Metodyka badań oceniających zabiegi pokrywania recesji dziąsłowych

Transkrypt

1 PRACE POGLĄDOWE Dent. Med. Probl. 2002, 39, 2, ISSN X WOJCIECH BEDNARZ 1, MAREK ZIĘTEK 2 Metodyka badań oceniających zabiegi pokrywania recesji dziąsłowych The methodology of the research evaluating the procedures of covering of gingival recession 1 Poradnia Chorób Przyzębia i Błony Śluzowej Jamy Ustnej Szpitala Specjalistycznego w Gorlicach 2 Katedra i Zakład Periodontologii AM we Wrocławiu Streszczenie Potrzeba ustalenia zasad prowadzenia badań klinicznych oceniających efektywność chirurgicznego pokrywania re cesji dziąsłowych znajduje we współczesnej periodontologii wielu zwolenników. W ustaleniu modelu badawcze go szczególne znaczenie ma wybór kryteriów służących do oceny metod leczenia. Częstokroć niezgodne metodo logicznie prace różnych autorów uniemożliwiają porównanie ich ze sobą. Celem pracy jest próba ujednolicenia metodyki badań oceniających zabiegi pokrywania recesji dziąsłowych, dotycząca doboru wskaźników klinicznych, a także długości okresu obserwacji w czasie dokonywanych badań. Autorzy proponują: schemat badania, przepro wadzania pomiarów i obliczeń sugerowanych wskaźników klinicznych. Na podstawie piśmiennictwa oraz włas nych badań uzasadniają potrzebę wykorzystania wskaźnika odbudowy klinicznego poziomu przyczepu łącznotkan kowego (%CAL) oraz obliczania pola powierzchni (RA) i wskaźnika pokrycia powierzchniowego (%RA), jako wykładników bezpośredniej skuteczności zabiegów pokrywania recesji dziąsłowych. Wskazują także na koniecz ność usystematyzowania metody pomiaru strefy dziąsła właściwego. Ultrasonograficzny pomiar grubości dziąsła związanego uważają za niezbędny w całościowej ocenie klinicznej zabiegów chirurgii plastycznej dziąsła (Dent. Med. Probl. 2002, 39, 2, ). Słowa kluczowe: recesje dziąsłowe, badania kliniczne. Abstract It is very essential to establish the principles of clinical research evaluating the efficiency of surgical covering of gingival recession for the contemporary periodontology. In the constructions of the research model it is particu larly important to choose the criteria of the evaluation of the treatment. Frequently, it is impossible to compare research done by various authors which is inconsistent as far as the methodology is concerned. The aim of the project is to standardize the methodology of the research evaluating the procedures of covering of gingival reces sion concerning the selection of clinical parameters as well as the length of the observation period during the re search. The authors suggest the pattern of research, carrying out the measurements and calculations of the clini cal index. With the use of literature and their research, they justify the need to use the indicator of re building the Clinical Attachment Loss (%CAL) and calculation of Recession Area (RA) and the indicator of coverage (%RA) as the index of direct effectiveness of gingival recession coverage. The authors also indicate the need to systema tize the method of measure of attached gingiva zone. The authors consider the ultrasonic measurement of atta ched gingiva as crucial to overal clinical assessment of procedures of gingiva plastic surgery (Dent. Med. Probl. 2002, 39, 2, ). Key words: gingival recession, clinical trials. We współczesnej periodontologii wielu zwo lenników znajduje potrzeba ustalenia zasad pro wadzenia badań klinicznych w celu podniesienia ich wartości poznawczych i praktycznych. Bada nia oceniające metody lecznicze powinny charak teryzować się przede wszystkim wystarczającą wielkością próby i powtarzalnością. Porównywa ne ze sobą grupy pacjentów, poddawane konkret

2 276 W. BEDNARZ, M. ZIĘTEK nym rodzajom leczenia nie powinny się od siebie różnić w zakresie ocenianych wskaźników klinicz nych. Spełnienie tego warunku wyklucza wpływ czynników niezwiązanych z przeprowadzanym le czeniem na końcowy wynik badania [1]. W badaniach klinicznych oceniających efek tywność chirurgicznego pokrywania recesji dzią słowych prowadzi się na ogół równoległe obserwa cje grupy doświadczalnej i kontrolnej [2 7]. Szcze gólnego znaczenia w tak ustalonym modelu ba dawczym nabiera wybór kryteriów służących oce nie metod leczenia w porównywanych grupach. Do oceny stanu klinicznego recesji dziąsło wych we współczesnym piśmiennictwie wykorzy stuje się nie mniej niż 5 cech. Są to: wysokość i szerokość recesji, głębokość szczeliny dziąsło wej, kliniczny poziom przyczepu łącznotkanko wego oraz szerokość strefy dziąsła właściwego [8 10]. Określa się także klasę recesji według kla syfikacji Millera [2 7, 11, 12]. W badaniach kon trolnych po wykonanych zabiegach pokrywania recesji dziąsłowych oblicza się procentowy wskaź nik średniego pokrycia pionowego i odsetek po kryć całkowitych [13 19], ponad 75% i ponad 50% [9, 20, 21]. Niektórzy autorzy określają do datkowo wartość wskaźnika płytki i wskaźnika stanu zapalnego dziąsła [6, 7, 15, 17 20, 22, 23] oraz wskaźnika wrażliwości zęba z obnażoną po wierzchnią korzenia na bodźce termiczne [20, 24]. Obliczane jest także pole powierzchni recesji dzią słowej przed i po zabiegu, a także procentowy wskaźnik pokrycia powierzchniowego [11, 17, 18, 20, 23, 24]. Od kilku lat za pomocą sondy USG jest obliczana także grubość tkanki dziąsła właści wego przed i po zabiegu [12, 14, 25]. Niezgodne metodologicznie prace różnych au torów uniemożliwiają często porównanie ze sobą wyników klinicznych. Celem pracy była próba ujednolicenia metodyki badań oceniających zabie gi pokrywania recesji dziąsłowych, dotycząca do boru wskaźników klinicznych, a także długości okresu obserwacji pozabiegowej. Wstępne badanie i postawienie rozpoznania dokonuje się w chwili zgłoszenia się pacjenta do leczenia. Przed zabiegiem operacyjnym wykonu je się wewnątrzustne badanie stomatologiczne w celu określenia status praesens okolicy recesji dziąsłowej. Należy rozpoczynać od oznaczenia wskaźnika płytki nazębnej, np. plaque Index PlI według Silnessa i Löe oraz wskaźnika dziąsłowe go, np. krwawienia z kieszonki dziąsłowej (Sul cus Bleeding Index SBI) według Mühlemanna i Sona. Według ustalonej kolejności należy dokonać pomiarów następujących wskaźników: wysokości recesji (recession depth RD) obliczanej jako odległość między najniższym punktem połączenia szkliwno cementowego i kra wędzią brzegu dziąsłowego, szerokości recesji (recession width RW) obliczanej jako odcinek medialno dystalny obna żonej powierzchni korzenia na granicy szkliwno cementowej, klinicznego poziomu przyczepu łącznot kankowego (clinical attachment level CAL) obliczanego jako odległość od dna szczeliny dzią słowej do połączenia szkliwno cementowego, głębokości szczeliny dziąsłowej (probing depth PD) zapisywanej jako pomiar odległości od krawędzi dziąsła do dna szczeliny dziąsłowej, szerokości strefy dziąsła przyczepionego (attached gingiva AG) ustalanej jako odległość od granicy śluzówkowo dziąsłowej do brzegu dziąsła pomniejszonej o głębokość szczeliny dzią słowej, pola obnażonej powierzchni korzenia (re cession area RA) obliczanej jako pole trójkąta o podstawie będącej szerokością recesji i wysoko ści odpowiadającej wysokości recesji. Pomiarów tych wskaźników należy dokony wać za pomocą sondy periodontologicznej o skali wycechowanej przynajmniej co 1 mm. Następnie określa się klasę recesji według Millera. Po zabiegu, w odpowiednich okresach obser wacji, ale nie wcześniej niż po 4 tygodniach, nale ży przeprowadzić pomiary wyżej opisanych cech oraz wykonać obliczenia: wskaźnika procentowego pokrycia po wierzchni korzenia w okresie obserwacji, np. 1, tj. 4 tygodnie po zabiegu według wzoru: RA0 RA1 100% RA0 i zapisywanego jako %RA1 itd., wskaźnika procentowego pionowego po krycia recesji dziąsłowej w danym czasie, np. 1 według wzoru: RD0 RD1 100% RD0 i zapisywanego jako %RD1 itd., odsetka pokryć całkowitych, wskaźnika procentowego, odbudowy kli nicznego poziomu przyczepu łącznotkankowego w danym czasie, np. 1 według wzoru: CAL0 CAL1 100% CAL0 i zapisywanego jako %CAL1 itd. Wstępny okres obserwacji powinien wynosić 6 miesięcy. Po 12 miesiącach można oceniać sta bilność uzyskanych wyników leczenia, a rezultaty długoterminowe w ciągu co najmniej 3 lat od wy konanego zabiegu chirurgicznego pokrycia recesji dziąsłowych [4, 8, 9, 17]. Proponowany schemat badania wymaga ko mentarza. Pomiar szerokości dziąsła związanego

3 Metodyka badań oceniających zabiegi pokrywania recesji dziąsłowych 277 powinien opierać się na definicji tej strefy według Halla [26], z uwzględnieniem szczeliny dziąsłowej. W piśmiennictwie światowym większość autorów poddaje pomiarowi jednak odcinek pomiędzy połą czeniem śluzówkowo dziąsłowym a brzegiem dzią sła, opisując go jako keratinized tissue (KT), czy li dziąsło zrogowaciałe [2 8, 16, 19, 21, 28], a część [9, 10, 13, 14, 20, 23, 24, 27] ocenia dziąsło właści we według definicji Halla (attached gingiva AG). W piśmienictwie polskim jest oceniana strefa dzią sła właściwego, a nie całkowita wysokość dziąsła, ale porównania z wynikami innych autorów są do konywane zarówno z KT, jak i AG. Wymaga to usystematyzowania i ujednolicenia. Jeżeli celem przeprowadzanego zabiegu pokrywania recesji dziąsłowych jest poszerzenie dziąsła zębodołowego z jednej strony i uzyskanie klinicznej głębokości szczeliny dziąsłowej mniejszej niż 2 mm, z drugiej, to nie można zgodzić się na doliczanie dziąsła wol nego do tej strefy. Teoretycznie można sobie bo wiem wyobrazić sytuację, w której przez samo po głębienie się szczeliny dziąsłowej z 2 do 3 mm po zabiegu, poszerzona zostałaby strefa dziąsła wła ściwego o 1 mm, podczas gdy w rzeczywistości skurczyłaby się o 1 mm. Obliczanie pola obnażonej powierzchni korze nia zęba zyskuje w ostatnich kilku latach coraz licz niejszych zwolenników [11, 17, 18, 20, 23, 24]. Uwzględniając poziomy wymiar recesji, dokładniej można zarejestrować zmiany zachodzące w przebie gu gojenia korygowanych plastycznie tkanek przy zębia. Müller et al. [12, 25] wprawdzie nie wylicza li pola recesji ani wskaźnika pokrycia powierzchnio wego, ale oznaczali stopień zmniejszenia szerokości wyrażony procentowo, uznając, że wymiar poziomy ma również dużą wartość w końcowej ocenie lecze nia chirurgicznego recesji dziąsłowych. Laney et al. [11], Paolantonio et al. [17] oraz Saletta et al. [18] dokonywali obliczania pola od słoniętej powierzchni korzenia (ERSA). W tym ce lu fotografowali zmiany przed i po zabiegu specjal ną 35 mm kamerą, uzyskując obraz 1:1, by następ nie za pomocą transparentnego papieru milimetro wego dokonać pomiaru. Laney et al. [11] porównu jąc po 3 miesiącach procedurę autogennego wolne go przeszczepu (free gingival graft FGG) z dwu etapowym zabiegiem według Bernimoulina (coro nally positioned flap CPF) w skuteczności pokry wania recesji dziąsłowych, wykazali średnie zmniejszenie pola obnażonego zęba z dokładnością do 0,001 mm 2, tj. z 6,692 ± 3,465 mm 2 do 3,705 2 ± ± 3,134 mm 2 w FGG (44,63% pokrycia powierzch ni) oraz z 6,949 ± 3,134 mm 2 do 3,841± 3,841 mm 2 w CPF (44,72% pokrycia powierzchni). W badaniach własnych [20, 23, 24] pole obna żonej powierzchni korzenia (RA) obliczano w spo sób przedstawiony wyżej, a wyrażano w mm 2. Jest to metoda uproszczona, która może być zastosowa na w warunkach każdego gabinetu stomatologicz nego. Własny sposób oznaczania tych wskaźników jest na pewno obarczony błędem, takim jak przy rejestrowaniu głębokości szczeliny dziąsłowej lub mierzeniu szerokości strefy dziąsła właściwego. Dla lekarza periodontologa zajmującego się chirur gią śluzówkowo dziąsłową ważna jest łatwość do konania pomiarów i wyliczeń bez użycia drogiego oprzyrządowania i powtarzalność metody. Wskaźniki pokrycia pionowego nie uzewnętrz niają procesu reparacji makroskopowej toczącego się na obwodzie zmian, bocznie od miejsca wyzna czania największej wysokości recesji. Świadczą o tym rozbieżności między wartościami wskaźni ków określających wyłącznie pionowy wymiar po krycia a wskaźnikiem powierzchniowym. Jeszcze inaczej wygląda porównanie skutecz ności klinicznej poszczególnych technik zabiego wych, którego kryterium jest stopień przywróce nia fizjologicznej pozycji klinicznej przyczepu (CAL) w stosunku do położenia wyjściowego przed operacją. Jedynym badaczem, który zauwa żył potrzebę takiej oceny i wprowadził procento wy wskaźnik do wyrażenia tego procesu był Zahe di [21]. Analizując po 2 latach skuteczność zabie gu sterowanej regeneracji tkanek (guided tissue re generation GTR) z użyciem resorbowalnej błony kolagenowej, wykazał 69% poprawy położenia przyczepu, przy 82,2% pionowym pokryciu rece sji dziąsłowej. W innych badaniach, oznaczano wprawdzie poziom CAL przed i po zabiegu, ale nikt nie potraktował otrzymywanych wyników ja ko wykładnika bezpośredniej skuteczności ocenia nego zabiegu. Uznano zatem, że interesujące bę dzie zestawienie najpowszechniej przyjętego kry terium skuteczności klinicznej, jakim jest pionowy wskaźnik pokrycia %RD, ze wskaźnikiem odbu dowy CAL. Autorzy sami wyliczyli te parametry na podstawie danych zawartych w poszczególnych opracowaniach. Oba wskaźniki wyrażane procen towo są obliczane na podstawie wartości mierzo nych w tej samej płaszczyźnie i linii, a także w ten sam sposób podany wyżej. Skuteczność zabiegów GTR z użyciem błony resorbowalnej i nieresorbowalnej ocenianą za po mocą tych wskaźników przedstawiono w tabeli 1, zabiegów przeszczepu autogennej podnabłonko wej tkanki łącznej i allogennej tkanki łącznej w ta beli 2, a efektywność innych technik chirurgicz nych w tabeli 3. Analizując te zestawienia, nie da się nie zauwa żyć, że najmniejsze dysproporcje między obydwo ma wartościami i zarazem największa odbudowa CAL występują w grupie zabiegów sterowanej rege neracji tkanek z wykorzystaniem nieresorbowal nych błon zaporowych. Nasuwa się zatem pytanie,

4 278 W. BEDNARZ, M. ZIĘTEK Tabela 1. Ocena skuteczności pokrywania recesji dziąsłowych metodą sterowanej regeneracji tkanek (GTR), z zastosowa niem wskaźnika %RD (pionowy wskaźnik pokrycia recesji dziąsłowej) oraz %CAL (wskaźnik odbudowy przyczepu łącz notkankowego) Table 1. The evaluation of the effectiveness of gingival recession coverage with use of guided tissue regeneration (GTR), with the use of %RD (vertical index of percentage of gingival recession coverage) and %CAL index (index of gain of con nective tissue atachment). Autorzy Rodzaj błony zaporowej %RD %CAL Okres obserwacji miesiące (Authors) (Kind of membrane) (Period of observation months) Roccuzzo et al. [5] błona nieresorbowalna 83,20 69,82 6 Jepsen et al. [3] błona nieresorbowalna 87,10 58,82 12 Zucchelli et al. [19] błona nieresorbowalna 80,50 66,19 12 Pini Prato et al. [4] błona nieresorbowalna 73,07 69,18 48 Gürpinar et al. [16] błona resorbowalna 88,23 59,09 6 Trombelli et al. [28] błona resorbowalna 65,00 44,11 6 Roccuzzo et al. [5] błona resorbowalna 82,40 69,28 6 Tatakis et al. [6] błona resorbowalna 81,00 56,41 6 Müller et al. [25] błona resorbowalna 45,00 20,14 6 Trombelli et al. [7] błona resorbowalna 48,00 40,47 6 Borghetti et al. [2] błona resorbowalna 70,20 54,75 6 Müller et al. [12] błona resorbowalna 51,00 18,44 12 Zucchelli et al. [19] błona resorbowalna 85,70 70,00 12 Dominiak, Konopka [14] błona resorbowalna 81,00 62,60 12 Tabela 2. Ocena skuteczności pokrywania recesji dziąsłowych metodą przeszczepu autogennej (CTG) i allogennej (ADMA) tkanki łącznej, z zastosowaniem wskaźnika %RD oraz %CAL Table 2. The evaluation of the effectiveness of gingival recession coverage with use of Connective Tissue Graft (CTG) and Acellular Dermal Matrix Allograft (ADMA), with the use of %RD and %CAL index Autorzy Metoda %RD %CAL Okres obserwacji miesiące (Authors) (Method) (Period of observation months) Borghetti et al. [2] CTG 76,00 56,65 6 Trombelli et al. [7] CTG 81,00 56,09 6 Müller et al. [25] CTG ,39 6 Tatakis et al. [6] CTG 96,00 56,41 6 Aichelmann Reidy et al. [13] CTG 74,10 39,02 6 Henderson et al. [22] CTG 94,00 65,17 12 Jepsen et al. [3] CTG 86,90 59,61 12 Zucchelli et al. [19] CTG 93,50 69,11 12 Müller et al. [15] CTG 74,00 36,46 12 Tyrzyk et al. [23] CTG 79,06 61,47 12 Dominiak, Konopka [14] CTG 82,27 68,95 12 Aichelmann Reidy et al. [13] ADMA 93,00 66,93 6 Henderson et al. [22] ADMA 65,90 41,66 12 czy wskaźnik %CAL nie obrazuje lepiej zachodzą cych zmian reparacyjno regeneracyjnych w korygo wanym chirurgicznie obszarze, i czy nie należałoby zamiast określania istniejącej wysokości recesji uwzględniać zmian toczących się poniżej krawędzi brzegu dziąsłowego? Największe rozbieżności moż na bowiem zauważyć, gdy po wykonanych zabie gach zwiększa się sondowana głębokość szczeliny dziąsłowej. W pracy Aichelmann Reidy et al. [13] porównującej 6 miesięczną skuteczność metody przeszczepu autogennej (connective tissue graft CTG) i allogennej (acellular dermal matrix allograft ADMA) tkanki łącznej, przy 74,1% (CTG) i odpo wiednio 65,9% (ADMA) pokryciu pionowym, za skakującym wydaje się zestawienie wyników %CAL wynoszących adekwatnie 39,02% i 41,66%, wskazującym na dokładnie odwrotny efekt. Dzieje się tak, ponieważ po zabiegu CTG głębokość szcze

5 Metodyka badań oceniających zabiegi pokrywania recesji dziąsłowych 279 Tabela 3. Ocena skuteczności pokrywania recesji dziąsłowych innymi metodami, z zastosowaniem wskaźnika %RD oraz %CAL Table 3. The evaluation of the effectiveness of gingival recession coverage with use of other methods, with the use of %RD and %CAL index Autorzy Metoda %RD %CAL Okres obserwacji miesiące (Authors) (Method) (Period of observation months) Ward [10] FGG 47,00 26,00 6 Pini Prato et al. [4] 2 step FGG CPF 72,30 52,81 48 Marggraf et al. [8] DLBF 75,00 33,33 60 Romanos et al. [9] DLBF 70,21 42, Jachmann et al. [27] DLBF 72,00 32,35 12 Bednarz [24] DLBF 59,60 43,33 12 Bednarz [24] DLBF FGG 72,38 59,01 12 Bednarz, Ziętek [20] DLBF FGG 74,84 58,37 24 FGG wolny przeszczep dziąsłowy (free gingival graft), 2 step FGG CPF dwuetapowy zabieg dokoronowego przemieszczenia płata wg Bernimoulin (free gingival graft with coronally positioned flap), DLBF podwójnie bocz nie uszypułowany płat mostkowy (double lateral bridging flap), DLBF FGG podwójnie bocznie uszypułowany płat mostkowy z jednoczesnym wolnym przeszczepem dziąsłowym (double lateral bridging flap with simultaneous free gingival graft). liny dziąsłowej wzrosła z 1,1 mm przed zabiegiem aż do 1,7 mm oznaczanej po 6 miesiącach, podczas gdy po zabiegu z wszczepem allogennym pogłębie nie szczeliny przebiegało w zakresie 1,1 1,3 mm. W badaniu Roccuzzo et al. [5], porównującym 6 miesięczną skuteczność zabiegów sterowanej rege neracji tkanek z użyciem błony eptfe i błony resor bowalnej, zależność między uzyskanymi wynikami pokrycia pionowego (odpowiednio 83,2% i 82,4%) zostaje zachowana w uzyskanych wartościach wskaźnika %CAL (69,82% i 69,28%), mimo nie wielkich różnic między grupami. Dzieje się tak ze względu na takie samo zmniejszenie głębokości szczeliny dziąsłowej w obu grupach, która wynosiła 0,42 mm. Podsumowując, niekoniecznie należy się zgodzić z poglądem o mniejszej skuteczności kli nicznej zabiegów GTR od zabiegów chirurgii ślu zówkowo dziąsłowej, opartym na uzyskiwanych wartościach wskaźnika pokrycia pionowego [2, 4, 6, 7, 19, 25]. Zmienić może należy jedynie sposób oce ny uzyskiwanych wyników leczenia. Ultrasonograficzne badanie grubości tkanki dziąsłowej może stać się ważną metodą ustalania skuteczności leczenia recesji dziąsłowych, choć wymaga drogiej aparatury. Wynik takiego badania może być również pomocny w wyborze odpowie dniej techniki zabiegu, mającej poprawić wymiar poziomy dziąsła lub stworzyć np. przestrzeń do odbudowy dehiscencji kostnej w wyniku zastoso wania zabiegu sterowanej regeneracji tkanek przy zębia oraz w określaniu osobniczych predyspozycji do wystąpienia recesji dziąsłowych [12, 14, 25, 29]. W najbliższej przyszłości metodyka badań nad oceną kliniczną skutecznosci zabiegów chirurgicz nych pokrywania recesji musi zostać ujednolico na, a znaczące w niej miejsce zająć powinno obli czanie pola powierzchni i wskaźnika pokrycia po wierzchniowego recesji dziąsłowej, a także wska źnika odbudowy położenia przyczepu łącznotkan kowego. Zapewne w niedalekiej perspektywie ka nonem postępowania stanie się również pomiar grubości dziąsła związanego. Piśmiennictwo [1] STRUżYCKA I.: Zasady planowania badań klinicznych w periodontologii. Czas. Stomat. 1997, [2] BORGHETTI A., GLISE J. M., MONNET CORTI V., DEJON J.: Comparative clinical study of a bioabsorbable membra ne and subepithelial connective tissue graft in the treatment of human dental recession. J. Periodontol. 1999, 70, [3] JEPSEN K., HEINZ B., HALBEN J. H., JEPSEN S.: Treatment of gingival recession with titanium reinforced barrier membranes versus connective tissue grafts. J. Periodontol. 1998, 69, [4] PINI PRATO G. P., CLAUSER C., CORTELLINI P., TINTI C., VINZENZI G., PAGLIARO W.: Guided tissue regeneration ver sus mucogingival surgery in the treatment of human buccal recession. A 4 year follow up study. J. Periodontol. 1996, 67, [5] ROCCUZZO M., LUNGO M., CORRENTE G., GANDOLFO S.: Comparative study of a bioresorbable and a nonresorba ble membrane in the treatment of human buccal gingival recessions. J. Periodontol. 1996, 67, [6] TATAKIS D. N., TROMBELLI L.: Gingival recession treatment: guided tissue regeneration with bioabsorbable mem brane versus connective tissue graft. J. Periodontol. 2000, 71,

6 280 W. BEDNARZ, M. ZIĘTEK [7] TROMBELLI L., SCABBIA A., TATAKIS D. N., CALURA G.: Subpedicle connective tissue graft versus guided tissue re generation with bioabsorbable membrane in the treatment of human gingival recession defects. J. Periodontol. 1998, 69, [8] MARGGRAF E., WACHTEL H. C., BERNIMOULIN J. P.: Langzeitergebnisse nach einzeitiger bilateral gestielter koro naler Verschiebeplastik. Dtsch. Zahnärztl. Z. 1987, 42, [9] ROMANOS G. E., BERNIMOULIN J. P., MARGGRAF E.: The double lateral bridging flap for coverage of denuded root surfaces: longitudinal study and clinical evaluation after 5 to 8 years. J. Periodontol. 1993, 64, [10] WARD V.: A clinical assessment of the use of the free gingival graft for correcting localized recession associated with frenal pull. J. Periodontol. 1974, 45, [11] LANEY J. P., SAUNDERS U. G., GARNICK J. J.: A comparison of two techniques for attaining root coverage. J. Pe riodontol. 1992, 63, [12] MÜLLER H. P., STAHL M., EGER T.: Dynamics of mucosal dimensions after root coverage with a bioresorbable membrane. J. Clin. Periodontol. 2000, 27, 1 8. [13] AICHELMANN REIDY M. E., YUKNA R. A., EVANS G. H., NASR H. F., MAYER E. T.: Clinical evaluation of acellular allograft dermis for the treatment of human gingival recession. J. Periodontol. 2001, 72, [14] DOMINIAK M., KONOPKA T.: Porównawcze badania kliniczne wykorzystania błon resorbowalnych i przeszczepów podnabłonkowej tkanki łącznej w leczeniu recesji dziąsłowych. W: Postępy w chirurgii śluzówkowo dziąsłowej. Red. Konopka T., Ziętek M. AM, Wrocław 2001, [15] MÜLLER H. P., EGER T., SCHORB A.: Gingival dimensions after root coverage with free connective tissue grafts. J. Clin. Periodontol. 1998, 25, [16] GÜRPINAR Y., FRIE G., LANGE D. E.: Einzeitige Rezessionensdeckung mittels resorbierbarer Membranen an obe ren Eckzähnen. Dtsch. Zahnärztl. Z. 1998, 53, [17] PAOLANTONIO M., DI MURRO C., CATTABRIGA A., CATTABRIGA M.: Subpedicle connective tissue graft versus free gingival in the coverage of exposed root surfaces. A 5 year clinical study. J. Clin. Periodontol. 1997, 24, [18] SALETTA D., PINI PRATO G. P., PAGLIARO U., BALDI C., MAURI M., NIERI M.: Coronally advanced flap procedure: is the interdental papilla a prognostic factor for root coverage? J. Periodontol. 2001, 72, [19] ZUCCHELLI G., CLAUSER C., DE SANCTIS M., CALANDRIELLO M.: Mucogingival versus guided tissue regeneration procedures in the treatment of deep recession type defects. J. Periodontol. 1998, 69, [20] BEDNARZ W., ZIĘTEK M.: Dwuletnie obserwacje kliniczne zabiegu pokrywania recesji dziąsłowych metodą doko ronowo przesuwanego płata mostkowego z jednoczasowym autogennym przeszczepem dziąsłowym z podniebie nia. W: Postępy w chirurgii śluzówkowo dziąsłowej. Red. Konopka T., Ziętek M. AM, Wrocław 2001, [21] ZAHEDI S., BOZOU C., BRUNEL G.: A 2 year clinical evaluation of a diphenylphosphorylazide cross linked colla gen membrane for the treatment of buccal gingival recession. J. Periodontol. 1998, 69, [22] HENDERSON R. D., GREENWELL H., DRISKO C., REGENNITER F. J., LAMB J. W., MEHLBAUER M. J., GOLDSMITH L. J., REBITSKI G.: Predictable multiple site root coverage using an acellular dermal matrix allograft. J. Periodontol. 2001, 72, [23] TYRZYK S., BEDNARZ W., BOCHNIAK M., SADLAK NOWICKA J., ZIĘTEK M.: Roczne obserwacje kliniczne skutecz ności leczenia chirurgicznego recesji dziąsłowych metodą przeszczepu tkanki łącznej. W: Postępy w chirurgii ślu zówkowo dziąsłowej. Red. Konopka T., Ziętek M. AM, Wrocław 2001, [24] BEDNARZ W.: Zastosowanie techniki przeszczepu płata mostkowego według modyfikacji własnej w leczeniu rece sji dziąseł. Praca doktorska, AM, Wrocław [25] MÜLLER H. P., STAHL M., EGER T.: Root coverage employing an envelope technique or guided tissue regeneration with a bioabsorbable membrane. J. Periodontol. 1999, 70, [26] HALL W. B.: Ustalenie odpowiedniej strefy dziąsła przyczepionego. W: Podejmowanie decyzji w periodontologii. Red. Hall W. B., D.W. Publishing Co., Cleveland OH, 1993, [27] JACHMANN I., BRUHN G., NOACK B.: Eine modifizierte Brückenlappenplastik. Ergebnisse einer dreijährigen Ver laufskontrolle. Stomatol. DDR 1989, 39, [28] TROMBELLI L., SCABBIA A., TATAKIS D. N., CHECCHI L., CALURA G.: Resorbable barrier and envelope flap surgery in the treatment of human gingival recession defects. Case reports. J. Clin. Periodontol. 1998, 25, [29] MÜLLER H. P., SCHALLER N., EGER T., HEINECKE A.: Thickness of masticatory mucosa. J. Clin. Periodontol. 2000, 27, Adres do korespondencji: Wojciech Bednarz Poradnia Chorób Przyzębia i Błony Śluzowej Jamy Ustnej Szpital Specjalistyczny im. H. Klimontowicza ul. Węgierska Gorlice tel.: (+48 18) , wew. 395 e mail: wojcie_ch@poczta.onet.pl Praca wpłynęła do Redakcji: r. Received: Po recenzji: r. Revised: Zaakceptowano do druku: r. Accepted: