Numer porządkowy wniosku: /2013

Załącznik nr 1 Wzór wniosku o przyznanie stypendium w ramach projektu Zdolni na start IV edycja w roku szkolnym 2013/2014 realizowanego w ramach Poddziałania 9.1.3 Pomoc stypendialna dla uczniów szczególnie uzdolnionych Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 Numer porządkowy wniosku: /2013 Znak sprawy:. (nadawany przez Departament Edukacji i Sportu).. data wpływu do Departamentu Edukacji i Sportu DANE KANDYDATA DO STYPENDIUM 1) Imię (imiona) kandydata 2) Nazwisko kandydata 3) Data urodzenia kandydata 4) Miejsce urodzenia kandydata 5) PESEL / płeć kandydata KOBIETA/MĘŻCZYZNA 6) Telefon stacjonarny kandydata 7) Telefon komórkowy kandydata 8) Adres e-mail kandydata ADRES ZAMIESZKANIA KANDYDATA 9) Województwo 10) Powiat 11) Gmina 12) Miejscowość 13) Ulica 14) Nr domu 15) Nr lokalu 16) Kod pocztowy 17) Poczta DANE OSOBY WNIOSKUJĄCEJ O PRZYZNANIE STYPENDIUM KANDYDATOWI (DANE WNIOSKODAWCY) Wnioskodawcą jest pełnoletni kandydat do stypendium (uczeń) lub rodzic/przedstawiciel ustawowy niepełnoletniego kandydata (ucznia) 18) Imię (imiona) wnioskodawcy 19) Nazwisko wnioskodawcy 20) Adres e-mail wnioskodawcy do korespondencji elektronicznej w sprawie o przyznanie stypendium ADRES KORESPONDENCYJNY WNIOSKUJĄCEGO 21) Miejscowość 22) Ulica 23) Nr domu 24) Nr lokalu 25) Kod pocztowy 26) Poczta DANE KONTAKTOWE PRZEDSTAWICIELI USTAWOWYCH KANDYDATA DO STYPENDIUM 27) Pierwszy przedstawiciel ustawowy MATKA/OJCIEC/OPIEKUN 28) Imię 29) Nazwisko 30) Telefon kontaktowy 31) Adres e-mail 32) Drugi przedstawiciel ustawowy MATKA/OJCIEC/OPIEKUN 33) Imię 34) Nazwisko 35) Telefon kontaktowy 36) Adres e-mail Projekt Zdolni na start IV edycja jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Strona 1 z 2

DANE SZKOŁY, DO KTÓREJ KANDYDAT UCZĘSZCZA W ROKU SZKOLNYM 2013/2014 37) Typ szkoły GIMNAZJUM/SZKOŁA PONADGIMNAZJALNA 38) Klasa kandydata w roku 2013/2014 39) Pełna nazwa szkoły 40) Pełny adres szkoły 41) Telefon kontaktowy do szkoły 42) Faks do szkoły 43) Adres e-mail szkoły 44) Imię i nazwisko dyrektora szkoły KRYTERIA PODLEGAJĄCE OCENIE Kryterium Wartość kryterium Liczba pkt* Uwagi* 45) Średnia ocen z r. szk. 2012/13 wartość średniej ocen: 46) Średnia ocen końcowych z roku szkolnego matematyka: 2012/13 z matematyki oraz wybranych dwóch przedmiot 1 przedmiotów matematyczno - przyrodniczych przedmiot 2 lub technicznych 47) Wyniki egzaminów i sprawdzianów zewnętrznych przeprowadzonych na koniec poprzedniego etapu edukacji 48) Osiągnięcia w olimpiadach, konkursach i turniejach 49) Osiągnięcia pozostałe (indywidualny tok nauki, indywidualny program nauki, praca/badania naukowe, w tym ew. publikacje) średnia ww. ocen: sprawdzian po VI klasie szkoły podst./ sprawdzian gimnazjalny (część mat-przyr) liczba punktów: nazwa/ rok uzyskania/ tytuł osiągnięcia osiągnięcie nr 1: osiągnięcie nr 2: określenie osiągnięcia 50) Miejsce zamieszkania ucznia miasto pow. 100 tys. mieszk. / miasto pow. 25 tys. i poniżej 100 tys. mieszkańców / wieś lub miasto do 25 tys. mieszkańców OŚWIADCZENIA PUNKTY RAZEM * wypełnia podmiot realizujący stypendia Wyrażam zgodę za zamieszczenie mojego imienia i nazwiska oraz miejscowości zamieszkania na liście rankingowej, podlegającej ogłoszeniu na stronie internetowej projektu Zdolni na start IV edycja oraz stronie bip Urzędu Marszałkowskiego Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych we wniosku o przyznanie stypendium gromadzonych na potrzeby rekrutacji i realizacji projektu Zdolni na start IV edycja oraz zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego w celu monitoringu i ewaluacji projektu Zdolni na start IV edycja zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 roku Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Zobowiązuję się do niezwłocznego, nie później niż 2 tygodnie od zaistnienia zmiany, pisemnego informowania Urząd Marszałkowski, o wszelkich zmianach danych osobowych, a w szczególności danych kontaktowych Świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że podane przeze mnie we wniosku dane są prawdziwe Oświadczam, że adres e-mail wskazany we wniosku jako adres e-mail wnioskodawcy do korespondencji elektronicznej w sprawie o przyznanie stypendium jest w mojej wyłącznej dyspozycji i nikt nie ma prawa do korzystania z tego adresu bez mojej zgody i oświadczam, że zobowiązuję się do jego bieżącego monitorowania, przynajmniej raz w tygodniu, w okresie do otrzymania pisemnej decyzji o przyznaniu bądź odmowie przyznania stypendium czytelny podpis Wnioskodawcy UWAGA! Wnioskodawcą jest osoba dorosła pełnoletni kandydat do stypendium lub rodzic/przedstawiciel ustawowy niepełnoletniego kandydata. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU Załącznik nr 1 Indywidualny plan rozwoju edukacyjnego ucznia Załącznik nr 2 Zaświadczenie o średniej ocen Załącznik nr 3 Kopia wyników sprawdzianu po VI klasie / egzaminu gimnazjalnego poświadczona za zgodność z oryginałem Załącznik nr 4 Zaświadczenia lub inne dokumenty poświadczające osiągnięcia z wykazu, który stanowi załącznik nr 1 do regulaminu, w formie kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem Załącznik nr 5 Kserokopia świadectwa szkolnego za ukończony rok nauki poświadczona za zgodność z oryginałem Załącznik nr 6 Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Załącznik nr 7 Oświadczenie o wysokości dochodów rodziny ucznia Załącznik nr 8 Oświadczenie dyrektora szkoły o wyznaczeniu opiekuna dydaktycznego stypendysty

Załącznik nr 2...... pieczątka z danymi szkoły miejscowość, data ucznia w roku szkolnym 2013/2014 Indywidualny plan rozwoju edukacyjnego ucznia I. Dane ucznia, szkoły i opiekuna dydaktycznego ucznia 1. Imię (imiona) i nazwisko ucznia 2. Szkoła, do której uczeń uczęszcza w roku szkolnym 2013/2014 2.1 nazwa szkoły 2.2 adres szkoły 2.3 typ szkoły 3.1 imię (imiona) i nazwisko 3.2 stopień awansu zawodowego 3. Opiekun dydaktyczny ucznia 3.3 kwalifikacje przedmiotowe potwierdzające zgodność kompetencji z kierunkiem planowanego rozwoju edukacyjnego ucznia - punkt II.1 3.4 telefon 3.5 e-mail do wyłącznej dyspozycji Uwaga! Opiekunem dydaktycznym ucznia może zostać: - nauczyciel zatrudniony w szkole ucznia, którego kwalifikacje przedmiotowe są zgodne ze wskazanym kierunkiem planowanego rozwoju edukacyjnego ucznia, a stopień awansu zawodowego minimum nauczyciel kontraktowy lub - pedagog szkolny który uzyskał zgodę dyrektora szkoły na sprawowanie opieki dydaktycznej nad uczniem. II. Profil ucznia Wszystkie informacje w ramach profilu ucznia wskazuje uczeń albo rodzic lub opiekun prawny niepełnoletniego ucznia II.1 Kierunek planowanego rozwoju edukacyjnego ucznia w roku szkolnym 2013/2014* a) matematyczno przyrodniczy b) techniczny/zawodowy c) humanistyczny d) inny Wybór kierunku musi być zgodny ze wskazanymi w dalszej części dokumentu celami, planowanymi działaniami oraz prognozowanymi wydatkami Projekt Zdolni na start IV edycja jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 1

II.2 Uzdolnienia i zainteresowania ucznia, zgodne z wybranym kierunkiem rozwoju edukacyjnego Pola należy uzupełnić w elektronicznym generatorze na stronie internetowej projektu Zdolni na start IV edycja www.zdolni4-1.kujawsko-pomorskie.pl II.3 Osiągnięcia ucznia uzyskane w latach 2010-2013 zgodne z wybranym kierunkiem rozwoju edukacyjnego (w tym nagrody, wyróżnienia, uczestnictwo w konkursach, olimpiadach i turniejach, certyfikaty językowe, inne) Pola należy uzupełnić w elektronicznym generatorze na stronie internetowej projektu Zdolni na start IV edycja www.zdolni4-1.kujawsko-pomorskie.pl II.4 Bariery stanowiące przeszkodę w rozwijaniu szczególnych uzdolnień ucznia (wskaż konkretne braki, utrudnienia, przeszkody zdrowotne, rodzinne, czasowe, finansowe, inne) Pola należy uzupełnić w elektronicznym generatorze na stronie internetowej projektu Zdolni na start IV edycja www.zdolni4-1.kujawsko-pomorskie.pl 2

III. Cele, działania oraz wydatki Wszystkie informacje w ramach celów, działań oraz wydatków podlegają uzgodnieniu pomiędzy opiekunem dydaktycznym, a jego uczniem albo rodzicem lub opiekunem prawnym niepełnoletniego ucznia. III.1 Cele rozwoju edukacyjnego ucznia na rok szkolny 2013/2014 zgodne z wybranym kierunkiem planowanego rozwoju edukacyjnego ucznia (np. uzyskanie tytułu laureata konkursu - wskazać nazwę konkursu, uzyskanie certyfikatu, podniesienie oceny z przedmiotu nauczania, utrzymanie oceny na wysokim poziomie, stworzenie programu komputerowego) Podaj minimum trzy różne cele Pola należy uzupełnić w elektronicznym generatorze na stronie internetowej projektu Zdolni na start IV edycja www.zdolni4-1.kujawsko-pomorskie.pl Podaj minimum trzy różne cele III.2 Działania, które zamierza podjąć uczeń, aby zrealizować cele, o których mowa w punkcie III.1 Działania muszą zostać przyporządkowane do celów wskazanych w punkcie III.1 III.2.a Minimalne (obowiązkowe) działania dotyczące zakupów środków dydaktycznych Okres sprawozdawczy 1. Semestr zimowy (do 14 lutego 2014 r.) Działania zakupowe (zakupy środków dydaktycznych) Zakup realizuje cel: (wskaż cele, które realizuje zakup) 2. Semestr letni (do 30 maja 2014 r.) III.2.b Minimalne (obowiązkowe) działania dotyczące uczestnictwa ucznia w zajęciach pozalekcyjnych lub pozaszkolnych Okres sprawozdawczy 1. Semestr zimowy (do 14 lutego 2014 r.) Uczestnictwo ucznia w zajęciach pozalekcyjnych lub pozaszkolnych Działanie realizuje cel: (wskaż cele, które realizuje działanie) 2. Semestr letni (do 30 maja 2014 r.) Uwaga! Wskazane powyżej minimalne (obowiązkowe) działania będą podlegały kontroli. Brak ich realizacji będzie skutkował wstrzymaniem wypłaty stypendium lub jego odebraniem zgodnie z 6 ust. 5 i 7 regulaminu przyznawania stypendium. 3

III.2.c) Pozostałe działania związane z realizacją celów (np. udział w zajęciach pozalekcyjnych i pozaszkolnych (ze wskazaniem konkretnych zajęć), uczestnictwo w obozach naukowych, seminariach, konferencjach, uczęszczanie na kursy i szkolenia, kontakty z autorytetami naukowymi, zakup pomocy naukowych i technicznych środków nauczania itp.) Działanie Pola należy uzupełnić w elektronicznym generatorze na stronie internetowej projektu Zdolni na start IV edycja www.zdolni4-1.kujawsko-pomorskie.pl Działanie realizuje cel: (wskaż cele, które realizuje działanie) III.3 Prognoza wydatków związanych z realizacją działań wskazanych w punkcie 4 Wskaż konkretne wydatki lub grupy wydatków związane z rozwojem edukacyjnym zgodne z 8 pkt 3 regulaminu przyznawania stypendium, tj. na: a) zakwaterowanie w bursie, internacie lub na stancji; b) posiłki w stołówce szkoły, internacie lub prowadzonej przez inny podmiot; c) przygotowanie ucznia do konkursów, turniejów i olimpiad; d) zajęcia pozalekcyjne i pozaszkolne (w tym kursy e-learningowe); e) zakup słowników, podręczników, przyborów szkolnych i innych środków nauczania (m. in.: komputerów, netbooków, czytników książek elektronicznych, Internetu); f) transport do i ze szkoły, środkami komunikacji zbiorowej; g) inne koszty związane z pobieraniem nauki w szkole, poza szkołą oraz rozwojem edukacyjnym ucznia; Wskaż minimum jeden wydatek związany z lit e) zakup słowników, podręczników, przyborów szkolnych i innych środków nauczania Wydatki muszą zostać przyporządkowane do celów wskazanych w punkcie III.1 Należy wskazać wydatki na łączną kwotę 4.800 zł lub wyższą Rodzaj wydatku Pola należy uzupełnić w elektronicznym generatorze na stronie internetowej projektu Zdolni na start IV edycja www.zdolni4-1.kujawsko-pomorskie.pl Przybliżona kwota wydatku (w zł) Wydatek realizuje cel: (wskaż cele, które realizuje wydatek) Prognozowane wydatki razem: Uwaga! Nie wymaga się okazywania dokumentów potwierdzających ponoszone wydatki czytelny podpis nauczyciela opiekuna ucznia czytelny podpis ucznia czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego niepełnoletniego ucznia 4

Załącznik nr 3...... pieczęć szkoły miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE Zaświadcza się, że uczeń/uczennica... urodzony/a dnia imię nazwisko ucznia... w...... w roku szkolnym 2012/2013 był data urodzenia miejsce urodzenia uczniem / uczennicą klasy szkoły... nazwa i adres szkoły... Wyżej wymieniony uczeń uzyskał w roku szkolnym 2012/2013 średnią ocen z przedmiotów końcowo-rocznych na świadectwie wynoszącą:...* *) należy podać średnią ocen liczoną jak do świadectwa z paskiem z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku; przykładowo, gdy średnia ocen wynosi 4,5 należy wpisać 4,50... (podpis i pieczęć dyrektora szkoły lub osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia) Projekt Zdolni na start IV edycja jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do projektu pn. Zdolni na start IV edycja oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa; 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Zdolni na start IV edycja, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Urząd Marszałkowski Województwa Kujawsko-Pomorskiego, Wydział Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym, ul. Marii Curie-Skłodowskiej 73, 87-100 Toruń, beneficjentowi realizującemu projekt Urząd Marszałkowski Województwa Kujawsko-Pomorskiego, Departament Edukacji i Sportu, ul. Plac Teatralny 2, 87-100 Toruń. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS PEŁNOLENIEGO STYPENDYSTY / OPIEKUNA PRAWNEGO NIEPEŁNOLETNIEGO STYPENDYSTY * * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby nieletniej oświadczenie powinno zostać podpisane zarówno przez daną osobę jak również przez jej prawnego opiekuna. Projekt Zdolni na start IV edycja jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Załącznik nr 5... /imię i nazwisko ucznia/...... /adres zamieszkania ucznia/ OŚWIADCZENIE o wysokości dochodów rodziny ucznia Oświadczam, że członkiem mojej rodziny jest dziecko niepełnosprawne legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności. TAK NIE (właściwe zaznaczyć krzyżykiem) Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód mojej rodziny uzyskany w 2012 roku w przeliczeniu na jedną osobę, obliczony zgodnie z zasadami określonymi w art. 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) nie przekracza 1.078 zł, a w przypadku, gdy członkiem mojej rodziny jest dziecko niepełnosprawne (legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności) ww. dochód nie przekracza 1.246 zł....... miejscowość, data czytelny podpis pełnoletniego ucznia lub podpis rodzica/opiekuna prawnego (niepotrzebne skreślić) Uwaga! W przypadku rodziny ucznia, w której nie występuje niepełnosprawność dziecka, uprawniony do ubiegania się o stypendium jest uczeń, którego dochód rodziny w przeliczeniu na jedną osobę nie przekracza 1078 zł (liczony zgodnie z zasadami określonymi w art. 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.)) W przypadku przeciwnym, to jest gdy członkiem rodziny jest dziecko niepełnosprawne (legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności), uprawniony do ubiegania się o stypendium jest uczeń, którego dochód rodziny w przeliczeniu na jedną osobę nie przekracza 1246 zł (liczony zgodnie z zasadami określonymi w art. 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) Aktualne orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności należy dołączyć do wniosku Projekt Zdolni na start IV edycja jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Załącznik nr 6 UMOWA O PRZYZNANIE STYPENDIUM Nr w ramach projektu Zdolni na start IV edycja na rok szkolny 2013/2014 zawarta w dniu <dzień miesiąc rok> r. w Toruniu pomiędzy Województwem Kujawsko-Pomorskim, reprezentowanym przez: 1. 2., zwanym dalej Województwem, a <imię i nazwisko stypendysty>, adres zamieszkania: <kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu i lokalu>, PESEL <PESEL> imię ojca: <imię ojca>, imię matki: <imię matki> reprezentowanym(ą) przez <imię i nazwisko przedstawiciela>, adres zamieszkania: <kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu i lokalu>, seria i nr dowodu osobistego: <seria i nr dowodu osobistego>, PESEL <PESEL>, zwanym dalej Stypendystą. Umowa dotyczy przekazywania stypendium w roku szkolnym 2013/2014 finansowanego ze środków projektu Zdolni na start IV edycja realizowanego w ramach Poddziałania 9.1.3 Pomoc stypendialna dla uczniów szczególnie uzdolnionych Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, finansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, Budżetu Państwa oraz Budżetu Województwa. 1 1. Województwo zobowiązuje się do przekazywania Stypendyście stypendium zgodnie z Regulaminem przyznawania stypendium w ramach projektu Zdolni na start IV edycja dla szczególnie uzdolnionych uczniów szkół gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych z województwa kujawsko-pomorskiego w roku szkolnym 2013/2014 przyjętym uchwałą Sejmiku Województwa Kujawsko-Pomorskiego nr XXXVII/650/13 z dnia 24 czerwca 2013 roku, zwanym dalej Regulaminem. 2. Stypendium przekazane będzie w formie przelewów w czterech transzach na rachunek bankowy wskazany przez Stypendystę, w następujący sposób: 1) pierwsza transza w terminie do 31 grudnia 2013 r.; 2) druga transza w terminie do 31 marca 2014 r.; 3) trzecia transza w terminie do 30 czerwca 2014 r.; 4) czwarta transza w terminie do 31 sierpnia 2014 r. Stypendysta wyraża zgodę na dokonywanie przelewów na wskazane konto bankowe. 3. Termin wypłaty oraz wysokość transz mogą ulec zmianie w przypadku wstrzymania wypłaty stypendium, wznowienia wypłaty stypendium lub odebrania stypendium, o czym mowa odpowiednio w ust. 5, 6 i 7 6 Regulaminu. 4. Miesięczna wysokość stypendium wynosi 400,00 zł brutto (słownie: czterysta złotych). Projekt Zdolni na start IV edycja jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Strona 1 z 2

5. Warunkiem przekazania stypendium na rachunek bankowy wskazany przez Stypendystę jest dostępność środków na ten cel na rachunku Województwa. 2 Województwo może zażądać od Stypendysty zwrotu nienależnie wypłaconego stypendium, tzn. przyznanego na podstawie nieprawdziwych informacji zawartych we wniosku o przyznanie stypendium lub wypłaconego pomimo wystąpienia przesłanek do odebrania stypendium, o których mowa w 6 ust. 7 Regulaminu, wraz z odsetkami jak dla zaległości podatkowych liczonymi od dnia przekazania stypendium do dnia zwrotu na nr rachunku bankowego Urzędu Marszałkowskiego Województwa Kujawsko-Pomorskiego: nr rachunku: 96 1020 5011 0000 9502 0247 6869 3 1. Stypendysta oświadcza, iż znana mu jest treść Regulaminu i zobowiązuje się do jego przestrzegania. 2. Stypendysta zobowiązuje się do: 1) współpracy z opiekunem dydaktycznym, w szczególności w zakresie w realizacji założeń określonych w indywidualnym planie rozwoju edukacyjnego ucznia oraz sporządzania sprawozdań z jego realizacji; 2) wypełnienia ankiet na stronie internetowej projektu www.zdolni4-1.kujawsko-pomorskie.pl po uprzednim zalogowaniu się na swoje konto. Ankietę nr 1 (początkową) Stypendysta wypełnia niezwłocznie po podpisaniu umowy, nie później jednak niż do końca 2013 r. Ankietę nr 2 (końcową) Stypendysta wypełnia w okresie czerwiec-sierpień 2014 r.; 3) wykorzystywania stypendium na cele związane z rozwojem edukacyjnym, a w szczególności na: a) zakwaterowanie w bursie, internacie lub na stancji, b) posiłki w stołówce szkoły, internacie lub prowadzonej przez inny podmiot, c) przygotowanie ucznia do konkursów, turniejów i olimpiad, d) zajęcia pozalekcyjne i pozaszkolne, e) zakup słowników, podręczników, przyborów szkolnych i innych środków nauczania, f) transport do i ze szkoły, środkami komunikacji zbiorowej, g) inne koszty związane z pobieraniem nauki w szkole, poza szkołą oraz rozwojem edukacyjnym ucznia; 4) przekazywania do Departamentu Edukacji i Sportu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Kujawsko- Pomorskiego w Toruniu pisemnych informacji o wszelkich zmianach danych osobowych, w tym teleadresowych, a także zmianie szkoły w roku szkolnym 2013/2014 w terminie 14 dni od zaistnienia zmiany. 4 Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają zachowania formy pisemnej, pod rygorem nieważności. 5 W zakresie nieuregulowanym postanowieniami niniejszej umowy stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego. 6 Umowę sporządzono w 3 jednobrzmiących egzemplarzach, dwa egzemplarze dla Województwa, jeden dla Stypendysty. 1)...... /....../ /stypendysta: <imię i nazwisko stypendysty>/ 2)... /....../ /przedstawiciel stypendysty: <imię i nazwisko>/ Strona 2 z 2

UMOWA ZLECENIA Nr...... w ramach projektu Zdolni na start IV edycja Załącznik nr 7 zawarta w dniu <dzień miesiąc rok> r. w Toruniu pomiędzy Województwem Kujawsko-Pomorskim, z siedzibą 87-100 Toruń, Plac Teatralny 2 reprezentowanym przez: 1. 2. zwanym dalej Zleceniodawcą, a <imię i nazwisko zleceniobiorcy>, adres zamieszkania: < >, imię ojca: < >, imię matki: < >, data i miejsce urodzenia <, >, seria i nr dowodu tożsamości: < >, PESEL: < >, urząd skarbowy: <, > zwanym dalej Zleceniobiorcą. Niniejsza umowa została sporządzona w oparciu o Regulamin przyznawania stypendium w ramach projektu Zdolni na start IV edycja dla szczególnie uzdolnionych uczniów szkół gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych z województwa kujawsko-pomorskiego w roku szkolnym 2013/2014 przyjęty uchwałą Sejmiku Województwa Kujawsko-Pomorskiego nr XXXVII/650/13 z dnia 24 czerwca 2013 roku, zwanym dalej Regulaminem. 1 Zleceniodawca zleca a Zleceniobiorca zobowiązuje się wykonać zlecenie polegające na sprawowaniu opieki dydaktycznej nad <imię i nazwisko stypendysty>, PESEL <PESEL>, adres zamieszkania: <kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu i lokalu>, uczniem <nazwa szkoły, adres szkoły>, zwanym dalej Stypendystą. 1. Obowiązkami Zleceniobiorcy są: 2 1) wspieranie Stypendysty w realizacji indywidualnego planu rozwoju edukacyjnego o sygnaturze, który jest dostępny na stronie internetowej projektu www.zdolni4-1.kujawsko-pomorskie.pl po uprzednim zalogowaniu się na swoje konto przez Zleceniobiorcę; 2) monitoring osiąganych przez Stypendystę założeń określonych w indywidualnym planie rozwoju edukacyjnego w roku szkolnym 2013/2014; 3) pomoc w wykorzystaniu stypendium przez Stypendystę na cele edukacyjne; 4) wygenerowanie w elektronicznym generatorze dostępnym na stronie internetowej projektu a następnie złożenie podpisanego wydruku do Departamentu Edukacji i Sportu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Kujawsko- Pomorskiego dwóch sprawozdań z realizacji indywidualnego planu rozwoju edukacyjnego stypendysty, w następujących terminach: a) sprawozdanie z semestru zimowego (okresowe) do 14 lutego 2014 r., b) sprawozdanie z semestru letniego (końcowe) do 30 maja 2014 r. 5) nadzór nad dopełnieniem przez Stypendystę obowiązków wynikających z uczestnictwa w projekcie Zdolni na start IV edycja, w tym wypełnienie ankiet oraz informowanie o wszelkich zmianach danych osobowych Stypendysty; 6) pisemne informowanie Departamentu Edukacji i Sportu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Kujawsko- Pomorskiego w Toruniu o wszelkich zmianach danych osobowych, w tym w szczególności danych kontaktowych, a także o niemożliwości wykonywania swoich obowiązków przez okres przekraczający 1 miesiąc na przykład z powodu choroby, w terminie 7 dni od zaistnienia zmiany. Projekt Zdolni na start IV edycja jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Strona 1 z 2

2. Sprawozdania z realizacji indywidualnego planu rozwoju edukacyjnego stypendysty sporządzane są we współpracy ze Stypendystą. Sprawozdania wypełnia się na stronie internetowej projektu www.zdolni4-1.kujawsko-pomorskie.pl po uprzednim zalogowaniu się na swoje konto. Po poprawnym wypełnieniu sprawozdania, generuje się je do formatu pdf, a następnie wydrukowane do wersji papierowej podpisuje. Sprawozdanie akceptuje również Stypendysta, a w przypadku, gdy Stypendysta jest niepełnoletni, rodzic lub opiekun prawny Stypendysty. 3 1. Za wykonanie umowy Zleceniobiorca otrzyma wynagrodzenie w kwocie 400,00 zł brutto za okres od dnia zawarcia umowy do końca 2013 r. oraz 100,00 zł brutto (słownie: sto złotych) za każdy miesiąc realizacji umowy w okresie styczeń - sierpień 2014 r., w następujących transzach: 1) pierwsza transza w terminie do 31 grudnia 2013 r.; 2) druga transza w terminie do 31 marca 2014 r.; 3) trzecia transza w terminie do 30 czerwca 2014 r.; 4) czwarta transza w terminie do 31 sierpnia 2014 r. jednak nie wcześniej niż po przedłożeniu do Departamentu Edukacji i Sportu prawidłowo wystawionych rachunków przez Zleceniobiorcę. 2. Zapłata wynagrodzenia nastąpi na podstawie rachunku wystawionego przez Zleceniobiorcę w terminie 14 dni od jego dostarczenia i wykonania zadań wynikających z umowy, w formie przelewu na rachunek bankowy Zleceniobiorcy wskazany na rachunku za wykonanie obowiązków wynikających z 2 niniejszej umowy. Rachunek winien być wystawiony na Urząd Marszałkowski Województwa Kujawsko-Pomorskiego, ul. Plac Teatralny 2, 87-100 Toruń, NIP: 956-19-45-671. 3. Za dzień zapłaty wynagrodzenia uznaje się dzień obciążenia rachunku bankowego Urzędu Marszałkowskiego Województwa Kujawsko-Pomorskiego. 4 Za okres realizacji umowy przyjmuje się okres od dnia zawarcia umowy do dnia 31 sierpnia 2014 r. Okres realizacji umowy może zostać skrócony w przypadku, gdy Stypendysta utraci prawo do stypendium lub gdy ustanie zatrudnienie Zleceniobiorcy w szkole, do której uczęszcza Stypendysta. 5 Zleceniobiorca wyraża zgodę na przetwarzanie przez Urząd Marszałkowski Województwa Kujawsko-Pomorskiego danych osobowych, gromadzonych na potrzeby realizacji projektu Zdolni na start IV edycja zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) 6 W sprawach nieuregulowanych w umowie stosuje się przepisy kodeksu cywilnego. 7 Spory mogące wyniknąć z umowy strony poddają pod rozstrzygnięcie sądu powszechnego w Toruniu. 8 Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej, pod rygorem nieważności. 9 Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa egzemplarze dla Zleceniodawcy i jeden dla Zleceniobiorcy. ZLECENIODAWCA ZLECENIOBIORCA Strona 2 z 2

Załącznik nr 8...... pieczęć szkoły miejscowość, data Sprawozdanie z realizacji indywidualnego planu rozwoju edukacyjnego stypendysty *) niepotrzebne skreślić z semestru zimowego (okresowe) / semestru letniego (końcowe)* I. Dane ucznia, szkoły i opiekuna dydaktycznego ucznia 1. Imię (imiona) i nazwisko ucznia 2. Sygnatura indywidualnego planu rozwoju eduk. 3. Nazwa szkoły 4. Opiekun dydaktyczny ucznia 4.1 imię (imiona) i nazwisko 4.2 telefon II. Realizacja celów, działań oraz wydatków II.1 Stopień realizacji celów rozwoju edukacyjnego stypendysty na rok szkolny 2013/2014 zgodne z wybranym kierunkiem rozwoju, do momentu zakończenia okresu sprawozdawczego, w nawiązaniu do punktu III.1 indywidualnego planu rozwoju edukacyjnego stypendysty (IPRE) Tabela realizacji celów 1. Cel 1... Stopień realizacji celu (brak realizacji / częściowa realizacja / całkowita realizacja) Uzasadnienie braku realizacji/ częściowej realizacji celu wraz z informacją o ewentualnych przyszłych działaniach 2. Cel 2... Stopień realizacji celu (brak realizacji / częściowa realizacja / całkowita realizacja) Uzasadnienie braku realizacji/ częściowej realizacji celu wraz z informacją o ewentualnych przyszłych działaniach 3. Cel 3... Stopień realizacji celu (brak realizacji / częściowa realizacja / całkowita realizacja) Uzasadnienie braku realizacji/ częściowej realizacji celu wraz z informacją o ewentualnych przyszłych działaniach Projekt Zdolni na start IV edycja jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Strona 1 z 3

II.2 Realizacja działań Działania muszą zostać przyporządkowane do celów wskazanych w punkcie III.1 IPRE stypendysty. II.2.a Realizacja minimalnych (obowiązkowych) działań dotyczące zakupów środków dydaktycznych Obowiązkowe działanie dot. zakupu środków dydaktycznych: Czy zrealizowano działanie obowiązkowe: Tak/Nie Jeżeli nie zrealizowano działania obowiązkowego wskaż przyczynę braku realizacji Przyczyna braku realizacji obowiązkowego działania Obowiązkowe działanie dot. uczestnictwa ucznia w zajęciach pozalekcyjnych lub pozaszkolnych: Czy zrealizowano działanie obowiązkowe: Tak/Nie Jeżeli nie zrealizowano działania obowiązkowego wskaż przyczynę braku realizacji Przyczyna braku realizacji obowiązkowego działania Czy zrealizowano minimalne działania (obowiązkowe): Tak/Nie Brak ich realizacji będzie skutkował wstrzymaniem wypłaty stypendium lub jego odebraniem zgodnie z 6 ust. 5 i 7 regulaminu przyznawania stypendium. II.2.b Realizacja pozostałych działań związanych z realizacją celów Pola należy uzupełnić w elektronicznym generatorze na stronie internetowej projektu Zdolni na start IV edycja www.zdolni4-1.kujawsko-pomorskie.pl Pozostałe, nieobowiązkowe działania związane z realizacją celów zakończone bądź w trakcie realizacji Podaj stopień realizacji Strona 2 z 3

II.2.c Podsumowanie realizacji działań Czy należy kontynuować wypłatę stypendium: Tak/Nie Jeśli nie, to dlaczego? Pola należy uzupełnić w elektronicznym generatorze na stronie internetowej projektu Zdolni na start IV edycja www.zdolni4-1.kujawsko-pomorskie.pl II.3 Wykaz wydatków poniesionych w okresie sprawozdawczym związanych z realizacją celów wskazanych w punkcie III.1 IPRE stypendysty Należy wskazać wydatki na łączną kwotę nie niższą niż wypłacona w okresie sprawozdawczym kwota stypendium Rodzaj wydatku Pola należy uzupełnić w elektronicznym generatorze na stronie internetowej projektu Zdolni na start IV edycja www.zdolni4-1.kujawsko-pomorskie.pl Poniesiona w okresie sprawozdawczym kwota wydatku (w zł) Wydatek realizuje cel: (wskaż cele, które realizuje wydatek) Poniesione wydatki razem: Środki niewydatkowane, przeznaczone na przyszłe zakupy Pola należy uzupełnić w elektronicznym generatorze na stronie internetowej projektu Zdolni na start IV edycja www.zdolni4-1.kujawsko-pomorskie.pl Wskaż na co zostanie przeznaczone niewydatkowane stypendium Kwota przeznaczona na przyszłe zakupy Przyszły wydatek realizuje cel: Planowane wydatki razem: WYDATKI RAZEM Uwaga! Nie wymaga się okazywania dokumentów potwierdzających ponoszone wydatki czytelny podpis nauczyciela opiekuna ucznia czytelny podpis ucznia czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego niepełnoletniego ucznia Strona 3 z 3

Załącznik nr 9 /miejscowość, data/ /pieczęć szkoły/ OŚWIADCZENIE W związku ze składanym przez, który /imię i nazwisko ucznia/ w roku szkolnym 2013/2014 r. jest uczniem szkoły: /nazwa szkoły/ /adres szkoły/ wnioskiem o przyznanie stypendium w ramach projektu Zdolni na start IV edycja w roku szkolnym 2013/2014, wyznaczam na nauczyciela opiekuna dydaktycznego ucznia Pana/Panią: /imię i nazwisko nauczyciela/ Jednocześnie stwierdzam, że wskazany nauczyciel posiada kwalifikacje zgodne z kierunkiem rozwoju wiedzy i umiejętności ucznia założonym w Indywidualnym planie rozwoju edukacyjnego ucznia, który jest załącznikiem do wniosku o przyznanie stypendium, a także stopień awansu zawodowego minimum nauczyciel kontraktowy. /podpis dyrektora szkoły/ Projekt Zdolni na start IV edycja jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego