PRACE ORYGINALNE Adv Clin Exp Med 2004, 13, 3, 463 469 ISSN 1230 025X ANNA MARIA POKRYSZKO DRAGAN, EWA GRUSZKA, MAŁGORZATA BILIŃSKA Wczesne czynniki prognostyczne w stwardnieniu rozsianym Early Prognostic Factors in Multiple Sclerosis Katedra i Klinika Neurologii AM we Wrocławiu Streszczenie Wprowadzenie. Duża indywidualna zmienność przebiegu stwardnienia rozsianego (multiple sclerosis MS) utru dnia jego przewidywanie we wczesnym etapie choroby. Wyniki badań nad wczesnymi czynnikami prognostyczny mi w MS nie są jednoznaczne. Cel pracy. Celem pracy była retrospektywna analiza przebiegu MS w dolnośląskiej populacji chorych w odniesie niu do czynników charakteryzujących wczesny okres schorzenia. Materiał i metody. Badanie objęło 241 chorych (70 mężczyzn, 171 kobiet), w wieku 22 72 lat (średnia wieku 43,2 lat) z klinicznie pewnym rozpoznaniem MS. Analizowano: płeć, wiek w czasie zachorowania, pierwsze objawy oraz odstęp między pierwszymi dwoma rzutami choroby. Wskaźnikami charakteryzującymi przebieg choroby by ły: liczba rzutów w ciągu pierwszych i kolejnych 5 lat trwania choroby oraz stopień niepełnosprawności po 5 i 10 latach, oceniany w skali EDSS. Uzyskane dane poddano analizie statystycznej. Wyniki. Wcześniejsze zachorowanie i krótszy odstęp między pierwszymi rzutami korelowały z korzystniejszą oceną w EDSS po 5 latach. Lepszy wynik EDSS po 5 latach uzyskiwali pacjenci ze wstępnymi objawami czucio wymi i zapaleniem nerwu wzrokowego, w przeciwieństwie do chorych ze wstępnymi objawami deficytu ruchowe go lub zaburzeń móżdżkowych. Liczba rzutów w ciągu 5 i 10 lat oraz EDSS po 10 latach korelowały znamiennie tylko z odstępem między pierwszymi rzutami. Nie stwierdzono istotnych różnic w przebiegu choroby między ko bietami i mężczyznami ani znamiennych różnic we wczesnych czynnikach prognostycznych między chorymi z wtórnie postępującą i zwalniającą postacią MS. Wnioski. Odstęp między pierwszymi rzutami choroby jest najbardziej istotnym czynnikiem prognostycznym w MS, niezależnie od czasu obserwacji pacjentów. W krótkoterminowej ocenie rokowania istotną rolę odgrywa wiek zachorowania oraz rodzaj pierwszych objawów. Wczesne czynniki prognostyczne wymagają jednak ostroż nego interpretowania w każdym indywidualnym przypadku (Adv Clin Exp Med 2004, 13, 3, 463 469). Słowa kluczowe: stwardnienie rozsiane, przebieg choroby, czynniki prognostyczne. Abstract Background. The natural history of multiple sclerosis (MS) presents great individual variability and is very diffi cult to predict in the early stage of the disease. The results of studies in this field often remain inconsistent. Objectives. The aim of study was to analyse retrospectively course of MS in population of Lower Silesia, as re ferred to early prognostic factors. Material and Methods. Our study comprised 241 patients (70 male, 171 female), aged 22 72 years (mean 43,2) with clinically definite MS. The factors considered were: gender, age at onset, initial symptoms and interval be tween first and second relapse. Course of the disease was characterized by number of relapses during 5 and 10 years and degree of disability (EDSS score) after 5 and 10 years. Results. Lower EDSS score after 5 years correlated with lower age at onset and longer interval between the first and second relapse. Patients with initial sensory symptoms and optic neuritis presented with better outcome after 5 years than those with initial motor and cerebellar symptoms. Number of relapses during 5 and 10 years, as well as EDSS score after 10 years, correlated only with the interval between the first and second relapse. No differen ces as for early prognostic factors were found between men and women or between patients with relapsing remit ting and secondary progressive course of MS. Conclusions. The interval between the first and second relapse is the most significant prognostic factor in relap sing remitting MS, independent from duration of follow up. In short term prognosis, age at onset and type of ini tial symptoms are also important factors. However, early prognostic factors have to be interpreted cautiosly (Adv Clin Exp Med 2004, 13, 3, 463 469). Key words: multiple sclerosis, course of the disease, prognostic factors.
464 A.M. POKRYSZKO DRAGAN, E. GRUSZKA, M. BILIŃSKA Patomechanizm stwardnienia rozsianego (MS) jest związany z nieprawidłową reakcją układu im munologicznego, skierowaną przeciwko antyge nom mieliny. Zasadniczą rolę w tym procesie od grywają limfocyty CD4 [1]. Ich aktywacja następu je prawdopodobnie w wyniku reakcji z tzw. super antygenem lub na drodze molekularnej mimikry [2]. Immunokompetentne limfocyty pokonują ba rierę krew mózg, co wymaga m.in. aktywacji ko mórek śródbłonka. Towarzyszy temu wydzielanie cytokin, chemokin i enzymów proteolitycznych [1, 2]. W następstwie tego niezwykle złożonego pro cesu dochodzi do wieloogniskowego, demieliniza cyjnego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwo wego. Dynamika demielinizacji oraz towarzyszące jej mechanizmy naprawcze (remielinizacji) mogą być bardzo różne. Przebieg kliniczny schorzenia najczęściej ma charakter zwalniający (z okresami rzutów i remisji), rzadziej pierwotnie lub wtórnie postępujący (początkowo przebieg zwalniający, przechodzący stopniowo w przewlekle postępują cy). Wyróżnia się także postać łagodną MS, z nie wielkim ubytkiem neurologicznym nawet po kilku nastu latach choroby oraz postać złośliwą o gwał townym przebiegu i złym rokowaniu [3]. Natural ny przebieg choroby charakteryzuje się jednak bar dzo dużą zmiennością indywidualną. W początko wym okresie schorzenia niezwykle trudno jest przewidzieć dalszy jego rozwój [4]. Problem ten nabiera szczególnego znaczenia wobec konieczno ści ustalania wskazań do bardzo kosztownego le czenia immunomodulacyjnego, którego skutecz ność nadal jest przedmiotem badań. Wielokrotnie analizowano zależności między czynnikami charakteryzującymi wczesny okres choroby (m.in. wiek zachorowania, pierwsze obja wy, odstęp między pierwszymi rzutami) a czasem osiągnięcia określonego stopnia niepełnosprawno ści lub wskaźnikami śmiertelności. Poza nielicz nymi jednoznacznie potwierdzonymi zależnościa mi (np. gorsze rokowanie związane z pierwotnie lub wtórnie postępującym przebiegiem choroby lub późniejszym wiekiem zachorowania), wyniki wspomnianych badań często pozostają ze sobą w sprzeczności. Celem naszej pracy była retrospektywna ana liza przebiegu MS w dolnośląskiej populacji cho rych, w odniesieniu do czynników charakteryzują cych wczesny okres schorzenia, z próbą oceny ich znaczenia prognostycznego. Materiał i metody Badana grupa składała się z 241 chorych na MS: 70 mężczyzn i 171 kobiet, w wieku 22 72 lat (średnia wieku 43,2 lat), pozostających pod opieką Specjalistycznej Poradni Stwardnienia Rozsiane go przy Katedrze i Klinice Neurologii AM we Wrocławiu. U wszystkich chorych rozpoznano kli nicznie pewne MS (według kryteriów Posera) [5], w 142 przypadkach potwierdzone badaniem MRI. Okres obserwacji chorych wynosił co najmniej 5 lat (u 111 ponad 10 lat). Z badania wyłączono pa cjentów, u których od początku choroby upłynęło mniej niż 5 lat oraz tych, u których przebieg cho roby nie był wystarczająco dokładnie udokumen towany. Wszyscy pacjenci wyrazili zgodę na wy korzystanie danych na temat przebiegu ich choro by, zawartych w dokumentacji. Analizie poddano następujące czynniki: płeć chorych, wiek zachorowania, charakter pierw szych objawów (deficyt ruchowy, czuciowy, zapa lenie pozagałkowe nerwu wzrokowego, zaburze nia gałkoruchowe, objawy móżdżkowe), odstęp między pierwszym a kolejnym rzutem choroby. Przebieg choroby scharakteryzowano na podsta wie następujących wskaźników: liczba rzutów w ciągu pierwszych 5 i kolejnych 5 lat choroby, ocenę stanu klinicznego w skali Kurtzkego [6] Expanded Disability Status Scale (EDSS) po 5 i 10 latach, a także okres, po którym choroba przybra ła przebieg postępujący. Uzyskane dane poddano opracowaniu statystycznemu. Weryfikację hipote zy o równości średnich w poszczególnych grupach przeprowadzono metodą analizy wariancji lub dla grup o niejednorodnej wariancji testem Wilcoxona (jednorodność wariancji sprawdzano testem Leve ne a). Dla wybranych par parametrów przeprowa dzono analizę funkcji regresji liniowej i krokowej; p 0,05 uznawano za istotne statystycznie. Do obliczeń wykorzystano komputerowy pakiet pro gramów statystycznych EPIINFO2002. Wyniki U 2 chorych spośród 241 objętych badaniem MS miało przebieg pierwotnie postępujący (osoby te wyłączono z dalszych badań, ze względu na nie możność określenia liczby rzutów choroby ani od stępów pomiędzy nimi). U 221 chorych (92,5%) stwierdzono zwalniający przebieg choroby, u 18 (7,53%) wtórnie postępujący. Średni czas trwania choroby wynosił 12,4 ± 7,3 lat. W 2 przypadkach (0,83%) stwierdzono rodzinne występowanie MS. U 31 pacjentów, obok MS stwierdzono także inne schorzenia: zaburzenia funkcji tarczycy (6 przy padków), chorobę wrzodową żołądka (6 przypad ków), kamicę nerkową (4 przypadki), hiperlipide mię (2 przypadki), migrenę (2 przypadki), mię śniaki macicy (2 przypadki), reumatoidalne zapa lenie stawów (1 przypadek), chorobę niedo krwienną serca (1 przypadek), cukrzycę (1 przypa
Wczesne czynniki prognostyczne w stwardnieniu rozsianym 465 Tabela 1. Charakterystyka przebiegu MS w badanej grupie chorych Table 1. Parameters of the course of MS in the studied group of patients Wiek zacho Odstęp między Liczba rzutów EDSS Liczba rzutów EDSS rowania lata pierwszymi w ciągu 5 lat po 5 latach w ciągu 10 lat po 10 latach (Age at onset rzutami lata choroby (EDSS after choroby (EDSS after of the disease (Interval between (Number 5 years) (Number of 10 years) years) first and second of relapses n = 239 relapses n = 111 relapse years) during 5 years) during 10 years) n= 239 n= 111 X ±σ 30,8 ± 8,8 2,96 ± 2,55 2,52 ± 0,93 2,84± 1,48 3,49 ± 0,99 3,98 ± 1,8 dek); 2 chorych przebyło w przeszłości polio, a 1 osoba wirusowe zapalenie wątroby typu C. Średni wiek zachorowania wynosił 30,8 ± 8,8 lat. U 81 pacjentów (33,9%) pierwszym objawem choroby był deficyt ruchowy (niedowład połowiczy lub jednej kończyny), u 61 (25,5%) zapalenie po zagałkowe nerwu wzrokowego, u 31 (12,9%) za burzenia czucia (ubytki czucia lub parestezje koń czyn i/lub tułowia), u 24 (10%) objawy móżdżko we, u 11 (4,6%) zaburzenia gałkoruchowe (podwójne widzenie). U 22 chorych (9,2%) pierw sze objawy obejmowały więcej niż jeden układ. Średni odstęp między pierwszym a kolejnym rzutem choroby wynosił 2,96 ± 2,55 lat. Średnia liczba rzu tów w ciągu pierwszych 5 lat choroby wynosiła 2,52 ± 0,93, w ciągu 10 lat 3,49 ± 0,99. Średnia war tość oceny w 10 punktowej skali EDSS po 5 latach wynosiła 2,84 ± 1,48, po 10 latach 3,98 ± 1,8 (tab. 1). Stwierdzono istotną statystycznie korelację odstępu między pierwszym i drugim rzutem cho roby z liczbą rzutów w ciągu pierwszych 5 lat (r = 0,56). Wartość EDSS po 5 latach korelowa ła istotnie z odstępem między pierwszym i drugim rzutem choroby (r = 0,27) oraz z wiekiem zacho rowania (r = 0,21) (tab.2). Wykazano także istotną zależność między oceną w EDSS po 5 latach a rodzajem pierwszych objawów: najniższą średnią wartość EDSS uzy skali chorzy z objawami czuciowymi, a następnie rosnące wartości odpowiednio: chorzy z zapale niem pozagałkowym nerwu wzrokowego, zabu rzeniami gałkoruchowymi, objawami wieloogni skowymi, objawami móżdżkowymi i deficytem ruchowym (tab. 3). Podobną zależność wykazano, porównując pierwsze objawy choroby w 2 podgru pach pacjentów, którzy po 5 latach uzyskali EDSS < 4 lub 4. Chorzy z deficytem ruchowym jako pierwszym objawem choroby uzyskali po 5 latach znamiennie gorszy wynik EDSS w porównaniu ze wszystkimi pacjentami ocenianymi łącznie. Róż nica w ocenie EDSS po 5 latach między pacjenta mi ze wstępnymi objawami czuciowymi a wszyst kimi pozostałymi, osiągnęła jedynie granicę istot ności statystycznej. Zarówno liczba rzutów w ciągu 10 lat (r = 0,27), jak i EDSS po 10 latach (r = 0,28), ko relowały istotnie z odstępem między pierwszym i drugim rzutem choroby. Nie stwierdzono istot nych statystycznie zależności między liczbą rzutów w ciągu 10 lat oraz EDSS po 10 latach a wiekiem zachorowania i rodzajem pierwszych objawów. Liczba rzutów w ciągu pierwszych 5 lat cho roby korelowała istotnie z liczbą rzutów w ciągu kolejnych 5 lat (r = 0,35), a także z oceną w EDSS Tabela 2. Wpływ wieku zachorowania i odstępu między pierwszym a kolejnym rzutem na przebieg MS Table 2. Course of MS referred to age at onset and interval between the first and second relapse Wiek zachorowania (Age at onset) Liczba rzutów w ciągu 5 lat r 0,01 0,56 (Number of relapses during 5 years) p 0,896 0 EDSS po 5 latach r 0,21 0,27 (EDSS after 5 years) p 0,001 0 Liczba rzutów w ciągu kolejnych 5 lat r 0,06 0,20 (Number of relapses during subsequent 5 years) p 0,501 0,037 EDSS po 10 latach r 0,13 0,28 (EDSS after 10 years) p 0,186 0,002 Przebieg wtórnie postępujący r 0,18 0,11 (Secondary progressive course) p 0,477 0,651 Odstęp między pierwszym a kolejnym rzutem (Interval between first and second relapse)
466 A.M. POKRYSZKO DRAGAN, E. GRUSZKA, M. BILIŃSKA zarówno po 5, jak i po 10 latach (r = 0,36). Oceny w EDSS po 5 i 10 latach również wykazywały znamienną korelację (r = 0, 81). Wtórnie postępujący przebieg MS stwierdzo no u 18 chorych: 12 kobiet i 6 mężczyzn. Średni wiek zachorowania w tej grupie wynosił 33,4 ± ± 10,8 lat. Pierwszym objawem choroby u 7 bada nych było zapalenie pozagałkowe nerwu II, u 7 deficyt ruchowy, u 2 objawy te wystąpiły łącz nie, u 2 zaburzenia czucia. Średni odstęp między pierwszym a drugim rzutem wynosił 3,5 ± 2,1 lat. Nie wykazano istotnych różnic w zakresie powyż szych wskaźników między chorymi z przebiegiem wtórnie postępującym i zwalniającym MS. Średni wynik EDSS po 5 latach dla chorych z przebie giem wtórnie postępującym wynosił 4,5 ± 1,4 i różnił się istotnie od średniego wyniku dla całej grupy. Choroba przybierała przebieg postępujący po upływie średnio 6,9 ± 4,6 lat od wystąpienia pierwszych objawów (tab. 1). Nie wykazano istotnych różnic w parametrach określających przebieg choroby między kobietami i mężczyznami. Omówienie Spośród analizowanych czynników charakte ryzujących wczesne stadium MS, najwyraźniejszy związek z przebiegiem choroby miał odstęp mię dzy pierwszym a kolejnym rzutem MS. Korelował znamiennie z liczbą rzutów w ciągu pierwszych 5 i kolejnych 5 lat trwania choroby, a także z osią ganym przez chorych po 5 i 10 latach stopniem niepełnosprawności, ocenianym w skali EDSS. Większość doniesień analizujących przebieg MS potwierdza niekorzystne znaczenie rokownicze krótkiego odstępu (poniżej roku) między pierw szymi rzutami choroby, szczególnie w postaci zwalniającej schorzenia [7 10]. Według niektó rych autorów wartość prognostyczna tego czynni ka jest jednak mniejsza niż wczesnej (np. po 2 la tach) oceny stopnia upośledzenia sprawności lub też w ogóle nieistotna dla dalszego przebiegu cho roby [11, 12]. Odstęp między pierwszymi rzutami choroby bywa odnoszony do częstości rzutów w jej dalszym przebiegu. W grupie chorych bada nej przez autorów krótszy odstęp między pierw szymi rzutami odpowiadał częstszym rzutom za równo w ciągu pierwszych 5, jak i kolejnych 5 lat choroby. Wykazano ponadto korelację liczby rzu tów w obu analizowanych odstępach czasu nie stwierdzono więc tendencji do zmian częstości rzutów w miarę czasu trwania choroby. Liczba rzutów w ciągu 5 i 10 lat korelowała także zna miennie z oceną w EDSS po 5 i 10 latach; następ stwem częstszych rzutów był więc wyższy stopień niepełnosprawności. Dane z piśmiennictwa na ten temat wykazują duże rozbieżności. Według Confa vreux et al. [8] łagodną postać MS charakteryzuje długi odstęp między pierwszymi dwoma rzutami przy dużej częstości kolejnych rzutów. Weischen ker et al. [11] obserwowali malejącą częstość rzu tów w miarę czasu trwania choroby, a Patzold et al. [13] nie potwierdzili żadnej z tych zależności. Weinschenker et al. [11] sugerowali, że omawiane rozbieżności mogą być spowodowane różnicami sposobu oceny częstości rzutów (prospektywna lub retrospektywna) w poszczególnych pracach. Simone et al. [14] oraz Trojano et al. [15] wskaza li na większe prawdopodobieństwo przebiegu wtórnie postępującego u chorych z krótkim odstę pem między pierwszymi rzutami. Wśród naszych pacjentów z przebiegiem wtórnie postępującym, średni odstęp między pierwszymi rzutami był dłuższy niż w grupie z postacią zwalniającą, znaczna różnica liczebności tych grup utrudniała jednak statystyczną analizę wskaźników. W badanej przez nas grupie chorych wiek za chorowania wykazywał dodatnią korelację z oceną w skali EDSS po 5 latach. Późny wiek zachorowa nia (zwłaszcza po 40. roku życia) jest zazwyczaj traktowany jako niekorzystny czynnik progno styczny w MS, zarówno w odniesieniu do stopnia niepełnosprawności, jak i wskaźników śmiertelno ści [11, 15 19]. Inną dynamikę przebiegu choroby w tym wieku wiąże się ze zmianami w odpowiedzi immunologicznej oraz ze współistnieniem w o.u.n. zmian naczyniopochodnych lub zwyrodnienio wych w przebiegu starzenia się mózgu. Kontro wersje budzi problem związku wieku zachorowa nia z późniejszym postępującym przebiegiem choroby. Zdaniem większości autorów wiek za chorowania jest jednak niezależnym czynnikiem prognostycznym [14 16]. W materiale autorów średni wiek zachorowania pacjentów z postacią wtórnie postępującą MS nie różnił się istotnie od wartości średniej dla całej grupy. Stopień niepełnosprawności po 5 latach wyka zywał istotną zależność od rodzaju pierwszych ob jawów, potwierdzoną zarówno analizą wszystkich zmiennych, jak i porównaniem ich poszczegól nych kategorii. Z najlepszym rokowaniem wiązały się objawy czuciowe (ubytki czucia lub parestezje) oraz zapalenie pozagałkowe nerwu wzrokowego, z najgorszym objawy deficytu ruchowego. Większość autorów jest zgodna co do łagodniej szego przebiegu MS z zapaleniem nerwu wzroko wego lub zaburzeniami czucia jako pierwszymi objawami klinicznymi [7, 9 12, 17]. Deficyt ru chowy oraz objawy móżdżkowe bywają uznawane za niekorzystny czynnik prognostyczny, ale często tylko w odniesieniu do postępujących postaci MS [9, 11, 15, 18 20]. Zastanawiająca jest stosunko
Wczesne czynniki prognostyczne w stwardnieniu rozsianym 467 Tabela 3. Wpływ pierwszych objawów na przebieg MS Table 3. Relationships between initial symptoms and course of MS Liczba rzutów EDSS Liczba rzutów EDSS Przebieg wtórnie w ciągu 5 lat po 5 latach w ciągu po 10 latach postępujący (Number of (EDSS after kolejnych 5 lat (EDSS after (Secondary relapses during 5 years) (Number of 10 years) progressive 5 years) relapses during course) subsequent 5 years) Objawy czuciowe x 2,29 2,18 2,38 3,75 4,00 (Sensory σ 1,77 1,54 1,15 1,83 1,41 symptoms) n 31 31 16 16 2 Zaburzenia x 3,45 2,68 3,33 3,75 gałkoruchowe σ 1,29 1,25 2,80 1,72 (Oculomotor n 11 11 6 6 symptoms) Zapalenie nerwu x 2,28 2,38 1,93 3,43 9,43 wzrokowego σ 1,11 1,44 1,39 2,02 6,58 (Optic neuritis) n 61 61 29 29 7 Deficyt ruchowy x 2,44 3,33 2,11 4,33 5,86 (Motor symptoms) σ 1,17 1,35 1,29 1,66 2,61 n 81 82 37 39 7 Objawy móżdżkowe x 2,25 3,00 1,92 4,38 (Cerebellar σ 1,26 1,39 0,86 1,61 symptoms) n 24 24 13 13 Objawy wielo ogniskowe w pierwszym rzucie (Multi system x 2,73 2,86 2,17 4,00 4,50 involvement in σ 1,28 1,54 0,75 2,24 0,71 the first relapse) n 22 22 6 6 2 p 0,0809 0,00046 0,295 0,405 0,332 wo korzystna ocena w EDSS po 5 latach chorych z objawami wieloogniskowymi występującymi już podczas pierwszego rzutu. Poser et al. [19] su gerowali, że zaburzenia czucia jako pierwszy ob jaw wiążą się z lepszym rokowaniem, nawet jeśli współistnieją np. z deficytem ruchowym. W na szym materiale najczęściej odnotowywano współ istnienie zapalenia nerwu wzrokowego z innymi objawami, zaburzenia czuciowe natomiast, wystę pujące łącznie z innymi objawami, stwierdzano z taką samą częstością, jak deficyt ruchowy wraz z objawami móżdżkowymi. Współistnienie zaję cia dwóch układów wiązało się więc z lepszym ro kowaniem niż objawy ograniczone do jednego układu. Należy podkreślić, że wykazane zależności między wiekiem zachorowania i rodzajem pierw szych objawów a oceną stopnia niepełnosprawno ści po 5 latach nie były już znamienne dla takiej oceny po 10 latach trwania choroby. Być może wiąże się to ze zmianą dynamiki schorzenia w miarę czasu jego trwania. Wynik EDSS po 10 latach wykazywał znamienną korelację z uzyska nym po 5 latach. Sama ocena stopnia niepełno sprawności w EDSS po 3 lub 5 latach choroby jest uznawana za czynnik prognostyczny dalszego jej przebiegu [12, 20]. Autorzy nie stwierdzili istotnych różnic w przebiegu choroby u kobiet i mężczyzn. W piś miennictwie dominuje pogląd o gorszym rokowa niu w MS u mężczyzn, część autorów uważa nato miast, że płeć nie ma znaczenia prognostycznego [11, 15, 16, 18, 21]. Poser et al. [19] wykazali wprawdzie wyższy wskaźnik śmiertelności dla ko biet chorych na MS, przyczyna ich zgonu była jed nak zazwyczaj inna niż MS. Chorobie o przebiegu postępującym jest po wszechnie przypisywane gorsze rokowanie w po równaniu z postacią zwalniającą [3, 14, 15, 18]. Średnia ocena w EDSS po 5 i 10 latach u naszych chorych z przewlekle postępującym przebiegiem MS wypadła znamiennie gorzej niż w podgrupie ze zwalniającym przebiegiem choroby. Uzyskane przez autorów wyniki oraz dane z piśmiennictwa wydają się potwierdzać, że czyn niki charakteryzujące wczesny etap MS mogą mieć istotne znaczenie prognostyczne, które wy maga jednak bardzo ostrożnego interpretowania.
468 A.M. POKRYSZKO DRAGAN, E. GRUSZKA, M. BILIŃSKA Scott et al. [21] sugerują, że w prognozowaniu przebiegu MS należałoby brać pod uwagę nie po jedyncze czynniki, ale ich współistnienie, z uwzględnieniem efektu addycyjnego. Duże in dywidualne rozbieżności w przebiegu schorzenia, obserwowane także przez autorów wśród chorych będących pod opieką Specjalistycznej Poradni Stwardnienia Rozsianego, znacznie utrudniają przewidywanie rokowania u poszczególnych pa cjentów na podstawie danych z wczesnego okresu choroby. Charakterystyka tych czynników z próbą tworzenia modelu prognostycznego może być na tomiast przydatna w ocenie skuteczności poszcze gólnych metod leczenia lub w definiowaniu grup pacjentów biorących udział w programach badań klinicznych [11]. Piśmiennictwo [1] Giovannoni G, Hartung HP: The immunopathogenesis of multiple sclerosis and Guillain Barre syndrome. Curr Opin Neurol 1996, 9, 165 177. [2] Telshova N, Pashenko M, Huang YM, Soderstrom M, Kivisakk P, Kostulas V, Haglund M, Link H: Multi ple sclerosis and optic neuritis: CCR5 and CXCR3 expressing T cells are augmented in blood and cerebrospinal fluid. J Neurol 2002, 249, 723 729. [3] Lublin FD, Reingold SC: Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey. Neurology 1996, 46, 907 911. [4] Cendrowski W: Przebieg naturalny i rokowanie. W: Stwardnienie rozsiane. PZWL, Warszawa 1993, wyd. 2 uzup., 194 209. [5] Poser CM, Paty DW, Scheinberg L, Mc Donald WI, Davis FA, Ebers GC, Johnson KP, Sibley WA, Silber berg DH, Tourtellotte WW: New diagnostic criteria for multiple sclerosis:guidelines for research protocols. Ann Neurol 1983, 13, 227 231. [6] Kurtzke JF: A proposal for a uniform minimal record of disability in multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 1981, 64 (Suppl 87), 110 129. [7] Amato MP, Ponziani G, Bartolozzi ML, Siracusa G: A prospective study on the natural history of multiple sc lerosis: clues to the conduct and interpretation of clinical trials. J Neurol Sci 1999, 168 (2), 96 106. [8] Confavreux C, Aimard G, Devic G: Course and prognosis of multiple sclerosis assessed by the computerized data processing of 349 patients. Brain 1980, 103, 281 300. [9] Myhr KM, Riise T, Vedeler C, Nortvedt MW, Gronning R, Midgard R, Nyland HI: Disability and prognosis in multiple sclerosis: demographic and clinical variables important for the ability to walk and awarding of disabi lity pension. Mult Scler 2001, 7 (1), 59 65. [10] Ramsaransing G, Maurits N, Zwanikken C, De Keyser J: Early prediction of a benign course of multiple scle rosis on clinical grounds: a systematic review. Mult Scler 2001, 7 (5), 345 347. [11] Weinschenker BG, Bass B, Rice GPA, Noseworthy J, Carriere W, Baskerville J, Ebers GC: The natural hi story of multiple sclerosis: a geographically based study. 3. Multivariate analysis of predictive factors and models of outcome. Brain 1991, 114, 1045 1056. [12] Runmarker B, Andersen O: Prognostic factors in a multiple sclerosis incidence cohort with twenty five years of follow up. Brain 1993, 116, 117 134. [13] Patzold U, Pocklington PR: Course of multiple sclerosis: first results of a prospective study carried out of 102 MS patients from 1976 1980. Acta Neurol Scand 1982, 65, 248 266. [14] Simone IL, Carrara D, Tortorella C, Liguori M, Lepore V, Pellegrini F, Bellacosa A, Ceccarelli A, Pavone I, Livrea P: Course and prognosis in early onset MS. Neurology 2002, 59, 1922 1928. [15] Trojano M, Avolio C, Manzari C, Calo A, De Robertis F, Serio G, Livrea P: Multivariate analysis of predic tive factors of multiple sclerosis course with a validated method to assess clinical events. J Neurol Neurosurg Psy chiatry 1995, 58, 300 306. [16] Midgard R, Albrektsen G, Riise T, Kvale G, Nyland H: Prognostic factors for survival in multiple sclerosis: a longitudinal, population based study in More and Romsdal, Norway. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995, 58, 417 421. [17] Hawkins SA, McDonnell GV: Benign multiple sclerosis? Clinical course, long term follow up, and assessement of prognostic factors. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999, 67, 148 152. [18] Riise T, Gronning M, Fernandez O, Lauer K, Midgard R, Minderhoud JM, Nyland H, Palffy G, Poser S, Aarli J: Early prognostic factors for disability in multiple sclerosis, a European multicenter study. Acta Neurol Scand 1992, 85, 212 218. [19] Poser S, Poser W, Schlaf G, Firnhaber W, Lauer K, Wolter M, Evers P: Prognostic indicators in multiple scle rosis. Acta Neurol Scand 1986, 74, 387 392. [20] Bergamaschi R, Berzuini C, Romani A, Cosi V: Predicting secondary progression in relapsing remitting multi ple sclerosis: a Bayesian analysis. J Neurol Sci 2001, 189 (1 2), 13 21. [21] Scott TF, Schramke CJ, Novero J, Chieffe C: Short term prognosis in early relapsing remitting multiple scle rosis. Neurology 2000, 55, 689 693.
Wczesne czynniki prognostyczne w stwardnieniu rozsianym 469 Adres do korespondencji: Anna Maria Pokryszko Dragan Katedra i Klinika Neurologii AM ul. Traugutta 118 50 420 Wrocław e mail: A Z@pharmanet.com.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 22.07.2003 Po recenzji: 25.08.2003 Zaakceptowano do druku: 26.09.2003 Received: 22.07.2003 r. Revised: 25.08.2003 r. Accepted: 26.09.2003 r.