Załącznik nr 3 do Regulaminu projektu Stalowa Wola, dnia Wnioskodawca: (imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (data i miejsce urodzenia) (numer dowodu osobistego, data wydania, organ wydający) (numer telefonu). (PESEL). (numer ewidencyjny) WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem tej działalności Projekt Moja firma moim sukcesem 1. Proszę o przyznanie środków w kwocie zł (słownie zł:. na podjęcie działalności gospodarczej (w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej) w zakresie:... (symbol podklasy PKD)... 2. Jestem / nie jestem osobą bezrobotną w rozumieniu art. 2 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn.zm.) 1
3. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności (miesiąc, rok). 4. Do dnia złożenia niniejszego wniosku podjęłam/em następujące przedsięwzięcia organizacyjne i inwestycyjne na rzecz podejmowanej działalności: a) pozyskanie lokalu b) uzyskanie niezbędnych zezwoleń.. c) odbycie niezbędnych szkoleń d) inne. 5. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności oraz źródła ich finansowania: a) całkowity koszt przedsięwzięcia b) Struktura finansowania przedsięwzięcia: wnioskowane środki. zł posiadane środki własne.. zł w tym: środki pieniężne zł zakupione urządzenia (nazwa i wartość) zakupione towary i materiały (nazwa i wartość)... inne... 2
6. Szczegółowa specyfikacja wydatków, które zostaną poniesione na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej: Lp. Rodzaj wydatku Kwota w zł (brutto) Suma 3
7. Proponuję zabezpieczenie umowy w formie:. (przykładowe formy zabezpieczenia: poreczenie, weksel z poreczeniem wekslowym (aval), gwarancja bankowa, blokada rachunku bankowego, akt notarialny o poddaniu sie egzekucji przez dłużnika, hipoteka) 8. Dotychczas prowadziłam/em / nie prowadziłam/em działalność gospodarczą na własny rachunek w okresie od dnia... do dnia. w zakresie... Z tego tytułu posiadam/nie posiadam zobowiązania......... 9. Nie prowadzę i nie mam zarejestrowanej ani zawieszonej działalności gospodarczej. 10. Złożyłam/em / Nie złożyłam/em wniosku do innej instytucji o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 11. Otrzymałem / nie otrzymałam/em bezzwrotne środki Funduszu Pracy lub inne środki publiczne na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 12. Posiadała/em / nie posiadałam/em wpisu do ewidencji działalności gospodarczej (KRS, CEiDG lub prowadząc działalność na podstawie odrębnych przepisów) w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 13. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 4
14. Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej bez jej zawieszania. 15. Byłam/em / nie byłam/em karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.- kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 16. Byłem/am / Nie byłam/em karana/y karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust.3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240 z późn. zm.) w związku z ustawą z dnia 15 czerwca 2012r. o skutkach powierzania wykonania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej (Dz.U. z dnia 6 lipca 2012r., poz.769) 17. Posiadam następujące mienie ruchome i nieruchome: 18. Zapoznałam/em się z Regulaminem projektu 19. Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń (art.233 KK) oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. 5
20. Oświadczam również, że zostałem pouczony o treści art. 297 1 i 2 Kodeksu karnego, zgodnie z którym kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - dotacji, subwencji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. 2 Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań Powiatowego Urzędu Pracy w Stalowej Woli, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Załączniki: 1) Załącznik nr 1 - Biznes Plan. 2) Załącznik nr 2 - Oświadczenie bezrobotnego. 3) Załącznik nr 3 - oświadczenie o otrzymaniu pomocy de minimis w zakresie, o kto rym mowa w art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j Dz. U. z 2007r. Nr 59 poz. 404, z 2008r. Nr 93 poz. 585, z 2010r. Nr 18 poz. 99, oraz z 2011r. Nr 233 poz. 1381) 4) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. 5) Dokument potwierdzający prawo do korzystania a lokalu, np.: Akt własności; odpis z księgi wieczystej; Umowa przedwstępna lub właściwa: dzierżawy, najmu, użyczenia, poddzierżawy, podnajmu; Oświadczenie przyszłego wynajmującego, użyczającego lub oddającego w dzierżawę o potwierdzonych wstępnych ustaleniach dotyczących wynajmu, użyczenia lub dzierżawy; Zgoda na prowadzenie działalności gospodarczej w danych miejscu, itp. 6) Dokumenty potwierdzające kwalifikacje (wykształcenie, doświadczenie zawodowe, ukończone kursy) do prowadzenia wnioskowanej działalności gospodarczej o ile nie zostały dołączone do karty rejestracyjnej bezrobotnego. 7) Dokumenty stanowiące podstawę do akceptacji proponowanej formy zabezpieczenia 6