Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich. Europa inwestująca w obszary wiejskie

Transkrypt

1 Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich. Europa inwestująca w obszary wiejskie Szanowni Państwo, Prosimy o wypełnienie czytelnie (elektronicznie lub pismem drukowanym) wyłącznie białych pól ankiety. Prosimy o wykorzystanie informacji zawartych w sprawozdaniu z realizacji operacji składanego do Urzędu Marszałkowskiego wraz z wnioskiem o płatność końcową. ANKIETA MONITORUJĄCA Stowarzyszenia LIDER A4 z realizacji operacji w ramach Wdrażania Lokalnych Strategii Rozwoju I DANE DOTYCZĄCE BENEFICJENTA 1. Nazwa beneficjenta pomocy (zgodnie z wnioskiem o przyznanie pomocy ) 2. Numer identyfikacyjny 3. Adres beneficjenta pomocy (zgodnie z wnioskiem o przyznanie pomocy ) 4. Dane osoby uprawnionej do kontaktu w sprawie ankiety Imię, nazwisko, adres do kontaktu, numer telefonu, adres II DANE DOTYCZĄCE OPERACJI ZNAK SPRAWY nadany w LGD i IW LGD IW 1. Nazwa działania 2. Tytuł operacji 3. Okres realizacji operacji : data rozpoczęcia RRRR-MM-DD data zakończenia RRRR-MM-DD 4. Wnioskowana kwota przyznania pomocy na realizację operacji (zgodnie z umową w zł ) 5. Koszt całkowity operacji (zgodny z zatwierdzonym wnioskiem o płatność) 6. Kwota refundacji (zgodny z zatwierdzonym wnioskiem o płatność) 7. Data otrzymania płatności ostatecznej 1

2 III DANE DOTYCZĄCE OSIĄGNIĘCIA PRZYJĘTYCH CELÓW, PRZEDSIĘWZIĘĆ ORAZ KRYTERIÓW ZAWARTYCH W LSR 1. Stopień realizacji celów ogólnych LSR Operacja odpowiada celowi ogólnemu: 1. Poprawa jakości środowiska Oraz przedsięwzięć LSR PRZEDSIĘWZIĘCIE I (właściwe zaznacz) Zrównoważony rozwój wsi w otoczeniu miasta 2. Stopień realizacji celów szczegółowych LSR (właściwe zaznacz) Operacja odpowiada celowi szczegółowemu: 2. Wzrost dostępności do dóbr i usług na obszarze LGD PRZEDSIĘWZIĘCIE II Wykorzystanie potencjału regionu LGD w tworzeniu dóbr i usług 3. Rozwój aktywności i integracji społecznej mieszkańców PRZEDSIĘWZIĘCIE III Stowarzyszenie LIDER A4 inkubatorem aktywności lokalnej i partnerstwa regionalnego 3. Rozwój aktywności i integracji społecznej mieszkańców PRZEDSIĘWZIĘCIE IV Przestrzeń publiczna dla integracji mieszkańców. Stopień realizacji wskaźników w LSR (określ wartości) Źródła weryfikacji wskaźników 1.1. Zachowanie bogactwa przyrody i krajobrazu regionu Ilość działań na rzecz ochrony dziedzictwa przyrodniczego i kulturowego gmin 1.2. Zachowanie i udostępnienie obiektów zabytkowych Ilość zrewitalizowanych obiektów 1.3. Podniesienie świadomości ekologicznej i wzrost wiedzy o regionie Ilość osób zaangażowanych w działania ekologiczne, konkursy 2

3 2.1 Tworzenie i rozwój oferty turystycznej i rekreacyjnej Ilość osób które ukończyły szkolenia Ilość utworzonych punktów małej infrastruktury turystycznej liczba imprez promocyjnych organizowanie lub uczestnictwo 2.2 Produkty lokalne ważnym kierunkiem aktywności mieszkańców ilość osób biorących udział konkursach, wystawach Ilość ofert/opisów nowych produktów lokalnych liczba imprez promocyjnych organizowanie lub uczestnictwo w 2.3 Tworzenie nowych miejsc pracy w mikro przedsiębiorczości i pozarolniczej działalności gospodarczej Ilość pozarolniczych miejsc pracy Ilość zarejestrowanych podmiotów gospodarczych 2.4 Zwiększenie przychodów ze źródeł pozarolniczych Zwiększenie przychodów ze źródeł pozarolniczych podmiotów działających na obszarze LGD Stworzenie nowych miejsc pracy na obszarze LGD Zwiększenie ilości podmiotów które podniosły kompetencje kadr 3

4 3.1 Wsparcie inicjatyw mieszkańców i organizacji Ilość osób które ukończyły szkolenia Ilość zmodernizowanych/wyposażonych świetlic wiejskich lub innych obiektów służących rozwojowi integracji i aktywności mieszkańców Ilość osób biorących udział w imprezach 3.2 Integracja regionalna społeczności gmin Ilość imprez międzygminnych Wartość wskaźnika 3.3 Rozwój Lokalnej Grupy Działania wzrost liczby członków LGD 3.4 Zagospodarowanie przestrzeni publicznej służącej integracji i aktywizacji lokalnej Wzrost potencjału miejscowości w zakresie zaspokajania potrzeb integracji i wypoczynku mieszkańców Wzrost liczby ofert wypoczynku i integracji dla mieszkańców na obszarze miejsca zamieszkania 4

5 3. INNOWACYJNOŚĆ Informacje poświadczające udział w programie koordynowanym przez LGD LIDER A4 - MIKROPRZEDSIĘBIORSTWA SPOŁECZNIE ZAANGAŻOWANE 4. PROGRAM PLANOWANIA PARTYCYPACYJNEGO LIDER A4 - UDZIAŁ SPOŁECZNOŚCI LOKALNYCH W PLANOWANIU PRZESTRZENI PUBLICZNYCH Informacje poświadczające inne formy innowacyjności wdrożone w ramach operacji (w zakresie procesu, produktu, zastosowania nowych metod lub surowców) Grupa docelowa operacji kategorie główne (właściwe zaznacz) Grupa docelowa operacji kategorie szczegółowe (właściwe zaznacz) Operacja obejmuje grupę docelową: przedsiębiorcy mieszkańcy Turyści Organizacje pozarządowe Jednostki samorządu terytorialnego Związki wyznaniowe, organizacje kościelne Rolnicy inne Lokalni liderzy Osoby niepełnosprawne, chore Osoby powyżej 50 roku życia Mniejszości narodowe, wyznaniowe i kulturowe Bezrobotni Kobiety Mężczyźni osoby poniżej 26 roku życia dzieci, rodziny IV INFORMACJE DODATKOWE 1. Sposób rozpowszechniania informacji o operacji oraz źródłach finansowania (promocja) 5

6 2. Problemy i trudności, które wystąpiły w trakcie realizacji projektu wraz z informacją o podjętych działaniach 3. Uwagi Propozycje usprawnień 4. Wartość dodana, którą uzyskano realizując projekt 5. Źródła informacji o naborach wniosków w ramach LGD Ocena współpracy z LGD Czy będziecie Państwo zainteresowani złożeniem kolejnego wniosku. Jeśli tak, to jaki typ operacji? Ankieta MONITORUJĄCA Stowarzyszenia LIDER A4 z realizacji operacji w ramach Wdrażania Lokalnych Strategii Rozwoju powinna zostać wypełniona pismem ręcznym lub elektronicznie oraz dostarczona w wersji papierowej do siedziby Stowarzyszenie LIDER A4. Beneficjent wypełnia ankietę na podstawie wniosku o przyznanie pomocy, podpisanej umowy z Instytucją Wdrążającą oraz wniosku o płatność. Oświadczam, że dane zawarte w ankiecie są zgodne z prawdą oraz stanem prawnym i faktycznym i jestem świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych przez LGD, która dokonuje wyboru operacji do finansowania zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z poźn. zm.) w celach związanych z realizacją działań Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata Ponadto mam świadomość przysługującego mi prawa do wglądu i poprawiania moich danych osobowych. Miejscowość, dnia. Pieczęć oraz podpis Beneficjenta 6