Nowiny Lekarskie 2008, 77, 6, 436 44 BARBARA TAMOWICZ, ADAM MIKSTACKI, MAŁGORZATA KALINOWSKA, KAMILA GRZYBOWSKA- OKRĘT ANALIZA PRZYCZYN WEZWAŃ KARETKI REANIMACYJNEJ W LATACH 200 2006 ANALYSIS OF CAUSES FOR RESUSCITATION AMBULANCE CALLS IN 200 AND 2006 Klinika Intensywnej Opieki Medycznej i Leczenia Bólu Katedra Pielęgniarstwa Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: dr n. med. Adam Mikstacki Streszczenie Wstęp. Podstawowym zadaniem systemu ratownictwa medycznego jest zapewnienie skutecznego dostępu do leczenia specjalistycznego osobom, których zdrowie lub życie znalazło się w stanie bezpośredniego zagrożenia. Celem pracy była analiza porównawcza przyczyn wezwań karetki reanimacyjnej R7 Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu w latach 200 2006. Metodologia. Retrospektywna analiza porównawcza dotyczyła wszystkich wezwań karetki reanimacyjnej R7 w Poznaniu, której obszar działania obejmował miasto Poznań oraz okoliczne miasta i gminy, w latach 200 (n = 22) i 2006 (n = 337). Oceniano czas od momentu wezwania do przyjazdu karetki, czas udzielanej pomocy, przyczynę wezwania, diagnozę, rodzaj procedur terapeutycznych, śmiertelność na podstawie udostępnionych, za zgodą Dyrekcji, kart zleceń wyjazdu Pogotowia Ratunkowego. Do analizy statystycznej zastosowano test t-studenta, test U Manna-Whitneya oraz test Chi-kwadrat (STATISTICA, wersja 6.0). Wyniki. Analizie porównawczej poddano 62 przypadki wezwań karetki reanimacyjnej R7 w latach 200 i 2006. Wśród chorych dominowali mężczyźni (317 mężczyzn vs. 24 kobiet). W roku 2006 zwiększyła się istotnie liczba wezwań karetki R7 do dzieci i młodzieży (1,98% vs. 6,2%, p < 0,0). Wśród przyczyn wezwań dominowały: zasłabnięcie (122), duszność (101), ból w klatce piersiowej (8), utrata przytomności (79), wypadek komunikacyjny (72). Średni czas trwania od momentu wezwania do przyjazdu karetki reanimacyjnej wydłużył się istotnie w roku 2006 (14,2 minuty vs. 19,2 minuty, p < 0,0). Częstość stosowanych procedur diagnostycznych nie różniła się istotnie, za wyjątkiem wzrostu częstości uzyskania dostępu do żył obwodowych oraz zmniejszenia ilości procedur farmakologicznych (p < 0,0). Śmiertelność w roku 2006 zmniejszyła się istotnie (12,44% vs.,93%, p < 0,0). Wnioski. Główną przyczyną wezwań karetki reanimacyjnej R7 były choroby układu krążenia oraz urazy. W roku 2006 istotnemu zwiększeniu uległa liczba wezwań do dzieci i młodzieży, nastąpiło istotne wydłużenie czasu dojazdu do chorego, istotnie zmniejszyła się śmiertelność. SŁOWA KLUCZOWE: ratownictwo medyczne, urazy, śmiertelność. Sumary Introduction. The basic task of the medical emergency system is to ensure effective access to specialist medical treatment to all patients whose health or life is directly endangered. The aim of the study was to perform a comparative analysis of causes for calls summoning the resuscitation ambulance R7 of the Regional Hospital in Poznań in 200 2006. Methodology. The retrospective comparative analysis comprised all calls for the resuscitation ambulance R7 in Poznań (whose operation area covers the Poznań city and neighbouring towns and communes) made in 200 (n = 22) and 2006 (n = 337). The following factors were assessed: time from call to ambulance arrival, duration of medical emergency aid given to patients, cause of ambulance call, diagnosis, type of therapeutic procedures, mortality based on Ambulance Service intervention cards released with the consent of the directors. Statistical analysis was based on Student's t-test, Mann-Whitney U test and Chi squared test (STATISTICA, ver. 6.0). Results. The comparative analysis comprised a total of 62 cases of resuscitation ambulance R7 calls in 200 and 2006. The group of patients was dominated by men (317 men vs. 24 women). In 2006, the number of resuscitation ambulance R7 calls involving children and adolescents increased significantly (1.98% vs. 6.2%, p < 0.0). Causes for ambulance calls included: fainting (122), dyspnoe (101), chest pain (8), loss of consciousness (79), traffic accidents (72). The mean time from resuscitation ambulance call to arrival increased significantly in 2006 (14.2 minutes vs. 19.2 minutes, p < 0.0). The frequency of applied diagnostic procedures did not differ significantly with the exception of increased frequency of procedures to gain access to peripheral veins and decreased number of pharmacological procedures (p < 0.0). Mortality rates in 2006 also decreased significantly (12.44% vs..93%, p < 0.0). Conclusions. The main causes for calling the R7 resuscitation ambulance were cardiovascular diseases and injuries. In 2006, the number of ambulance calls to help children and adolescents increased significantly, just like the time of ambulance arrival to the patient. There was also a significant reduction in mortality rates. KEY WORDS: medical emergency, trauma, mortality.
Analiza przyczyn wezwań karetki reanimacyjnej w latach 200 2006 437 Wstęp Historia rozwoju pomocy doraźnej Potrzeba zorganizowania stałej, doraźnej pomocy lekarskiej powstała w wyniku licznych doświadczeń wyniesionych z akcji ratowniczych podczas konfliktów zbrojnych, klęsk żywiołowych, pożarów oraz innych nagłych zdarzeń [1]. Na terenie królestwa Polskiego w 1839 r. wydano przepisy, na podstawie których resuscytacja uzyskała status prawny. W tym samym roku Rada Lekarska Królewska wydała w Warszawie Wiadomości o ratowaniu osób w stanie pozornej śmierci będących, albo nagłą utratą życia zagrożonych pod red. A. Janikowskiego. W 1881 r. groźny pożar wiedeńskiego Ringteatru, wskutek którego zginęło 386 osób, uświadomił konieczność wypracowania stosownych form niesienia pomocy poszkodowanym w sposób zorganizowany [1]. W 1887 r. powstało ochotnicze stowarzyszenie ratownicze pod nazwą Stowarzyszenie Ratunkowo-Ochotnicze. Stacja wiedeńska stała się wzorem dla tworzonych w Polsce towarzystw ratowniczych: w Krakowie 1891 r., Lwowie 1893 r., Warszawie 1897 r., Łodzi 1899 r., Wilnie 1902 r., Lublinie 1917 r. Powyższe organizacje ratownicze posiadały osobowość prawną, były niezależne, kierowały się tylko statutem a nadzorował je zarząd wybierany przez walne zgromadzenie członków, które powoływało ze swojego grona: prezesa, wiceprezesa, skarbnika, sekretarza oraz inspektora stacji [1, 2]. Bezpośrednie udzielenie pierwszej pomocy podczas wypadków, nagłych zachorowań, katastrof spoczywało na stacjach ratunkowych. Stacją zarządzał lekarz. Wydarzenia I wojny światowej wykazały potrzebę usprawnienia systemu świadczenia pomocy rannym oraz poszkodowanym w konfliktach zbrojnych. Podjęto więc liczne inicjatywy organizacyjne, które przyczyniły się znacznie do poprawy średniego czasu udzielania pierwszej pomocy medycznej a także zmniejszenia wskaźnika śmiertelności. Koniec lat dwudziestych przyniósł duże zmiany w organizacji ratownictwa oraz w świadczeniu pomocy medycznej. Dzięki popularyzowaniu wiedzy z zakresu pierwszej pomocy dostrzegano coraz bardziej potrzebę istnienia pogotowia ratunkowego. Do wybuchu II wojny światowej zdołano zorganizować stacje pogotowia we wszystkich większych miastach, między innymi w Poznaniu i Bydgoszczy. Pogotowie ratunkowe w Poznaniu, którego nazwa brzmiała Lekarskie pogotowie ratunkowe w Poznaniu, powstało 3.04.1928 r. Do tego czasu w Poznaniu funkcjonowało prywatne pogotowie (w Związku Lekarzy). W nagłych wypadkach i katastrofach do 1928 roku, policja wzywała przez Szpital Miejski karetkę sanitarną. Na wezwanie szpitalny samochód sanitarny wyjeżdżał do wypadku z jednym sanitariuszem, który odwoził poszkodowanego do szpitala oraz przekazywał lekarzowi dyżurnemu. 11 listopada 1928 r. (w rocznicę niepodległości państwa polskiego) nastąpiło otwarcie pierwszej Stacji Pogotowia w Poznaniu. Personel stacji składał się z 4 lekarzy, 4 sanitariuszy i 2 kierowców. W tym okresie stacja dysponowała jedną karetką sanitarną, w połowie lat trzydziestych dwoma [2]. Po zakończeniu działań wojennych zorganizowaniem Stacji Pogotowia zajmowały się m.in.: Polski Czerwony Krzyż, Ubezpieczenia Społeczne a także Zarządy Miejskie. W roku 1948 Rada Ministrów przyjęła uchwałę i zaleciła Ministrowi Zdrowia zorganizowanie pomocy doraźnej w całym kraju. W 1948 r. funkcjonowały 32 stacje, w 190 r. 178 a w 191 r. PCK przekazało 219 stacji pod bezpośrednie kierownictwo i nadzór radom narodowym. Na terenie miast wojewódzkich powoływano Wojewódzkie Stacje Pogotowia Ratunkowego (WSPR). Tworzono w nich zespoły wyjazdowe z podziałem wg specjalności, np. zespół lekarza ogólnego, zespół położniczy. W niektórych dużych miastach (w siedzibie WSPR) wydzielano miejsca do obserwacji chorych. Stacje te prowadziły samodzielnie ambulatoria ze stałą obsadą lekarską i w miarę możliwości organizowano przy nich zaplecze diagnostyczne. Minister Zdrowia w 191 r. wydał instrukcję, która określała zasady organizacji Pogotowia Ratunkowego a także zadania, jakie miała ta jednostka do wykonania. Szczegółowy wykaz zadań Pomocy Doraźnej miał wpłynąć na ograniczenie ilości usług wykonywanych przez te jednostki, ponieważ w tym okresie oddziały pomocy doraźnej wykonywały większość zadań, niedostatecznie rozwiniętej w tym czasie opieki podstawowej. W latach sześćdziesiątych podjęto badania dotyczące świadczenia pomocy medycznej w nagłych stanach zagrożenia życia. Szczególną uwagę zwrócono na jakość i skuteczność działania w przypadku nagłego zatrzymania krążenia. Stwierdzono ograniczone możliwości skutecznego postępowania z uwagi na brak odpowiednio przystosowanych karetek, posiadających właściwe wyposażenie i przeszkolony personel [3]. Dopiero pod koniec lat sześćdziesiątych rozpoczęto tworzenie zespołów reanimacyjnych. W skład zespołu wchodził lekarz, pielęgniarka, sanitariusz oraz kierowca pełniący równocześnie funkcję drugiego sanitariusza. Lata siedemdziesiąte to zmiany w organizacji pomocy doraźnej w Polsce. Zostały utworzone Zespoły Opieki Zdrowotnej i Wojewódzkie Szpitale Zespolone. Uległy rozwiązaniu wojewódzkie, a także powiatowe stacje pogotowia. Ich liczba z 442 w 1970 r. zmalała do 2 w 197 r. Powołano w ich miejsce Działy Pomocy Doraźnej, podległe Dyrekcji ZOZ na danym terenie. W latach 1990 1992 wszystkie pielęgniarki pogotowia ratunkowego odbyły przeszkolenie na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii. Przeszkoleni zostali także sanitariusze oraz kierowcy. W 1993 r. przeszkolono wszystkich strażaków-ratowników Państwowej Straży Pożarnej. Zatrudniono pielęgniarek z oddziału anestezjologii i intensywnej terapii, uruchomiono drugi zespół R, co pozwoliło wydzielić zespół reanimacyjny wypadkowy.
438 Barbara Tamowicz i inni W 199 r. 7 kwietnia, na mocy uchwały Rady Miejskiej przystąpiono do organizacji Zintegrowanego Systemu Ratownictwa. System ten miał na celu optymalne wykorzystanie personelu ratowniczego, dostępnych środków technicznych oraz logicznych i w efekcie poprawić jakość świadczenia pomocy w nagłych i nadzwyczajnych zagrożeniach [1]. W latach 1993 1997 poprawiła się skuteczność funkcjonowania służb ratowniczych. Skróceniu uległ też czas dojazdu do ofiar wypadków i do izby przyjęć szpitala. W 1998 r. czas dojazdu do chorych nie przekraczał średnio 12 min., natomiast do wypadków 4,8 min, zaś do szpitala 48 min. i mieścił się w standardzie złotej godziny. W 1993 r. czas ten wynosił ok. 80 min. W latach 194 1998 obserwowano stały wzrost ilości wyjazdów do zachorowań i wypadków. Oprócz świadczenia pomocy w nagłych stanach zagrożenia życia, zespoły pogotowia coraz częściej przyjmowały na siebie obowiązki poradni rejonowej. Wyjazdy na każde wezwanie, wystawianie recept, zwolnień lekarskich oraz obsługa pacjentów leczących się doraźnie, a także większa liczba przewozów między szpitalami, domem pacjenta a przychodnią, poszerzyły znacznie zakres czynności przedmedycznych i lekarskich, wykraczających poza obowiązki ratownictwa medycznego świadczonego przez pogotowie ratunkowe. W świetle tych danych należy podzielić pogląd anestezjologów i chirurgów, iż reformę ratownictwa i leczenie urazów w naszym kraju można uznać za jeden z głównych problemów do pilnego rozwiązania. Tworząc nowy system ratownictwa należy również uwzględnić specyfikę postępowania w masowych wypadkach i katastrofach [1, 2]. Nowa ustawa o ratownictwie medycznym reguluje jednak przede wszystkim kwalifikacje oraz obowiązki ratowników medycznych, którzy mieliby zastąpić lekarzy w zespołach wyjazdowych. W skład takiego zespołu ma wchodzić co najmniej dwóch ratowników medycznych. Zgodnie z projektowaną ustawą rolą ratownika medycznego jest ratowanie życia w stanach nagłych a nie leczenie. Nowa ustawa wprowadza pojęcie kwalifikowanej pierwszej pomocy (pierwsza pomoc wykonywana przez ratownika do chwili podjęcia medycznych działań ratowniczych). Rolą ratownika medycznego jest ratowanie życia w stanach nagłych, a nie leczenie. Ratownicy medyczni przygotowywani są w procesie kształcenia do wykonywania medycznych czynności ratunkowych między innymi takich jak: ocena stanu pacjenta w celu ustalenia postępowania, układanie pacjenta w pozycji właściwej dla rodzaju schorzenia lub odniesionych obrażeń, prowadzenie podstawowej i zaawansowanej resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dorosłych i dzieci, podawanie tlenu, wspomaganie oddechu lub prowadzenie wentylacji zastępczej, wykonywanie intubacji dotchawiczej w laryngoskopii bezpośredniej w nagłym zatrzymaniu krążenia przez usta, bez użycia środków zwiotczających oraz prowadzenie wentylacji zastępczej z użyciem zastawki i worka oddechowego, intubacja dotchawicza w nagłym zatrzymaniu krążenia rurką dwuświatłową, wykonanie konikopunkcji przy braku możliwoś- ci wykonania intubacji, wykonanie defibrylacji, wykonanie EKG, wykonanie kaniulacji żył obwodowych kończyn górnych i dolnych, podawanie leków drogą dożylną, domięśniową, podskórną, dotchawiczą i wziewną oraz doszpikową przy użyciu igły automatycznej, nakłucie jamy opłucnowej w odmie prężnej, potwierdzonej badaniem fizykalnym, cewnikowanie pęcherza moczowego, zakładanie sondy żołądkowej, pobieranie krwi żylnej i włośniczkowej do badań laboratoryjnych, opatrywanie ran, unieruchamianie złamań, zwichnięć i skręceń, unieruchamianie kręgosłupa ze szczególnym uwzględnieniem odcinka szyjnego, odebranie porodu nagłego w warunkach pozaszpitalnych, podejmowanie działań profilaktycznych w celu ograniczenia skutków zdrowotnych zdarzenia a także przygotowanie pacjenta oraz opieka medyczna podczas transportu. Charakterystyka personelu karetki reanimacyjnej Karetki reanimacyjne używane są w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia. W karetce reanimacyjnej musi być lekarz. Najczęściej pracującymi lekarzami w pogotowiu ratunkowym są lekarze anestezjolodzy i lekarze medycyny ratunkowej, posiadający już specjalizację lub specjalizujący się w jednej z tych dziedzin [3]. Załoga składa się z lekarza, ratownika i pielęgniarki (lub dwóch ratowników) oraz kierowcy-sanitariusza. Niekiedy ratownik zastępuje kierowcę, co zmniejsza obsadę karetki do trzech osób. Lekarz koordynuje pracę zespołu a także zajmuje się głową pacjenta. Pielęgniarka ratunkowa najczęściej zajmuje się dostępem do żył, podaje leki, mierzy ciśnienie, obsługuje pompę infuzyjną a także defibrylator. Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie zakresu świadczeń wykonywanych przez pielęgniarkę bez zlecenia lekarskiego, pielęgniarka jest uprawniona między innymi do: oznaczania glikemii za pomocą glukometru, wykonywania EKG, pulsoksymetrii, pomiarów stężenia gazów biorących udział w procesie oddychania (gazometrii, kapnometrii), pod warunkiem odbycia kursu kwalifikacyjnego w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii, wstępnej oceny ciężkości urazów i organizacji bezpiecznego transportu chorego, oceny stopnia i powierzchni oparzeń oraz podjęcia działań leczniczych w ramach pomocy przedlekarskiej, oceny stanu świadomości chorego z wykorzystaniem właściwych metod oceny (schematów, klasyfikacji), zakładania zgłębnika do żołądka i odbarczenia treści, zakładania cewnika do pęcherza moczowego i usuwania założonego cewnika, wykonywania kaniulacji żył obwodowych, podawania dożylnego leków oraz przetaczania dożylnie płynów w ramach postępowania w resuscytacji krążeniowo-oddechowej według obowiązujących standardów postępowania w stanach naglących, wykonywania intubacji dotchawiczej w sytuacjach nagłych, pod warunkiem uzyskania tytułu specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii, wykonywania defibrylacji, pod warunkiem odbycia kursu specjalistycznego, zastosowania unierucho-
Analiza przyczyn wezwań karetki reanimacyjnej w latach 200 2006 439 mienia przy złamaniach kości i zwichnięciach oraz przygotowania chorego do transportu. Ratownikiem medycznym jest osoba, która ukończyła policealną szkołę średnią i uzyskała dyplom ratownika medycznego; osoba, która ukończyła szkołę wyższą lub wyższą szkołę zawodową na kierunku lub w specjalności ratownictwo medyczne realizującą w programie nauczania co najmniej cele, treści kształcenia oraz liczbę godzin, objęte podstawą programową kształcenia w zawodzie ratownik medyczny i uzyskała tytuł licencjata. Granica pomiędzy kompetencjami różnych zawodów jest bardzo płynna. Kompetencje te mogą się nakładać. Ratownik medyczny jest przygotowany do wykonywania zadań zawodowych w zakresie ratownictwa medycznego, więc posiada umiejętności oraz uprawnienia do podejmowania medycznych czynności ratunkowych w stanach nagłych [3]. W karetce reanimacyjnej przy podejmowaniu medycznych czynności ratunkowych pielęgniarka i ratownik medyczny mogą się wzajemnie zastępować. Sanitariusz nie jest uprawniony do podejmowania medycznych czynności ratunkowych, więc nie może zastępować żadnego z członków zespołu ratowniczego. Cele i zadania karetki reanimacyjnej Głównym celem systemu ratownictwa medycznego jest zapewnienie skutecznego dostępu do leczenia specjalistycznego osobom, których zdrowie lub też życie znalazło się w stanie bezpośredniego zagrożenia. Efektywność tych działań przekłada się bezpośrednio na poprawę wyników leczenia, zmniejszenie śmiertelności oraz inwalidztwa, do których może dochodzić w następstwie takich zagrożeń. Do głównych założeń organizacji systemu ratownictwa medycznego należą: maksymalne skrócenie czasu od zaistnienia nagłego zagrożenia do rozpoczęcia leczenia na oddziale specjalistycznym, dostarczenie odpowiednich sił i środków na miejsce zdarzenia, rozpoczęcie leczenia i stabilizacji funkcji życiowych już na miejscu zdarzenia, a następnie kontynuowanie ich na wszystkich etapach działań. Aby skutecznie zrealizować wyżej wymienione cele, wszystkie podmioty biorące udział w akcji ratunkowej muszą być zorganizowane w system, który zapewnia optymalne wykorzystanie ich możliwości. Zadaniem karetki jest bezpieczny i szybki transport ratowników i sprzętu medycznego do miejsca zdarzenia. Zadania te utrudniają zmienne, często ciężkie warunki atmosferyczne, pogarszający się stan dróg, wzrastająca liczba samochodów. Samochód bazowy musi być pojazdem najwyższej klasy, gwarantującym bezawaryjność, maksimum bezpieczeństwa oraz jak najlepsze parametry trakcyjne. Czynniki te wpływają na szybkość dotarcia pomocy do pacjenta oraz decydują o zdrowiu, a bardzo często nawet o życiu zespołu ratowniczego [4]. Do podstawowych zadań karetki reanimacyjnej należą: udzielanie bezzwłocznej pomocy medycznej w miejscu zdarzenia osobom, które uległy wypadkowi lub nagle zachorowały, przewożenie chorych, którym stan zdrowia nie pozwala na korzystanie z publicznych środków lokomocji, z miejsca zamieszkania lub czasowego pobytu do zakładu opieki zdrowotnej, pomiędzy zakładami opieki zdrowotnej lub w innych uzasadnionych okolicznościach, organizowanie doraźnej pomocy lekarskiej w większych okolicznościowych zbiorowiskach ludzi np. masowych imprezach oraz współdziałanie w tym zakresie z innymi zakładami opieki zdrowotnej, prowadzenie rejestracji zgłoszeń i udzielanie informacji o chorych, którym w związku z nieszczęśliwym wypadkiem lub nagłym zachorowaniem, udzielona została pomoc przez stację pogotowia ratunkowego, przekazywanie informacji właściwym lekarzom rejonowym o pomocy udzielonej przez zespoły wyjazdowe mieszkańcom rejonów zapobiegawczo-leczniczych, a w szczególności dzieciom do 1. roku życia i w przypadkach ważnych ze względu na stan zdrowia, angażowanie, koordynowanie oraz pomoc w akcjach ratowniczych w razie klęsk żywiołowych, katastrof i innych masowych akcji na terenie województwa, jeżeli rozmiary ich przekraczają możliwości udzielania poszkodowanym natychmiastowej pomocy przez oddziały pomocy doraźnej, działające na terenie obwodów zapobiegawczo-leczniczych, systematyczna obserwacja i analiza nieszczęśliwych wypadków i nagłych zachorowań oraz niezwłoczne zawiadamianie właściwych organów administracji państwowej o wykryciu czynników mogących być ich przyczyną. Cel pracy Celem pracy była analiza porównawcza przyczyn wezwań karetki reanimacyjnej R7 Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu w latach 200 2006. Metodyka Retrospektywna analiza porównawcza dotyczyła wszystkich wezwań karetki reanimacyjnej R7 w Poznaniu, której obszar obejmuje miasto Poznań oraz miasta i gminy: Luboń, Swarzędz, Czerwonak, Dopiewo, Komorniki, Mosina, Pobiedziska, Puszczykowo, Rokietnica, Stęszew, Suchy Las, Tarnowo Podgórne, Buk, Kostrzyn, Kleszczewo, Kórnik, Murowana Goslina, w latach 200 i 2006. Oceniano karty zlecenia wyjazdu Pogotowia Ratunkowego, udostępnione za zgodą dr. Witolda Drabera, Dyrektora Rejonowej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Poznaniu. Analizie poddano następujące parametry: 1. charakterystykę badanej grupy pod względem płci i wieku 2. liczbę wezwań na rok 3. przyczynę wezwania 4. czas od momentu wezwania do przyjazdu karetki. diagnozę 6. rodzaj procedur diagnostycznych i terapeutycznych 7. śmiertelność. Do opracowania statystycznego analizy zastosowano test t-studenta dla danych ciągłych spełniających założenia, test U Manna-Whitneya dla danych skategoryzowanych, test Chi-kwadrat (χ 2 ) dla tablic dwudzielczych. Obliczeń dokonano w programie statystycznym STATIS-
440 Barbara Tamowicz i inni TICA (wersja 6.0). Różnice przyjmowano jako statystycznie znamienne przy poziomie istotności p < 0,0. Wyniki Analizie porównawczej poddano 62 przypadki wezwań karetki reanimacyjnej R7 w latach 200 i 2006. Ogólna liczba wezwań wzrosła z 22 przypadków w roku 200 do 337 przypadków w roku 2006. Wśród chorych dominowali mężczyźni (317 mężczyzn vs. 24 kobiet). Rozkład pod względem płci był podobny w obu badanych podokresach (Rycina 1.). W roku 2006 zwiększyła się istotnie liczba wezwań karetki R7 do dzieci i młodzieży (1.98% vs. 6.2%, p < 0,0) (Tabela 1., Tabela 2.). Trzykrotnie wzrósł udział procentowy wezwań do osobników płci żeńskiej wśród młodzieży do 18 roku życia (Tabela 2.). Największą liczbę wezwań karetki R7 odnotowano dla pacjentów w kategorii wiekowej 1 60 lat (Rycina 2.). Wśród przyczyn wezwania dominowały: zasłabnięcie (122), duszność (101), ból w klatce piersiowej (8), utrata przytomności (79), wypadek komunikacyjny (72), atak epilepsji (26), utrudniony kontakt (18), upojenie alkoholowe (12) (Rycina 3.). Zwiększył się, w sposób nieistotny statystycznie, procentowy udział wezwań do wypadków komunikacyjnych, upojenia alkoholowego, ataku epilepsji, pobicia, ataku kaszlu, nadużycia leków oraz do prób samobójczych. Natomiast zmniejszyła się istotnie liczba wezwań do zasłabnięcia (28,0% vs. 17,%, p < 0,0) (Rycina 3.). Średni czas trwania od momentu wezwania do przyjazdu karetki reanimacyjnej wydłużył się istotnie w roku 2006 (14,2 minuty vs. 19,2 minuty, p < 0,0) (Tabela 3.). Liczba pacjentów 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 n 124 101 200 rok 2006 rok 193 144 Mężczyzna Kobieta n liczba pacjentów Rycina 1. Porównanie wezwań karetki R7 w latach 200 i 2006 pod względem podziału na płeć. Figure 1. Resuscitation ambulance calls in 200 and 2006 comparison by gender. Tabela 1. Porównanie rozkładu wieku pacjentów, którym udzielano pomocy w latach 200 i 2006 w kategoriach wiekowych Table 1. Comparison of patient age distribution in 200 and 2006 by age category Różnica między Wiek kategorie Rok 200 Rok 2006 N rokiem 200 a 2006 N nieznany 12 19 31 %,33%,64% nieistotna N 0 18 lat 7 2 32 % 3,11% 7,42% 0,04 N 19 60 lat 112 168 280 % 49,78% 49,8% nieistotna N > 60 lat 94 12 219 % 41,78% 37,09% nieistotna N Ogółem 22 337 62
Analiza przyczyn wezwań karetki reanimacyjnej w latach 200 2006 441 Tabela 2. Porównanie rozkładu wieku pacjentów, którym udzielano pomocy w latach 200 i 2006 w kategoriach wieku i płci Table 2. Comparison of patient age distribution in 200 and 2006 by age and gender category płeć Wiek kategorie Rok 200 Rok 2006 N Różnica między rokiem 200 a 2006 N męska nieznany 6 11 17 % 4,84%,70%,36% nieistotna N 0 18 lat 16 21 % 4,03% 8,29% 6,62% nieistotna N 19 60 lat 68 99 167 % 4,84% 1,30% 2,68% nieistotna N > 60 lat 4 67 112 % 36,29% 34,72% 3,33% nieistotna N Ogółem mężczyzn 124 193 317 %,11% 7,27% nieistotna N żeńska nieznany 6 8 14 %,94%,6%,71% Nieistotna N 0 18 lat 2 9 11 % 1,98% 6,2% 4,49% 0,02 N 19 60 lat 44 69 113 % 43,6% 47,92% 46,12% nieistotna N > 60 lat 49 8 107 % 48,1% 40,28% 43,67% 0,04 N Ogółem kobiet 101 144 24 % 44,89% 42,73% N Razem 22 337 62 nieistotna Liczba pacjentów 7 70 6 60 0 4 40 3 30 2 20 1 10 0 n 19 0-10 lat 200 rok 2006 rok 10 13 11-20 lat 29 22 21-30 lat 2 17 31-40 lat 3 49 41-0 lat 42 67 1-60 lat 4 37 61-70 lat 48 41 71-80 lat 16 30 81-90 lat 8 4 91-100 lat n liczba pacjentów Rycina 2. Porównanie wezwań karetki R7 w latach 200 i 2006 pod względem kategorii wiekowych. Figure 2. Resuscitation ambulance calls in 200 and 2006 comparison by age category.
442 Barbara Tamowicz i inni Wśród stosowanych procedur diagnostycznych dominował pomiar ciśnienia tętniczego, wśród procedur terapeutycznych dostęp do żył obwodowych, tlenoterapia bierna oraz leczenie farmakologiczne. Częstość stosowanych procedur diagnostycznych i terapeutycznych nie różniła się istotnie, za wyjątkiem wzrostu częstości uzyskania dostępu do żył obwodowych oraz zmniejszenia ilości procedur farmakologicznych (18,% vs. 27,0%; 16,3% vs. 11,9%; odpowiednio, p < 0,0) (Rycina 4.). Struktura postawionej diagnozy w latach 200 i 2006 jest podobna. Najwięcej wezwań dotyczyło chorób układu krążenia oraz urazów, w tym wielonarządowych. W sposób istotny statystycznie wzrosła ilość pacjentów z rozpoznanymi zaburzeniami wodno-elektrolitowymi (1,4% vs. 4,0%, p < 0,0) (Rycina.). Śmiertelność w roku 2006 zmniejszyła się istotnie (12,44% vs.,93%, p < 0,0). Liczba wezwań karetki "R7" 70 6 60 0 4 40 3 30 2 20 1 10 0 49 1 44 36 33 38 23 wypadek komunikacyjny utrata przytomności 200 rok 2006 rok 63 ból w klatce piersiowej duszność (wraz z przypadkami astmy) utrudniony kontakt 18 13 7 atak epilepsji 61 9 zasłabnięcie 7 1 3 11 reakcja sytuacyjna próba samobójcza lub samobójstwo poparzenie twarzy 67 43 upojenie alkoholowe krwawienie z przewodu pokarmowego poród w toku 8 4 1 0 23 0 10 01 3 0 0 01 stan po porodzie lub poronienie stan po pobiciu rana postrzałowa pęknięcie żylaka atak kaszlu nadużycie leków zatrucie narkotykami Rycina 3. Porównanie przyczyn wezwań karetki reanimacyjnej R7 w roku 200 i 2006. Figure 3. Causes for resuscitation ambulance calls comparison in 200 and 2006. Tabela 3. Porównanie czasu trwania (minuty) od momentu wezwania do przyjazdu karetki w latach 200 i 2006 Table 3. Comparison of the duration of the call to ambulance arrival in 200 and 2006 rok N Średni czas przyjazdu SD Minimalny czas Maksymalny czas 200 22 14,2 10,21 2 0 2006 337 19,2 10,98 3 124 Ogółem 62 17,2 10,9 2 124
Analiza przyczyn wezwań karetki reanimacyjnej w latach 200 2006 443 200 180 172 160 140 120 100 80 60 40 20 0 16 9 103 89 9 7876 16 116 7 9 111 8 8 11 9 1113 6 3 81 7 1416 37 26 4 2731 1114 3 2 4 3 EKG tlenoterapia bierna 200 rok dostęp do żył obwodowych leczenie farmakologiczne dostęp do żył centralnych kołnierz usztywniający wentylacja workiem intubacja respirator masaż pośredni serca defibrylacja RTG RR unieruchomienie opatrunek rurka gardłowo- ustna odessanie reanimacja stymulator zewnętrzny kardiowersja 2006 rok Rycina 4. Porównanie stosowanych procedur diagnostycznych i terapeutycznych w roku 200 i 2006. Figure 4. Comparison of used diagnostic and therapeutic procedures in 200 and 2006. 30 28 26 24 22 20 18 18 17 17 18 16 1414 14 13 13 13 14 12 12 12 12 9 9 8 8 9 10 9 9 9 9 9 10 8 8 8 7 7 7 7 7 7 7 7 7 8 6 4 4 4 3 2 2 2 2 3 4 6 4 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 3 3 3 3 3 3 4 2 2 1 1 1 2 0 migotanie przedsionków zawał mieśnia sercowego choroba niedokrwienna serca częstoskurcz nadkomorowy choroba wieńcowa arytmia wstrząs kardiogenny uraz szyi uraz kręgosłupa uraz czaszkowo- mózgowy uraz kończyn dolnych uraz wielonarządowy uraz kończyn górnych uraz klatki piersiowej uraz brzucha zaburzenia wodnoelektrolitowe zaburzenia nerwicowe choroba alkoholowa wstrząsienie mózgu udar mózgu bolesny skurcz twarzy rozedma płuc zapalenie płuc obrzęk płuc zapalenie oskrzeli infekcje górnych dróg oddechowych zapalenie krtani dusznica bolesna duszność wydechowa POCHP niedociśnienie tętnicze nadciśnienie tętnicze cukrzyca hipoglikemia tętniak aorty brzusznej ostry brzuch zapalenie błony śluzowej żołądka przewlekłe zapalenie trzustki nadczynność tarczycy niewydolność krążenia nagłe zatrzymanie krążenia miażdżyca przewlekła białaczka choroba nowotworowa kolka wątrobowa kolka nerkowa 200 2006 27 Rycina. Porównanie struktury postawionej diagnozy w roku 200 i 2006. Figure. Comparison of diagnosis in 200 and 2006.
444 Barbara Tamowicz i inni Dyskusja Zasady działania pogotowia ratunkowego w Polsce reguluje art. 28 Ustawy z dn. 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408), z której wynika, że pogotowie ratunkowe udziela świadczeń zdrowotnych w razie wypadku, urazu, porodu, nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia, powodujących zagrożenie życia. Wczesne rozpoczęcie zaawansowanych czynności ratunkowych przez zespół karetki pogotowia ratunkowego jest jednym z podstawowych ogniw tzw. łańcucha przeżycia i zarazem istotnym czynnikiem zwiększającym szanse powodzenia działań prowadzonych w przypadkach nagłego zatrzymania krążenia w warunkach pozaszpitalnych. Niestety codzienna praktyka potwierdza, że odsetek interwencji niewymagających pilnej pomocy pogotowia, które powinny należeć do kompetencji placówek podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), jest ciągle znaczący [, 6]. Jałowiecki i wsp. przeprowadzili badania w okresie jednego roku na obszarze działania Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego (WSPR) w Katowicach. Analiza objęła 113 interwencje karetek R lub W na wezwanie do zatrzymania krążenia. W analizowanym okresie nastąpiło 347 zgonów (1028/100 tys. mieszkańców). 169 (47,7%) miało etiologię kardiologiczną, 929 (26,7%) było związane ze schorzeniami nowotworowymi, a 21 (6,2%) z przyczynami zewnętrznymi. Inne stanowiły 19,4%. 160 zgonów (47,%) stwierdzono poza szpitalem [7, 8, 9]. Badania własne zostały przeprowadzone w ciągu dwóch lat. Analiza objęła 62 interwencje karetki R7, w tym 21 wezwań do zatrzymania krążenia. W analizowanym okresie nastąpiło 76 zgonów (13.%). W pracy Jałowieckiego i wsp. stosunek liczby podjętych resuscytacji krążeniowo-oddechowych do ogółu interwencji pogotowia ratunkowego na wezwanie do zatrzymania krążenia, był w Katowicach niezwykle niski w porównaniu z danymi innych autorów, u których waha się od 38% do 68% [7, 10, 11, 12]. Stosunek liczby wyjazdów do zatrzymania krążenia w odniesieniu do wszystkich zgonów w warunkach pozaszpitalnych, które w badanym okresie nastąpiły w Katowicach, był bardzo wysoki (70%). Dowodzi to prawidłowej kwalifikacji wezwań karetki. Badania Jankowskiego i wsp. wykazały, że nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) w warunkach pozaszpitalnych, nadal związane z wysoką śmiertelnością, stanowi duży problem i wyzwanie dla publicznej służby zdrowia. Analizie poddano 100 chorych przyjętych na oddział od stycznia 199 r. do marca 2003 r., przywiezionych przez zespoły wyjazdowe Pogotowia Ratunkowego z rozpoznaniem stan po nagłym zatrzymaniu krążenia [13, 14, 1]. Powodem wezwania pogotowia ratunkowego, zarówno do przypadków, w których NZK nastąpiło przed przybyciem zespołu na miejsce zdarzenia, jak i do tych, gdzie doszło do NZK w obecności załogi ambulansu, było najczęściej: zasłabnięcie, utrata przytomności, duszność, omdlenie, brak oddechu, zaburzenia oddychania, sinica, bladość, brak oznak życia. Epizody NZK w warunkach pozaszpitalnych występują częściej u mężczyzn. U kobiet zdarzają się rzadziej we wszystkich analizowanych grupach wiekowych. Może to wynikać z faktu, że u kobiet rzadziej występuje niedokrwienie mięśnia sercowego, dotyczy to zwłaszcza przypadków, w których rytmem inicjującym zatrzymanie krążenia jest migotanie komór [16, 17]. Niektórzy autorzy sugerują, że kobiety prawdopodobnie częściej szukają pomocy, gdy pojawiają się zwiastuny NZK [24]. Większość przypadków NZK zachodzi w domu pacjenta [18]. Wraz z rozwojem cywilizacji rośnie liczba wypadków komunikacyjnych. W zawrotnym tempie zwiększa się ilość pojazdów poruszających się w mieście, jak również ich jakość, czyli możliwość osiągania większych prędkości, głównie na krótkich odcinkach. Coraz częściej w wypadku poszkodowana jest więcej niż jedna osoba. Wzrasta także ciężkość oraz mnogość obrażeń [6, 19]. Z tym problemem wiąże się ratowanie poszkodowanych, sprawny, szybki dojazd, fachowa pierwsza pomoc lekarska, profesjonalny transport do szpitala. Szczególnie pierwsza pomoc udzielana przez lekarzy, głównie karetek ogólnych, nie zawsze zgodna jest z przyjętymi standardami i bardzo często polega na szybkim transporcie poszkodowanego do szpitala [20]. Czas od zadziałania urazu do rozwinięcia się wczesnych zmian wtórnych zwany umownie złotą godziną powinno się maksymalnie wykorzystać, rozpoczynając już diagnozę i terapię od pierwszego kontaktu z poszkodowanym [21]. Autorzy kilku prac analizowali przypadki, w których lekarze pogotowia ratunkowego udzielali pomocy medycznej poszkodowanym w wyniku wypadku [22, 23, 24]. Analizowano zarówno wypadki komunikacyjne, jak i pozakomunikacyjne, średnią odległość od miejsca zdarzenia, średnią odległość przejazdu z chorym do szpitala. W wypadkach komunikacyjnych większość poszkodowanych stanowili piesi, następnie kierowcy samochodów, pasażerowie, rowerzyści. Wśród pieszych większość stanowili mężczyźni. Wśród kierowców poszkodowanych również przeważali mężczyźni. Wypadki pozakomunikacyjne obejmują zdarzenia, takie jak: pobicie, upadek z wysokości, wypadki w pracy np. oparzenie. Najwięcej zanotowano upadków z wysokości. Przeważała grupa mężczyzn [2]. W analizowanych badaniach własnych w latach 200 2006 zanotowano wzrost liczby wypadków komunikacyjnych z 23 do 49 (4,32%). Ogółem stwierdzono 72 wypadki komunikacyjne i 18 pozakomunikacyjnych. Wśród wypadków komunikacyjnych większość stanowili mężczyźni (38 mężczyzn vs. 34 kobiety). Wśród wypadków pozakomunikacyjnych najliczniejsze były samobójstwa oraz próby samobójcze 11 chorych. W omawianej grupie było 6 mężczyzn oraz kobiet. Pomocy lekarskiej z powodu pobicia udzielono pięciokrotnie: 3 mężczyznom oraz 2 kobietom. Do oparzenia Pogotowie wzywane było jeden raz (oparzenie twarzy u kobiety). Jeden wyjazd dotyczył człowieka tonącego. Zgon nastąpił przed przyjazdem lekarza. Wezwanie do rany postrzałowej u mężczyzny odnotowano jeden raz.
Analiza przyczyn wezwań karetki reanimacyjnej w latach 200 2006 44 Wyjazdy zespołów reanimacyjnych do dzieci i młodzieży są dużym problemem dla ratownictwa medycznego. Wpływa na to przede wszystkim fakt odmiennych, niż u osób dorosłych, zasad postępowania w stanach nagłych u dzieci. Owczuk i wsp. analizowali wyjazdy karetek reanimacyjnych do dzieci i młodzieży do 18. roku życia [26]. Dane do analizy uzyskano z dokumentacji Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Gdańsku. Badaniu poddano wyjazdów do osób do 18 r. ż. w roku 2001. Odnotowano wyjazdów do osób do 18. roku życia, co stanowiło,02% wszystkich wyjazdów zespołów R. 43,2% pacjentów stanowiły dziewczęta, 6,8% chłopcy. Wśród przyczyn wezwania karetek dominowały: potrącenia przez pojazd mechaniczny, wypadki samochodowe, napad padaczki, uraz głowy, utrata przytomności, napad drgawek, napad duszności, zatrucie lekami, urazy kończyn, zasłabnięcia, upadek z wysokości, sinica uogólniona. Stwierdzono 1 zgon przed przybyciem pogotowia [26]. W badaniach własnych analizie poddano 32 wyjazdy do osób do 18. roku życia w latach 200 2006, co stanowi 10,3% wszystkich wyjazdów zespołów R7. 4,49% pacjentów stanowiły dziewczęta, 6,62% chłopcy. Większość wezwań karetki reanimacyjnej R7 dotyczyła dzieci i młodzieży powyżej 1. r.ż. Pośród wezwań dominowały wezwania do wypadków komunikacyjnych, ataku kaszlu, duszności, zasłabnięcia, padaczki, nadużycia leków, oparzenia a także do prób samobójczych. Należy kontynuować powyższe badania, których wyniki w przyszłości powinny przyczynić się do bezwzględnego wyeliminowania zawodności w pracy zespołów oraz instytucji zajmujących się stanami zagrożenia życia. Wnioski Główną przyczyną wezwań karetki reanimacyjnej R7 były choroby układu krążenia oraz urazy. W roku 2006 istotnemu zwiększeniu uległa liczba wezwań do dzieci i młodzieży, nastąpiło istotne wydłużenie czasu dojazdu do chorego, istotnie zmniejszyła się śmiertelność. Piśmiennictwo 1. Konieczny J., Panufnik K.: Pomoc doraźna i ratownictwo, Warszawa Poznań, 1997. 2. Kamiński B., Dziak A.: Doraźna pomoc. Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa, 1988. 3. Colquhoum M., Handley J. A., Evans T.R.: ABC resuscytacji. Górnickie Wydawnictwo Medyczne, Wydanie I polskie, Wrocław, 2002. 4. Zawadzki A.: Medycyna ratunkowa i katastrof. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2006.. Ulatowska-Szostak E., Marcinkowski J.T.: Analiza wyjazdów pogotowia ratunkowego w mieście Poznaniu. Probl. Med. Społ., 1997, 32, 38-390. 6. Herlitz J., Bahr J., Fischer M. i wsp.: Resuscitation in Europe: a tale of five Europen regions. Resuscitation, 1999, 41, 121-131. 7. Jałowiecki P., Rudner R., Willand M. i wsp.: Przyczyny i okoliczności niepodejmowania czynności resuscytacyjnych przez zespoły karetek reanimacyjnych i wypadkowych pogotowia ratunkowego. Med. Intens. Rat., 7, 1, 2004, -11. 8. de Maio V.J., Stiel I.G., Wells G.A. et al.: Cardiac arrest witnessed by emergency medical services personnel: descriptive epidemiology, prodromal syndromes and predictors of survival. Ann. Emerg. Med., 2000, 3, 138-146. 9. Andres J., Cebula G., Drab E. i wsp.: Specjalistyczne zabiegi resuscytacyjne. Polska Rada Resuscytacji, Kraków, 2003, 16, -6. 10. Weston C.F.M., Burrell C.C., Jones S.D.: Failure of ambulance crew to initiate cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation, 199, 29, 41-46. 11. Bottiger B. W,, Grabner C,, Bauer H. et al.: Long term outcome after out-of-hospital cardiac arrest with physician staffed emergency medical services: The Utstein style applied to a midsized urban/suburban area. Heart, 1999, 82, 674-679. 12. Tadel S., Horvat M., Noc M.: Treatment of out-of hospital cardiac arrest in Ljunljana: outcomereport according to the Utstein style. Resuscitation, 1998, 38, 169-176. 13. Larsen R. i wsp.: Anestezjologia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław, 2003, 893-894. 14. Myć M., Jastrzębski J.: Resuscytacja, Eter, 2002, -24. 1. Jankowski D., Czajkowski G., Janowski A. i wsp.: Ocena wybranych czynników wpływających na skuteczność resuscytacji w nagłym zatrzymaniu krążenia poza szpitalem w materiale Oddziału Intensywnej Terapii i Anestezjologii Szpitala Wojewódzkiego im. M. Skłodowskiej-Curie w Szczecinie. Med. Intens. Rat., 2004, 7(4), 187-194. 16. Zheng Z., Croft J., Giles H. et al.: Sudden cardiac death in the United States.1989-1996. Circulation, 2000, 102, 841. 17. Pell J., P, Sirel J., Marsden A. K. et al.: Sex differences in outcome following community-based cardiopulmonary arrest. Eur. Heart. J., 2000, 21, 239-244. 18. Gullo A., Sallusti R., Trillo G,: The chain of survival. A review in year 2000. Minerva Anestesiol., 2000, 66, 03-16. 19. Kuilman M., Bleeker J.K., Hartman J.A. et al.: Longterm survival after out-oh-hospital cardiac arrest: an 8-year follow-up. Resuscitation, 1999, 41, 2-31. 20. Gaszyński W.: Standardy postępowania w obrażeniach wielomiejscowych. Sesja Naukowa Ogólnopolskiego Forum Ratownictwa Medycznego w Inowrocławiu: 7 10, 1996. 21. Piechocki J., Jakubaszko J.: Ocena skuteczności zespołów ratownictwa medycznego w zagrożeniach sercowonaczyniowych na obszarze wybranych dzielnic Wrocławia w okresie od 1 lipca 1998 r. do 31 grudnia 1999 r. Med. Intens. Rat.,, 4, 2002, 18-192. 22. Chęciński J.: Ocena skuteczności postępowania przedszpitalnego w stanach nagłego zagrożenia życia na terenie miasta i województwa wrocławskiego. Med. Intens. Rat., 1998, 1, 7-13. 23. Kokot F.: Medycyna ratunkowa na dyżurze. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2006. 24. Zawadzki A., Medycyna ratunkowa i katastrof. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2006. 2. Cline D.M., Me OJ., Tintinalli J. i wsp.: Medycyna ratunkowa. Wyd. Med. Urban & Partner, Wrocław 1999. 26. Owczuk R., Wujtewicz M., Cichocka W. i wsp.: Analiza przyczyn wyjazdów karetek reanimacyjnych do dzieci i młodzieży do 18 roku życia. Pediatr. Pol., 2003, 78, 1, 131-136. Adres do korespondencji: Barbara Tamowicz Nad Potokiem 1/9 60-639 Poznań Tel.: 601 94 0 98