Wpisano do rejestru wniosków pod nr Data wpływu wniosku do PUP Wniosek o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: Art. 46 ust. 1 pkt 2 i ust 1b Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008r. Nr 69 poz. 415 z późn. zm.), Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z dn. 26 kwietnia 2012r., poz. 457) Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). Wniosek należy wypełnić czytelnie. Przyjmowane są tylko wnioski kompletne. Wniosek wypełniony nieczytelnie, niepełny lub podpisany przez nieupoważnioną osobę, nie zawierający pełnej informacji, bez kompletu załączników - NIE BĘDZIE ROZPATRYWANY. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków FP na rozpoczęcie działalności gospodarczej. O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku Starosta powiadamia wnioskodawcę w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku. W przypadku nieuwzględnienia wniosku starosta podaje przyczynę odmowy. Podjęcie działalności następuje po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku i podpisaniu stosownej umowy. Data rejestracji wnioskodawcy w PUP Wodzisław Śl..... / wypełnia PUP/ I. DANE WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko... 2. Data i miejsce urodzenia. 3. Nazwa dokumentu tożsamości.. seria...numer... 4. PESEL.5. NIP. (jeżeli został nadany) 6. Adres zamieszkania: - pobyt stały (dokładny adres).... - pobyt czasowy (dokładny adres). 7. Nr telefonu.8. e-mail... 9. Nr rachunku bankowego. 10.Wykształcenie, zawód wyuczony, wykonywany, specjalność........ 11. Stan cywilny 12. Wielkość rodziny... 13. Czy pozostaje Pan/i we wspólności majątkowej małżeńskiej? (Jeżeli nie - załączyć dokument potwierdzający rozdzielność majątkową).. 1
14. Miejsce pracy współmałżonka/współmałżonki..... 15. Czy współmałżonek/współmałżonka prowadzi działalność gospodarczą? (Jeżeli tak należy podać nazwę firmy oraz główne PKD) 16. Czy wcześniej prowadził/a Pan/i działalność gospodarczą? (Jeżeli tak - należy podać okres prowadzenia działalności, rodzaj oraz przyczynę rezygnacji).. 17. Stan zadłużenia wnioskodawcy: - wobec Skarbu Państwa.. - wobec innych osób prawnych i fizycznych.. II OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Wnoszę o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej zwanych dalej dofinansowaniem w zakresie: 1.1. działalności wytwórczej, handlowej, usługowej, budowlanej, zawodowej wykonywanej w sposób ciągły i zorganizowany (*) w wysokości (brutto)...zł. /słownie/. w tym: wnoszę o pokrycie udokumentowanych kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej w wysokości (brutto)...... zł. 1.2. rodzaj działalności określony zgodnie z PKD (nr PKD i nazwa)................. 2. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej.... 3. Lokalizacja prowadzenia planowanej działalności: 3.1 Adres zarejestrowania planowanej działalności Miejscowość, kod pocztowy ul. nr 3.2 Adres prowadzenia planowanej działalności adres firmy, zakładu Miejscowość, kod pocztowy ul. nr Forma własności lokalu Powierzchnia w m 2 2
Należy wskazać jaki jest stan dostosowania pomieszczenia do planowanej działalności Czy w miejscu wskazanym w punkcie 3.1 lub 3.2 jest już prowadzona działalność gospodarcza? Jeżeli TAK, należy wskazać jaka i podać kod PKD (*) niepotrzebne skreślić 4. Czy do prowadzenia działalności gospodarczej niezbędne jest uzyskanie pozwoleń, ukończenie dodatkowych szkoleń (jeżeli tak, podać jakie):...... 5. Opis posiadanych kwalifikacji, zdobytego doświadczenia potrzebnego do prowadzenia planowanej działalności: 3
6. Opis planowanego przedsięwzięcia charakterystyka firmy: 7. Motywy podejmowania działalności gospodarczej: 4
8. Rozeznanie rynku: Główni potencjalni odbiorcy (opisać grupę potencjalnych odbiorców, wskazać czy zostały zawarte umowy wstępne, deklaracje współpracy ustne - wymienić odbiorców, pisemne załączyć do wniosku):...................... Charakterystyka dostawców, podwykonawców (opisać planowaną współpracę, wymienić firmy, wskazać czy zostały zawarte umowy wstępne, deklaracje współpracy pisemne załączyć do wniosku):................ Główni konkurenci oraz obawy w zetknięciu z rynkiem:............... 9. Proponowane sposoby wejścia na rynek:.................... 10. Czy wnioskodawca planuje zatrudnić pracownika(ów) w trakcie pierwszego roku prowadzenia działalności (Jeżeli tak, należy podać ilu):... 5
11. Wnioskowana kwota w zł. III ANALIZA FINANSOWA Słownie zł. 2. Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania: RODZAJ ZAKUPU Zakup maszyn, urządzeń, sprzętu, mebli (podać nazwę, ilość, koszt poszczególnego zakupu): KWOTA WYDATKÓW Z FP W ZŁ. (z uwzględnieniem podatku od towarów i usług) Zakup towaru handlowego (do wysokości 50 % wartości dofinansowania): Remont (do wysokości 30% wartości dofinansowania ): Koszty reklamy (podać rodzaj i poszczególny koszt): Inne (podać nazwę, ilość, koszt poszczególnego zakupu): Koszty całkowite w zł: Środki własne Wnioskodawcy (min. 25 % wnioskowanej kwoty): Finansowe: KWOTA ( W ZŁ.) Rzeczowe: (wymagane są dokumenty potwierdzające zakup wymienionych rzeczy): W przypadku wątpliwości co do zasadności wykazanych powyżej zakupów Urząd może zażądać dodatkowych wyjaśnień dotyczących przeznaczenia i celowości ich nabycia....... /miejscowość i data/ /czytelny podpis wnioskodawcy/ 6
3. Charakterystyka Ekonomiczno Finansowa Przedsięwzięcia /w skali miesiąca i roku/ A. PRZYCHODY OGÓŁEM (w zł.) 1. ze sprzedaży produktów 2. ze sprzedaży usług 3. ze sprzedaży towarów i materiałów 4. pozostałe przychody (wymienić jakie) Miesiąc (dowolny w roku) Rok B. KOSZTY (w zł.) RAZEM PRZYCHODY 1. zakup towarów, usług i surowców 2. wynagrodzenia pracowników wraz z narzutami (*) 3. koszt najmu lokalu lub podatek od nieruchomości 4. energia, woda, gaz, co 5. reklama, poczta, telefon, internet 6. usługi zewnętrzne (np. ochrona, księgowość, itp.) 7. transport 8. pozostałe koszty RAZEM KOSZTY C. ZYSK BRUTTO (A - B) w zł. D. SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE I ZDROWOTNE WŁAŚCICIELA PRZEDSIĘWZIĘCIA W ZŁ. E. PODATEK DOCHODOWY W ZŁ F. ZYSK NETTO (C D E) W ZŁ. (*) jeżeli wnioskodawca po uruchomieniu działalności zamierza zatrudnić pracowników Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. /miejscowość, data/.... /czytelny podpis wnioskodawcy/ 7
Załączniki: 1. Oświadczenia wnioskodawcy wg załączonego wzoru; 2. Informacja o otrzymanej pomocy de minimis w ciągu roku, w którym wnioskodawca ubiega się o środki na podjęcie tej działalności oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat; 3. Oświadczenie wnioskodawcy o przetwarzaniu danych osobowych oraz posiadanym wkładzie własnym; 4. Oświadczenie poręczyciela o uzyskiwanych dochodach oraz o aktualnych zobowiązaniach finansowych wg załączonego wzoru; 5. Informacja o wyborze innej formy zabezpieczenia niż poręczenie; 6. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje i doświadczenie zawodowe; Wykaz dokumentów lub ich kopii załączonych do wniosku: Lp. Nazwa załącznika 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. /miejscowość, data/.... /czytelny podpis wnioskodawcy/ 8
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Załącznik nr 1 Oświadczam, że: 1. Nie otrzymałem(am) bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenia lub przystąpienia do spółdzielni socjalnej; 2. Nie posiadałem(am) wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenie wniosku o dofinansowanie; 3. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; 4. W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem(am) karany(a) za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 5. Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej bez jej zawieszania; 6. Nie złożyłem(am) wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 7. Otrzymane dofinansowanie wykorzystam zgodnie z przeznaczeniem; 8. Nie jestem obciążony(a) zajęciami sądowymi; 9. Nie posiadam nieuregulowanych zobowiązań cywilno - prawnych; 10. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie zostałem(am) zwolniony(a) z pracy z własnej winy (art. 52 KP ); 11. Zapoznałem(am) się z treścią ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008r. Nr 69 poz. 415 z późn. zm.) zwanej dalej ustawą ; 12. Zapoznałem(am) się z treścią i spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z dn. 26 kwietnia 2012r., poz. 457); 13. Zapoznałem się z treścią Regulaminu w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej. 14. W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku dotyczy bezrobotnego a) nie odmówiłem(am) bez uzasadnionej przyczyny, przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie; b) z własnej winy nie przerwałem(am) szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie; c) po skierowaniu podjąłem/podjęłam szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie; 15. Spełniam warunki określone w ustawie o zatrudnieniu socjalnym z dnia 13.06.2003r. (Dz.U.z 2011r. Nr 43 poz. 225 z późn.zm) dotyczy absolwentów centrum lub klubów integracji społecznej Prawdziwość powyższego oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. /miejscowość, data/.... /czytelny podpis wnioskodawcy/ 9
Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY W ZAKRESIE POMOCY PUBLICZNEJ I POMOCY DE MINIMIS Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią art. 37 ust 1 pkt. 1 i 2 i ust.7 znowelizowanego ustawą z dnia 08.01.2010r. o zmianie ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( Dz. U. z 2007r.Nr 59, poz. 404 z późn. zm), z którego wynika, że: 1. Wnioskodawca ubiegający się w Powiatowym Urzędzie Pracy o przyznanie dofinansowania tj. o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia wraz z wnioskiem o przyznanie tych środków : 1) wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w ciągu roku, w którym ubiega się o dofinansowanie oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; 2) informacji niezbędnych do udzielenia pomocy de minimis, dotyczących w szczególności wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis tj. dofinansowanie przez wnioskodawcę. 2. Do czasu przekazania przez wnioskodawcę ubiegającego się o przyznanie dofinansowania zaświadczeń, oświadczeń lub informacji,o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 2 dofinansowanie nie może być wnioskodawcy przyznane (pomoc de minimis nie może być udzielona). W związku z powyższym oświadczam,że: - otrzymałem(am)/nie otrzymałem/am (*) środków stanowiących pomoc de minimis w roku, w którym ubiegam się o jednorazowe środki z Funduszu Pracy na rozpoczęcie działalności gospodarczej oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat; - otrzymałem(am)/nie otrzymałem/am (*) pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy Dzień udzielenia pomocy Forma pomocy Wartość pomocy w złotych 1. 2. 3. 4. itd. RAZEM Prawdziwość powyższego oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia....... /miejscowość i data/ /czytelny podpis wnioskodawcy/ (*) niepotrzebne skreślić 10
Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr. 101 poz.926 z późn. zm.)...... /miejscowość, data/ /czytelny podpis wnioskodawcy / 2. Oświadczam, że posiadam wkład własny w postaci: - środków pieniężnych w kwocie.... zł, które przeznaczę na prowadzenie planowanej działalności gospodarczej (*) ; - rzeczowej (zgodnie z analizą finansową) (*). (*) niepotrzebne skreślić Prawdziwość powyższego oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia...... /miejscowość, data/ /czytelny podpis wnioskodawcy/ 11
Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA Imię. Nazwisko........ Nr PESEL (jeżeli został nadany) Adres zamieszkania: miejscowość ul. nr kod pocztowy - poczta Nazwa dokumentu tożsamości:...... seria...numer. data wydania...... Organ wydający... Stan cywilny... Czy pozostaje Pan/i we wspólności majątkowej małżeńskiej? NIE/TAK (*) (załączyć dokument potwierdzający rozdzielność majątkową) Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą... 1. Uzyskuję miesięczny (w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej średni z 3 miesięcy) dochód brutto: a) kwota w zł....słownie... źródło dochodu... nazwa i adres zakładu pracy... zajmowane stanowisko... b) kwota w zł....słownie... źródło dochodu... nazwa i adres zakładu pracy... zajmowane stanowisko... 12
2. Informacja o aktualnych zobowiązaniach finansowych: - nie jestem zadłużony (a) w bankach i innych instytucjach finansowych (*) ; - posiadam zadłużenie w wysokości spłaty miesięcznej (*) : a) kwota w zł... do dnia... w...z tytułu... b) kwota w zł... do dnia... w...z tytułu... c) kwota w zł... do dnia... w...z tytułu... 3. Umowa o zatrudnieniu/emerytura/renta (*) zawarta jest/przysługuje (*) na czas określony/ nieokreślony (*) od dnia. do dnia... Działalność gospodarcza prowadzona jest (*) od dnia. Wynagrodzenie/świadczenie/dochód (*) powyższe (y) jest/nie jest (*) obciążone (y) z tytułu wyroków sądowych lub innych; kwota obciążenia..... Znajduję się/nie znajduję się (*) w okresie wypowiedzenia umowy o zatrudnieniu ani w okresie próbnym. Jestem/nie jestem (*) pracownikiem sezonowym. Zakład pracy, w którym jestem zatrudniony znajduje się/nie znajduje (*) się w stanie upadłości lub likwidacji. 4. Uwagi..... Prawdziwość powyższego oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr. 101 poz.926 z późn. zm.)....... /miejscowość i data/ /czytelny podpis poręczyciela/ (*) niepotrzebne skreślić 13