Załącznik nr 1 do SIWZ

Załącznik nr 1 do SIWZ Pakiet nr 1 Historie Choroby FORMULARZ OFERTY CENOWEJ 1. Nazwa i adres Wykonawcy... 2. Cena ofertowa brutto (obejmuje wszystkie koszty związane z zakupem dostawą przedmiotu umowy do siedziby Zamawiającego oraz podatek VAT). Nazwa druku Ilość J.m Symbol Format Rodzaj papieru 1. Wkładka do por. diabetologicznej 10 bl A4 2. Historia choroby pacjenta leczonego w 600 kpl. A4x2 trybie jednodniowy (okulistyka) 3. Historia choroby okulistyczna 2400 szt A4x12 4. Poradnia Diabetologiczna dla ciężarnych 500 szt A3 Cena jedn. netto za 1 bl.,100 kpl., 100 szt. w zł. Cena jedn. brutto za 1 bl., 100 kpl.,100 szt. w zł. Wartość brutto w PLN 5. Oświadczenie wkładka do Hist. Choroby (okulist) 12 bl A5... pieczątka i podpis upoważnionej 9

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 2 6. Deklaracja wyboru lekarza I-go kontaktu 1000 szt A3 7. Dane pacjenta 40 bl A5 8 Karta informacyjna 200 bl Pr5 A6 9. Historia choroby ogólna 20 000 szt. Szp.26 A3 10. Wkładka do historii choroby ogólnej 250 bl. Szp.26a A4 11. Historia choroby poradni 5000 szt. Og 2 2xA5 12. Wkładka do historii choroby poradni 3000 szt. Og 2a A5 13. Historia choroby Kl. Chorób Wew. 2500 szt. Szk 5 A3 14. Wkładka do historii choroby Kl. Wew. badania przedmiotowe 1000 szt Szk 5a A4... pieczątka i podpis upoważnionej 10

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 3 15. Historia choroby ortopedyczna 4000 szt Szk 19 A3 16. Historia choroby położnictwa 2000 szt. A3 17. Historia rozwoju noworodka 2500 szt A4 18. Koszulka noworodka 1500 szt A5 19. Wkładka do historii położniczej (wywiad z 2000 szt. A3 obecnej ciąży) 20. Historia ginekologiczna 3000 szt. A3 21. Wkładka do historii ginekologicznej 3000 szt. A4... pieczątka i podpis upoważnionej 11

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 4 22. Karta chorego na łuszczycę 500 szt. A3 23. Karta badania profilaktycznego 1500 Kpl. Lp10 A5x4 Razem wartość brutto w zł. Słownie zł. (wartość brutto z VAT)...... Wartość oferty netto wynosi (bez VAT):... zł. (słownie zł.:... Porównywana będzie wartość brutto (z VAT) całego pakietu. 12

. Załącznik nr 1 do SIWZ Pakiet nr 2: Formularze FORMULARZ OFERTY CENOWEJ 1. Nazwa i adres Wykonawcy... 2. Cena ofertowa brutto (obejmuje wszystkie koszty związane z zakupem dostawą przedmiotu umowy do siedziby Zamawiającego oraz podatek VAT). Lp. Nazwa druku ilość J.m. Symbol Format Rodzaj papieru 1. Formularz oceny ryzyka zakażenia 20 000 Szt A4 2. Oświadczenie pacjenta-świadoma zgoda na 100 bl A4 operację 3. Ankieta przed bad. rezonansu mag 25 bl A4 4. Oświadczenie-zgoda na leczenie (II szcz) 20 bl A4 Cena jedn. netto za 1 bl.,100 kpl, 100 szt. w zł. Cena jedn. brutto za 1 bl.,100 kpl., 100 szt. w zł. Wartość brutto w PLN 13

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 2 5. Karta kwalifikacji do żyw.pozajelitowego 7000 szt A4x2 6. Zgoda na badanie histopatologiczne 20 bl A5 7. Zgoda kobiet w ciąży RTG 100 bl A5 8. Zgoda na podanie kontrastu 100 bl A5 9. Zgłoszenie urodzenia noworodka 3000 szt ½ A3 10. Karta zgłoszenia nowotworu złośliwego 200 szt A4 11. Oświadczenie o szczepieniu WZW 3000 szt A5 14

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 3 12. Formularz zgł. zachorowania na chorobę 500 szt A4 przenoszoną drogą płciową 13. Kontrolka leczenia przeciwkrzepliwego 200 szt A4 14. Zaświadczenie lekarskie 120 bl L1 A6 15. Zaświadczenie lekarskie samokopiujące 20 bl Lp-25 A5 S 16 Informacja dla lekarza kierującego 600 bl A4 S 17. Receptariusz długi 50 bl Szp 25 A5 18. Receptariusz krótki (zam. na lek nr.) 100 bl A6 19. Recepty na okulary 20 bl A6 15

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 4 20. Zlecenie na transport sanitarny 100 bl A5 21. Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środki pomocnicze 350 bl A4 Razem wartość brutto w zł. Słownie zł. (wartość brutto z VAT)...... Wartość oferty netto wynosi (bez VAT):... zł. (słownie zł.:... Porównywana będzie wartość brutto (z VAT) całego pakietu. 16

. Załącznik nr 1 do SIWZ Pakiet nr 3: Oddział FORMULARZ OFERTY CENOWEJ 1. Nazwa i adres Wykonawcy... 2. Cena ofertowa brutto (obejmuje wszystkie koszty związane z zakupem dostawą przedmiotu umowy do siedziby Zamawiającego oraz podatek VAT). Lp. Nazwa druku ilość J.m. Symbol Format Rodzaj papieru 1. Okołooperacyjna karta kontrolna 14000 szt A4 2. Indywidualna karta zleceń lekarskich 5000 szt A3 3. Karta gorączkowa ogólna 3000 szt Sp.16 A3 4. Karta gorączkowa położnicza 3000 szt. Szp49 A3 5. Karta gorączkowa urologia 5000 Szt. A3 Cena jedn. netto za 1 bl.,100 kpl.,100 szt. w zł. Cena jedn. brutto za 1 bl., 100 kpl., 100 szt. w zł. Wartość brutto w PLN 17

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 2 6. Bilans płynów 2000 szt. A4 7. Wywiad pielęgniarski 12000 kpl 2xA4 8. Badania laboratoryjne dermatologii 1500 szt A4 9. Karta konsultacyjna ambulatorium Kl. 60 bl A4 Dermatolog. 10. Karta transplantacyjna 2 rodzaje 2500 szt A3 11. Karta znieczulenia 12000 szt A3 12. Karta znieczulenia porodu 2000 szt A3 18

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 2 13. Protokół operacyjny 10 bl A4 14. Karta przebiegu operacji 500 szt A4 15. Karta obserwacji tętna płodu 1000 szt A4 16. Monitoring noworodka 1000 szt. A3 17. Karta noworodków patologicznych 1000 szt. A3 18. Karta obserwacji porodu 1500 szt A4 19. Wyniki badań (ginekologia) 1000 szt A4 20. Karta obserwacji pacjenta-karton OIOK 1000 szt. A3 K 19

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 3 21. Elektrokardiogram 100 bl Dp3 A4 22. Karta OIOCH 4-kolorowa 2300 szt A3 23. Karta ciśnienia śródocznego 200 szt A5 24. Karta zabiegów fizjoterapii (dermatologia) 1000 szt Mz/Zit-1 A6 K 25. Karta uodpornienia 2500 szt 3-90/78 A4 K 26. Karta badania do celów epidemiologicznych 300 szt Ksn 8 A3 27. Karta zdrowia 500 szt A4 K 28. Karta kontr. proc. Steryliz.3-rodzaje 500 szt A4 20

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 4 29. Karta zużycia materiałów medycznych 200 szt A4 30. Karta monitorow.procedur zapobieg zakażeniu układu moczowego 5 bl A4 Razem wartość brutto w zł. Słownie zł. (wartość brutto z VAT)...... Wartość oferty netto wynosi (bez VAT):... zł. (słownie zł.:... Porównywana będzie wartość brutto (z VAT) całego pakietu. 21

. Załącznik nr 1 do SIWZ Pakiet nr 4: Skierowania FORMULARZ OFERTY CENOWEJ 1. Nazwa i adres Wykonawcy... 2. Cena ofertowa brutto (obejmuje wszystkie koszty związane z zakupem dostawą przedmiotu umowy do siedziby Zamawiającego oraz podatek VAT). Lp. Nazwa druku ilość J.m. Symbol Format Rodzaj papieru 1 Skierowanie do szpitala z logo 500 bl NFZ4 A4 2 Skierowanie do poradni specjalistycznej 350 bl A5 z logo 3 Skierowanie na konsultacje 100 bl Pom1 A6 4 Skierowanie do pracowni diagnostycznej 800 bl A5 z logo 5 Skierowanie na RTG 1000 bl RTG 4 A5 Cena jedn. netto za 1 bl.,100kpl, 100 szt. w zł. Cena jedn. brutto za 1 bl., 100 kpl.,100 szt. zł. Wartość brutto w PLN 22

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 2 6. Skierowanie na badanie USG 300 bl A5 7. Skierowanie do pracowni RTG zęby 50 bl A6 8. Skierowanie do pracowni RTG-szkielet 300 bl A6 9. Skierowanie do pracowni EKG 150 bl Dp1 A6 10. Skierowanie na EKG metodą Holtera 1000 szt A4 11. Karta PUVA 300 szt A4 12. Skierowanie na badanie surowicy 15 bl A4 13. Skierowanie na szczepienie P/WZW typu B 14. Skierowanie na badanie UFL przepływ cewkowy 300 szt A5 500 szt A5 23

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 3 15. Skierowanie do pracowni Immunopatologii 10 bl A5 16. Karta serologicznego badania w kier. kiły 50 bl Mz/Sw- A6 11 17. Skierowanie na bad. Histopatologiczne 20 bl A5 Dermatologii 18. Skierowanie na próbę zgodności 100 bl. A5 19. Skierowanie na badanie serologiczne 100 bl A5 (skier na gr. krwi) 20. Skierowanie na bad kwalifikujące do podania 100 szt A5 immunoglobuliny Anty-D 21. Skierowanie materiału do badania 300 bl A4 mikrobiologicznego 22. Zamówienie na krew i jej składniki 300 bl A5 23 Zlecenie na transport sanitarny 120 bl A5 24

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 4 24. Zgłoszenie powikłania poprzetoczeniowego 5 bl A4 25. Zestawienie dzienne oddziału 200 bl Szp1 1/3A3 26. Skierowanie na badania laboratoryjne 400 bl A4 27. Skier. na dializę pierwszorazową 50 szt A4 28. Skier. na bad.samodz.pracow.specjalist. 500 szt A4 25

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 5 29. Skierowanie na badanie wirusologiczne 200 szt A4 30. Formularz zlecenia badania laboratoryjnego 200 szt A4 Razem wartość brutto w zł. Słownie zł. (wartość brutto z VAT)...... Wartość oferty netto wynosi (bez VAT):... zł. (słownie zł.:... Porównywana będzie wartość brutto (z VAT) całego pakietu. 26

. Pakiet nr 5: Stomatologia FORMULARZ OFERTY CENOWEJ Załącznik nr 1 do SIWZ 1. Nazwa i adres Wykonawcy... 2. Cena ofertowa brutto (obejmuje wszystkie koszty związane z zakupem dostawą przedmiotu umowy do siedziby Zamawiającego oraz podatek VAT). Lp. Nazwa druku ilość J.m. Symbol Format Rodzaj papieru 1. Karta wizyty pacjenta (protetyka) 3000 szt. A6 K 2. Karta laboratoryjna (protetyka) 2000 szt. A5 K 3. Karta leczenia protetycznego 2000 szt A3 K 4. Karta dodatkowa (protetyka) 2000 szt A4 K 5. Karta choroby poradni stomatologicznej 8000 szt 2xA5 6. Karta stomatologiczna twarda 4000 szt 1/2A3 K Cena jedn. netto za 1 bl.,100kpl, 100 szt. w zł Cena jedn. brutto za 1 bl.,100 kpl., 100 szt. w zł. Wartość brutto w PLN 27

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 2 7. Karta pacjenta stomatologii dziecięcej 2000 szt A4 8. Wkładka do karty stomat.dziecięcej 1500 szt A4 9. Wkładka do karty stomatologicznej 2500 szt A4 zachowawczej 10. Wkładka do karty choroby poradni stomatologicznej 500 szt Mz/og- 2A A5 11. Wizyty kontrolne (ortodoncja) 2000 szt 1/2A5 K Razem wartość brutto w zł. Słownie zł. (wartość brutto z VAT)...... Wartość oferty netto wynosi (bez VAT):... zł. (słownie zł.:... Porównywana będzie wartość brutto (z VAT) całego pakietu. 28

. Załącznik nr 1 do SIWZ Pakiet nr 6: Administracyjne FORMULARZ OFERTY CENOWEJ 1. Nazwa i adres Wykonawcy... 2. Cena ofertowa brutto (obejmuje wszystkie koszty związane z zakupem dostawą przedmiotu umowy do siedziby Zamawiającego oraz podatek VAT). Lp. Nazwa druku ilość J.m. Symbol Format Rodzaj papieru 1. Zlecenie na pracę w godzinach nadliczbowych 2 bl A6 2. Roczna karta ewidencji obecności w pracy 2000 szt A5 K 3. Książka kancelaryjna 40 szt A4 4. Książka doręczeń przesyłek miejscowych 10 szt A4 5. Arkusz spisu z natury 1000 szt Gm140 A3 S Cena jedn. netto za 1 bl., 100kpl, 100 szt. w zł. Cena jedn. brutto za 1 bl., 100 kpl.,100 szt. w zł. Wartość brutto w PLN 29

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 2 6. Druki Pz (10poz) 20 bl Gm110 1/3A3 S 7. Magazyn wyda książka 500 szt Gm127 A5 S 8. Kartoteka magazynowa 2000 szt Gm130 A5 K 9. Kwitariusz przychodowy 5 bl K-103s A5 S 10. Okresowe zestawienie zbiorcze 50 szt Mz.Szp- 87 A4 11. Polecenie księgowania 2 bl A5 S 12. Paszport techniczny 30 kartek 150 szt A5 13. Książeczka wyposażenia 12 kartek 200 szt Bgm-2 A6 K 14. Karta ewidencji wyposażenia 300 szt Bgm-1 A5 K 15. Spis bielizny do prania 300 bl 1/2A4.., dnia...r. 30

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 2 16. Wniosek o udzielenie pożyczki 20 bl A5 17. Książka ewidencji 200 kartek 8 szt A4 18. Druk OT 10 bl A5 S 19. Rozliczenie zaliczki 15 bl A6 20. Druki na zaliczkę 4 bl A6 Razem wartość brutto w zł. Słownie zł. (wartość brutto z VAT)...... Wartość oferty netto wynosi (bez VAT):... zł. (słownie zł.:... Porównywana będzie wartość brutto (z VAT) całego pakietu. 31

. Załącznik nr 1 do SIWZ Pakiet nr 7: Laboratoryjne FORMULARZ OFERTY CENOWEJ 1. Nazwa i adres Wykonawcy... 2. Cena ofertowa brutto (obejmuje wszystkie koszty związane z zakupem dostawą przedmiotu umowy do siedziby Zamawiającego oraz podatek VAT). Lp. Nazwa druku ilość J.m. Symbol Format Rodzaj papieru 1. Karta wyniku badania laboratoryjnego w przypadku choroby zakaźnej 5 bl. E-II-32 A5 2. Karta kiłowa 500 szt A3 K 3. Wkładka do karty kiłowej 500 szt A4 K 4. Stężenie hormonów we krwi 5 bl A5 5. Skierowanie na HIV 25 bl A5 Cena jedn. netto za 1 bl.,100 kpl, 100 szt. w zł. Cena jedn. brutto za 1 bl., 100 kpl., 100 szt. w zł. Wartość brutto w PLN 32

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 2 6. Wynik badania cytologicznego 70 bl A4 7. Książka pracowni analitycznej 5 szt A4 8. Karta badania histopatologicznego 130 bl N17 A5 9. Druki w kierunku HIV 10 bl. A5 Razem wartość brutto w zł. Słownie zł. (wartość brutto z VAT)...... Wartość oferty netto wynosi (bez VAT):... zł. (słownie zł.:... Porównywana będzie wartość brutto (z VAT) całego pakietu. 33

. Załącznik nr 1 do SIWZ Pakiet nr 8: Książki FORMULARZ OFERTY CENOWEJ 1. Nazwa i adres Wykonawcy... 2. Cena ofertowa brutto (obejmuje wszystkie koszty związane z zakupem dostawą przedmiotu umowy do siedziby Zamawiającego oraz podatek VAT). Lp. Nazwa druku ilość J.m. Symbol Format Rodzaj papieru 1. Książka dokonanych operacji 150 szt Szp.38 A4 2. Książka Raportów Pielęgniarskich 500 szt Szp15 A4 (twarda oprawa numerowane strony) 3. Książka bloku porodowego 30 szt A4 4. Książka gabinetu zabiegowego 25 szt A4 5. Książka kontroli środków odurzających 10 szt A4 Cena jedn. netto za 1 bl., 100kpl, 100 szt. w zł. Cena jedn. brutto za 1 bl., 100 kpl.,100 szt. zł. Wartość brutto w PLN 34

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 2 6. Książka obrotu spirytusem czystym 5 szt A4 7. Książeczka chorego na cukrzyce 580 szt C-2 A6 8. Książeczka chorego na jaskrę 200 szt Ok.13 A6 9. Książka badań RTG A4 50 szt A4 10. Książka badań RTG A5 50 szt A5 11. Książka grup krwi 200str.tw.oprawa szyte 12 szt A3 12. Książka prób zgodności 200str.tw.oprawa 10 szt A4 13. Książka przychodów i rozchodów 200 stron 20 szt A4 tw.oprawa szyte 14. Księga przyjęć i odmów 20 szt A4 15. Książka transfuzyjna 30 szt Mz/szp- 47 A4.., dnia...r. 35

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 3 16. Księga rejestr wydanych zaświadczeń 5 szt A4 17. Książka lekarza stomatologa 5 szt A4 18. Książka badań serologicznych 10 szt A4 19. Książka chorych oddziału 120 szt MzSzp- A4 56 20. Księga noworodków 12 szt A4 36

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 4 21. Książka pracowni diagnostycznej 40 szt A4 22. Książka rejestracji pacjentów (urologia) 10 szt A4 Razem wartość brutto w zł. Słownie zł. (wartość brutto z VAT)...... Wartość oferty netto wynosi (bez VAT):... zł. (słownie zł.:... Porównywana będzie wartość brutto (z VAT) całego pakietu..., dnia...r. 37

. Załącznik nr 1 do SIWZ Pakiet nr 9: Przychodnia Emilii Plater FORMULARZ OFERTY CENOWEJ 1. Nazwa i adres Wykonawcy... 2. Cena ofertowa brutto (obejmuje wszystkie koszty związane z zakupem dostawą przedmiotu umowy do siedziby Zamawiającego oraz podatek VAT). Lp. Nazwa druku ilość J.m. Symbol Format Rodzaj papieru 1. Skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne 100 bl. A5 2. Zlecenie na zaopatrzenie w środki 500 bl A4 pomocnicze przysługujące comiesięcznie część A 3. Zlecenie na zabiegi dokonywane przez 200 bl A6 felczera/pielęgniarki 4. Pogotowie ratunkowe/zlecenie wyjazdu 100 bl A5 Cena jedn. netto za 1 bl., 100 kpl.,100 szt. w zł. zł Cena jedn. brutto za 1 bl., 100 kpl., 100 szt. w zł. Wartość brutto w PLN 38

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 2 5. Audiogram AAD-80 5 bl. A5 6. Zaświadczenie lekarskie dla pracowników 10 bl. A5 7. Zaświadczenie lekarskie dla studentów 10 bl A5 i uczniów 8. Karta badania lekarskiego osoby ubiegającej 3 bl A5x4 się o uprawnienia do kierowania pojazdami (kierowców)_ 9. Orzeczenie lekarskie 15 bl A5 10. Karta zgonu 10 bl. A5 11. Karta statystyczna do karty zgonu 10 bl A5 12. Książka pracy terenowej pielęgniarki 9 szt A5.., dnia...r. 39

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 3 13. Książka dyspensa zespołu ratownictwa medycznego 4 szt A4 Razem wartość brutto w zł. Słownie zł. (wartość brutto z VAT)...... Wartość oferty netto wynosi (bez VAT):... zł. (słownie zł.:... Porównywana będzie wartość brutto (z VAT) całego pakietu..., dnia...r. 40

. Załącznik nr 1 do SIWZ Pakiet nr 10: Druki wewnętrzne oddziałów FORMULARZ OFERTY CENOWEJ 3. Nazwa i adres Wykonawcy... 4. Cena ofertowa brutto (obejmuje wszystkie koszty związane z zakupem dostawą przedmiotu umowy do siedziby Zamawiającego oraz podatek VAT). Lp. Nazwa druku ilość J.m. Symbol Format Rodzaj papieru 1. Wymaz z odbytu (2-wzory) 170 bl A4 2. Wyniki badań hormonalnych 5 bl A4 3. Karta zgłoszenia pacjentki na zabieg 50 bl A5 4. Biochemia 80 bl A5 Cena jedn. netto za 1 bl., 100 kpl., 100 szt. w zł. Cena jedn. brutto za 1 bl., 100 kpl., 100 szt. w zł. Wartość brutto w PLN 5. Karta zgłoszenia do szpitala-zalecenia dla pacjentek 50 bl A5 41

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 2 6. Karta obserwacji pacjentki w szpitalnym 20 bl A4 oddziale ratunkowym 7. Karta Informacyjna Szpitalny Oddz.Ratun 10 bl A4 8. Informacja telef.12-31 Rejestracja w Systemie 10 bl A4 Infomedica 9. Histerosalpinografia inf.dla pacjentki 5 bl A4x2 10. Historia choroby pacjentki do 500 szt A4 histerosalpinografii-wywiad 11. Skier. Na Bad.labor.(wykonane poza terenem 3.300 szt A4 jednostki macierzystej) 12. Karta monitorowania miejsca wkucia u 7.500 szt. A4 noworodka z cewnikiem wpr. Do żyły centralnej 13. Skier na przewiezienie chorego-karetka 15.200 szt A4 noworodkowa 14. Protokół kontroli temp.transportu Nr 18.200 szt A4.., dnia...r. 42

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 3 15. I Katedra i Klinika Położnictwa 15 bl A6 skier.dopr.usg 16. Zaświadczenie lek/wystawione przez położ 5 bl A4 17. Karta obserwacji położnicy 20 bl A4 18. Proponowany zabieg: Indukcja porodu 20 bl A4 19. Proponowany zabieg:cięcie Cesarskie 20 bl A4 20. Patologia ciąży skierowanie na USG 30 bl A4 21. Proponowany zabieg: preindukcja porodu 20 bl A4 22. Zwrot krwi 4 bl A6 23. Zgoda na znieczulenie KL.Anestezjologii 2 wzory A4 2800 szt A4.., dnia...r. 43

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 4 24. Pomiar ciśnienia 100 szt A4 25. Karta badań medycznych 500 szt A4x2 26. Profil Glikemii 500 szt A4 27. Karta zastosowania unieruchomienia lub 300 szt A4x2 izolacji 28. Karta obserwacji chorego zagrożonego 100 szt A4 wystąpieniem odleżyn 29. Karta pielęgnacji i leczenia pacjenta 50 szt A4x2 z odleżyną(r2) 30. Rodzaj załadunku 200 szt A4 31. Karta kaniulacji żyły centralnej 200 szt A4 32. Karta interwencji anestezjologicznej 200 szt A4.., dnia...r. 44

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 4 33. Karta badania anestezjologicznego 200 szt A4 34. Karta operacyjna Kliniki Urologii 1300 szt A4x2 2 wzory 35. Wniosek o urlop (c.szp) 10.000 szt A5 36. Karta statystyczna do karty zgonu 200 szt A4 37. Karta obserwacji pacjentki ginek. 500 szt A4 38. Karta obser pacjentki ciężarnej 500 szt A4 39. Karta obserwacji położnicy 500 szt A4 40. Kolposkopia 200 szt A4 41. Zestawienie zaświadczeń 200 szt A4.., dnia...r. 45

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 5 42. Do Zakładu Anatomii 100 szt A4 43. Wyrażenie świadomej zgody 200 szt A5 44. Oświadczenie(do pochówku dziecka) 100 szt A4 45. Informacja dla pacjentki 200 szt A4 46. Informacja dla pacjentki (rodzącej ) 200 szt A4 47. Oddział patologii noworodka 200 szt A4 48. Zgoda (na przewiezienie karetką noworodka) 200 szt A5 49. Zgoda na niezbędne zabiegi diagnostyczne 100 szt A5 50. Wizyty patologia ciąży 500 szt A4.., dnia...r. 46

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 6 51. Glikemia patologia ciąży 200 szt A4 52. Stan zajętych łóżek 2 wzory 1600 szt A4 53. Skierowanie na zapis KTG 400 szt A6 54. Badanie bakteriologiczne 200 szt A5 55. Cukrzyca ciężarnych 900 szt A3 56. Wkładka do cukrzycy karty glukometrowe 800 szt A4 57. Protokół operacyjny 500 szt A4 58. Stężenie hormonów we krwi męskie 200 szt A5 59. Karta monitorowania ewolucji 100 szt A5.., dnia...r. 47

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 7 60. Zgoda na znieczulenie wraz z informacją dla 2000 szt A4 pacjentki rodzącej 61. Karta chorego na kolagenozę 100 szt A5x6 62. Karta chorego na twardzinę 100 kpl A4x5 63. Zapotrzebow.na sprowadzenie z zagranicy 50 szt A4 produktu leczniczego 64. Profil cukru + insulina 100 szt A4 65. Skierowanie na badanie 1000 szt A5 echokart/diograficzne 66. Karta dokumentacji postępowania 500 szt A4 przeciwbólowego A4 67. II Klinika Szczękowa-blok operacyjny 1500 szt A4 68. Karta depozytowa 200 szt A4.., dnia...r. 48

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 8 69. Lista pacjentów oczekujących na udzielenie 100 szt A4 70. Dane dotyczące ubezpieczonego 3600 szt A4 71. Wniosek na przyjęcie pacjenta 100 szt A4 hospitalizowanego w innych jednostkach 72. Lista pacjentek odesłanych do innych szpitali 100 szt A4 73. Osoby odpowiedzialne za przyg.roztworu 50 szt A4 Sekusept2% 74. Osoby odpowiedzialne za utrzymanie 20 szt A4 czystości 75. Pacjentki odesłane do innych szpitali 50 szt A4 76. Potwierdzenie odbioru rzeczy chorego 200 szt A6 77. Skierowanie na badanie wysiłkowe 10 bl A5.., dnia...r. 49

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 9 78. Karta dokumentacji 500 szt A4 postępow. przeciwbólowego 79. Karta statystyczna 2500 szt A4 80. Karta obserwacji wkuć obwodowych 1000 szt A4 81. Kontrolka karmień 500 szt A4 82. Karta żywienia pozajelitowego metaboliczna 1800 szt A4 Razem wartość brutto w zł. Słownie zł. (wartość brutto z VAT)...... Wartość oferty netto wynosi (bez VAT):... zł. (słownie zł.:... Porównywana będzie wartość brutto (z VAT) całego pakietu. 50

. Załącznik nr 1 do SIWZ str. 11 Legenda (dla wszystkich pakietów): K karton Szt. - sztuki S papier samokopiujący Kpl. - komplet Bl. bloczki 100 kartek W- druki wewnętrzne - brak oznaczenia symbolu trzeba rozumieć jako druki wewnętrzne - książki i bloczki wykonać jako 100 kartkowe - brak w oznaczeniu rodzaju papieru druki wykonać na papierze offsetowym gramatura #70 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY (dot. pakietów nr 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10) 4. Termin realizacji zamówienia 12 miesięcy od daty podpisania umowy lub do wyczerpania wartości umowy (nie dłużej niż 24 miesiące). Dostawy częściowe w terminie 7 dni od daty otrzymania zamówienia od Zamawiającego. 6. Termin płatności następować będzie w terminie 90 dni od daty dostawy częściowej i złożenia faktury. 7. Nazwa Banku Wykonawcy numer konta Wykonawcy 8. NIP Wykonawcy:. 9. Regon Wykonawcy:.. 10. Numer telefonu Wykonawcy., numer faksu Wykonawcy..., adres poczty elektronicznej Wykonawcy... 51

Załącznik nr 1 do SIWZ str. 12 11. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z opisem przedmiotu zamówienia i specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń oraz, że zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty i właściwego wykonania zamówienia. 12. Oświadczamy, że zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach załączonego wzoru w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 13. Oświadczamy, że zamówienie zrealizujemy siłami własnymi / polegając na zasobach(wskazać jakich) innych podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust. 2bustawy pzp (niepotrzebne skreślić)..., dnia...r.... 52