... Imię i nazwisko ucznia. do której uczeń uczęszcza w roku szkolnym 2015/2016 do której uczeń uczęszcza w roku szkolnym 2015/2016

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do uchwały Nr Zarządu Województwa Mazowieckiego z dnia r. Nr identyfikacyjny nadany przy rejestracji Wniosku na dedykowanym systemie internetowym Wniosek o przyznanie stypendium w ramach projektu Mazowiecki program stypendialny dla uczniów szczególnie uzdolnionych najlepsza inwestycja w człowieka w roku szkolnym 2015/2016 Szkoła, do której uczeń uczęszcza w roku szkolnym 2015/2016 w obecności Wnioskodawcy tj. pełnoletniego ucznia bądź rodzica/opiekuna prawnego rejestruje Wniosek na dedykowanym systemie internetowym Mazowsze stypendia dla uczniów, po zapoznaniu się z Regulaminem przyznawania i przekazywania stypendiów dla uczniów gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych w Województwie Mazowieckim w roku szkolnym 2015/2016, zwanego dalej Regulaminem. Do uczestnictwa w projekcie może być zgłoszony uczeń, który spełnia kryteria wskazane w Regulaminie. Wniosek zarejestrowany w terminie wskazanym w 5 ust 4 i ust. 6 Regulaminu, a następnie wygenerowany i wydrukowany z systemu wraz z kompletem wymaganych dokumentów zostanie złożony do Departamentu Edukacji Publicznej i Sportu w terminie wskazanym w 5 ust.10 Regulaminu. Imię i nazwisko ucznia ES-NR-III data rejestracji Wniosku w szkole pieczątka z danymi szkoły do której uczeń uczęszcza w roku szkolnym 2015/2016 do której uczeń uczęszcza w roku szkolnym 2015/2016 Rozdział I Dane ogólne 1. Dodatkowe dane dotyczące szkoły, do której uczęszcza uczeń w roku szkolnym 2015/2016 1) imię i nazwisko Dyrektora szkoły 2) /www szkoły 3) Wydział Mazowieckiego Samorządowego Centrum Doskonalenia Nauczycieli (należy zaznaczyć właściwy dla lokalizacji szkoły, zgodnie z wykazem stanowiącym załącznik nr 2 do Regulaminu) Ciechanów Ostrołęka Radom Warszawa Płock Siedlce 4) powiat 5) obszar dotyczący adresu szkoły obszar miejski* (obszar położony w granicach administracyjnych miast) obszar wiejski* (zgodnie z definicją GUS, która opiera się na podziale jednostek administracyjnych zastosowanym w rejestrze TERYT. Według GUS, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko wiejskiej). Projekt pozakonkursowy pn. Mazowiecki program stypendialny dla uczniów szczególnie uzdolnionych najlepsza inwestycja w człowieka w roku szkolnym 2015/2016 jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego i krajowych środków publicznych w ramach Poddziałania Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata Wygenerowany z dedykowanego systemu internetowego Mazowsze stypendia dla uczniów Wniosek o przyznanie stypendium str. 1 z 6

2 2. Dane dotyczące ucznia 3. 1) adres zamieszkania: a) ulica i nr domu/mieszkania b) kod pocztowy _ c) poczta (nazwa miejscowości) d) miejscowość e) powiat 2) obszar dotyczący adresu zamieszkania obszar miejski* (obszar położony w granicach administracyjnych miast. Przez miasto rozumie się jednostkę osadniczą posiadającą prawa miejskie bądź status miasta). obszar wiejski* (zgodnie z definicją GUS, która opiera się na podziale jednostek administracyjnych zastosowanym w rejestrze TERYT. Według GUS, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko wiejskiej). 3) nr telefonu kontaktowego stacjonarnego rodzica/opiekuna prawnego 4) nr telefonu kontaktowego komórkowego ucznia (jeśli posiada) 5) nr telefonu kontaktowego komórkowego rodzica/opiekuna prawnego (jeśli posiada) 6) 7) klasa, do której uczeń uczęszcza w roku szkolnym 2015/2016 8) czy klasa do której uczeń uczęszcza w roku szkolnym 2015/2016 jest ostatnim rokiem nauki w tej szkole? TAK/NIE* 9) imię i nazwisko ojca 10) imię i nazwisko matki 11) PESEL ucznia 12) posiadanie orzeczenia o niepełnosprawności przez ucznia ubiegającego się o przyznanie stypendium TAK/NIE* 13) status rodziny ucznia PEŁNA/NIEPEŁNA* Wygenerowany z dedykowanego systemu internetowego Mazowsze stypendia dla uczniów Wniosek o przyznanie stypendium str. 2 z 6

3 Rozdział II Informacja o spełnieniu przez ucznia warunków dotyczących osiągnięć edukacyjnych Tabelę należy wypełnić z uwzględnieniem 4 ust. 2 w oparciu o kryteria określone w 6 ust. 6 Regulaminu Wymogi formalne Punkty przyznane zgodnie z regulaminowymi kryteriami 1) średnia ocen z 2 dowolnie wybranych przedmiotów matematyczno informatyczno-przyrodniczych i języka obcego nowożytnego w roku szkolnym 2014/2015 przedmiot ocena średnia ocen Wypełnia Wnioskodawca E Wypełnia Departament Edukacji Publicznej i Sportu... 2) średnia ocen ze wszystkich przedmiotów w roku szkolnym 2014/2015:... Wypełnia Departa ment Edukacji Publiczm ej i Sportu 3) 4) uzyskany wynik ze sprawdzianu / egzaminu gimnazjalnego (wypełnić tylko jeden, właściwy poziom egzaminu): wyniki sprawdzianu w klasie VI szkoły podstawowej w roku szkolnym 2012/2013, 2013/2014, 2014/2015 (dotyczy uczniów, którzy w roku szk. 2015/2016 będą uczęszczać do gimnazjum) wyniki egzaminu gimnazjalnego w roku szkolnym, 2011/2012, 2012/2013, 2013/2014, 2014/2015 (dotyczy uczniów, którzy w roku szk. 2015/2016 będą uczęszczać do szkoły ponadgimnazjalnej) uzyskane punkty ze sprawdzianu... (suma wyników procentowych z części pierwszej i z części drugiej dot. sprawdzianu zdawanego w roku szkolnym 2014/2015) (suma wyniku procentowego z matematyki i języka obcego nowożytnego na poziomie rozszerzonym bądź suma wyniku procentowego z przedmiotów przyrodniczych i języka obcego nowożytnego na poziomie rozszerzonym) osiągnięcia w roku szkolnym 2014/2015 w konkursach/olimpiadach (wymienić zgodnie z 6 ust. 6 pkt 4 Regulaminu i załącznikiem nr 1 do Regulaminu): zajęte miejsce nazwa konkursu/olimpiady /laureat/finalista.. Wypełnia Wnioskodawca Wypełnia Wnioskodawca Wypełnia Departament Edukacji Publicznej i Sportu Wypełnia Departament Edukacji Publicznej i Sportu 5) uczeń z rodziny wielodzietnej (wychowującej troje lub więcej dzieci) TAK/NIE* Wypełnia Wniosko- dawca Wypełnia Departament Edukacji Publicznej i Sportu Ogólna suma punktów Wype łnia Wnio skodawc a Wype łnia Depa rtame nt Eduk acji Publi cznej i Sport u Wygenerowany z dedykowanego systemu internetowego Mazowsze stypendia dla uczniów Wniosek o przyznanie stypendium str. 3 z 6

4 Rozdział III Informacje zawierające profil ucznia w tym kierunek rozwoju edukacyjnego ucznia, jego dotychczasowe osiągnięcia edukacyjne, planowane do osiągnięcia w związku z otrzymywanym stypendium cele oraz planowane wydatki 1. Kierunek planowanego rozwoju edukacyjnego ucznia w roku szkolnym 2015/2016* matematyczno przyrodniczy języki obce nowożytne przedmiot/y nauczania**: przedmiot/y nauczania**: techniki informatyczno - komunikacyjne przedmiot/y nauczania**: *należy odnieść się tylko do jednego, wybranego kierunku planowanego rozwoju edukacyjnego ucznia; uczeń w ramach kierunku matematyczno przyrodniczego i technik informatyczno komunikacyjnych może rozwijać zdolności z zakresu języków obcych nowożytnych. **należy wskazać przedmiot/przedmioty w ramach, których uczeń planuje realizować projekt edukacyjny 2. Uzdolnienia i zainteresowania ucznia, zgodne z wybranym kierunkiem rozwoju edukacyjnego. 3. Dotychczasowe osiągnięcia edukacyjne i możliwości ucznia (w tym nagrody, wyróżnienia, uczestnictwo w konkursach, olimpiadach i turniejach, certyfikaty językowe, inne), zgodne z wybranym przez niego kierunkiem rozwoju edukacyjnego. 4. Planowane do osiągnięcia cele i zamierzenia związane z poszerzaniem wiedzy, rozwijaniem zdolności i umiejętności ucznia w roku szkolnym 2015/2016, zgodne z wybranym przez niego kierunkiem rozwoju edukacyjnego 5. Przewidywane wydatki związane z realizacją celów i zamierzeń edukacyjnych ucznia, zgodnych z wybranym kierunkiem rozwoju edukacyjnego.. Wygenerowany z dedykowanego systemu internetowego Mazowsze stypendia dla uczniów Wniosek o przyznanie stypendium str. 4 z 6

5 Rozdział IV Dokumenty potwierdzające spełnienie przez ucznia określonych w Regulaminie warunków dotyczących osiągnięć edukacyjnych oraz dodatkowych kryteriów 1. Spełnienie warunków dotyczących osiągnięć edukacyjnych ubiegania się o stypendium poświadczam następującymi dokumentami (kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem): Lp. Nazwa dokumentu 1) Wynik sprawdzianu lub egzaminu gimnazjalnego, który stanowił podstawę przyjęcia do gimnazjum lub szkoły ponadgimnazjalnej. 2) Świadectwo ukończenia klasy, a w przypadku ucznia rozpoczynającego naukę w szkole, w roku szkolnym 2015/2016, odpowiednio świadectwo ukończenia szkoły podstawowej lub gimnazjum w roku szkolnym 2014/ ) Zaświadczenie organizatora/dyplom potwierdzający zdobycie tytułu finalisty lub laureata w roku szkolnym 2014/2015 (zgodnie z 6 ust. 6 pkt 4 Regulaminu) w konkursie/olimpiadzie wymienionym w załączniku nr 1 do Regulaminu. 2. Dokumenty potwierdzające dodatkowe kryteria: Lp. Nazwa dokumentu 1) Orzeczenie o niepełnosprawności ucznia ubiegającego się o stypendium 2) Oświadczenie o wielodzietności 3) Oświadczenie o statusie rodziny niepełnej dołączony dokument (wpisać TAK lub NIE) dołączony dokument (wpisać TAK lub NIE) Oświadczam, że wyżej wymienione dokumenty zostały złożone przeze mnie dobrowolnie w: nazwa i adres szkoły do której uczeń uczęszcza w roku szkolnym 2015/2016 Oświadczam, że zapoznałem(am) się z Regulaminem przyznawania i przekazywania stypendiów dla uczniów gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych w Województwie Mazowieckim w roku szkolnym 2015/2016, w ramach projektu Mazowiecki program stypendialny dla uczniów szczególnie uzdolnionych najlepsza inwestycja w człowieka i że poprzez złożenie Wniosku o przyznanie stypendium akceptuję jego postanowienia. Jednocześnie oświadczam, że nie ubiegam się w roku szkolnym 2015/2016 o stypendium w ramach realizowanego przez Departament Edukacji Publicznej i Sportu projektu z Poddziałania Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata W sytuacji uzyskania innego stypendium współfinansowanego ze środków unijnych wypłacanych uczniowi w okresie od 1 września 2015 r. do 30 czerwca 2016 r. z przeznaczeniem na wsparcie rozwoju edukacyjnego, zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie Departament Edukacji Publicznej i Sportu. Oświadczam, że uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 286 Kodeksu karnego, zgodnie, z którym kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd podlega karze pozbawienia wolności, ograniczenia wolności lub grzywny potwierdzam własnoręcznym podpisem, że podane informacje dotyczące osiągnięć edukacyjnych, wielodzietności, statusu rodziny oraz posiadania/nieposiadania orzeczenia o niepełnosprawności* są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym... czytelny podpis pełnoletniego ucznia lub podpis rodzica/opiekuna prawnego (niepotrzebne skreślić) W związku z przeprowadzaniem rekrutacji do Mazowieckiego programu stypendialnego dla uczniów szczególnie uzdolnionych najlepsza inwestycja w człowieka w roku szkolnym 2015/2016., wyrażam zgodę na przetwarzanie zawartych w nich informacji zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014 roku, poz z późn. zm.) Wygenerowany z dedykowanego systemu internetowego Mazowsze stypendia dla uczniów Wniosek o przyznanie stypendium str. 5 z 6

6 Udzielam Województwu Mazowieckiemu (Departamentowi Edukacji Publicznej i Sportu) nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa do wielokrotnego wykorzystania zdjęć z moim wizerunkiem oraz udostępnionych przeze mnie rezultatów/form prezentacji wyników projektu bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych/udostępnionych zdjęć oraz udostępnionych rezultatów/form prezentacji wyników projektu za pośrednictwem dowolnego medium, wyłącznie w celu informacji i promocji dot. projektu Mazowiecki program stypendialny dla uczniów szczególnie uzdolnionych najlepsza inwestycja w człowieka. Wniosek został zarejestrowany na dedykowanym systemie internetowym Mazowsze stypendia dla uczniów w mojej obecności w dniu... Zobowiązuję się do przechowywania potwierdzenia wysłania Wniosku wraz z wymaganymi dokumentami do Departamentu Edukacji Publicznej i Sportu oraz do przechowywania kserokopii wysłanego Wniosku wraz z wymaganymi dokumentami do 30 września 2016 r. Rekomendacja Dyrektora szkoły: Uzasadnienie:... czytelny podpis pełnoletniego ucznia lub podpis rodzica/opiekuna prawnego (niepotrzebne skreślić) Wniosek zarejestrowano na dedykowanym systemie internetowym Mazowsze stypendia dla uczniów oraz sprawdzono pod względem formalnym podpis i pieczątka Dyrektora szkoły Wniosek sprawdzono pod względem formalnym Wniosek został zatwierdzony/nie został zatwierdzony do rozpatrzenia przez Komisję Stypendialną czytelny podpis sprawdzającego Wniosek pracownika DEPiS Wniosek został sprawdzony merytorycznie przez członka Komisji Stypendialnej podpis i pieczątka Kierownika Wydziału ds. Programów Stypendialnych DEPiS czytelny podpis sprawdzającego Wniosek członka Komisji Stypendialnej Wygenerowany z dedykowanego systemu internetowego Mazowsze stypendia dla uczniów Wniosek o przyznanie stypendium str. 6 z 6