WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na założenie spółdzielni socjalnej

Nr akt:.. DYREKTOR POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W MALBORKU WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na założenie spółdzielni socjalnej Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity z 2015r. poz. 149 z późn. zm.); 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz. U. z 2012r. poz. 456 z późn. zm.). UWAGA: 1. Bezrobotni zamierzający założyć spółdzielnię socjalną mogą złożyć jeden wspólny wniosek. 2. Założenie spółdzielni socjalnej, której dotyczy wniosek nie może nastąpić przed dniem podpisania umowy z Powiatowym urzędem Pracy (uzyskaniem środków). 3. W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie, wniosek należy wypełnić czytelnie. 4. Udzielone informacje winny być jasne i precyzyjne, ponieważ będą podstawą oceny przedsięwzięcia. 5. Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania dofinansowania. 6. Wnioski niekompletne nie będą rozpatrywane. 7. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. 8. Złożony wniosek wraz z załącznikami nie podlega zwrotowi. Łączna kwota wnioskowanych środków:... zł (słownie:...) I. Nazwiska i imiona, adresy oraz numery PESEL osób zakładających spółdzielnię socjalną: 1....... 2..... 3...... 4.... 1

5... II. INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁALNOŚCI SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ 1. Planowana nazwa spółdzielni socjalnej, adres siedziby (jeśli to możliwe należy wskazać czyją własnością jest lokal oraz w przypadku dzierżawy lub wynajmu lokalu na jaki okres będzie zawarta umowa dzierżawy):. 2. Rodzaj działalności gospodarczej, którą ma prowadzić zakładana spółdzielnia socjalna: 3. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD):... 4. Oferowane produkty i usługi (co spółdzielnia będzie wytwarzać, dostarczać, jakie usługi świadczyć, do kogo skierowana będzie oferta):.. 5. Atuty spółdzielni socjalnej (m.in. posiadane kontakty handlowe, doświadczenie w branży):. 2

6. Analiza konkurencji (czy w rejonie działania spółdzielni socjalnej istnieją firmy lub osoby zajmujące się podobną działalnością należy opisać oraz podać mocne i słabe strony swoje oraz konkurentów): 7. Planowana data rozpoczęcia działalności gospodarczej w ramach zakładanej spółdzielni socjalnej: 8. Stan przygotowania w związku z zamierzoną działalnością gospodarczą: a) Posiadane maszyny i urządzenia (należy wymienić jakie oraz podać ich wartość rynkową):. b) Posiadane środki transportu (należy wymienić jakie oraz podać ich wartość rynkową): III. DZIAŁANIA PODJĘTE W KIERUNKU ZAŁOŻENIA SPÓLDZIELNI SOCJALNEJ: 1. Uzyskanie niezbędnych pozwoleń, zaświadczeń, zezwoleń, certyfikatów (opisać, załączyć):. 3

2. Przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami (zarówno z dostawcami jak i odbiorcami):. IV. KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM PRZEZ SPÓŁDZIELNIĘ SOCJALNĄ DZIAŁALNOŚCI ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA 1. W poniższej tabeli należy podać wszystkie źródła pozyskanych środków finansowych uwzględniając środki własne, środki z PUP i pozostałe (np. pożyczki, darowizny, inne dotacje itp.): L.P. Rodzaj pozyskanych środków Źródła finansowania Kwota 1. Dofinansowanie na podjęcie działalności PUP Malbork gospodarczej 2. Darowizna 3. Kredyt 4. Pożyczka 5. Inne (wymienić jakie) Razem 4

2. Szczegółowa specyfikacja wydatków i zakupów w ramach wnioskowanych środków (każdy z wnioskodawców przedstawia odrębnie planowane do poniesienia wydatki). W tabeli należy wykazać czy wnioskowany zakup dotyczy zakupu rzeczy nowej czy używanej: Wnioskodawca nr 1: L.P. Nazwa wydatku Należy wpisać czy wydatek dotyczy rzeczy nowej czy używanej Kwota brutto Razem: Uzasadnienie planowanych wydatków:. Wnioskodawca nr 2: L.P. Nazwa wydatku Należy wpisać czy wydatek dotyczy rzeczy nowej czy używanej Kwota brutto Razem: 5

Uzasadnienie:.. Wnioskodawca nr 3: L.P. Nazwa wydatku Należy wpisać czy wydatek dotyczy rzeczy nowej czy używanej Kwota brutto Razem:. 6

Wnioskodawca nr 4: L.P. Nazwa wydatku Należy wpisać czy wydatek dotyczy rzeczy nowej czy używanej Kwota brutto Razem: Uzasadnienie:.... Wnioskodawca nr 5: L.P. Nazwa wydatku Należy wpisać czy wydatek dotyczy rzeczy nowej czy używanej Kwota brutto Razem: 7

Uzasadnienie:. V. Oświadczenie: Świadomy (a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 1 Kodeksu Karnego: Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku oraz dołączonych do niego załącznikach są zgodne z prawdą co potwierdzam własnoręcznym podpisem: 1. imię i nazwisko data i czytelny podpis wnioskodawcy 2.. imię i nazwisko data i czytelny podpis wnioskodawcy 3... imię i nazwisko data i czytelny podpis wnioskodawcy 4... imię i nazwisko data i czytelny podpis wnioskodawcy 5. imię i nazwisko data i czytelny podpis wnioskodawcy 8

VI. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU 1. Oświadczenie wnioskodawcy o spełnieniu wymagań formalnych do ubiegania się o przyznanie środków na założenie spółdzielni socjalnej załącznik nr 1 (załącznik wypełnia każda z osób wykazanych w pkt I niniejszego wniosku). 2. Informacja o danych dotyczących osoby wskazanej we wniosku o przyznanie dofinansowania na założenie spółdzielni socjalnej załącznik nr 2 (załącznik wypełnia każda z osób wskazanych w pkt I niniejszego wniosku). 3. Informacja o danych dotyczących osób mających udzielić poręczenia załącznik nr 3. 4. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis załącznik nr 4. 5. Oświadczenie o uzyskanej pomocy de minimis załącznik nr 5. 6. Uwierzytelnione kserokopie zaświadczeń o uzyskanej pomocy de minimis. 7. Uwierzytelniona kserokopia dokumentów potwierdzających kwalifikacje, doświadczenie zawodowe. 8. Uwierzytelnione kserokopie umów przedwstępnych, koncesji, zezwoleń i innych dokumentów potwierdzających pozyskanie kontrahentów. 9. Uwierzytelniona kserokopia dokumentu potwierdzającego prawo do lokalu, w którym będzie prowadzona działalność gospodarcza spółdzielni (w przypadku posiadania takiego dokumentu). 10. Uwierzytelniona kserokopia uchwały o powołaniu spółdzielni socjalnej. 11. Uwierzytelniona kserokopia statutu spółdzielni socjalnej. 12. Uwierzytelniona kserokopia uchwały o wyborze organów i zarządu spółdzielni. 13. Uwierzytelniona kserokopia listy członków założycieli spółdzielni. 14. Uwierzytelniona kserokopia uchwały o terminie podjęcia działalności gospodarczej w ramach utworzonej spółdzielni socjalnej. 15. Pisemne oświadczenie założycieli spółdzielni socjalnej o wykorzystaniu zgodnie z przeznaczeniem środków Funduszu Pracy przyznanych na założenie spółdzielni socjalnej, które będą wniesione przez członków do spółdzielni socjalnej. 9

Załącznik nr 1 Oświadczenie składającego wniosek o przyznanie środków na założenie spółdzielni socjalnej Świadomy (a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 1 Kodeksu Karnego: Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 oświadczam, że: 1. Nie otrzymałem (am) / otrzymałem (am)* bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie spółdzielni socjalnej lub przystąpienie do niej. 2. Nie prowadziłem (am) / prowadziłem (am)* działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 3. Nie posiadałem (am) / posiadałem (am)* wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego jako założyciel spółdzielni socjalnej w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 4. Wykorzystam / nie wykorzystam* przyznanych środków zgodnie z przeznaczeniem. 5. Nie byłem (am) ) / byłem (am)* karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. nr 88, poz. 553 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661 z późn. zm.). 6. Nie złożyłem (am) / złożyłem (am)* wniosku do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub środków na założenie spółdzielni socjalnej lub przystąpienie do niej. 7. W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku: a) Nie odmówiłem (am) / odmówiłem (am)* bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a w/w ustawy; b) Nie przerwałem (am) / przerwałem (am)* z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w w/w ustawie; c) Nie podjąłem (am) / podjąłem (am)* po skierowaniu szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy... data i czytelny podpis składającego oświadczenie *nieprawidłowe skreślić 10

Załącznik nr 2 INFORMACJA O DANYCH DOTYCZĄCYCH OSOBY WSKAZANEJ WE WNIOSKU O PRZYZNANIE DOFINANSNOWANIA NA ZAŁOŻENEI SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ 1. Imiona i nazwisko: 2. Data i miejsce urodzenia, PESEL: 3. Seria i nr dowodu osobistego:.. 4. Aktualne numery telefonów: 5. Aktualny adres e-mail:.. 6. Stan cywilny: 7. Stosunki majątkowe między małżonkami (w przypadku posiadania rozdzielności majątkowej należy dołączyć dokument potwierdzający) :. 8. Osoby pozostające na utrzymaniu wnioskodawcy (należy podać wiek i stopień pokrewieństwa):.. 9. Wykształcenie: 10. Miejsce zamieszkania (jeżeli jest adres stały i tymczasowy należy podać oba):.... 11. Adres do korespondencji: 12. Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności (rodzaj prowadzonej działalności, okres prowadzenia oraz przyczyny rezygnacji):... 13. Informacje dodatkowe (kwalifikacje, doświadczenie zawodowe przydatne do prowadzenia działalności):...... 14. Stan zadłużenia wnioskodawcy (z jakiego tytułu, gdzie, forma zabezpieczenia, termin i warunki spłaty):. 15. Aktualne wydatki gospodarstwa domowego z tytułu: opłat za czynsz, gaz, prąd, wodę, telefony, alimenty, ZUS, podatki i inne (należy wskazać rodzaj wydatku i kwotę):.. 16. Posiadany majątek (nieruchomości, ruchomości, inny) należy podać rodzaj majątku oraz wartość rynkową:... 17. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu otrzymanego dofinansowania (należy wybrać jedną formę): a) Weksel gwarantowany przez co najmniej dwóch poręczycieli b) Poręczenie według prawa cywilnego przez co najmniej dwie osoby c) Blokada rachunku bankowego d) Zastaw na prawach lub rzeczach e) Gwarancja bankowa f) Akt notarialny o dobrowolnym poddaniu się egzekucji przez dłużnika. 11

18. Dane dotyczące współmałżonka Wnioskodawcy uzyskiwane dochody brutto (średnia z 3 ostatnich miesięcy) i źródło ich uzyskiwania. W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej należy podać przychody, koszty, dochody za poprzedni rok i za okres od dnia 01.01.2015r. oraz zakres i miejsce prowadzenia działalności:. 19. Informacja o posiadanych rachunkach bankowych:.. 20. Wnioskodawca lub współmałżonek wnioskodawcy jest / nie jest* solidarnym poręczycielem udzielonej pożyczki, jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego. W przypadku gdy jest poręczycielem należy podać dane beneficjenta pomocy tj. imię i nazwisko lub nazwę firmy, datę zawarcia umowy i numer umowy:. 21. Wyrażam zgodę na przetwarzanie w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. poz. 926 z późn. zm.) moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Malborku w celach związanych ze złożonym wnioskiem o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej za zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej. 22. Wyrażam zgodę i upoważniam Powiatowy Urząd Pracy w Malborku do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA z wnioskiem o ujawnienie informacji gospodarczych na temat mojej osoby. Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 297 kodeksu karnego... (data i czytelny podpis składającego oświadczenie) Ja niżej podpisany (a) (imię i nazwisko współmałżonka wnioskodawcy):.. Data i miejsce urodzenia:...pesel:... Seria i nr dowodu osobistego oraz data i miejsce wydania:.... Świadomy (a) odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, że nie pozostaję / pozostaję z żoną / mężem w ustawowej wspólności majątkowej i zobowiązuję się do ponoszenia skutków finansowych z majątku wspólnego. W związku z powyższym nie wyrażam / wyrażam zgodę na ubieganie się o środki z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej przez żonę / męża na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej. W przypadku otrzymania dofinansowania przez mojego Współmałżonka zobowiązuję do zgłoszenia w siedzibie PUP w Malborku w celu podpisania przedmiotowej umowy. Wyrażam zgodę na przetwarzanie w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. poz. 926 z późn. zm.) moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Malborku w celach związanych ze złożonym wnioskiem o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej za zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej. Wyrażam zgodę i upoważniam Powiatowy Urząd Pracy w Malborku do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA z wnioskiem o ujawnienie informacji gospodarczych na temat mojej osoby... data i czytelny podpis współmałżonka wnioskodawcy 12

Załącznik nr 3 INFORMACJA O DANYCH DOTYCZĄCYCH OSOBY UDZIELAJACEJ PORĘCZENIA DLA OSOBY UBIEGAJACEJ SIĘ O PRZYZNANIE DOFINANSNOWANIA NA ZAŁOŻENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ TJ. DLA PANA / PANI. 1. Imiona i nazwisko poręczyciela :.. 2. Data i miejsce urodzenia, PESEL: 3. Seria i nr dowodu osobistego:.. 4. Aktualne numery telefonów: 5. Aktualny adres e-mail:.. 6. Stan cywilny: 7. Stosunki majątkowe między małżonkami (w przypadku posiadania rozdzielności majątkowej należy dołączyć dokument potwierdzający) :. 8. Osoby pozostające na utrzymaniu wnioskodawcy (należy podać wiek i stopień pokrewieństwa):.. 9. Miejsce zamieszkania (jeżeli jest adres stały i tymczasowy należy podać oba):....... 10. Adres do korespondencji: 11. Stan zadłużenia poręczyciela i jego współmałżonka (z jakiego tytułu, gdzie, forma zabezpieczenia, termin i warunki spłaty):... 12. Aktualne wydatki gospodarstwa domowego z tytułu: opłat za czynsz, gaz, prąd, wodę, telefony, alimenty, ZUS, podatki i inne (należy wskazać rodzaj wydatku i kwotę):. 13. Posiadany majątek (nieruchomości, ruchomości, inny) należy podać rodzaj majątku oraz wartość rynkową:.. 14. Dane dotyczące uzyskiwanych dochodów przez poręczyciela oraz jego współmałżonka: uzyskiwane dochody brutto (średnia z 3 ostatnich miesięcy) i źródło ich uzyskiwania. W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej należy podać przychody, koszty, dochody za poprzedni rok i za okres od dnia 01.01.2015r. oraz zakres i miejsce prowadzenia działalności: 15. Informacja o posiadanych rachunkach bankowych:. 13

16. Poręczyciel lub współmałżonek poręczyciela jest / nie jest* solidarnym poręczycielem udzielonej pożyczki, jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego. W przypadku gdy jest poręczycielem należy podać dane beneficjenta pomocy tj. imię i nazwisko lub nazwę firmy, datę zawarcia umowy i numer umowy: 17. Wyrażam zgodę na przetwarzanie w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. poz. 926 z późn. zm.) moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Malborku w celach związanych ze złożonym wnioskiem o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej za zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej. 18. Wyrażam zgodę i upoważniam Powiatowy Urząd Pracy w Malborku do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA z wnioskiem o ujawnienie informacji gospodarczych na temat mojej osoby. Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 kodeksu karnego... (data i czytelny podpis składającego oświadczenie) Ja niżej podpisany (a) (imię i nazwisko współmałżonka poręczyciela):... Data i miejsce urodzenia:...pesel:... Seria i nr dowodu osobistego oraz data i miejsce wydania:.... Świadomy (a) odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, że nie pozostaję / pozostaję z żoną / mężem w ustawowej wspólności majątkowej i zobowiązuję się do ponoszenia skutków finansowych z majątku wspólnego. W związku z powyższym nie wyrażam / wyrażam zgodę na poręczenie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej przez żonę / męża na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej. W przypadku udzielenia poręczenia przez mojego Współmałżonka zobowiązuję do zgłoszenia w siedzibie PUP w Malborku w celu podpisania przedmiotowej umowy. Wyrażam zgodę na przetwarzanie w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. poz. 926 z późn. zm.) moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Malborku w celach związanych ze złożonym wnioskiem o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej za zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej. Wyrażam zgodę i upoważniam Powiatowy Urząd Pracy w Malborku do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA z wnioskiem o ujawnienie informacji gospodarczych na temat mojej osoby... data i czytelny podpis współmałżonka wnioskodawcy 14

Załącznik nr 4 WZÓR FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS 15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

OŚWIADCZENIE O UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS Załącznik nr 5 Świadomy (a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 1 Kodeksu Karnego: Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 oświadczam, że złożone poniżej oświadczenie jest zgodne z prawdą. Oświadczam, że:.... (imię i nazwisko beneficjenta pomocy, adres oraz NIP jeśli został nadany) w okresie w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych uzyskała pomoc publiczną de minimis: TAK NIE W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK prosimy o wypełnienie tabeli poniżej oraz dołączenie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis uzyskanej w ostatnich trzech latach podatkowych: Lp. Podmiot pomocy udzielający Podstawa otrzymanej pomocy Dzień udzielenia prawna pomocy (dzień-miesiąc-rok) Wartość pomocy brutto w PLN w EUR Łączna wartość de minimis Oświadczam, że dane zawarte w niniejszej informacji są zgodne ze stanem faktycznym. Suma wartości pomocy wliczana do pomocy de minimis na dzień ubiegania się o przyznanie pomocy wynosi:... Euro., w tym suma pomocy: 1) de minimis w sektorze rolnym na dzień ubiegania się o przyznanie pomocy wynosi:... Euro 2) de mininis w sektorze transportu drogowego towarów na dzień ubiegania się o przyznanie pomocy wynosi:... Euro.... data, czytelny podpis wnioskodawcy 27