Joanna Konarzewska 1, Beata Królikowska 1, Jarosław Olszewski 2, Krzysztof Łukaszuk 1, Czesław Wójcikowski 1 PRACA ORYGINALNA 1 Zakład Endokrynologii Ginekologicznej Instytutu Położnictwa i Chorób Kobiecych Akademii Medycznej w Gdańsku 2 II Klinika Położnictwa i Ginekologii Instytutu Położnictwa i Chorób Kobiecych Akademii Medycznej w Gdańsku Czynniki predysponujące do wystąpienia cukrzycy u kobiet w ciąży Factors predisposing to onset of gestational diabetes mellitus Abstract Introduction. Gestational diabetes mellitus (GDM) is one of the most common complications of pregnancy. Attempts to define features predisposing to onset of GDM are made worldwide. The aim of our study was to assess prevalence of diabetes risk factors in women with pregnancies complicated by GDM. Methods. The group of 249 women (194 subjects with GDM vs. 55 healthy pregnant controls) who delivered between 1994 and 2001 was studied. Data regarding maternal age, pre-pregnancy weight, family history of diabetes, parity, complications in previous pregnancies and child birth-weight over 4000 g were retrospectively analysed. Results. Subjects with GDM had significantly higher mean BMI and rate of pregnancies and family history of diabetes in comparison with healthy controls. Significant differences were not found between compared groups regarding mean age and prevalence of complications in previous pregnancies. Conclusions. Almost 16% of pregnant women with diagnosed GDM had none of considered risk factors of diabetes. key words: pregnancy, diabetes, gestational diabetes mellitus, risk factors Wstęp Zmiany metaboliczne zachodzące u kobiet w ciąży i postreceptorowa insulinooporność powodują znaczący wzrost zapotrzebowania na insulinę w drugiej połowie ciąży. U części ciężarnych prowadzi to do względnego niedoboru insuliny i wzrostu stężenia glukozy we krwi. Zaburzenia tolerancji węglowodanów, które wystąpiły lub zostały po raz pierwszy rozpoznane podczas ciąży, określa się jako cukrzyca ciążowa (GDM, gestational diabetes mellitus). Częstość GDM w populacji europejskiej przeważnie ocenia się na 2 6% wśród wszystkich ciężarnych. W polskiej populacji czułość GDM wynosi 3,4%, przy czym obserwuje się różnice regionalne [1 3]. Adres do korespondencji: lek. med. Joanna Konarzewska Zakład Endokrynologii Ginekologicznej Instytutu Położnictwa i Chorób Kobiecych AM w Gdańsku ul. Kliniczna 1a, 80 402 Gdańsk tel. +48 (0 prefiks 58) 349 34 89, faks +48 (0 prefiks 58) 341 80 03 Copyright 2002 Via Medica, ISSN 1643 3165 Na wynik ciąży decydujący wpływ ma wczesne rozpoznanie cukrzycy u kobiet w ciąży. Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia w Polsce (WHO, World Health Organisation) cukrzycę u kobiet w ciąży rozpoznaje się na podstawie testu doustnego obciążenia 75 g glukozy. Wykonanie testu poprzedzone jest przeprowadzeniem u wszystkich ciężarnych kobiet między 24 a 28 tygodniem ciąży testu przesiewu, z doustnym obciążeniem 50 g glukozy [4]. W ostatnich zaleceniach Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA, American Diabetes Association) zaleca się wykonywanie testu przesiewu tylko u kobiet w ciąży obciążonych czynnikami ryzyka wystąpienia cukrzycy [5]. Celem pracy była ocena częstości występowania wybranych czynników ryzyka cukrzycy u kobiet w ciąży powikłanej cukrzycą ciążową oraz u kobiet w ciąży bez zaburzeń tolerancji glukozy. Materiał i metody Badaniem objęto 249 ciężarnych kobiet hospitalizowanych na oddziale patologii ciąży II Kliniki Położnictwa www.ddk.viamedica.pl 77
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 1 i Ginekologii AMG w latach 1994 2001. W powyższej grupie u 194 kobiet rozpoznano cukrzycę ciążową (GDM). Cukrzycę u kobiet w ciąży rozpoznano na podstawie zaleceń Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego u wszystkich badanych ciężarnych w 24 28 tygodniu ciąży wykonano test przesiewu z doustnym obciążeniem 50 g glukozy. Jeżeli w 60 minucie testu stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej było 140 mg/dl, to wykonywano test diagnostyczny z doustnym obciążeniem 75 g glukozy według WHO [4]. Sto czterdzieści pięć ciężarnych z rozpoznaną GDM leczono wyłącznie dietą ubogokaloryczną (grupa GDM- -G1). Pozostałe 49 chorych otrzymywało dodatkowo insulinę (grupa GDM-G2) podawaną w systemie intensywnej insulinoterapii, ciężarna sama kontrolowała glikemię za pomocą glukometru. Grupę kontrolną stanowiło 55 kobiet w ciąży, u których test przesiewowy nie wykazał zaburzenia tolerancji węglowodanów. W poszczególnych grupach przeprowadzono retrospektywną analizę danych z wywiadu dotyczących wieku ciężarnej, masy ciała sprzed ciąży (BMI, body mass index), występowania cukrzycy wśród krewnych, z uwzględnieniem stopnia pokrewieństwa, rodności, niepowodzeń położniczych stwierdzanych w wywiadzie (poronienia, wewnątrzmaciczna śmierć płodu, wady wrodzone), płodów makrosomicznych (o masie > 4000 g) w poprzednich ciążach. Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą programu Excel 2000, na podstawie testów c 2 i t-studenta z dwiema próbami, zakładającego nierówne wariancje. Podano wartości średnie i odchylenie od średniej (SEM). Wyniki Wiek kobiet ciężarnych z GDM leczonych za pomocą diety wynosił od 18 do 45 lat (średnio 31,7 ± 0,48 lat), ciężarnych z GDM leczonych insuliną od 20 do 44 lat (średnio 31,5 ± 0,79 lat). W grupie kontrolnej najmłodsza pacjentka miała 17, a najstarsza 43 lata (średnio 30,0 ± 0,96 lat). W tabeli 1 przedstawiono odsetek kobiet w ciąży z badanych grup w dwóch przedziałach wiekowych: do 30 roku życia oraz 30 lat i więcej. W obu grupach kobiet w ciąży z GDM było więcej pacjentek w wieku 30 lat niż w grupie kontrolnej. Średni wiek ciężarnych we wszystkich badanych grupach nie różnił się znamiennie. W tabeli 2 przedstawiono rodność w badanych grupach. W obu badanych grupach było statystycznie znamiennie więcej wieloródek niż w grupie kontrolnej, gdzie przeważały pierwiastki (p < 0,001). Średni wskaźnik masy ciała (BMI) wynosił odpowiednio: 25,9 ± 0,41 kg/m 2 dla ciężarnych z grupy GDM-G1, 27,6 ± 0,79 kg/m 2 dla ciężarnych z grupy GDM-G2 i 24,6 ± 0,72 kg/m 2 dla pacjentek z grupy kontrolnej. Cukrzycę ciążową częściej rozpoznawano u kobiet o podwyższonym BMI (tab. 3). U kobiet leczonych za pomocą diety (grupa GDM-G1) częściej stwierdzano nadwagę niż u osób z pozostałych grup. Otyłość zdecydowanie częściej obserwowano w grupie ciężarnych wymagających insulinoterapii. W tabeli 4 zamieszczono wyniki analizy częstości makrosomii (noworodki o masie urodzeniowej powyżej 4000 g) i niepowodzeń położniczych w postaci poronień, wewnątrzmacicznego obumarcia płodu i wad wrodzonych stwierdzanych w wywiadzie położniczym badanych ciężarnych. Wykazano statystycznie znamiennie częstsze występowanie makrosomii w grupie ciężarnych kobiet z grupy GDM-G2 w porównaniu z grupą kontrolną (p = 0,02). Różnica pomiędzy ciężarnymi z grupy z GDM-G1 a osobami z grupy kontrolnej była na granicy znamienności statystycznej (p = 0,08) i wskazywała na częstsze występowanie makrosomii w grupie GDM-G1. Nie zaobserwowano natomiast statystycznie istotnych różnic pomiędzy badanymi grupami w przypadku poronienia, wewnątrzmacicznego obumarcia płodu oraz wad wrodzonych w poprzednich ciążach. Związek pomiędzy cukrzycą stwierdzaną w wywiadzie rodzinnym a rozpoznaniem cukrzycy u kobiet w ciąży przedstawiono w tabeli 5. Z zawartych w niej danych wynika, że cukrzyca u pacjentek ciężarnych występowała statystycznie znamiennie częściej niż u kobiet, których krewni I i II stopnia chorowali na cukrzycę (dla GDM-G1 p = 0,05 i p = 0,01, dla GDM-G2 p = 0,004 i p = 0,003 odpowiednio dla krewnych I i II stopnia). Nie zaobserwowano istotnych statystycznie zależności przy III stopniu pokrewieństwa. W tabeli 6 przedstawiono procentowe występowanie analizowanych przez autorów czynników ryzyka u ba- Tabela 1. Odsetek kobiet ciężarnych w poszczególnych grupach w przedziałach wiekowych Table 1. Proportion of pregnant women in groups stratified by age Przedział wiekowy GDM-G1 (n = 145) (%) GDM-G2 (n = 49) (%) Grupa kontrolna (n = 55) (%) Do 30 lat 36,6 32,7 50,9 30 lat 64,4 67,3 49,1 78 www.ddk.viamedica.pl
Joanna Konarzewska i wsp. Czynniki ryzyka GDM Tabela 2. Rodność odsetek kobiet ciężarnych w poszczególnych grupach Table 2. Parity-proportion of pregnant women in groups GDM-G1 (n = 145) (%) GDM-G2 (n = 49) (%) Grupa kontrolna (n = 55) (%) Pierwiastki 31,0 20,4 49,1 Wieloródki druga ciąża 31,7 38,8 20,0 Wieloródki trzecia lub kolejna ciąża 37,3 40,8 30,9 Tabela 3. Wskaźnik masy ciała (BMI) w poszczególnych grupach Table 3. Body mass index (BMI) in groups BMI [kg/m 2 ] GDM-G1 (n = 145) (%) GDM-G2 (n = 49) (%) Grupa kontrolna (n = 55) (%) < 25 lat (prawidłowa masa ciała) 44,8 36,7 65,4 25 lat (nadwaga, otyłość) 55,2 63,3 34,6 25 27 lat (nadwaga) 22,1 14,3 7,3 27 lat (otyłość) 33,1 49,0 27,3 Tabela 4. Odsetek makrosomii i niepowodzeń położniczych stwierdzanych w wywiadzie w poszczególnych grupach Table 4. Proportion of macrosomia and obstetric failure in anamnesis in groups GDM-G1 (n = 145) (%) GDM-G2 (n = 49) (%) Grupa kontrolna (n = 55) (%) Makrosomia 19,3 26,5 9,1 Niepowodzenia położnicze Poronienia 22,1 26,5 12,7 Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu 9,0 8,0 3,6 Wady wrodzone 3,4 4,0 0,0 Tabela 5. Występowanie cukrzycy wśród członków rodziny w badanych grupach Table 5. Diabetes among family member in analysed groups GDM-G1 (n = 145) (%) GDM-G2 (n = 49) (%) Grupa kontrolna (n = 55) (%) Krewni I stopnia (rodzice, dzieci) 33,1 42,9 16,4 Krewni II stopnia (dziadkowie, rodzeństwo) 13,8 18,4 1,8 Krewni III stopnia (rodzeństwo rodziców) 6,2 2,0 0,0 Tabela 6. Odsetek czynników ryzyka w poszczególnych grupach Table 6. Percentage of risk factors in groups Liczba czynników ryzyka GDM-G1 (n = 145) (%) GDM-G2 (n = 49) (%) Grupa kontrolna (n = 55) (%) 0 17,3 12,2 21,8 1 26,2 12,2 32,7 2 15,2 22,4 27,3 3 24,1 32,8 12,7 4 12,4 12,2 5,5 5 4,8 8,2 0,0 www.ddk.viamedica.pl 79
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 1 danych kobiet w poszczególnych grupach (od 0 do 5). Nie zaobserwowano związku między obecnością jednego lub dwóch z wyżej wymienionych czynników a rozpoznaniem cukrzycy u kobiet ciężarnych. Trzy lub więcej czynników ryzyka częściej stwierdzano u kobiet ciężarnych z GDM. Dyskusja Nierozpoznana lub niewłaściwie leczona GDM prowadzi do wielu powikłań, takich jak makrosomia i związane z tym urazy okołoporodowe noworodka oraz kanału rodnego, wyższy odsetek cięć cesarskich, wielowodzie, późne gestozy, a u noworodka hipogliekmia pourodzeniowa, hiperbilirubinemia czy zespół zaburzeń oddechowych. Ponadto wykazano, że hiperglikemia w czasie ciąży powoduje zwiększone ryzyko wystąpienia w dalszym życiu osobniczym cukrzycy, otyłości oraz zaburzeń w rozwoju psychosomatycznym dziecka [6 9]. Wczesne rozpoznanie GDM i normalizacja glikemii w przebiegu całej ciąży pozwalają na zmniejszenie ryzyka wystąpienia tych powikłań. Obecnie jednak wciąż kontrowersyjny jest sposób wczesnego rozpoznawania zaburzeń przemiany węglowodanów u kobiet w ciąży. Zmiany metaboliczne związane z rozwojem ciąży powodują, że na początku drugiej połowy ciąży dochodzi do zwiększonego zapotrzebowania na insulinę. W tym okresie można rozpoznać zaburzenia tolerancji węglowodanów za pomocą standardowych testów diagnostycznych. Dlatego, co ogólnie przyjęto, okres 24 28 tygodnia ciąży jest najbardziej dogodny do wczesnego rozpoznawania GDM. Brak natomiast zgodności, co do sposobu rozpoznawania GDM. W części krajów, w tym także w Polsce, zaleca się przeprowadzanie badań u wszystkich ciężarnych, najczęściej przez wykonanie wstępnego testu przesiewu, a przy jego patologicznym wyniku testu diagnostycznego [4]. Ostatnio jednak mówi się o przeprowadzaniu badań jedynie u kobiet w ciąży obciążonych czynnikami ryzyka cukrzycy (ADA) [5]. Wiąże się to ze znaczącymi wątpliwościami. Pierwsza z nich dotyczy dokładnego określenia parametrów poszczególnych czynników ryzyka wystąpienia GDM. Najczęściej wymienianymi czynnikami ryzyka są wiek ciężarnej oraz otyłość, przy czym za wiek graniczny, którego przekroczenie uznaje się za czynnik ryzyka, część autorów uznaje 25 lat, część 30 lat, a jeszcze inni 35 lat. W przypadku otyłości, określanej wskaźnikiem masy ciała (BMI), za wartość graniczną najczęściej przyjmuje się BMI 27 kg/m 2, dopuszcza się również BMI 25 kg/m 2. W przedstawianej pracy podzielono badane ciężarne w zależności od masy ciała na trzy grupy: BMI 25 kg/m 2, BMI 25 27 kg/m 2 i BMI 27 kg/m 2 oraz na podgrupę leczonych za pomocą samej diety i diety wraz z insuliną. Wskaźnik masy ciała u kobiet w ciąży z GDM częściej był wyższy, co jest zgodne z danymi z piśmiennictwa. Uwagę zwraca jednak fakt, że aż u 44,8% chorych z grupy GDM-G1 i 36,7% z grupy GDM-G2 masa ciała była prawidłowa, a u 27,3% ciężarnych z otyłością (BMI 27 kg/m 2 ) stwierdzono prawidłową tolerancję węglowodanów. Podobną zależność wykazano także między wiekiem kobiety w ciąży a wystąpieniem GDM. Należy podkreślić, że aż 49,1% ciężarnych bez zaburzeń tolerancji glukozy (grupa kontrolna) było w wieku 30 lat. Częstość innych czynników ryzyka była również wyższa w grupach z GDM w porównaniu z grupą kontrolną, a wszystkie badane czynniki ryzyka występowały razem u 4,8% kobiet w grupie GDM-G1 i u 8,2% kobiet w grupie GDM-G2. W grupie kontrolnej żadna z kobiet ciężarnych nie była obciążona 5 czynnikami ryzyka. Jednocześnie aż u 17,3% ciężarnych z grupy GDM-G1 i 12,2% z grupy GDM-G2 nie obserwowano żadnego czynnika ryzyka. W innych badaniach wykazano podobne zależności. Moses i wsp. wykazali, że częstotliwość GDM w grupie kobiet w ciąży bez czynników ryzyka cukrzycy wynosiła 2,8% [10]. Z badań Williamsa i wsp. [11] wynika, że 4% ciężarnych z GDM należało według kryteriów ADA do grupy niskiego ryzyka cukrzycy. Również Wysocki i wsp. [12] wykazali, że u 19% ciężarnych kobiet z rozpoznaną GDM nie występował żaden czynnik ryzyka cukrzycy. Dlatego wykonywanie badań w celu rozpoznania GDM u wszystkich ciężarnych, a nie tylko u kobiet obciążonych czynnikami ryzyka cukrzycy, należy uważać za najbardziej słuszne. Wnioski U około 16% ciężarnych kobiet z rozpoznanym GDM nie stwierdzono żadnego z branych pod uwagę czynników ryzyka. Uzasadnia to celowość wykonywania testu przesiewowego u wszystkich kobiet w ciąży. Streszczenie Wstęp. Cukrzyca u kobiet ciężarnych (GDM) jest jednym z najczęstszych powikłań podczas ciąży. Wielu badaczy próbuje określić zespół cech predysponujących do wystąpienia GDM. Celem pracy była ocena częstości występowania wybranych czynników ryzyka cukrzycy u kobiet w ciąży powikłanej GDM w odniesieniu do ciąży fizjologicznej. Materiał i metody. Badaniom retrospektywnym poddano 249 kobiet w ciąży, rodzących w latach 1994 2001. U 194 kobiet rozpoznano GDM, u 55 pacjentek ciąża przebiegała fizjologicznie. Analizowano dane dotyczące wieku ciężar- 80 www.ddk.viamedica.pl
Joanna Konarzewska i wsp. Czynniki ryzyka GDM nej, masy ciała przed ciążą, występowania cukrzycy wśród krewnych, rodności, występowania powikłań podczas poprzednich ciąży oraz makrosomii u potomstwa. Wyniki. Wśród ciężarnych kobiet z GDM było więcej wieloródek. Wykazano u nich wyższą średnią wartość BMI oraz częstsze występowanie cukrzycy w rodzinie w porównaniu z grupą kontrolną. Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy porównywanymi grupami pod względem średniego wieku kobiet w ciąży i występowania powikłań w poprzednich ciążach. Wnioski. U około 16% kobiet ciężarnych z rozpoznanym GDM nie występował żaden z branych pod uwagę czynników ryzyka. słowa kluczowe: ciąża, cukrzyca, cukrzyca u kobiet ciężarnych, czynniki ryzyka Piśmiennictwo 1. Czajkowski K., Malinowska A., Kolasińska A., Janczewska E., Bomba D., Wiczyńska A. i wsp. Czynniki ryzyka cukrzycy ciążowej a wyniki testów obciążenia glukozą. Ginekol. Pol. 1999; 70: 647 651. 2. Wójcikowski Cz. Cukrzyca ciężarnych problem końca XX wieku. Diab. Pol. 1997; 4 (1): 6 9. 3. Wójcikowski Cz., Lech M., Chęćka Z., Wierzchowska J., Łukaszuk K. Wczesne rozpoznawanie cukrzycy ciążowej w populacyjnych badaniach przesiewowych. Ginekol. Pol. 1997; 68: 297 230. 4. Zalecenia Zespołu Ekspertów do spraw wczesnego rozpoznawania cukrzycy w ciąży, powołanego przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Diab. Pol. 1994; 1: 80 81. 5. American Diabetes Association: Gestational Diabetes Mellitus (Position Statement). Diabetes Care 1998; 21 (supl. 1): 60 61. 6. Pettitt D.J., Bennett P.H., Knowler W.C., Baird H.R., Aleck K.A. Gestational Diabetes Mellitus and Impaired Glucose Tolerance During Pregnancy. Long-Term Effects on Obesity and Glucose Tolerance in the Offspring. Diabetes. 1985; 34 (supl. 2): 119 122. 7. Pettitt D., Knowler W., Baird R., Bennett P. Gestational diabetes: Infant and maternal complications of pregnancy in relation to third trimester glucose tolerance in the Pima Indians. Diabetes Care. 1980; 3: 458 464. 8. Rizzo T., Metzger B.E., Burns W.J. Correlations between antepartum maternal metabolism and intelligence of offspring. New England o Medicine, 1991; 13: 325, 911 916. 9. Sells C.J., Robinson N.M., Brown Z. Long-term developmental follow-up of infants of diabetic mothers. J. Pediatrics. 1994; 1 (125): 9 17. 10. Moses R.G., Moses J., Davis W.S. Gestational Diabetes: Do Lean Young Caucasian Women Need to Be Tested? Diabetes Care 1998; 21: 1803 1806. 11. Williams C.B., Iqbal S., Zawacki C.M., Yu D., Brown M.B., Herman W.H. Effect of Selective Screening for Gestational Diabetes. Diabetes Care 1999; 22: 418 421. 12. Wysocki K., Cypryk K., Wilczyński J. Kliniczne znaczenie czynników ryzyka w ciąży powikłanej cukrzycą ciężarnych. Diab. Pol. 1997; (4): 32 35. www.ddk.viamedica.pl 81
82 www.nt.viamedica.pl