Załącznik Nr 2... Uwaga! miejscowość, data Wnioski niekompletne lub wypełnione nieczytelnie nie będą rozpatrywane. Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie gospodarczej Projekt: Czas na własną firmę Priorytet VI. Rynek pracy otwarty dla wszystkich Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia na zasadach określonych w Regulaminie Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Czas na własną firmę I. Dane bezrobotnego 1. Imię i nazwisko... 2. Adres zamieszkania... 3. Telefon 4. NIP. 5. Pesel... 6. Stan cywilny... 7. Seria i numer dowodu osobistego, przez kogo wydany, data wydania..... 8. Data ostatniej rejestracji w PUP w Jaśle i numer ewidencyjny... II. Kwota wnioskowanego dofinansowania... słownie... III. Dane dotyczące planowanej : 1. Rodzaj gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie gospodarczej.... 2. Symbol podklasy rodzaju zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)... 3. Miejsce prowadzenia... 4. Obszar działania... 5. Krótki opis przedsięwzięcia.............
2 6. Działania podjęte na rzecz rozpoczęcia............... IV. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem gospodarczej oraz źródła ich finansowania. Lp. Rodzaj kosztów Kwota w zł Lp. Źródła finansowania Kwota w zł 1. Zakup nieruchomości... 1. Dofinansowanie EFS... 2. Najem lokalu/nieruchomości... 2. Kredyty bankowe... 3. Koszty budowy/remontu lokalu... 3. Środki własne bezrobotnego... 4. Inne koszty związane z oddaniem lokalu 4. Inne środki ( wymienić)... do użytkowania......... 5. Koszt zakupu wyposażenia, w tym........ maszyn i urządzeń:..................... 6. Koszt zakupu surowców i materiałów:...... 7. Koszt zakupu towaru:... 8. Koszty pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczącego podejmowanej gospodarczej:... 9. Inne wydatki...... Razem koszty podjęcia Razem źródła finansowania kosztów podjęcia Uwaga! koszty podjęcia = źródła finansowania kosztów
3 V. Specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania przeznaczonych w szczególności na: L.p. Wyszczególnienie Rodzaj wydatku Kwota 1/ zakup środków trwałych 2/ urządzeń 3/ maszyn 4/ materiałów 5/ towarów 6/ usług i materiałów reklamowych 7/ pozyskanie lokalu (zakup lub remont) 8/ pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem gospodarczej Razem wydatki
4 VI. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia gospodarczej 1. Planowane przychody w pierwszym miesiącu Lp. Nazwa towaru / usługi / produktu Średnia sprzedaż Cena jednostkowa Wartość sprzedaży 1 2 3 4 5 Ogółem miesięcznie przychód 2. Rachunek wyników Lp. Wyszczególnienie 1-szy m-c I kwartał II kwartał III kwartał IV kwartał 1. Przychody z prowadzonej 2. Koszty stałe: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 3. Koszty zmienne 1.... 2.... 3.... 4.... 4. Razem koszty 5. Dochód brutto (przychód koszty) 6. Składka na ubezpieczenie zdrowotne i zaliczka na podatek dochodowy 7. Dochód netto (dochód brutto składka na ubezpieczenie zdrowotne i zaliczka na podatek dochodowy)
5 3. Przyczyny wzrostu / spadku przychodów w poszczególnych kwartałach...... VII. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu dofinansowania: 1/ poręczenie, 2/ weksel z poręczeniem wekslowym (aval), 3/ gwarancja bankowa, 4/ blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym, Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom(a) odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego..., dnia...... (czytelny podpis bezrobotnego) Załączniki do wniosku szt. 2 : 1. Oświadczenia o: 1/ nieotrzymaniu bezzwrotnych środków z Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 2/ nieposiadaniu wpisu do ewidencji gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 3/ niepodejmowaniu zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia gospodarczej; 4/ niekaralności w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr. 197, poz.1661, z późn. zm.); 5/ zobowiązaniu się do prowadzenia gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia gospodarczej bez jej zawieszania; 6/ niezłożeniu wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej: 7/ wysokości uzyskanej pomocy publicznej i pomocy de minimis w zakresie wynikającym z art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z 2008 r. Nr 93, poz. 585z z 2010 r. Nr 18, poz. 99 oraz z 2011 r. Nr 233, poz. 1381) otrzymanej w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz, w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, 2. Informacja przedstawiana przez podmiot ubiegający się o udzielenie pomocy de minimis w zakresie wynikającym z rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis. (Dz. U Nr 53 poz. 311).
... imię nazwisko...... adres składającego oświadczenia 6 Jasło, dnia... O ś w i a d c z e n i e załącznik nr 1 Świadom (a) odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że nie otrzymałem(am) bezzwrotnych środków z Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej.... O ś w i a d c z e n i e załącznik nr 2 Świadom(a) odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że nie posiadałem wpisu do ewidencji gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku.... O ś w i a d c z e n i e załącznik nr 3 Oświadczam, że nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia gospodarczej.... O ś w i a d c z e n i e załącznik nr 4 Świadom (a) odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego, oświadczam, że nie byłem karany / nie byłam karana w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr. 197, poz.1661, z późn. zm.)...
7 O ś w i a d c z e n i e załącznik nr 5 Zobowiązuję się do prowadzenia gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia gospodarczej bez jej zawieszania.... O ś w i a d c z e n i e załącznik nr 6 Świadom (a) odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego, oświadczam, że nie złożyłem (am) wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej.... O ś w i a d c z e n i e załącznik nr 7 Świadom (a) odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że: 1/ w okresie roku, w którym ubiegam się pomoc de minimis oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat otrzymałem pomoc de minimis w wysokości PLN...EUR albo wszystkie zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis w tym okresie * 2/ w okresie roku, w którym ubiegam się pomoc de minimis oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat nie otrzymałem pomocy de minimis. * *niepotrzebne skreślić... Tożsamość osoby składającej oświadczenia załączniki nr 1 do 8 stwierdzono na podstawie dowodu osobistego... wydanego przez... Poświadczam, że oświadczenia - załączniki nr 1 do 8 zostały podpisane w mojej obecności w dniu... podpis...