Sterowana regeneracja tkanek w chirurgicznym leczeniu furkacji II klasy badania wstępne

PRACE ORYGINALNE Dent. Med. Probl. 2004, 41, 1, 29 37 ISSN 1644 387X DOROTA MIERZWA DUDEK 1, MARZENA DOMINIAK 1, TOMASZ KONOPKA 2 Sterowana regeneracja tkanek w chirurgicznym leczeniu furkacji II klasy badania wstępne Guided Tissue Regeneration in the Treatment of Class II Furcation Defects Preliminary Report 1 Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej AM we Wrocławiu 2 Katedra Periodontologii, Zakład Patologii Jamy Ustnej AM we Wrocławiu Streszczenie Wprowadzenie. Furkacja jest to anatomiczna przestrzeń międzykorzeniowa znajdująca się u podstawy rozwidle nia korzeni. Zmiany patologiczne w furkacji będące następstwem zapalenia przyzębia, prowadzą do zaburzeń mor fologicznych i czynnościowych twardych tkanek zębów, kości wyrostka zębodołowego oraz otaczających tkanek miękkich. W obrębie chirurgicznych metod leczenia furkacji II klasy wyróżnia się m.in. zabiegi z zastosowaniem sterowanej regeneracji tkanek (guided tissue regeneration GTR). Cel pracy. Kliniczna i radiologiczna (za pomocą radiografii cyfrowej Digora) ocena skuteczności chirurgicznego leczenia ubytków tkanek przyzębia II klasy według Hampa w przestrzeni międzykorzeniowej zębów z wykorzy staniem błon kolagenowych. Materiał i metody. Leczeniem objęto 15 ogólnie zdrowych pacjentów (9 kobiet i 6 mężczyzn) w wieku 28 51 lat (średnia wieku 39 lat) z furkacjami II klasy według Hampa. U wszystkich pacjentów wykonano zabiegi dokorono wo przesuniętego płata kopertowego rozszczepionego z zastosowaniem błon kolagenowych BioGide Perio (GTR CM CRF PTh E) i obserwowano przez 6 miesięcy. Wyniki. Po 6 miesiącach od przeprowadzonych zabiegów zaobserwowano istotne zmniejszenie wielkości furkacji w wymiarze poziomym (HFD) i pionowym (VFD), poprawę klinicznego położenia przyczepu łącznotkankowego (CAL), zmniejszenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD). Średnie wypełnienie furkacji w obserwacji 6 mie sięcznej wynosiło 76,5%. Całkowite zamknięcie furkacji stwierdzono w 33,4%, a w pozostałych przypadkach od notowano przejście z II do I klasy furkacji według Hampa. Odnotowano również istotne zmniejszenie krwawienia z kieszonek dziąsłowych (SBI) oraz odkładania płytki nazębnej (PI1 i PI2). Wnioski. Przy odpowiedniej kwalifikacji do zabiegu i właściwym postępowaniu operacyjnym zastosowana meto da może być bardzo skuteczna w leczeniu płytkich i szerokich furkacji II klasy według Hampa (Dent. Med. Probl. 2004, 41, 1, 29 37). Słowa kluczowe: furkacje II klasy, leczenie chirurgiczne, sterowana regeneracja tkanek, błony kolagenowe. Abstract Background. The furcation is the anatomical area located between individual root cones. Pathological change in furcation being after effect of periodontal disease lead to disorders morphological and functional disorders of hard tissues of teeth, alveolar process bone and surrounding soft tissues. Among surgical methods of treating the class II furcation, among others, the surgical procedure with use of guided tissue regeneration (GTR) is distinguished. Objectives. The aim of this study was clinical and radiological (by radiographic analysis Digora) analysis of sur gical treatment efficency in class II by Hamp furcation defects, with collagen membrane. Material and Methods. The treatment was tested on 15 generally healthy patients (9 female and 6 male) aged 28 to 51 years (average of age 39) with class II by Hamp furcation defects. Coronally repositioned envelope partially thickness flap method in connection with collagen membrane (GTR CM CRF E PTh), in 6 month observation, was used in all patients. Results. The postsurgical results after 6 months demonstrated significant horizontal (HDF) and vertical (VFD) bone repair and defect decrease, improvement of clinical attachment level (CAL), decrease of alveolar pockets depth (PD). Average defects fill in furcation, in 6 month observation, amounted to 76.5%. Complete fill in treated furca

30 D. MIERZWA DUDEK, M. DOMINIAK, T. KONOPKA tion defects was carried out in 33.4%, and in other cases, the passage was noted down from class II to I by Hamp furcations defects. There was also significant decrease of sulcus bleeding index (SBI) and plaque index (PI1, PI2) recorded. Conclusions. With adequate qualification to presurgical and intersurgical procedure, the applied method can be extremely effective in the treatment of shallow and wide class II by Hamp furcation defects (Dent. Med. Probl. 2004, 41, 1, 29 37). Kay words: II class furcation, surgical treatment, GTR. W chirurgicznym leczeniu furkacji II klasy wykonuje się zabiegi z zastosowaniem uszypuło wanych przesuwalnych płatów przemieszczanych dokoronowo, zabiegi z zastosowaniem błon zapo rowych i/lub wszczepów kostnych (sterowana re generacja tkanek i kości GTR, GBR), białek ma trycy szkliwa lub polipeptydowych czynników wzrostu [1 7]. Pierwsze doniesienia, opisujące zastosowanie techniki GTR z użyciem nieresorbowalnych błon zaporowych, politetrafluoroetylenowych (PTFE) w leczeniu ubytków tkanek w przestrzeniach mię dzykorzeniowych II klasy według Hampa, zostały opublikowane w 1986 r. przez Gottlowa et al. [8]. W 1990 r. Blumenthal et al. [9] oraz Chung et al. [10] po raz pierwszy zastosowali w tym celu roz puszczalne błony kolagenowe. Błony zaporowe powinny być biokompatybilne, zapewniać selek tywność komórkową i integrację tkankową, utrzy mywać miejsce pod błoną dla nowo regenerują cych się tkanek oraz cechować się łatwością apli kacji klinicznej [11]. Błony nieresorbowalne ha mują wnikanie przyczepu nabłonkowego, przy czym istnieje konieczność ich usunięcia podczas drugiego zabiegu operacyjnego (po 4 6 tygo dniach) i w związku z tym ingerencja w histolo gicznie niedojrzałe tkanki, co może powodować ich uszkodzenie i brak pełnej regeneracji [12 15]. Poza tym odnotowywany wysoki procent odsło nięcia membran podczas wczesnej fazy gojenia tkanek powoduje zmniejszenie niemal w 50% możliwości osiągnięcia rzeczywistej regeneracji tkanek w wyniku jej kontaktu z mikroflorą jamy ustnej [4]. Błony resorbowalne, kolagenowe i syn tetyczne nie wymagają usunięcia podczas drugie go zabiegu, co jest zaletą w odniesieniu do PTFE. Dodatkowo błona kolagenowa wykazuje nie tylko bardzo dobre właściwości hamowania proliferacji nabłonka dziąsłowego, ale także utrzymuje miej sce do wzrostu ozębnej i kości wyrostka zębodoło wego. W wyniku ułatwienia wstępnego formowa nia, a następnie dojrzewania skrzepu krwi pod bło ną jest dobrze tolerowana przez tkanki i łatwa do dopasowania w miejscu biorczym. Podlega ponad to powolnej i naturalnej biodegradacji, co minima lizuje liczbę powikłań okołozabiegowych i warun kuje osiągnięcie pożądanego czasu do regeneracji tkanek [13 16]. Wybór rodzaju błony stosowanej w leczeniu ubytków tkanek w przestrzeniach mię dzykorzeniowych zębów powinien uwzględniać klasę furkacji, a zwłaszcza jej wymiar pionowy, charakter utraty kości w przestrzeni międzyzębo wej leczonego zęba, wysokości przedsionka, ana tomię kompleksu śluzówkowo dziąsłowego (gru bość i szerokość dziąsła zrogowaciałego). Celem pracy była kliniczna i radiologiczna ocena skuteczności chirurgicznego leczenia ubyt ków tkanek przyzębia w przestrzeni międzykorze niowej zębów II klasy według Hampa metodą przesuniętego dokoronowo rozszczepionego płata kopertowego (coronally repositioned flap CRF, envelop E, partially thickness PTh) z zastoso waniem błony kolagenowej w 6 miesięcznej ob serwacji. Materiał i metody Leczeniem objęto 15 ogólnie zdrowych pa cjentów Katedry Periodontologii Akademii Me dycznej we Wrocławiu z furkacjami II klasy we dług Hampa, w tym 9 kobiet i 6 mężczyzn w wie ku 28 51 lat (średnia wieku 39 lat). U wszystkich pacjentów wykonano zabieg CRF E PTh z zas tosowaniem błony zaporowej BioGide Perio (Geistlich). Zabiegi chirurgiczne przeprowadzono przy 15 zębach, w tym przy 1 w szczęce (pierwszy trzo nowiec) i przy 14 (93,3%) zębach w żuchwie (9 pierwszych trzonowców, 5 drugich trzonowców). Pacjenci w okresie 3 miesięcy przed lecze niem nie przyjmowali leków, które mogłyby wpły nąć na mikroflorę lub odpowiedź immunologicz no zapalną. W ramach kwalifikacji przedzabiego wej oceniano i eliminowano uwarunkowania miej scowe oraz nabyte czynniki etiologiczne, zwła szcza jatrogenne. Warunkiem przeprowadzenia za biegu była odpowiednia wysokość przedsionka ja my ustnej, umożliwiająca wytworzenie płata ko pertowego i jego swobodne przesunięcie w kierun ku dokoronowym, szerokość dziąsła zrogowacia łego powyżej 3 mm i grubość dziąsła właściwego, w pomiarze kalibrowanym narzędziem endodon tycznym, większa od 1 mm, którą mierzono w po łowie odległości między brzegiem dziąsła a grani cą śluzówkowo dziąsłową. Postępowanie przed

Sterowana regeneracja tkanek w chirurgicznym leczeniu furkacji II klasy 31 zabiegiem obejmowało profesjonalny instruktaż higieny jamy ustnej, skaling i opracowanie po wierzchni korzeni zębów. Warunkiem wykonania zabiegu było uzyskanie wartości procentowego wskaźnika płytki O Leary dla całej jamy ustnej poniżej 20%, a w miejscu operowanym zero. Przed zabiegiem wykonywano także kontrolę zwarcia centrycznego i ekscentrycznego i w razie potrzeby korygowano węzły urazowe. Do oceny stanu klinicznego furkacji zastoso wano 12 mierników: wskaźnik płytki nazębnej według Silnessa i Löe (PI1), zmodyfikowany wskaźnik procentowy powierzchni zębowych z płytką nazębną według O Leary (PI2), wskaźnik krwawienia z kieszonki dziąsłowej według Mühle manna i Sona (SBI), wysokość recesji dziąsła (RD), szerokość recesji dziąsła (RW), kliniczny poziom przyczepu łącznotkankowego (CAL), sze rokość dziąsła zrogowaciałego (HKT), pomiar głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), pomiar poziomy furkacji według Hampa (HFD), pomiar pionowy furkacji (VFD). Ocena kliniczna została przeprowadzona bezpośrednio przed zabiegiem oraz 6 miesięcy później. Do oceny odbudowy struktury kostnej zastosowano wizualizację, radio grafią cyfrową Digora. Obrazowanie okolicy za biegu przeprowadzano przed zabiegiem i 6 miesię cy później. Na podstawie obrazu radiologicznego obliczono wypełnienie furkacji (DF mm) według wzoru [17]: DF = (HFD 0 VFD 0 ) (HFD 6 VFD 6 ), 2 DF wypełnienie ubytku, HFD 0 pomiar pozio my furkacji przed zabiegiem, VFD 0 pomiar pio nowy furkacji przed zabiegiem, HFD 6 pomiar poziomy furkacji po zabiegu, VFD 6 pomiar pio nowy furkacji po zabiegu. Procentową wartość wypełnienia ubytku (%DF) obliczono według wzoru (Wang et al., 1994 r.) [17]: %DF = DF (mm). ½ HFD 0 VFD 0 Zabieg polegał na wykonaniu cięcia pionowe go prowadzonego przez dno kieszonki dziąsłowej zęba i przedłużaniu go na bliższą i dalszą brodaw kę dziąsłową, w 1/3 odległości od ich szczytu (cię cie oszczędzające brodawki dziąsłowe) według Cortelliniego [18]. Zasięg cięcia powinien obej mować jeden lub dwa zęby przed i za leczonym zębem. Sposób i długość prowadzonego cięcia za leżał od współwystępującej recesji dziąsła. Przy braku recesji cięcie prowadzi się wyłącznie u pod stawy brodawek dziąsłowych. Przy jej występo waniu cięcie prowadzi się po stronie bliższej i dal szej zęba objętego leczeniem przez szczyty broda wek dziąsłowych w celu lepszej mobilizacji płata w kierunku dokoronowym, a dopiero przy kolej nych brodawkach u ich podstawy. Zakres cięcia zależał także od warunków miejscowych oraz od możliwości wglądu w pole operacyjne. W meto dzie tej nie wykonuje się cięć pionowych. Następ nie odwarstwia się płat kopertowy pełnej grubości, do wysokości 3 mm od dehiscencji tkanki kostnej. W tym miejscu poziomo przecina się okostną tak, aby okostna częściowo pozostała na kości wyrost ka zębodołowego, a wytworzony płat był częścio wej grubości. Pozwala to na uzyskanie swobodnej repozycji płata w kierunku dokoronowym, co jest istotne zwłaszcza przy współwystępującej recesji tkanek, gdyż umożliwia jednoczesne pokrycie fur kacji i recesji. Następnie odwarstwia się przecięte u podstawy brodawki dziąsłowe na stronę języko wą tak, żeby nie uszkodzić ich podczas opracowy wania ubytku. Potem oczyszcza się furkację z ziar niny, wygładza powierzchnię korzeni zębów za pomocą narzędzi ręcznych. Tak opracowaną fur kację pokrywa się błoną zaporową (BioGide Perio), która składa się z włókien kolagenowych typu I i III pochodzenia świńskiego, pozbawionych do datków chemicznych lub organicznych [19, 20]. Błona powinna w całości pokrywać ubytek kostny, sięgać minimum 3 mm poza jego brzeg, a dokoro nowo pokrywać granicę szkliwno cementową (CEJ). Podczas całego okresu regeneracji tkanek błona powinna być gładka i stabilna, co można osiągnąć przez odpowiednie umocowanie jej do podłoża (szwy zakładane na okostną lub piny umieszczone w kości zbitej). Następnie płat repo nowano dokoronowo, minimum 1 mm powyżej granicy CEJ i stabilizowano pionowymi szwami materacowymi oraz pojedynczymi węzełkowymi z wykorzystaniem nici poliglikolidowych (4 0 Sa fil, Braun). Szwy nie powinny znajdować się pod błoną. Tkanki miękkie pokrywające błonę powin ny być napięte, w całości pokrywać błonę, a kształt i wielkość płata śluzówkowo okostnowe go powinny, determinować jego dobre ukrwienie. Technika pionowego szwu materacowego, zaleca na zwłaszcza w zabiegach regeneracyjnych, po zwala na maksymalne zamknięcie tkanek miękkich, powodując bardzo dobrą stabilizację płata śluzów kowo okostnowego (przez przyszycie jej do okost nej lub przymocowanie pinami do kości) oraz ścisłe przyleganie szczytów brodawek do siebie. W przy padkach recesji dziąsła wykonywano dodatkowo okrężny szew okołozębowy, który umożliwiał sta bilizację płata wzdłuż brzegu dziąsłowego. Po zabiegu pacjenci musieli unikać urazu w obrębie pola operacyjnego przez 10 dni. W tym okresie 3 razy dziennie stosowali adhezyjną maść

32 D. MIERZWA DUDEK, M. DOMINIAK, T. KONOPKA stomatologiczną Solcoseryl. Przez 10 dni zalecano płukanie jamy ustnej 0,12% glukonianem chlorhe ksydyny 2 3 razy dziennie. Zlecano również osło nę antybiotykową w postaci klindamycyny, przyj mowanej w dawce 300 mg trzy razy dziennie przez 7 dni po zabiegu, co było zgodne z postępo waniem innych autorów [21 24, 26]. Pierwszą kontrolę przeprowadzano po 3 4 dniach. Szwy zdejmowano po 10 dniach. Analizę statystyczną przeprowadzono wyko rzystując komputerowy pakiet programów staty stycznych EPIINFO2002. Dla wartości przed za biegiem i 6 miesięcy po zabiegu wyliczono warto ści średnie, odchylenia standardowe i mediany wszystkich badanych wskaźników. Weryfikację hipotezy o równości średnich parametrów cią głych w poszczególnych grupach przeprowadzono testem t Studenta dla par. Za istotne statystycznie uznawano p 0,05. Wyniki Zmiany ocenianych wskaźników klinicznych w wyniku zastosowanego leczenia zostały przed stawione w tabeli 1. Wybrany obraz radiologiczny przed zabiegiem i 6 miesięcy później przedstawio no na rycinach 1 i 2. Wykazano istotną poprawę wszystkich wskaźników z wyjątkiem wysokości i szerokości recesji. Po 6 miesiącach od przeprowadzonego zabiegu stwierdzono istotne zmniejszenie wielkości ubytku tkanki kostnej w furkacjach w wymiarze poziomym (HFD) o 2,69 mm i pionowym (VFD) o 2,20 mm, co odpowiada istotnej odbudowie struktury kostnej w przestrzeni międzykorzeniowej. Średnia wartość Tabela 1. Porównanie średnich wartości wskaźników kli nicznych przed zabiegiem i 6 miesięcy po zabiegu GTR CM CRF E PTh Table 1. Comparison of average values of clinical presur gical parameters and 6 months after GTR CM CRF E PTh 0 6 p x σ M x σ M PI1 0,20 0,18 0,25 0,075 0,13 0,0 0,00294* PI2 15,7 13,7 17,8 6,38 9,56 5,2 0,00053* SBI 0,12 0,15 0,0 0,02 0,07 0,0 0,0112* RD 1,33 1,58 1,0 0,833 1,01 0,5 0,0847 RW 3,2 3,04 3,0 2,13 2,72 1,0 0,180 PD 2,62 0,77 2,5 1,51 0,55 1,5 0,00012* CAL 4,67 1,48 4,0 1,83 1,26 1,5 0,00000* HKT 3,17 0,52 3,0 3,63 0,79 3,5 0,00848* HFD 4,30 0,80 4,0 1,61 0,92 1,2 0,00000* VFD 4,37 4,45 3,0 2,17 1,31 2,0 0,00192* x średnia (average), σ odchylenie standardowe (stan dard deviation), M mediana (mediana), p istotność statystyczna (statystical significant), PI1 wskaźnik płyt ki nazębnej wg Silnessa i Löe (plaque index), PI2 pro centowy wskaźnik powierzchni zębowych z płytką nazęb ną wg O Leary (percent plaque index), SBI wskaźnik krwawienia kieszonki dziąsłowej wg Mühlemanna i Sona (bleeding sulcus index), RD wysokość recesji (reces sion depth), RW szerokość recesji (recession width), PD pomiar głębokości kieszonek dziąsłowych (probing depth), CAL kliniczny poziom utraty przyczepu łącz notkankowego (clinical attachment level), HKT szero kość dziąsła zrogowaciałego (keratinized tissue height), HFD pomiar poziomy furkacji wg Hampa (horizontal furcation defects), VFD pomiar pionowy furkacji (verti cal furcation defects). procentowego wypełnienia ubytku kostnego (%DF) w furkacjach, obliczona według wzoru Wanga et al. [17], po 6 miesiącach wynosiła 76,5%. Całkowite Ryc. 1. Ząb 36. Furkacja II klasy według Hampa, HFD 18,5 mm, VFD 6 mm. Wyjściowy obraz radiologiczny Fig. 1. Tooth 36. II class furcation defect, HFD 18,5 mm, VFD 6 mm. Presurgical radiological image Ryc. 2. Ząb 36. Obraz radiologiczny 6 miesięcy po zabiegu Fig. 2. Tooth 36. Radiological image 6 months after surgery

Sterowana regeneracja tkanek w chirurgicznym leczeniu furkacji II klasy 33 zamknięcie furkacji stwierdzono w 5 przypadkach (33,4%), a w 10 (66,6%) odnotowano przejście fur kacji z II do I klasy według Hampa. W 6 miesięcznej obserwacji stwierdzono tyl ko nieznaczne zmniejszenie wysokości recesji dziąsła w stosunku do stanu przed zabiegiem (śre dnio o 0,50 mm). Przy wszystkich badanych zę bach istotnie zmniejszyła się średnia głębokość kieszonek dziąsłowych (o 1,11 mm). Odnotowano również znaczącą poprawę położenia przyczepu łącznotkankowego (CAL), średnio o 2,84 mm w stosunku do stanu przed zabiegiem. Szerokość dziąsła zrogowaciałego (HKT) po 6 miesiącach zwiększyła się istotnie o 0,46 mm. Analiza średnich wartości wskaźnika krwa wienia z brodawek dziąsłowych (SBI) oraz płytki nazębnej (PI1 i PI2) 6 miesięcy po zabiegu wska zuje na ich istotny spadek. Omówienie Na podstawie dostępnego piśmiennictwa (tab. 2) zastosowana metoda powodowała średnią odbudo wę struktury kostnej w przestrzeniach międzykorz niowych w wymiarze poziomym 0,41 2,5 mm, w wymiarze pionowym 0,7 2,5 mm. Średnia war tość procentowego wypełnienia ubytków kostnych w furkacjach wynosiła 47 50% [17, 21 27]. W ba daniach własnych po 6 miesiącach uzyskano zbli żone wartości wypełnienia ubytków kostnych w przestrzeniach międzykorzeniowych w wymia rze poziomym (2,69 mm) i pionowym (2,20 mm), co odpowiadało istotnej średniej odbudowie struk tury kostnej w przestrzeniach międzykorzenio wych o 76,5%. Uzyskane wyniki dowodzą sku teczności leczenia furkacji za pomocą GTR z uży ciem błon kolagenowych, będących doskonałą ba rierą do wnikania nabłonka dziąsłowego w prze strzeń furkacji, a zarazem umożliwiającej odbudo wę struktury kostnej. W procesie tym biorą udział komórki kościotwórcze selektywnie kierowane przez błonę kolagenową do wnętrza ubytku kostne go oraz komórki pochodzące z włókien ozębnej i kości wyrostka zębodołowego [23]. O wielkości odbudowy struktury kostnej w istotny sposób de cyduje również kształt samego ubytku kostnego w furkacji. Pontoriero et al. [28] wykazali, że ubyt ki wąskie i wysokie goją się o wiele trudniej niż płytkie i szerokie, co również potwierdzają badania własne autorów, w których 73,3% (11 przypad ków) leczonych ubytków stanowiły ubytki płytkie i szerokie. Poza tym tak duża wartość %DF w ba daniach własnych, w porównaniu do obserwacji in nych autorów, może być również związana z róż nym sposobem obliczenia procentowego wypeł nienia ubytku kostnego. W piśmiennictwie dostęp ne są dwa wzory: Wanga et al. [17] oraz Blumen thala et al. [9], wyliczające %DF wyłącznie na pod stawie pionowej wielkości ubytku kostnego w fur kacji przed i po zabiegu. Ze względu na przestrzen ny charakter ubytku kostnego w furkacji celowe wydaje się zastosowanie wzoru Wanga et al. [17]. Innym wskaźnikiem określającym skuteczność leczenia tej patologii jest całkowite lub częściowe zamknięcie furkacji. W dostępnym piśmiennictwie wartość całkowitego zamknięcia furkacji z zastoso waniem błon kolagenowych podali jedynie Black et al. [21] (38,5% przypadków). W opinii większości autorów nie odnotowuje się całkowitego zamknię cia, a jedynie przejście furkacji z II do I klasy we dług Hampa [17, 21 27]. W badaniach własnych au torów całkowite zamknięcie furkacji odnotowano w 34,4%, a przejście z klasy II do klasy I w pozosta łych przypadkach. Przyczyną tak dużej rozbieżności uzyskanych wyników mogą być czynniki anato miczne, m.in. budowa ubytku kostnego, anatomia korzeni i szyjki zęba oraz otaczających tkanek mięk kich [29]. Wstępna diagnostyka uwzględniająca wy stępowanie czynników etiologicznych oraz ocena nasilenia zmian patologicznych w przestrzeniach międzykorzeniowych jest konieczna do ustalenia odpowiedniego postępowania terapeutycznego [30]. Warunkiem powodzenia zabiegu w chirurgicznym leczeniu furkacji II klasy z zastosowaniem błon za porowych również istotne jest właściwe postępowa nie techniczne, w tym sposób aplikacji błony. Ułoże nie i utrzymanie pierwotnej struktury błony zaporo wej jest bardzo ważne podczas wczesnej fazy goje nia, będącej niezbędnym warunkiem uzyskania re generacji tkanek [9, 31 33]. Powierzchnia gładka, zwarta, zwrócona w stronę zewnętrzną zapobiega migracji wierzchołkowej komórek nabłonkowych i tworzeniu warstwy tkanki włóknistej. Dzieje się tak, mimo że zawarty w niej kolagen jest czynni kiem powodującym wzrost podziałów mitotycznych w warstwie podstawnej nabłonka w najbliższym otoczeniu błony [17, 34, 35]. Powierzchnia porowa ta zbudowana z luźnych włókien kolagenowych, zwrócona do ubytku kostnego, umożliwia nawar stwianie komórek kościotwórczych oraz wstępne formowanie skrzepu i stabilizację rany [17, 19, 34 36]. Błona ta, doskonały czynnik hemostatycz ny, ma wpływ na osiągane wyniki w leczeniu furka cji ze względu na sposób utrzymywania miejsca pod błoną dla nowo tworzących się tkanek. W pierw szym etapie utrzymywanie miejsca pod błoną nastę puje wyłącznie w wyniku umiejscowienia błony na odsłoniętej powierzchni korzenia, pod którą nastę puje formowanie się skrzepu oraz proliferacja i mi gracja komórek. Drugi etap jest związany z degrada cją enzymatyczną błony, jest to tzw. druga prze strzeń. W chwili zdeponowania błony w miejscu za biegu spoiste włókna kolagenowe pęcznieją i formu

34 D. MIERZWA DUDEK, M. DOMINIAK, T. KONOPKA Tabela 2. Porównanie klinicznej skuteczności leczenia ubytków tkanek w przestrzeniach międzykorzeniowych II klasy z zastosowaniem błon kolagenowych Table 2. Comparison of clinical effectiveness of interradicular area class II treatment using collagen membranes Autor Rodzaj błony Okres Liczba PD RD CAL DF Inne donie (Author) (Kind of obser pacjen (mm) (mm) (mm) (mm) sienia membrane) wacji tów V H % uwagi miesią (Numer (Different ce of pa report (Time of tients) attentions) observa tion months) Paul et al. kolagen 6 7 1,5 0,1 1,6 0,7 0,9 b.d. w żadnym [25] bydlęcy przypadku (Periogen) nie nastąpiło całkowite zamknięcie Blumenthal kolagen 12 12 3,1 1,7 1,8 1,6 2,5 47 w żadnym et al. [9] bydlęcy przypadku (Periogen) nie nastąpiło całkowite zamknięcie Van Swol kolagen 3 28 1,9 bd. 1,4 1,7 2,3 bd. 5/28 > 50% et al. [23] bydlęcy DF (Periogen) Wang et al. kolagen 12 12 2,8 0,8 1,7 2,5 2,0 50 4/12 > 50% [17] bydlęcy HDF (BioMend) Black et al. kolagen 6 13 1,5 0,6 0,9 b.d. 2,0 bd. 5/13 całko [21] bydlęcy wicie zam (BioMend) kniętych fur kacji Chen et al. kolagen 6 8 3,2 1,3 2,0 1,9 bd. bd. 5/8 > 50% [26] bydlęcy (BioMend) Pruthi et al. kolagen 12 17 1,47 0,65 1,00 0,81 0,41 bd. w żadnym [24] bydlęcy przypadku (CollaTec) nie nastąpiło całkowite zamknięcie Badania kolagen 6 15 1,11 0,32 2,84 2,69 2,20 76,5 5/15 całko własne bydlęcy wicie zam (Own study) (BioGide) kniętych fur kacji PD średni pomiar głębokości kieszonek dziąsłowych (average measurement probing depth), RD średnia wysokość recesji (average recession depth), CAL średni kliniczny poziom utraty przyczepu łącznotkankowego (average clinical attachment level), DF średni ubytek kostny (average defect fill), VDF pionowy średni ubytek kostny (average vertical furcation de fects), HDF poziomy średni ubytek kostny (average horizontal furcation defects), bd. brak danych (data not available). ją płaszczyznową strukturę tkanki o grubości 0,4 mm. Jest to przestrzeń, która w czasie degradacji en zymatycznej błony zostaje wykorzystana przez re generujące się tkanki. Specjalna dwuwarstwowa bu dowa błony BioGide Perio sprawia, że jest wolno re sorbowalna (początek resorpcji po 4 miesiącach, a całkowita resorpcja po 6 miesiącach) i umożliwia osiągnięcie pożądanej regeneracji tkanek przyzębia [17, 34, 35]. Innym czynnikiem, który wpływa na skutecz ność leczenia jest typ furkacji. Wyróżnia się furka cje otwarte z towarzyszącą recesją tkanek mięk kich, powodujące odsłonięcie przestrzeni między korzeniowej zębów oraz furkacje zamknięte, bez obecności recesji dziąsła. Recesja tkanek mięk kich (przed i po zabiegu) jest zasadniczym czynni kiem, który uniemożliwia skuteczną odbudowę struktury kostnej w przestrzeni międzykorzenio

Sterowana regeneracja tkanek w chirurgicznym leczeniu furkacji II klasy 35 wej [26]. Wartość recesji po zabiegu w badaniach innych autorów wynosiła 0,1 1,7 mm [17, 21 27], a w badaniach własnych średnio 0,32 mm. Pod cięcie okostnej na płacie w celu jego wydłużenia i mobilizacji umożliwia uzyskanie swobodnej re pozycji w kierunku dokoronowym, co warunkuje jednoczesne pokrycie furkacji i recesji [39]. Waż na jest również wielkość siły napinającej płat ślu zówowo okostnowy. Pini Prato et al. [40] wykaza li, że im większa jest siła napinająca płat podczas jego dokoronowego przesuwania, tym większa re cesja, czyli mniejsza skuteczność leczenia. Konieczne jest określenie wskazań do zabiegu metodą GTR CM CRF E PTh w leczeniu furkacji II klasy. Są nimi szerokość dziąsła zrogowaciałego (HKT) > 2 mm i jego grubość (TKT) > 0,75 mm [40, 41]. W badaniach własnych, po zabiegu wyj ściowa średnia HKT po zabiegu wynosiła 3,17 mm, a TKT zawsze przekraczała 1 mm. Była to również wartość zgodna z obserwacjami innych autorów [41, 42]. W badaniach własnych pomiary grubości dziąsła dokonywano na środku szerokości dziąsła zrogowaciałego (HKT), w odróżnieniu od badań innych autorów, którzy dokonywali tego pomiaru 5 mm od wolnego brzegu dziąsła (FGM). W tych przypadkach położenie punktu pomiaru TKT mo gło wypadać w obrębie ruchomej błony śluzowej, której grubość nie stanowi o skuteczności leczenia. Wielu autorów odnotowało również znaczące zmniejszenie średniej głębokości kieszonek dzią słowych (1,47 3,2 mm), a w badaniach autorów ni niejszej pracy o 1,11 mm, Stwierdzono również znaczącą poprawę położenia przyczepu łączno tkankowego 0,9 2,0 mm [17, 21 27], a w bada niach wlasnych o 2,84 mm. Szczególnie ważna jest wyjściowa wielkość utraty przyczepu łącznotkan kowego w przestrzeniach międzyzębowych zęba objętego leczeniem. Brak kieszonek dziąsłowych i kostnych, a więc niewielka utrata CAL, decydują o skuteczności leczenia ze względu na możliwość stabilizacji błony kolagenowej i utrzymania prze strzeni pod błoną dla nowo regenerujących się tka nek. W innej sytuacji może dochodzić do zapada nia się błony i ograniczonej odbudowy kostnej w furkacji. Potwierdzają to obserwacje własne, w których wyjściowa utrata przyczepu wynosiła 4,66 mm, podczas gdy w obserwacjach innych au torów była znacząco wyższa (5,83 12,08 mm) [17, 21 27]. Tak duża różnica między analizowanymi wskaźnikami może być jednym z czynników odpo wiedzialnych za uzyskany wysoki procent wypeł nienia ubytku kostnego w przestrzeniach między korzeniowych. W analizowanych doniesieniach odnotowano istotne zmniejszenie krwawienia z kieszonek dzią słowych (SBI) oraz odkładania się płytki nazębnej (PI1 i PI2) [17, 21 27], co potwierdzają również badania własne. Przeprowadzone badania wstępne (krótki okres obserwacji i mała liczba pacjentów) dowo dzi, że przy odpowiedniej kwalifikacji do zabiegu i postępowaniu leczniczym zastosowana metoda może być wysoce skuteczna w leczeniu płytkich i szerokich furkacji II klasy według Hampa. Piśmiennictwo [1] HUGOSON A., RAVALD N., FORNELL J., JOHARD G., TEIWIK A., GOTTLOW J.: Treatment of class II furcation involve ments in humans with bioresorbable nonresorbable guide tissue regeneration barriers. A randomized multi center study. J. Periodontol. 1995, 66, 624 634. [2] MCCLAIN P. K., SCHALLHORN R. G.: Focus on furcation defects guided tissue regeneration in combination with bone grafting. Periodontology 2000, 2000, 22, 190 212. [3] SCHALLHORN, R. G., MCCLAIN P. K.: Combine osseous composite graft, root conditioning and guide tissue rege neration. Int. J. Periodontics Restorative Dent. 1988, 8, 9 31. [4] SILVESTRI M.: Comparison of treatments of infrabony defects with enamel matrix derivative, guide tissue regene ration with nonresorbable membrane and Widman modified flap. J. Clin. Periodontol. 2000, 27, 603 610. [5] LEKOVIC V.: Comparison of platelet rich plasma, bovine porous bone mineral, and guided tissue regeneration ver sus platelet rich plasma and bovine porous bone mineral in the treatment of intrabony defects: a reentry study. J. Periodontol. 2002, 73, 198 205. [6] LEKOVIC V., KENNEY B., KOVACEVIC K., CARRANZA F. A.: Evaluation of guided tissue regeneration in class II fur cation defects. A clinical re entry study. J. Periodontol. 1989, 60, 694 698. [7] METZLER D. G., SEAMONS B. C., MELLONING J. T., GHER M. E., GRAY J. L.: Clinical evaluation of guided tissue regeneration in the treatment of maxillar class II molar furcation invasions. J. Periodontol. 1991, 62, 353 360. [8] GOTTLOW J., NYMAN S., LINDHE J. KARRING T., WENNSTRÖM J.: New attachment formation in the human perio dontium by guided tissue regeneration: case report. J. Clin. Periodontol. 1986, 13, 604 616. [9] BLUMENTHAL N. M., STEINBERG J.: The use of collagen membrane barriers in conjunction with combined demine ralized bone collagen gel implants in human infrabony defects. J. Periodontol. 1990, 61, 319 327. [10] CHUNG K. M., SALKIN L. M., STEIN M. D., FREEDMAN A. L.: Clinical evaluation of a biodegradable collagen mem brane in guide tissue regeneration. J. Periodontol. 1990, 61, 732 736. [11] MASON J. D., ELEY B.: Outline of Periodontics, Wright, Oxford 2000, 281 313.

36 D. MIERZWA DUDEK, M. DOMINIAK, T. KONOPKA [12] DOMINIAK M.: Porównanie skuteczności chirurgicznych metod leczenia recesji dziąsła. Praca doktorska. Wroc ław 2001. [13] WANG H L., CARROLL W. J.: Guided tissue regeneration, guided bone regeneration, and to treat gingival recession. Compendium 2000, 21, 399 412. [14] ROCCUZZO M., LUNGO M., CORRENTE G., GANDOLFO S.: Comparative study of a bioresorbable and a non resorba ble membrane in the treatment of human buccal gingival recessions. J. Periodontol. 1996, 67, 7 14. [15] CHRISTGAU M., SCHMALZ G., WENZEL A., HILLER K A.: Periodontal regeneration of intrabony defects with resor bable and non resorbable membranes: 30 month results. J. Clin. Periodontol. 1997, 24, 17 27. [16] TROMBELLI L., SCABBIA A., TATAKIS D. N., CALURA G.: Subpedicle connective tissue graft versus guided tissue re generation with bioabsorbable membrane in the treatment of human gingival recession defects. J. Periodontol. 1998, 69, 1271 1277. [17] WANG H. L., O NEAL R. B., THOMAS C. L., SHYR Y., MACNEIL R. L.: Evaluation of an absorbable collagen mem brane in treating class II furcation defects. J. Periodontol. 1994, 65, 1029 1036. [18] CORTELLINI P., TONETTI M. S.: Focus on intrabony defects: guided tissue regeneration. Periodontology 2000, 2000, 22, 104 132. [19] ROMANA GENON C.: Comparative clinical study of guided tissue regeneration with a bioabsorbable bilayer colla ge membrane and subepithelial connective tissue graft. J. Periodontol. 2001, 72, 1258 1264. [20] DOMINIAK M., KONOPKA T.: Comparative clinical study of bioabsorbable membrane and subepithelial connective tissue graft in treatment of gingival recesssion. Advances in mucogingival surgery. Medical University, Wrocław 2001, 75 98. [21] BLACK B. S., GHER M. E., SANDIFER J. B., FUCINI S. E.: Comparative study of collagen and expanded polytetra fluoroethylene membranes in the treatment of human class II furcation defects. J. Periodontol. 1994, 65, 598 604. [22] BECKER W., BECKER B. E., MELLONIG J., CAFFESSE R. G., WARRER K., CATON J. G., REID T.: Aprospective multi center study evaluating periodontal regeneration for class II furcation invasions and intrabony defects after treat ment with a bioabsorbable barrier membrane: 1 year results. J. Periodontol. 1996, 67, 641 649. [23] VAN SWOL R. L., ELLINGER R., PFEIFER J., BARTON N. E., BLUMENTHAL N.: Collagen membrane barrier therapy to guide regeneration in class II furcations in humans. J. Periodontol. 1993, 64, 622 629. [24] PRUTHI V. K., GELSKEY S. C., MIRBOD S. M: Furcation therapy with bioabsorbable collagen membrane: a clinical trial. J. Can. Assoc. 2002, 68, 610 615. [25] PAUL B. F., MELLONIG J. T., TOWLE H. J., GRAY J. L.: Use of a collagen barrier to enhance healing in human pe riodontal furcation defects. Int. J. Periodontics Restorative Dent. 1992, 12, 123 131. [26] CHEN C. C., WANG H. L., SMITH F., GLICKMAN G. N., SHYR Y., O NEAL R. B.: Evaluation of collagen membrane with and without bone grafts in treating periodontal intrabony defects. J. Periodontol. 1995, 66, 838 847. [27] BLUMENTHAL N. M.: A clinical comparison of collagen membrane with e PTFE membranes in the treatment of hu man mandibular buccal class II furcation defects. J. Periodontol. 1993, 64, 925 933. [28] PONTORIERO R., LINDHE J.: Guide tissue regeneration in the treatment of degree II furcations in maxillary molars. J. Clin. Periodontol. 1995, 22, 756 763. [29] DESANCTIS M., MURPHY K. G.: The role of resective periodontal surgery in the treatment of furcation defects. Pe riodontology 2000, 2000, 22, 154 168. [30] MIERZWA DUDEK D., DOMINIAK M.: Zmiany patologiczne w obrębie furkacji międzykorzeniowych i ich leczenie przegląd piśmiennictwa. Dent. Med. Probl. 2002, 39, 103 112. [31] GOTTLOW J.: Guided tissue regeneration using bioresorbable and non resorbable devices: initial healing and long term result. J. Periodontol. 1993, 64, 1157 1165. [32] FOITZIG C., KREKEREL G.: Sterowana regeneracja kości łoża implantu. Magazyn Stomat. 1994, 1, 40 44. [33] KONOPKA T., ZIĘTEK M.: Kliniczne wyniki sterowanej regeneracji tkanek przyzębia. Stomat. Współczesna 1996, 5, 373 378. [34] ZAHEDI S., LEGRAND R., BRUNEL G., ALBERT A., DEWE W., COUMANS B., BERNARD J P.: Evaluation of a diphenyl phosphorylazide crosslinked collagen membrane for guided bone regeneration in mandibular defects in rats. J. Pe riodontol. 1998, 69, 1238 1246. [35] MATTSON J. S., GALLAGHER S. J., JABRO M. H.: The use of 2 bioabsorbable barrier membranes in the treatment of interproximal intrabony periodontal defects. J. Periodontol. 1999, 70, 510 517. [36] ZAHEDI S., BOZON C., BRUNEL G.: A 2 year clinical evaluation of a diphenylphosphorylazide crosslinked collagen membrane for the treatment of buccal gingival recession. J. Periodontol. 1998, 69, 975 981. [37] GANTES B. G., GANTES S.: Coronally displaced flaps in reconstructive periodontal therapy. Dent. Clin. N. Am. 1991, 35, 3, 495 504. [38] PINI PRATO G. P., PAGLIARO U., BALDI C., NIERI M., SALETTA D., CAIRO F., CORTELLINI P.: Coronally advanced flap procedure for root coverage. Flap with tension versus flap without tension: a randomized controlled clinical stu dy. J. Periodontol. 2000, 71, 188 201. [39] CORTELLINI P., TONETTI M. S.: Focus on intrabony defects: guided tissue regeneration. Periodontology 2000, 2000, 22, 104 132. [40] DOMINIAK M., KONOPKA T.: Porównanie skuteczności klinicznej chirurgicznych metod leczenia recesji dziąsła. Czas. Stomat. 2002, 60, 428 441. [41] BALDI C.: Coronally advanced flap procedure for root coverage. Is flap thickness a relevant predictor to achieve root coverage? A 19 case series. J. Periodontol. 1999, 70, 1077 1084. [42] ANDERSSON B.: Treatment of furcation defects. Guided tissue regeneration versus coronally positioned flap in mandibular molars. A pilot study. J. Clin Periodontol. 1994, 21, 211 216.

Sterowana regeneracja tkanek w chirurgicznym leczeniu furkacji II klasy 37 Adres do korespondencji: Dorota Mierzwa Dudek Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej AM ul. Cieszyńskiego 17 50 136 Wrocław tel.: (+48 71) 784 02 54 e mail: dmierzwa@chirstom.am.wroc.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 3.06.2003 r. Po recenzji: 26.08.2003 r. Zaakceptowano do druku: 26.08.2003 r. Received: 3.06.2003 Revised: 26.08.2003 Accepted: 26.08.2003

LISTA FILADELFIJSKA CZASOPISM STOMATOLOGICZNYCH ZA 2002 ROK Część pierwsza czasopisma ogólnostomatologiczne (20 tytułów, IF: 0,450 2,956) Nazwa tytułu Skrót Kraj wydawcy Liczba zeszy IF tów w roku Journal of Dental Research J. Dent. Res. USA 12 2,956 Critical Reviews in Oral Biology Crit. Rev. Oral Biol. Med. USA 6 2,649 and Medicine Dental Materials Dent. Mater. W. Brytania 6 1,912 Oral Microbiology and Immunology Oral Microbiol. Immunol. Dania 6 1,441 Journal of Orofacial Pain J. Orofac. Pain USA 4 1,340 Community Dentistry and Oral Commun. Dent. Oral Epidemiol. Dania 6 1,295 Epidemiology Journal of Dentistry J. Dent. W. Brytania 6 1,257 European Journal of Oral Sciences Eur. J. Oral Sci. Dania 6 1,218 Journal of the American Dental JADA USA 12 1,157 Association American Journal of Dentistry Am. J. Dent. USA 6 0,961 Acta Odontologica Scandinavica Acta Odontol. Scand. Norwegia 6 0,940 International Journal of Periodontics Int. J. Periodontics Restorative USA 6 0,810 & Restorative Dentistry Dent. Journal of Public Health Dentistry J. Public. Health Dent. USA 4 0,809 British Dental Journal Br. Dent. J. W. Brytania 24 0,766 Quintessence International Quintessence Int. USA 12 0,736 Swedish Dental Journal Swed. Dent. J. Szwecja 4 0,711 International Dental Journal Int. Dent. J. W. Brytania 6 0,644 Community Dental Health Commun. Dent. Health Irlandia 3 0,532 Journal of Oral Rehabilitation J. Oral Rehabil. W. Brytania 6 0,527 Australian Dental Journal Aust. Dent. J. Australia 6 0,450