najbardziej widoczne jest zmniejszenie się populacji osób w wieku od 0 do 19 roku życia. Utrzymywanie się powyższej tendencji oznacza, że w przyszłości w Mieście Suwałki będzie zwiększać się zapotrzebowanie na profilaktykę zdrowotną skierowaną do osób starszych, system opieki zdrowotnej będzie musiał sobie poradzić ze zwiększoną ilością pacjentów w wieku powyżej 65 roku życia. Ruch naturalny ludności w liczbach bezwzględnych w Mieście Suwałki Urodzenia żywe Zgony Przyrost naturalny 2007 r. 719 491 228 2008 r. 717 448 269 Miasto Suwałki 2009 r. 724 488 236 2010 r. 769 478 291 Źródło: Główny Urząd Statystyczny. 2012 r. 679 470 209 2013 r. 631 550 81 Powyższe dane pokazują, że przyrost naturalny w Mieście Suwałki na przestrzeni lat 2007 2013 ma wartość dodatnią, jednakże od 2010 roku, gdzie osiągnął najwyższą wartość systematycznie spada osiągając w 2013 roku najniższy od 2007 roku wskaźnik. 5
Samorząd Miasta Suwałk widząc pogarszającą się sytuację demograficzną naszego miasta rozpoczął realizację Programu Suwalska RODZINA PLUS, który poprzez system ulg w dostępie do dóbr kultury, sportu i rekreacji oraz przedszkoli i żłobka ma za zadnie przeciwdziałać temu niekorzystnemu trendowi. Głównym celem programu jest wsparcie rodzin wielodzietnych oraz wzmocnienie rodziny wielodzietnej w wychowywaniu dziecka. Program życzliwie potraktowali również lokalni przedsiębiorcy, którzy przyłączyli się do jego realizacji oferując zniżki na swoje produkty i usługi. Liczba mieszkańców Suwałk na dzień 31 XII 2013 roku według danych Głównego Urzędu Statystycznego wynosi 69.317 osób. 6
3. Stan zdrowia mieszkańców Suwałk STAN ZDROWIA MIESZKAŃCÓW SUWAŁK, W WIEKU 19 LAT I WIĘCEJ BĘDĄCYCH POD OPIEKĄ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ. Rozpoznanie Ogółem leczeni Osoby, u których stwierdzono schorzenia ogółem (chorobowość) Osoby, u których stwierdzono schorzenia po raz pierwszy (zachorowalność) 2009 r. 2010 r. 2012 r. 2013 r. 2009 r. 2010 r. 2012 r. 2013 r. 23 032 25 069 26 583 27 387 3 136 4 095 3 757 3 335 Gruźlica 72 55 50 49 15 9 4 4 Nowotwory 973 710 963 992 155 129 113 106 Choroby tarczycy 1 529 1 391 2 222 2 431 251 207 248 240 Cukrzyca 2 825 2 679 2 604 2 492 378 316 205 136 - w tym: leczeni insuliną 786 721 1 012 850 82 69 84 64 Niedokrwistość 533 477 642 669 124 82 83 62 Choroby obwodowego układu nerwowego Choroby układu krążenia, w tym: 1 947 2 676 2 951 3 953 252 670 548 509 11 012 12 442 16 572 16 044 1 340 1 527 1353 1 395 - przewlekła choroba reumatyczna 374 108 46 38 68 34 8 6 - choroba nadciśnieniowa 7 897 9 505 12 541 12 371 743 1 037 982 987 - choroba naczyń mózgowych 628 400 643 670 112 79 67 67 - niedokrwienna choroba serca 1 913 2 112 2 008 2 136 133 223 209 258 Z niedokrwiennej choroby serca przebyty zawał serca Przewlekły nieżyt oskrzeli, dychawica oskrzelowa Przewlekła choroba układu trawiennego Choroby układu mięśniowokostnego i tkanki łącznej Pacjenci z innymi schorzeniami wymagającymi opieki czynnej Źródło: Wojewódzkie Centrum Zdrowia Publicznego w Białymstoku 442 382 312 328 58 46 45 43 1 847 1 485 2 106 2 108 191 190 128 125 1 180 1 875 3 963 4 264 175 499 485 430 1 950 3 671 9 839 10 508 212 843 994 900 740 436 341 386 124 80 50 56 7
8
Wskaźniki lat 2008-2010 są wartościami, na których opierano się tworząc Program Zabezpieczenia Świadczeń Zdrowotnych oraz Realizacji Profilaktyki i Promocji Zdrowia Mieszkańcom Suwałk do 2015 roku, natomiast wskaźniki lat 2012-2013 to dane określone już w latach realizowania ww. programu. Jak widać, na przestrzeni tak krótkiego okresu czasu zachorowalność mieszkańców Suwałk, a więc liczba nowych zachorowań na przestrzeni lat 2012 2013 zmieniła się tylko nieznacznie i na tej podstawie nie można jeszcze wysnuwać daleko idących wniosków. Działania zmierzające do poprawy zdrowia danej populacji muszą być długofalowe ponieważ wpływ na zdrowie ma wiele czynników. Należy brać pod uwagę, że również pod koniec obowiązywania Programu widoczne efekty nie będą jeszcze zauważalne. Czynniki wpływające na zdrowie 20% 10% 50% 20% Styl życia Środowisko fizyczne i społeczne Czynniki genetyczne Organizacja opieki medycznej 9
STAN ZDROWIA DZIECI I MŁODZIEŻY W SUWAŁKACH W WIEKU 0-18 LAT BĘDĄCYCH POD OPIEKĄ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ Rozpoznanie Osoby, u których stwierdzono schorzenia ogółem (chorobowość) Osoby, u których stwierdzono schorzenia po raz pierwszy (zachorowalność) Ogółem leczeni 2009 r. 2010 r. 2012 r. 2013 r. 2009 r. 2010 r. 2012 r. 2013 r. 3 897 3 296 2979 3 330 641 728 792 601 Nowotwory 12 17 14 21 5 5 4 5 Niedokrwistość 55 81 116 129 4 43 49 35 Choroby tarczycy 106 103 97 114 18 31 16 20 Cukrzyca 30 31 28 37 5 3 3 6 Niedożywienie 45 81 4 3 17 22 0 3 Otyłość 135 78 101 120 22 13 10 32 Zaburzenia odżywiania 56 16 3 2 8 3 2 0 Upośledzenie umysłowe 64 47 36 48 11 7 1 8 Padaczka 85 87 72 84 3 10 12 13 Dziecięce porażenie mózgowe 31 34 30 32 7 6 6 6 Zaburzenia refrakcji i akomodacji oka 537 591 577 542 59 86 123 123 Choroba nadciśnieniowa 27 36 67 35 6 23 22 6 Alergie 1 010 757 824 810 178 243 218 149 Zniekształcenia kręgosłupa 721 689 730 669 106 104 104 76 Choroba układu moczowego 77 67 59 58 21 13 19 16 Wady rozwojowe, w tym: 292 211 197 145 38 35 26 22 - układu nerwowego 20 28 21 13 2 9 4 3 - układu krążenia 168 149 121 97 20 20 11 12 - narządów płciowych 26 10 20 18 7 2 5 4 - aberracje chromosomowe 31 16 20 13 7 3 1 2 - inne 47 8 15 4 2 1 5 1 Zaburzenia rozwoju, w tym: 120 67 78 67 26 13 21 12 - fizycznego 57 36 40 8 15 11 15 4 - psychomotorycznego 63 31 34 52 11 8 3 5 Trwałe uszkodzenie narządu ruchu * Pacjenci z innymi schorzeniami wymagającymi opieki czynnej 23 27 12 21 4 0 1 5 568 334 687 554 129 73 241 72 *wszystkie uszkodzenia bez względu na przyczynę niepełnosprawności Źródło: Wojewódzkie Centrum Zdrowia Publicznego w Białymstoku 10
Najczęściej występujące schorzenia wśród dzieci i młodzieży Najczęstsze przyczyny zachorowalności wśród dzieci i młodzieży 250 200 150 100 50 0 alergie zniekształcenia kręgosłupa zaburzenia refrakcji i akomodacji oka wady rozwojowe 2009 2010 2012 2013 11
Podobnie jak w przypadku osób dorosłych wskaźniki odnoszące się do dzieci i młodzieży zmieniają się nieznacznie. Warto zauważyć, że w większości przypadków wskaźniki te ulegają zmniejszeniu, choć tak jak wcześniej wspomniano nie należy jeszcze wysnuwać z tego daleko idących wniosków. GŁÓWNE PRZYCZYNY ZGONÓW MIESZKAŃCÓW SUWAŁK Najważniejsze przyczyny zgonów 2009 2010 2012 2013 Nowotwory 131 136 141 Choroby układu nerwowego 8 10 10 Choroby układu krążenia 201 194 181 Choroby układu oddechowego 31 17 23 Choroby układu trawiennego 21 28 18 Zaburzenia wydzielania wewnętrznego, stanu odżywiania i przemiany metabolicznej 20 11 9 Choroby układu moczowo-płciowego 7 8 14 Razem 488 478 470 Źródło: Główny Urząd Statystyczny. brak danych w bazie Głównego Urzędu Statystycznego W 2012 roku zanotowano 470 zgonów, z czego 244 dotyczyło mężczyzn, a 226 kobiet. Powyższy wykres pokazuje, że od lat przyczyny zgonów mieszkańców Suwałk pozostają bez zmian. Najczęstszym powodem zgonów są choroby układu krążenia i nowotwory. Pozostałe przyczyny mają już pomniejsze znaczenie. 12
4. Zadania Programu Zabezpieczenia Świadczeń Zdrowotnych oraz Realizacji Profilaktyki i Promocji Zdrowia Mieszkańcom Suwałk do 2015 Roku I. CEL OPERACYJNY 1 Cel operacyjny Rozwijanie działań w zakresie profilaktyki i edukacji zdrowotnej oraz promocji zdrowego stylu życia. Zadania do zrealizowania Wspieranie organizacji konferencji, spotkań, prelekcji z udziałem lekarzy różnych specjalności Zwiększenie dostępności do materiałów edukacyjnych i szkoleń w zakresie edukacji zdrowotnej. Wskaźniki monitorujące Liczba osób uczestniczących w spotkaniach Liczba udostępnionych materiałów edukacyjnych i szkoleń Wartości wskaźników 2012 r. 231 osób według danych organizatorów: Polski Związek Głuchych, Polskie Stowarzyszenie Diabetyków Koło Miejskie w Suwałkach, Klub Kobiet po Mastektomii AMAZONKA, Fundacja Żyć. Nie umierać 2013 r. 155 osób według danych organizatorów: Polski Związek Głuchych, Polskie Stowarzyszenie Diabetyków Koło Miejskie w Suwałkach, Klub Kobiet po Mastektomii AMAZONKA, Fundacja Żyć. Nie umierać 2012 r. 13 szkoleń - według danych organizatorów: Polski Związek Głuchych, Polskie Stowarzyszenie Diabetyków Koło Miejskie w Suwałkach); 35 egz. czasopism edukacji zdrowotnej (Polskie Stowarzyszenie Diabetyków Koło Miejskie w Suwałkach; 2013 r. 16 szkoleń - według danych organizatorów: Polski Związek Głuchych, Polskie Stowarzyszenie Diabetyków Koło Miejskie w Suwałkach); 35 egz. czasopism edukacji zdrowotnej (Polskie Stowarzyszenie Diabetyków Koło Miejskie w Suwałkach; 13
Rozwijanie działań w zakresie profilaktyki i edukacji zdrowotnej oraz promocji zdrowego stylu życia. Wspieranie działalności edukacyjnej w zakresie upowszechniania zasad udzielania pierwszej pomocy Finansowanie pozalekcyjnych zajęć sportowych, w tym zakup sprzętu umożliwiającego prowadzenie pozalekcyjnych zajęć sportowo - rekreacyjnych Liczba osób uczestnicząca w kursach z zakresu udzielania pierwszej pomocy Liczba sfinansowanych zajęć Liczba osób biorących udział w zajęciach pozalekcyjnych Liczba i rodzaj zakupionego sprzętu W latach 2012 2013 1045 osób uczestniczyło w kursach z zakresu udzielania pierwszej pomocy 2012 r. 185 godzin zajęć w tygodniu, w zajęciach wzięło udział ponad 1000 uczniów, zakupiono: buty biegowe, buty do skoku wzwyż, drabinka do ćwiczeń korekcyjnych, drabinki koordynacyjne, dysk treningowy 1 kg, kolce lekkoatletyczne, kpl. pachołków, kpl. słupków do siatkówki z osprzętem, kule 3 kg, kule 4 kg, lotki do badmintona, ławki gimnastyczne, makarony do pływania, materac zeskokowy szkolny 200/300/50, numeratory, ochraniacz głowy, ochraniacz tułowia, okrąg do pchnięcia kulą, oszczepy, pałeczki sztafetowe szkolne, piłeczki palantowe, piłka lekarska uszata skóra 1 kg, piłki do piłki nożnej, piłki nożne halowe, piłki siatkowe, płetwy, płotki lekkoatletyczne, płotki treningowe 60 cm, płotki treningowe 70 cm, poprzeczki do skoku wzwyż, próg do pchnięcia kulą, rakietki do badmintona, siatka do siatkówki turniejowa, siatka do siatkówki, siatki do badmintona, siatki na bramki do piłki nożnej na boisko, siatki na bramki do piłki nożnej na salę gimnastyczną, skakanki, słupki do badmintona stalowe przejezdne, słupki do siatkówki wolnostojące stalowe, stepy, stojak do skoku wzwyż, stoper elektroniczny, szarfy, tablica do gier, dyski 1 kg, zestaw wkrętów krótkich do butów typu kolce 14
Rozwijanie działań w zakresie profilaktyki i edukacji zdrowotnej oraz promocji zdrowego stylu życia. Promowanie zdrowego stylu życia wśród kobiet w ciąży poprzez wpieranie szkół rodzenia. Liczba osób biorących udział w zajęciach 2013 r. 201 godzin w tygodniu, w zajęciach wzięło udział ponad 1740 uczniów zakupiono: piłki siatkowe, koszykowe, do piłki nożnej, kije do unihokeja, piłeczki do unihokeja, bramki do unihokeja, bramki meczowe do unihokeja, kask i strój bramkarski do unihokeja, kolce biegowe, pachołki treningowe, piłki gimnastyczne, ławki treningowe, hantle, siatki do gry w siatkówkę, stojak na piłki, oszczepy, stopery, znaczniki, zegary szachowe, pasy treningowe, talerze treningowe, lotki do badmintona, siatki do badmintona, rakiety do badmintona. 2012 r. 75 kobiet z partnerami 2013 r. 75 kobiet z partnerami 15
II. CEL OPERACYJNY 2 Cel operacyjny Profilaktyka chorób nowotworowych i zwiększenie skuteczności ich wczesnego wykrywania. Zadania do zrealizowania Prowadzenie przesiewowych badań krwi mających na celu wykrycie we wczesnej fazie chorób krwi i nowotworów wśród uczniów suwalskich gimnazjów. Wspieranie organizacji badań mammograficznych i cytologicznych. Wskaźniki monitorujące Liczba nieprawidłowości wykrytych podczas przeprowadzanych badań Liczba osób objętych badaniami Liczba wykrytych nieprawidłowości Liczba osób objętych badaniami Wartości wskaźników 2012 r. badaniami objętych było 888 uczniów, z czego do badania przystąpiło 447 uczniów, 45 uczniów wymagało pogłębionych badań 2013 r. badaniami objętych było 869 uczniów, z czego do badania przystąpiło 551 uczniów, 52 uczniów wymagało pogłębionych badań mammografia 2012 r. badania objęły 1063 osoby, wykryto jedną zmianę złośliwą, a wyniki 52 kobiet wymagały weryfikacji przy pomocy dodatkowych badań 2013 r. - badania objęły 1873 osoby, wykryto 5 zmian złośliwych, a wyniki 121 kobiet wymagały weryfikacji przy pomocy dodatkowych badań cytologia Współpracując z Narodowym Funduszem Zdrowia przekazano zaproszenia na cytologię mamom przedszkolaków, brak danych odnośnie kobiet, które poddały się badaniom 16
III. CEL OPERACYJNY 3 Cel operacyjny Promocja stylu życia wolnego od używek. Zadania do zrealizowania Prowadzenie na terenie szkół i innych placówek oświatowych i opiekuńczo - wychowawczych programów oraz innych działań profilaktycznych dla dzieci i młodzieży. Wspieranie programów i przedsięwzięć profilaktycznych realizowanych przez młodzież, skierowanych do grup rówieśniczych. Promowanie zdrowego stylu życia w lokalnych mediach. Wskaźniki monitorujące Liczba odbiorców, Liczba programów Liczba wspartych projektów, Liczba uczestników Liczba artykułów i udzielonych wywiadów Wartości wskaźników 2012 r. zrealizowano 247 programów, które objęły 12.415 odbiorców 2013 r. zrealizowano 247 programów, które objęły 12.138 odbiorców 2012 r. dofinansowano działanie Szkolnego Klubu Mediatorów 7 osób zdobyło uprawnienia 2012 r. zdrowy styl życia promowano poprzez wywiady radiowe i artykuły prasowe, współpracowano z lokalną prasą, miesięcznikiem Świat Problemów, Radiem 5, telewizją oraz lokalnym oddziałem telewizji publicznej, które promowały działania komisji i prowadziły kampanię społeczną i informacyjną skierowaną do mieszkańców miasta i regionu o podejmowanych działaniach w ramach Miejskiego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Przeciwdziałania Narkomanii 17
Promocja stylu życia wolnego od używek. Dofinansowywanie świetlic środowiskowych, opiekuńczo wychowawczych i socjoterapeutycznych dla dzieci i młodzieży. Liczba dofinansowanych świetlic, Liczba uczęszczających dzieci 2013 r. - zdrowy styl życia promowano poprzez wywiady radiowe i artykuły prasowe współpracowano z lokalną prasą, Radiem 5, telewizją która promowała działania komisji i prowadziła kampanię społeczną i informacyjną skierowaną do mieszkańców miasta i regionu o podejmowanych działaniach w ramach Programu 2012 r. w okresie od stycznia do czerwca dofinansowano 7 świetlic środowiskowych, a do lipca do grudnia 6 świetlic środowiskowych, do których uczęszczało 300 dzieci 2013 r. - dofinansowano 6 świetlic środowiskowych, do których uczęszczało 300 dzieci, dofinansowano także prowadzenie placówki wsparcia dziennego w formie pracy podwórkowej, która objęła opieką 12 osób 18
IV. CEL OPERACYJNY 4 Cel operacyjny Profilaktyka wybranych chorób społecznych i cywilizacyjnych. Zadania do zrealizowania Wspieranie organizacji zajęć relaksacyjnych. Dofinansowywanie szczepień profilaktycznych Zadania realizowane w ramach Programu ochrony zdrowia psychicznego mieszkańców Suwałk do 2015 roku. Wskaźniki monitorujące Liczba osób biorących udział w zajęciach Liczba zaszczepionych osób Wartości wskaźników 2012 r. 130 osób - według danych organizatorów: Polski Związek Głuchych, Polskie Stowarzyszenie Diabetyków Koło Miejskie w Suwałkach, Klub Kobiet po Mastektomii AMAZONKA 2013 r. 122 osób - według danych organizatorów: Polski Związek Głuchych, Polskie Stowarzyszenie Diabetyków Koło Miejskie w Suwałkach, Klub Kobiet po Mastektomii AMAZONKA 2012 r. szczepienia przeciwko grypie dla osób powyżej 70 roku życia - 506 mieszkańców, profilaktyczne szczepienia przeciwko rakowi szyjki macicy dla mieszkanek Suwałk w wieku 13 lat - 82 osoby 2013 r. szczepienia przeciwko grypie dla osób powyżej 70 roku życia - 569 mieszkańców Informacja z realizacji Programu ochrony zdrowia psychicznego mieszkańców Suwałk do 2015 roku została przekazana Radzie Miejskiej w Suwałkach we wrześniu 2013 roku. 19
V. CEL OPERACYJNY 5 Cel operacyjny Zadania do zrealizowania Wskaźniki monitorujące Wartości wskaźników Profilaktyka wad postawy oraz otyłości u dzieci i młodzieży. Organizacja zajęć z gimnastyki korekcyjnej dla uczniów klas podstawowych Organizacja zajęć sportowo rekreacyjnych dla uczniów z terenu Miasta Suwałk Zmiana profilu sprzedawanych produktów w szkolnych sklepikach liczba dzieci biorących udział w zajęciach, liczba zorganizowanych zajęć Liczba dzieci biorących udział w zajęciach, Liczba zorganizowanych zajęć Liczba szkolnych sklepików wprowadzających do swojej oferty zdrowe produkty W latach 2012 2013 zorganizowano 136 godzin zajęć z gimnastyki korekcyjnej, w których wzięło udział 162 uczniów W latach 2012 2013 zorganizowano 1057 godzin zajęć sportowo rekreacyjnych, w których wzięło udział 1396 uczniów W latach 2012 2013-9 sklepików szkolnych wprowadziło do swojej oferty zdrowe produkty Realizatorzy Programu zabezpieczenia świadczeń zdrowotnych oraz realizacji profilaktyki i promocji zdrowia mieszkańcom Suwałk do 2015 roku: Wydział Spraw Społecznych Urzędu Miejskiego w Suwałkach; Wydział Oświaty, Wychowania i Sportu Urzędu Miejskiego w Suwałkach; organizacje pozarządowe; fundacje; podmioty wyłonione w drodze konkursów podmioty działające na rzecz zdrowia. 20