Informacja o zabiegu Brachyterapii LDR w raku prostaty str. 1/5
Celem tej metody jest leczenie wczesnych postaci raka prostaty za pomocą promieniotwórczych izotopów Jod-125 (Energia 28 KeV, okres półrozpadu 60 dni), względnie Palladium-103 (Energia 21 KeV, okres półrozpadu 17 dni). Izotopy te zamknięte są szczelnie w cylindrze z tytanu, przypominając ziarna milimetrowej wielkości. Stąd bierze się ich angielska nazwa seeds. Seeds umieszczone zostają podczas krótkiego zabiegu w tkance stercza i podczas promieniotwórczego rozpadu izotopu wysyłają w otoczenie promieniowanie gamma niszcząc skutecznie nowotworowe komórki. Jakie są wskazania do Brachyterapii LDR przy pomocy seeds? Wskazaniem do brachyterapii są niskie, tj. ograniczone jedynie do prostaty stadia choroby o niewielkim ryzyku przerzutów choroby do węzłów chłonnych (ct1-2b, cn0, cm0, G I-II wyjątkowo G III ale przy Gleason score poniżej 7 i wartosci PSA < 10ng/ml). U pacjentów ze stopniem wyższego ryzyka (ct2c, Gleson >7,PSA >10 ng/ml niektóre centra zalecają łączenie Brachyterapii LDR z teleterapią (t.j. z naświetlaniem z zewnątrz). Do tej pory brak jednak rzetelnych danych statystycznych potwierdzających sensowność takiego postępowania. Wskazaniem do Brachyterapii LDR jest też ograniczenie możliwości wykonania zabiegu operacyjnego lub naświetlania z zewnątrz, ze względu na zły stan zdrowia pacjenta, t.j. obecności innych chorób (n.p. serca, nerek, wątroby i in.), jak również względy logistyczne lub socjalne, uniemożliwiające przeprowadzenie wyżej wymienionych procedur medycznych. Gdzie wykonywany jest zabieg brachyterapii? Zabieg wykonywany jest w typowej sali operacyjnej wyposażonej w urologiczny stół operacyjny, urządzenia do przeprowadzania narkozy ogólnej czy monitorowania znieczulenia zewnątrzoponowego, w której istnieje dodatkowo możliwość kontroli rentgenowskiej, np. tzw. łukiem C. Jacy specjaliści biorą udział w zabiegu Brachyterapii LDR? W zabiegu biorą udział: lekarz radioterapeuta, fizyk medyczny, lekarz urolog, lekarz anestezjolog, inspektor ochrony radiologicznej, technik medycyny nuklearnej oraz personel pielęgniarski. Opis zabiegu Pacjent ułożony zostaje na stole operacyjnym w pozycji urologicznej. Po wprowadzeniu pacjenta w narkozę (ogólną lub podpajęczynówkową), w odbytnicy umieszczona zostaje sonda aparatu ultrasonograficznego (USG). Do pęcherza moczowego wprowadzony zostaje cewnik. Za pomocą obrazu USG kontrolowane jest anatomiczne położenie prostaty. Później USG służyć będzie do precyzyjnego pozycjonowania wszczepianych do prostaty izotopów (seeds). Przez cewnik wsunięty do pęcherza podany zostaje środek kontrastowy w celu zaznaczenia granic pęcherza na obrazie rentgenowskim. str. 2/5
Na wstępie za pomocą USG oceniona zostaje wielkość prostaty i jej odległość od innych narządów, głównie od zewnętrznej ściany odbytnicy i od pęcherza moczowego. Obrazy otrzymane tą drogą analizowane są równocześnie specjalnym programem komputerowym, który umożliwia obsługującemu go fizykowi medycznemu obliczyć szybko konieczną do terapii ilość seeds i określić ich przyszłe położenie w chorym narządzie. Jest to wstępna, tzw. faza planowania terapii. Wszystkie radioterapeutyczne parametry planu naświetlana są szczegółowo analizowane przez biorących udział w zabiegu specjalistów. Plan ten, po jego optymalizacji, z reguły wydrukowany na papierze, służyć będzie lekarzowi radioterapeucie i lekarzowi urologowi jako drogowskaz w drugiej fazie zabiegu, w tzw. fazie implantacji, do precyzyjnego umieszczania seeds w sterczu. Do tego celu wykorzystywane są specjalne igły (aplikatory) puste w środku, które wypełnia się odpowiednią, wynikającą z planu terapii, ilością seeds (1-6). Seeds połączone są przeważnie po kilka sztuk w tzw. łańcuszki, z angielskiego nazywane strands. Dzisiaj bardzo rzadko wykorzystuje się do implantacji pojedyńcze seeds, t.j. nie połączone w łańcuszki. Igły implantacyjne (aplikatory) zostają wprowadzone do prostaty z dużą dokładnością na podstawie wynikających z planu leczenia punktów koordynacyjnych. Zlokalizowanie tych punktów w płaszczyźnie dwuwymiarowej ułatwia tzw. siatka koordynacyjna (template), umieszczona tuż przed powierzchnią perineum (krocza), na głowicy sondy USG. Położenie igieł i seeds jest stale weryfikowane i interaktywnie, t.j. jeszcze w czasie operacji, korygowane w trzecim wymiarze, dzięki obrazowi na monitorach ultrasonografu i komputera pracujących w tzw. systemie real time t.j. w czasie rzeczywistym. Kontrolę położenie igieł i seeds prowadzi się równocześnie za pomocą urządzenia rentgenowskiego na obrazie jego monitora. Dzięki systemowi real time kontrolowany i korygowany jest jeszcze w czasie operacji rozkład dawki promieni w zajętej nowotworem prostacie i w narządach wymagających ochrony. Odbiegające od pierwotnego planu położenie igieł-aplikatorów oraz seeds zostaje natychmiast zweryfikowane. W ten sposób udaje się silną dawkę promieni jonizujących zdeponować tam, gdzie jest ona potrzebna, a ryzyko jej negatywnych skutków, tam gdzie ona jest niepożądana, zminimalizować. Po umieszczeniu igły w chorym sterczu i po kontroli oraz zaakceptowaniu jej położenia, z igły wysunięte zostają do prostaty promieniotwórcze seeds, które pozostają tam na stałe t.j do końca życia. Igła-aplikator zostaje ze stercza usunięta. Po umieszczeniu zaplanowanej ilości seeds i po ponownej kontroli rozkładu dawki dokumentuje się ich położenie w chorym narządzie za pomocą zdjęcia rentgenowskiego. str. 3/5
Jak długo promieniuje izotop Jod 125? Umieszczone w sterczu ziarna promieniotwórcze seeds wysyłają na skutek rozpadu izotopu do chorej tkanki promienie jonizujące przez wiele miesięcy. Pacjent prowadzi w tym czasie normalne zawodowe i prywatne życie. Leczenie przebiega samoczynnie. Przyjmuje się, że całkowity rozpad izotopu Jod 125 następuje po 594 dniach, t.j. po przeszło półtora roku od dnia zabiegu. Ponieważ jego okres półrozpadu wynosi ok. 60 dni, oznacza to, że co dwa miesiące natężenie promieniowania słabnie o połowę. Czy rodzina i najbliższe otoczenie pacjenta po Brachyterapii LDR, mogą być narażeni na utratę zdrowia poprzez kontakt z promieniowaniem jonizującym? Dawka efektywna (t.j. mierzona dla narządów całego ciała) dla osoby leżącej w tym samym łóżku co pacjent i kontaktującej się z nim w ciągu dnia, nie przekracza dopuszczalnej dawki rocznej, t j. 1 milisievert. Dawka ta uważana jest przez międzynarodowe instytucje zajmujące się ochroną radiologiczną za dawkę bezpieczną. Ze względu na nieprzewidywalne skutki niskich dawek promieniowania zaleca się jednak, tak jak w przypadku badań medycyny nuklearnej, ograniczenie kontaktu z małymi dzieci i młodymi kobietami, które potencjalnie mogą być w ciąży. Wartości dawki promieniowania mierzone w otoczeniu pacjenta po zabiegu Brachyterapii LDR nie narażają ani personelu medycznego ani osób z prywatnego otoczenia pacjenta na przekroczenie dopuszczalnych granic promieniowania gwarantujących zachowanie zdrowia. Jakie ryzyko i jakie komplikacje mogą być związane z zabiegiem Brachyterapii LDR? Każda ingerencja w organizm człowieka związana jest z ryzykiem wystąpienia niepożądanych objawów. Bez względu na to, czy chodzi tu o zabieg pobrania krwi z żyły, czy zabieg operacji na sercu, obowiązkiem lekarza jest poinformowanie pacjenta o możliwości wystąpienia komplikacji. Wymieniając je lekarz przekazuje pacjentowi informacje o ryzyku ich wystąpienia, a nie o faktach, które nieodłącznie danemu zabiegowi muszą towarzyszyć. Ze względu na zastosowanie systemu kontroli leczenia w systemie real time, tzn. w trakcie trwania zabiegu oraz istniejącej możliwości kształtowania planu rozkładu dawki, jak również dzięki wysoko konformalnej (= precyzyjnej) technice Brachyterapii LDR, ryzyko wczesnych i tzw. późnych czyli chronicznych powikłań związane z tym procesem leczenia jest znacznie mniejsze, niż ryzyko powikłań związane z innymi technikami leczenia raka stercza. Do ryzyka komplikacji wczesnych i szybko ustępujących należą: nakłucie igłą aplikacyjną pęcherza moczowego, nakłucie cewki moczowej i nakłucie naczyń krwionośnych. Z reguły objawy tych komplikacji cofają się po okresie kilku godzin do kilku dni, nie pozostawiając długotrwałych następstw. Do innych wczesnych powikłań mogą należeć radiogenne zapalenie pęcherza, cewki moczowej czy odbytnicy. Objawy tych zapaleń nawet w stopniu najsilniejszym (CTC 3) ustępują z reguły od 12-24 tygodni. Bardzo rzadko ze zmniejszającą się intensywnością towarzyszą one pacjentom przez cały czasokres wysyłania przez izotop promieni. str. 4/5
Do ryzyka komplikacji późnych, których ilość leży w granicy poniżej 1%, ale które wiążą się z tzw. poważnymi następstwami (zabieg chirurgiczny lub obniżenie jakości życia), należą: popromienna martwica pęcherza czy cewki moczowej, niedowład zwieraczy odbytu i pęcherza (inkontynencja). Ilość tych komplikacji jest jednak dzięki precyzyjności brachyterapii nieporównywalnie mniejsza od ilości powikłań odnotowanych po naświetlaniu teleterapią czy leczenia Brachyterapią HDR (= o silnej mocy dawki). Ilość późnych powikłań po Brachyterapii LDR jest również znacznie mniejsza niż po zabiegach radykalnej prostatektomii (= po operacji). Do późnych komplikacji należy również ryzyko impotencji, szacowane po Brachyterapii LDR na ok. 20%, co w porównaniu od 60% do 100% ryzyka po radykalnej prostatektomii, jest ryzykiem bardzo niskim. Ryzyko radiadiogennej indukcji po wielu latach (czyli powstania innego nowotworu) po zastosowaniu Brachyterapii LDR jest bardzo niskie i podobne do tego jak w innych rodzajach kontaktu z promieniowaniem jonizującym (np. badaniem Tomografii Komputerowej). Ryzyko to leży w granicy jednego promila. Na czym polega przewaga metody Brachyterapii LDR nad innymi metodami leczenia promieniami jonizującymi i nad technikami operacyjnymi? Przewaga metody Brachyterapii LDR nad np. techniką naświetlania z zewnątrz (teleterapia) za pomocą urządzeń typu Cobalt-60 lub przyspieszacza liniowego jest ta, że pozwala ona deponować silnie niszczącą komórki raka dawkę bezpośrednio w chorym narządzie, bez narażania na napromieniowanie zdrowych organów, w tym głównie odbytnicy, cewki moczowej i pęcherza moczowego. Jej przewaga polega również na większej biologicznej skuteczności wolno wysyłanych z izotopu promieni jonizujących o niskiej energii i o niskiej mocy dawki, do podobnie wolno dzielących się komórek raka stercza. Dużej niezawodności tej metody (przeszło 90%) towarzyszy jednocześnie niewielka ilość powikłań, w tym głównie i tych najbardziej obciążających pacjenta, tj. impotencji czy też osłabienia czynności mięśni zwieraczy odbytu lub pęcherza moczowego. Metoda ta konkuruje również z technikami chirurgicznymi usuwania raka prostaty, w których ilość tych powikłań pooperacyjnych jest znacznie wyższa. Innym pozytywnym czynnikiem brachyterapii jest to, że leczenie ogranicza się do tylko jednego zabiegu, a nie jak w przypadku teleterapii (radioterapii od zewnątrz), do około 40 naświetlań. Po implantacji seeds do stercza działanie izotopu na chorą tkankę odbywa się już samoczynnie. Implanty izotopowe znalazły dzięki rozwojowi techniki naświetlania i dozymetrii stałe miejsce w leczeniu raka prostaty. Brachyterapia LDR konkuruje swą skutecznością z metodą radykalnej prostatektomii, jak również i z wysoko konformalnymi technikami teleterapii. Implantacja stercza izotopami o niskiej mocy dawki za pomoca seeds jest zabiegiem jednorazowym i dobrze tolerowanym. str. 5/5