Załącznik 3 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM DLA NAJLEPSZYCH DOKTORANTÓW NA ROK AKADEMICKI.../. DLA DOKTORANTA II, III I IV ROKU Imię i nazwisko. (drukowanymi literami) Nr albumu: PESEL Forma studiów*: stacjonarne niestacjonarne Rok studiów (obecnie)*: 2 rok 3 rok 4 rok przedłużenie Wydział*: NE ZIiF IE EZiT Adres korespondencyjny: (drukowanymi literami) Nr telefonu.... uczelniany e-mail:. Przyznane stypendium proszę wpłacać na mój rachunek bankowy: (numer konta bankowego) Zobowiązuję się do poinformowania DPM o zmianie adresu, nr telefonu bądź nr rachunku bankowego w ciągu 14 dni od wystąpienia zmiany. *Zaznaczyć właściwe
OŚWIADCZENIA Uprzedzony/-a o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286 kk- Kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzania jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. - oraz o odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym ( Dz. U. Nr 164, poz. 1365 z późn. zm.), oświadczam, że: a) Ubiegam / nie ubiegam** się o przyznanie i pobieram/ nie pobieram** świadczeń pomocy materialnej na innych studiach doktoranckich w tym na innej uczelni ( podać rok studiów, nazwę dziedziny i uczelni:....... ) Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania DPM w przypadku otrzymania świadczeń pomocy materialnej na innych studiach doktoranckich w tym na innej uczelni. b) Oświadczam, że do dnia złożenia wniosku o pomoc materialną, nie posiadam / posiadam** tytułu doktora. (podać nazwę uczelni i dziedzinę oraz dokładną datę uzyskania tytułu doktora.......) c) Jednocześnie studiuję/ nie studiuję** na innych studiach doktoranckich ( podać rok studiów, nazwę dziedziny i uczelni:........ ) Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt.1 Ustawy o ochronie danych osobowych (j.t. Dz. U. 2002 r nr 101, poz. 926) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów stypendialnych. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji.
Informacje: 1. Przyznanie wszystkich punktów powinno być wpisane w wykazie osiągnięć podpisanym przez kierownika katedry. Nie należy dołączać załączników. 2. Wnioskodawca wypełnia pozycje nr 1, 2, 3, 4, 7, 8; W pozycji 1 wpisuje się wyłącznie publikacje wydane ze wskazaniem źródła bibliograficznego; w pozycji nr 8 doktorant uwzględnia pozostałe ( nie ujęte w pozostałych pozycjach) osiągnięcia w pracy badawczo- naukowej, wkład w rozwój uczelni i nauki wykazując je w wykazie osiągnięć; 3. Opiekun naukowy wypełnia pozycję nr 5; Wypełniający powinien dołączyć pisemne uzasadnienie oceny wyszczególniając wkład, pracę i osiągnięcia doktoranta; 4. Dziekanat wypełnia pozycję nr 6; 5. Kierownik katedry wypełnia pozycję nr 9, 10; Wypełniający powinien dołączyć pisemne uzasadnienie oceny wyszczególniając wkład, pracę i osiągnięcia doktoranta; 6. Kierownik katedry nie podpisuje się przy punktacji. Podpis wraz z pieczęcią składa pod wykazem osiągnięć i przy uzasadnieniu nadanych przez siebie punktów. 7. Opiekun naukowy nie podpisuje się przy punktacji. Podpis wraz z pieczęcią ( lub czytelny podpis) składa na wykazie osiągnięć przy uzasadnieniu nadanych przez siebie punktów. Obszar Kryterium Punkty/ ocena 1. Publikacje recenzowane 2. Prace Badawcze i rozwojowe Opis/ poświadczenie 3 punkty za każdą zrecenzowaną publikację 1 punkt za każdy projekt naukowobadawcze 3. Czynny udział w konferencjach 1 punkt za każdą konferencję 4. Wyjazdy i staże zagraniczne 1 punkt za każdy wyjazd bądź staż 5. Postęp pracy naukowej Maksymalnie do 5 punktów dydaktyczne 6. Średnia ocen ( zgodnie z rozdz. IV 22 ust. 4 Zasad przyznawania pomocy materialnej) Pieczęć i podpis dziekanatu. 7. Zajęcia dydaktyczne Maksymalnie do 2 punktów Inne organizacyjne 8. Pozostałe formy działalności dydaktycznej i naukowej 1 punkt za każde osiągnięcie, maksymalnie do 5 punktów 1 punkt za każde osiągnięcie, maksymalnie 9. Praca na rzecz rozwoju uczelni do 5 punktów 10. Zaangażowanie w pracę katedry Maksymalnie do 5 punktów 11.ŁĄCZNA ILOŚĆ PUNKTÓW
Wykaz osiągnięć doktoranta ujętych w punktacji 1. Publikacje recenzowane: 1 2. 4 5 2. Prace badawcze i rozwojowe: 1 2 4... 3. Czynny udział w konferencjach: 1.. 2..... 4.. 5.. 4. Wyjazdy i staże zagraniczne: 1.. 2..... 4 5. Postęp pracy naukowej ( uzasadnienie przyznanych punktów, wypełnia opiekun naukowy): (czytelny podpis opiekuna naukowego)
6.Średnia (patrz tabela): 7. Zajęcia dydaktyczne: 1... 2... 8. Pozostałe formy działalności dydaktycznej i naukowej: 1... 2... 4... 9. Praca na rzecz rozwoju uczelni ( uzasadnienie przyznanych punktów, wypełnia kierownik katedry):... 10. Zaangażowanie w prace katedry ( uzasadnienie przyznanych punktów, wypełnia kierownik katedry): Potwierdzam, że informacje podane powyżej są zgodne z prawdą. (podpis doktoranta)... (data, pieczęć i podpis kierownika katedry)