Formularz zgłoszeniowy do konkursu Przyjazna Wieś na najlepszy projekt zrealizowany na terenach wiejskich przy wsparciu środków unijnych w zakresie infrastruktury : technicznej społecznej ekologicznej Tytuł projektu Program operacyjny/ Inicjatywa wspólnotowa Numer i nazwa działania Strona internetowa projektu Czas trwania od do Budżet projektu (w zł) Sprawozdanie końcowe zatwierdzono w dniu w tym kwota dofinansowania Beneficjent Nazwa Adres: Kod/Miejscowość Adres: Ulica/Nr domu Osoba uprawniona do reprezentacji beneficjenta Imię Nazwisko Stanowisko/Funkcja Telefon Osoba do kontaktu Imię Nazwisko Stanowisko/Funkcja Telefon E-mail Adres do korespondencji Adres: Kod/Miejscowość Adres: Ulica/Nr domu należy wstawić X w odpowiednim polu (projekt może być zgłoszony tylko w jednej kategorii) Konkurs Przyjazna Wieś strona 1
Cel Projektu Działania zrealizowane w ramach projektu Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie przez organizatora nadesłanych materiałów prezentujących projekt w publikacjach promocyjnych oraz jako dokumentacji Konkursu (wystawa, publikacje, baza dobrych praktyk, publikacja na stronie www.minrol.gov.pl lub portalu internetowym KSOW oraz stronach SR KSOW, prezentacji podczas konferencji). Data.. Czytelny podpis Niniejszym zgłaszam projekt do konkursu, akceptuję regulamin i oświadczam, że informacje zawarte w formularzu zgłoszeniowym oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Data.. Czytelny podpis Konkurs Przyjazna Wieś strona 2
Kategoria: infrastruktura techniczna Pomysłowość, modelowość (wzorcowość) projektu i innowacyjność wynikająca z zastosowanych przy jego realizacji technik. Funkcjonalność i poziom wykorzystania projektu po jego zakończeniu Partnerstwo przy realizacji projektu Użyteczność, dostępność projektu dla osób niepełnosprawnych Wpływ na rozwój gospodarczy regionu, w tym tworzenie nowych miejsc pracy Wpływ projektu na politykę horyzontalną, w szczególności w zakresie rozwoju obszarów wiejskich oraz ochrony środowiska Konkurs Przyjazna Wieś strona 3
Kategoria: infrastruktura społeczna Polityka równości szans w realizacji projektu Użytkownicy powstałej infrastruktury Podjęcie w projekcie działań niwelujących dyskryminację społeczną Wpływ projektu na wzrost aktywności lokalnej przedsiębiorczości Zastosowanie zasad partycypacyjnych na etapie przygotowywania projektu Nawiązanie partnerstwa z organizacjami działającymi na rzecz integracji społecznej Zaangażowanie innych osób niż wnioskodawca do realizacji projektu Zatrudnienie osób bezrobotnych do realizacji projektu 0 Powstanie nowych miejsc pracy dzięki realizacji projektu 1 Uwzględnienie działań równościowych w promocji projektu 2 Wpływ projektu na wzrost aktywności społeczności lokalnej 3 Przygotowanie projektu wg zasad empowermentu 4 Zastosowanie innowacji społecznych w projekcie 5 6 Konkurs Przyjazna Wieś strona 4
Kategoria: infrastruktura ekologiczna Realizacja projektu zgodnie z zasadami rozwoju zrównoważonego Partnerstwo w projekcie z organizacjami prowadzącymi działania proekologiczne Ekoinnowacyjność projektu Zgodność projektu z dokumentami JST lub Lokalnymi Strategiami Rozwoju dla LGD Udział społeczeństwa w planowaniu projektu Wpływ realizacji projektu na prośrodowiskowe zmiany w strukturze lokalnej przedsiębiorczości Wpływ realizacji projektu na poprawę stanu środowiska naturalnego Wykorzystanie odnawialnych źródeł energii w powstałej infrastrukturze 0 Podjęcie w projekcie działań edukacyjnych związanych z ochroną środowiska 1 Powiązanie projektu z innymi działaniami (kompleksowość projektu) 2 3 Konkurs Przyjazna Wieś strona 5