Pokrycie bezpośrednie miazgi zębów stałych z użyciem preparatu Biodentine

Pokrycie bezpośrednie miazgi zębów stałych z użyciem preparatu Biodentine Doniesienie wstępne Alicja Nowicka 1, Mariusz Lipski 2, Lidia Postek Stefańska 3, Iwona Wysoczańska Jankowicz 3, Damian Lichota 1, Katarzyna Sporniak Tutak 4, Jadwiga Buczkowska Radlińska 1 Direct pulp capping in permanent teeth using the preparation Biodentine initial report Praca recenzowana 1 Z Zakładu Stomatologii Zachowawczej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie Kierownik: dr hab. n. med. Jadwiga Buczkowska Radlińska 2 Z Zakładu Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie Kierownik: prof. zw. dr hab. n. med. Mariusz Lipski 3 Z Katedry i Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Zabrzu Kierownik: dr hab. n. med. Lidia Postek Stefańska 4 Z Zakładu Chirurgii Stomatologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie Kierownik: dr hab. n. med. Leszek Myśliwiec Streszczenie Celem pracy była ocena kliniczna wyników leczenia zębów stałych metodą pokrycia bezpośredniego miazgi z użyciem preparatu Biodentine. Badany materiał zastosowano w 32 przypadkach obnażenia lub zranienia miazgi. Oceny wyników leczenia dokonano po 3, 6 i 12 miesiącach. Wstępne wyniki badań wskazują, że materiał Biodentine stanowi alternatywę stosowanych dotychczas materiałów, zapewniając pomyślne wyniki leczenia obnażonej lub zranionej miazgi metodą pokrycia bezpośredniego. Summary The aim of the study was a clinical assessment of the results of treating permanent teeth by the method of direct pulp capping using the preparation Biodentine. The material under study was used in 32 cases of exposure or injury to the pulp. Evaluation of the results of treatment was carried out after 3, 6 and 12 months. Initial results show that the material Biodentine constitutes an alternative to materials used until now, ensuring a successful result for treatment of exposed or injured pulp by direct covering. Hasła indeksowe: Biodentine, pokrycie bezpośrednie, miazga zębowa, zębina reparacyjna Key words: Biodentine, direct covering, tooth pulp, reparative dentine Celem leczenia biologicznego miazgi zęba jest zachowanie jej żywej, i zdrowej dzięki zastosowaniu odpowiednich preparatów w trakcie procesu leczenia. Mimo postępu w dziedzinie biologii miazgi zębowej, technika i filozofia pokrycia bezpośredniego wciąż budzi wiele kontrowersji. Pokrycie bezpośrednie polega na założeniu opatrunku biologicznego bezpośrednio na obnażoną lub zranioną miazgę. Wskazaniami do tej metody leczenia są pulpopatie odwracalne bezobjawowe o etiologii próchnicowej z przypadkowym obnażeniem miazgi nie większym niż 1 mm 2 oraz pourazowe obnażenia miazgi (złamanie korony III klasy według Ellisa) nie większe niż 1 mm 2, jeśli pacjent zgłosi się do leczenia w ciągu do 24 godzin od zadziałania urazu. Szanse na pozytywny wynik leczenia są tym większe, im krótszy jest okres między urazem a podjęciem leczenia (1, 2). Wyniki powodzenia leczenia biologicznego zależą w dużej mierze od przestrzegania pewnych zasad, jak uwzględnienie ogólnego stanu zdrowia pacjenta, prawidłowe rozpoznanie stanu miazgi, wybór właściwej metody leczenia, jałowe wykonanie zabiegu, zastosowanie odpowiednich materiałów do pokrycia miazgi oraz prawidłowa technika zabiegu (1, 2, 3). 30 Ma g a z y n St o m at o l o g i c z n y n r 4/2012

Mimo niezwykle intensywnego rozwoju materiałów stomatologicznych, od 1937 roku wodorotlenek wapnia jest wciąż podstawowym materiałem zakładanym bezpośrednio na miazgę, głównie ze względu na silne działanie bakteriobójcze i zdolność jej pobudzania do tworzenia zębiny reparacyjnej (1, 3, 4, 5, 6). Wodorotlenek wapnia nie odpowiada jednak wszystkim wymaganiom stawianym materiałom przeznaczonym do tego celu ze względu na słabe właściwości mechaniczno fizyczne, rozpuszczalność w płynie z kanalików zębinowych i w kwasach, resorbowalność, brak adhezji do tkanek twardych zęba oraz inicjację procesów kalcyfikacji w miazdze. Brak przylegania do zębiny i porowatość nowo utworzonego mostu zębinowego mogą być przyczyną mikroprzecieku bakteryjnego, natomiast mineralizacja światła komory może utrudniać w przyszłości leczenie endodontyczne (7, 8, 9, 10). W ostatnich latach, zgodnie z aktualnymi danymi z piśmiennictwa, najlepiej ocenianym materiałem stosowanym w metodzie pokrycia bezpośredniego miazgi jest preparat ProRoot MTA (Dentsply Maillefer, USA), który został wprowadzony do lecznictwa w 1993 roku przez Mahmouda Torabinejada. Według Torabinejada (11, 12) ProRoot MTA ma wyższą zdolność stymulowania tworzenia się mostu zębinowego w porównaniu z preparatami wodorotlenkowapniowymi. Materiał ten odznacza się znaczną biozgodnością, szczelnością, wiązaniem w obecności płynów oraz działaniem przeciwbakteryjnym dzięki wysokiemu ph 12,5. Preparat ten charakteryzuje większa, lecz nieistotna statystycznie, liczba pozytywnych wyników leczenia miazgi metodą pokrycia bezpośredniego niż wodorotlenek wapnia (7, 13, 14). Materiał MTA jest też bardziej odporny na czynniki mechaniczne, szczelniejszy i mniej wrażliwy na wilgoć. Proszek ProRoot MTA składa się z krzemianu trój i dwuwapniowego, aluminożelazianu trój i czterowapniowego, tlenku bizmutu oraz uwodnionego siarczanu wapnia. Po zmieszaniu proszku z wodą powstaje koloidalny żel o ph 12,5, który po stwardnieniu stanowi nieprzepuszczalną barierę (7, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 17). Materiał MTA jest jednak niełatwy w użyciu, głównie z powodu trudnej aplikacji. Wadą preparatu jest również długi czas wiązania, który wynosi od 4 do 6 godzin, co jest powodem konieczności leczenia dwuwizytowego. Preparat Grey MTA z powodu zawartości siarczku żelaza może prowadzić do przebarwienia tkanek twardych zęba. Preparat ten należy również przechowywać w szczelnie zamkniętych opakowaniach, a po zmieszaniu z wodą natychmiast wykorzystać, aby uniknąć odwodnienia materiału. Podejmuje się próby modyfikacji preparatu przez dodawanie różnych akceleratorów i modyfikatorów reakcji wiązania, np. siarczanu wapnia (18), chlorku wapnia (cement portlandzki ) (16, 19) czy laktoglukonianu wapnia (8, 17). Związki te mają na celu poprawę właściwości MTA, a szczególnie skrócenie czasu wiązania preparatu, ułatwienie przygotowania i jego aplikacji. Wybór materiału do leczenia biologicznego miazgi w związku z tym jest istotnym i nadal jeszcze otwartym zagadnieniem. Nowym materiałem na bazie krzemianu wapnia z dodatkiem chlorku wapnia, który pojawił się ostatnio, jest preparat Biodentine (Septodont, Francja) (ryc. 1a, b, c). Biodentine jest substytutem zębiny o działaniu odontotropowym, podobnym do wodorotlenku wapnia i MTA, ale pozbawionym niektó- a b c Ryc. 1. Preparat Biodentine. a. Opakowanie zawierające 15 kapsułek i ampułek preparatu. b. Kapsułka z proszkiem zamknięta w szczelnym opakowaniu i ampułka z płynem. c. Kapsułka z proszkiem wyjęta z opakowania i ampułka z płynem. Magazyn Stomatologiczny nr 4/2012 31

rych wad obu wymienionych preparatów. Materiał składa się z proszku i płynu. Proszek umieszczony w kapsułce zawiera głównie krzemian trójwapniowy (3CaO. SiO 2 ), węglan wapnia (CaCO 3 ) i dwutlenek cyrkonu (ZrO 2 ). Ampułkowany płyn zawiera wodny roztwór chlorku wapnia (CaCl 2 ). W wyniku połączenia proszku i płynu powstaje uwodniony krzemian wapnia (tzw. żel CSH hydrated calcium silicate gel) i wodorotlenek wapnia. Katalizatorem reakcji jest chlorek wapnia, natomiast krzemian trójwapniowy odpowiada za reakcję wiązania. Widoczność na zdjęciach rentgenowskich zapewnia dwutlenek cyrkonu. Węglan wapnia pełni rolę wypełniacza, poprawiając właściwości mechaniczne materiału. Czas wiązania Biodentine, po wymieszaniu proszku i płynu we wstrząsarce, wynosi około 12 minut. Ostateczna twardość preparatu, którą osiąga po 30 dniach, to około 69 w skali mikrotwardości Vickersa. Odporność na zginanie wynosi 34 MPa po dwóch godzinach. Wyżej wymienione wartości są porównywalne do parametrów cementów szkło jonomerowych. Ma to zasadnicze znaczenie kliniczne dla zastosowania Biodentine jako bioaktywnego substytutu zębiny (20, 21). TABELA I. Zestawienie badanego materiału Liczba osób Liczba zębów Biodentine wykazuje właściwości odontotropowe, stymulując tworzenie zębiny reakcyjnej i reparacyjnej (20). Tym samym przyczynia się do zachowania żywotności miazgi zębowej. Zgodnie z zaleceniem producenta, wskazania do zastosowania preparatu Biodentine są identyczne jak MTA i obejmują pokrycie pośrednie, bezpośrednie, amputację przyżyciową, resorpcję wewnętrzną i zewnętrzną oraz leczenie zębów z niezakończonym rozwojem korzenia i z perforacjami, jak również wsteczne wypełnienie kanału (21). Każdy nowy materiał powinien zostać przetestowany w celu oceny jego przydatności. Zachęcające wyniki ocen laboratoryjnych i wstępne rezultaty badań klinicznych zachęciły nas do kontynuowania prac nad tym materiałem. Najbardziej wiarygodne są badania in vivo u ludzi. Celem pracy była kliniczna ocena wyników leczenia zębów stałych metodą pokrycia bezpośredniego miazgi z użyciem preparatu Biodentine. n Materiał i metody Badaniem objęto 28 pacjentów obojga płci w wieku od 11 do 56 lat zgłaszających się do leczenia w Zakładzie Stomatologii Zachowawczej Wiek badanych średni minimalny maksymalny Kobiety 16 20 34,6 14 56 Mężczyźni 12 12 27,5 11 46 Razem 28 32 31,1 13 51 TABELA II. Charakterystyka badanego materiału Odsłonięcie miazgi (n) Krwawienie (n) Ból przed zabiegiem (n) minimalne średnie duże brak nieznaczne średnie Obfite brak obecny 24 4 4 16 13 3 0 23 9 Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie oraz w Katedrze i Zakładzie Stomatologii Wieku Rozwojowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Zabrzu. Oceniany materiał zastosowano do wypełnień 32 ubytków pochodzenia próchnicowego w zębach z zakończonym rozwojem korzenia (tab. I i II). Zastosowanie materiału poprzedziło badanie kliniczne każdego pacjenta oraz postępowanie lecznicze. Przed rozpoczęciem leczenia w ponad połowie przypadków dysponowano zdjęciem rentgenowskim, które informowało lekarza o rozległości ubytku i stanie tkanek okołowierzchołkowych leczonego zęba. U wszystkich pacjentów zdiagnozowano próchnicę głęboką. Podczas wywiadu pytano pacjenta o ewentualne dolegliwości bólowe i ich rodzaj (reakcja na zimno, na ciepło, ból podczas nagryzania, w nocy, bóle samoistne). W trakcie badania przedmiotowego przed rozpoczęciem leczenia przeprowadzono badanie reakcji miazgi zęba na bodźce termiczne (Kältespray, M&W Dental, GmbH&COKG) i prąd faradyczny (Vitality Scanner, Sybron Endo, USA). Do badania kwalifikowano zęby z miazgą żywą, które nie wykazywały reakcji na perkusję pionową i poziomą. Przed przystąpieniem do opracowania ubytku powierzchnie zęba oczyszczano szczoteczką z zawiesiną pumeksu. Ubytki przygotowywano do wypełnienia zgodnie z obowiązującymi zasadami, oszczędnie opracowując ubytek i jednocześnie całkowicie usuwając zmienione próchnicowo tkanki zęba. Badany preparat stosowano do pokrycia obnażenia lub zranienia miazgi, do którego doszło podczas usuwania zębiny próchnicowej, lub 32 Magazyn Stomatologiczny nr 4/2012

TABELA III. Wyniki badań stanu miazgi zębów po pokryciu bezpośrednim materiałem Biodentine po 3, 6 i 12 miesiącach Po zabiegu 3 miesiące 6 miesięcy 12 miesięcy Wyniki badań n % n % n % n % Ocena pozytywna 32 100 27 100 20 95,23 13 92,85 Ocena negatywna 0 0 0 0 1 4,77 1 7,15 Razem 32 100 27 100 21 100,00 14 100,00 gdy miazga została obnażona przypadkowo. W żadnym przypadku nie było przeciwwskazań miejscowych i ogólnych do zastosowania takiej metody leczenia. Odsłonięcie miazgi kwalifikowano pod względem powierzchni obnażenia lub zranienia do jednej z trzech grup: minimalne zaledwie widoczne, średnie do 1 mm i duże powyżej 1 mm (tab. II). Krwawienie klasyfikowano w następujący sposób: brak, nieznaczne zaledwie widoczne, średnie kontrolowane sterylnym wacikiem i obfite trudne do zatamowania (tab. II). Zęby, w których występowało obfite krwawienie z miazgi, niemożliwe do zatamowania w ciągu 10 minut, dyskwalifikowano do ww. badania. Krwawienie tamowano z użyciem wody utlenionej, 2,5% roztworu podchlorynu sodu lub 2% roztworu diglukonianu chlorheksydyny i sterylnej bawełnianej kulki. Po zatamowaniu krwawienia ubytek płukano wodą destylowaną i osuszano bawełnianymi kulkami. W 22 przypadkach miejsce obnażonej lub zranionej miazgi pokryto preparatem Biodentine, a następnie wypełniono nim cały ubytek. W celu ostatecznego wypełnienia ubytku pacjenci zgłaszali się do gabinetu po upływie od 3 do 6 miesięcy. Usuwano wówczas część preparatu, odsłaniając szkliwo i co najmniej 2 mm zębiny, po czym ubytek wypełniano materiałem złożonym. W 10 przypadkach materiał Biodentine stanowił podkład, po związaniu którego ubytek wypełniano materiałem złożonym podczas tej samej wizyty, zgodnie z zaleceniem producenta. W przypadku ubytków kl. II wg Blacka stosowano napinacze z paskiem metalowym i drewniane kliny międzyzębowe. Wypełnienia dopasowywano do warunków zgryzowych, posługując się kalką, a nadmiary materiału usuwano wiertłami diamentowymi i krążkami Sof Lex (3M ESPE) i polerowano gumkami firmy Vivadent. Ocenę kliniczną przeprowadzono po 3, 6 i 12 miesiącach, opierając ją na dolegliwościach bólowych zgłaszanych przez pacjenta (ich rodzaju, czasie trwania oraz intensywności). Przeprowadzano również badanie reakcji miazgi zęba na bodźce termiczne (Kältespray, M&W Dental, GmbH&CO. KG, Niemcy) i prąd faradyczny (Vitality Scanner, Sybron Endo, USA) i porównywano ze zdrowym zębem jednoimiennym po stronie przeciwnej. Badanie żywotności wykonywano w odległości ¹ ³ środkowej części powierzchni wargowej zębów siecznych i kłów oraz policzkowej zębów przedtrzonowych i trzonowych. Kontrolne zdjęcie rentgenowskie porównywano ze zdjęciem wykonanym bezpośrednio po zabiegu. Za sukces kliniczny uznawano ząb z miazgą żywą, bezobjawową oraz brak zmian zapalnych w tkankach okołowierzchołkowych. Do niepowodzeń klinicznych zaliczono brak reakcji miazgi, zmiany zapalne w tkankach okołowierzchołkowych, obecność resorpcji wewnętrznej lub zewnętrznej, widoczne zwężenie światła komory i kanałów korzeniowych oraz leczenie endodontyczne i ekstrakcję leczonego zęba. n Wyniki Przykrycia bezpośredniego miazgi dokonano w 4 zębach siecznych, 1 kle, 5 zębach przedtrzonowych i 22 zębach trzonowych. W dziewięciu przypadkach pacjenci informowali lekarza o występujących przed zabiegiem dolegliwościach bólowych sprowokowanych bodźcami zimnymi. Powierzchnia obnażenia lub zranienia miazgi w 24 przypadkach była zaledwie widoczna, w czterech przypadkach średnia i w czterech duża. Mechaniczne odsłonięcie miazgi wywoływało w 13 przypadkach nieznaczne krwawienie, a w 3 przypadkach średnie (tab. II). Krwawienie zatamowano bez większych trudności, używając najczęściej 2% roztworu chlorheksydyny lub 2,5% roztworu podchlorynu sodu. We wszystkich przypadkach materiał związał prawidłowo. Po zabiegu dwóch mężczyzn (mających po jednym ubytku klasy II) i jedna kobieta (z ubytkiem klasy III) skarżyli się na samoistne dolegliwości bólowe o niewielkim nasileniu, które utrzymywały się głównie w dniu zabiegu, natomiast jeden mężczyzna (z ubytkiem klasy II) i jedna kobieta (z ubytkiem klasy I) informowali o dolegliwościach utrzymujących się do dwóch tygodni. Pozostali pacjenci nie podawali żadnych dolegliwości bólowych w związku z zabiegiem. Po 3 mie- 34 Ma g a z y n St o m at o l o g i c z n y n r 4/2012

a b c Ryc. 2. Drugi ząb przedtrzonowy szczęki z ubytkiem próchnicowym zlokalizowanym na powierzchni dalszej. a. Badanie radiowizjograficzne wykonane przed leczeniem. b. Badanie wykonane bezpośrednio po wypełnieniu ubytku preparatem Biodentine w trakcie opracowywania ubytku obnażono miazgę. c. Badanie wykonane 12 miesięcy po obnażeniu miazgi i 9 miesięcy po ostatecznym wypełnieniu ubytku materiałem złożonym. siącach skontrolowano 27 zębów, po 6 miesiącach 21 zębów, natomiast po 12 miesiącach 14 zębów. Wyniki badania przedstawiono w tabeli III, a rycina 2 ilustruje wybrany przypadek leczony z zastosowaniem preparatu Biodentine. Odsetek zębów z miazgą żywą po 3 i 6 miesiącach wynosił odpowiednio 100% i 95,23%, natomiast po 12 miesiącach 92,85%. Po 6 miesiącach ząb 38 (ubytek klasy I, wielkość obnażenia duża, krwawienie średnie, wiek pacjenta 21 lat) nie wykazywał reakcji na chlorek etylu i prąd faradyczny, natomiast po 12 miesiącach ząb 46 (ubytek klasy II, wielkość obnażenia średnia, krwawienie minimalne, wiek pacjenta 40 lat) nie reagował na chlorek etylu i prąd faradyczny i miał zmiany zapalne w tkankach okołowierzchołkowych. W obu przypadkach zalecono leczenie endodontyczne. W ciągu całego okresu obserwacji preparat Biodentine nie powodował zmiany zabarwienia tkanek twardych zębów. Po 6 miesiącach zaobserwowano nieznaczny ubytek materiału, szczególnie widoczny w obrębie powierzchni żujących. n Dyskusja Odsłonięcie miazgi zębów podczas usuwania zębiny próchnicowej jest poważnym wyzwaniem i dylematem dla lekarza stomatologa. Leczenie metodą pokrycia bezpośredniego i amputacji przyżyciowej jest alternatywą leczenia endodontycznego, a nawet ekstrakcji zęba. W celu osiągnięcia pomyślnego wyniku leczenia metodą pokrycia bezpośredniego miazgi jest konieczne wykluczenie jej nieodwracalnego zapalenia (pulpopathia irreversibilis), jednak określenie aktualnego stanu miazgi jest bardzo trudne ze względu na jej położenie topograficzne. W prowadzonym badaniu stan miazgi oceniano na podstawie subiektywnych odczuć pacjenta, a także badania klinicznego oraz testów elektrycznego i termicznego. Istotną wadą tych metod jest uzależnienie wyników pomiarów od subiektywnej oceny pacjenta i nieuwzględnienie osobniczej zmienności progu pobudliwości miazgi zębów (22, 23). W obecnym badaniu oba testy pozwalały trafnie ocenić pobudliwość miazgi, chociaż bardziej miarodajne były wskazania testu elektrycznego. W jednym przypadku po 12 miesiącach stwierdzono w badaniu rentgenowskim zapalenie tkanek okołowierzchołkowych. Badania wykazują, że miazga ma wrodzony potencjał uzdrawiający, który można poprawić dzięki doszczętnemu usunięciu całej zębiny próchnicowej (10, 24, 25, 26). Bogen i wsp. (10) przed zastosowaniem MTA usuwali całą zębinę próchnicową, kontrolując jej obecność detektorem próchnicy, następnie tamowali krwawienie i dezynfekowali miazgę 5,25% roztworem NaOCl. Po dziewięciu latach badań uzyskali Magazyn Stomatologiczny nr 4/2012 35

97,96% pozytywnych wyników, stosując metodę dwuwizytową. Autorzy sugerują jednak, aby odstępować od metody pokrycia bezpośredniego przy rozpoznaniu wskazującym na bardziej zaawansowane zmiany patologiczne w miazdze niż pulpopathia reversibilis i wówczas polecają zastosować leczenie endodontyczne. W badaniach własnych również stosowano stosunkowo ostre kryteria klasyfikacji do zabiegu. Podczas prowadzonego badania do tej metody zakwalifikowano pacjentów z odsłonięciem miazgi do 2 mm oraz z krwawieniem miazgi, które można było zatamować w ciągu 10 minut. Krwawienie trwające dłużej niż 10 minut, zgodnie z badaniami innych autorów (1, 2, 27), świadczy o nieodwracalnym zapaleniu miazgi. Dokładne tamowanie krwawienia jest niezbędne, ponieważ skrzepy krwi mogą uniemożliwiać kontakt miazgi z materiałem i być przyczyną niepowodzenia leczenia. Hafez i wsp. (28) w badaniach klinicznych stwierdzili, że podchloryn sodu jest nietoksycznym, efektywnym środkiem do tamowania krwawienia, natomiast Costa i wsp. (29) wykazali, że jest cytotoksyczny. Badania Silva i wsp. (27) potwierdziły, że zarówno 0,9% fizjologiczny roztwór soli, 5,25% NaOCl, jak i 2% roztwór diglukonianu chlorheksydyny nie zaburza procesu gojenia się odsłoniętej miazgi. W obecnym badaniu stosowano oba preparaty również w celu dezynfekcji obnażonej lub zranionej miazgi. Bardzo ważna dla uzyskania pozytywnego wyniku leczenia jest również szczelność brzeżna materiału i brak mikroprzeciekania (30, 31, 32). Mikroprzeciek bakteryjny jest wynikiem niekompletnej szczelności brzeżnej i jest słabym ogniwem w biologicznym leczeniu miazgi. Materiał Biodentine wykazuje, zgodnie z badaniami producenta, długoterminową dobrą szczelność brzeżną. Aby ją uzyskać, materiał Biodentine należy stosować zgodnie z zaleceniami producenta. Bardzo ważne jest, aby całą zawartość płynu (5 kropli) przelać do kapsułki, ponieważ preparat może się okazać po rozrobieniu zbyt twardy i niepełnowartościowy. Proces wiązania preparatu rozpoczyna się po zakończeniu mieszania i ze względu na wysoką lepkość preparat nie nadaje się do kształtowania do 6 minut od rozpoczęcia mieszania. Czas kształtowania nie powinien być dłuższy niż 1 minuta. Nadmierne upychanie i modelowanie może zniszczyć krystaliczną strukturę preparatu Biodentine i uniemożliwić jego związanie. Po zabiegu z jego użyciem pacjenta należy poinformować o konieczności zachowania ostrożności w trakcie spożywania pokarmu w ciągu pierwszych kilku godzin po zabiegu. Powinien unikać gorących, zimnych i kwaśnych napojów oraz żuć stroną przeciwną. Preparat Biodentine, podobnie jak MTA, charakteryzuje lepsza szczelność brzeżna niż wodorotlenek wapnia (7, 15, 16). W badaniach oceniających wpływ dodatku 10% chlorku wapnia (CaCl 2 ) na czas tężenia, rozpuszczalność, dezintegrację i ph preparatu MTA i białego cementu portlandzkiego Bortoluzzi i wsp. (15, 16) udowodnili, że dodatek chlorku wapnia, który jest składnikiem preparatu Biodentine, wpłynął nawet na zwiększenie szczelności brzeżnej, przyspieszenie wiązania oraz wzrost ph badanych cementów w początkowych okresach obserwacji. Chlorek wapnia jest substancją higroskopijną z wysoką zdolnością penetracji do porów cementów. Dodatkowo, w wyniku jego oddziaływania na krzemiany, może dochodzić do większego i lepszego uwodnienia innych komponentów cementów, takich jak tlenek wapnia, w konsekwencji prowadząc do wytworzenia większej ilości wodorotlenku wapnia i wzrostu ph. Zwiększenie szczelności brzeżnej może być także wynikiem skróconego czasu tężenia i zmniejszenia się rozpuszczalności materiału w związku z dodatkiem CaCl 2 (16). Materiał MTA wiąże stosunkowo długo (co najmniej 4 godziny), a w niektórych przypadkach wymaga powtórnego założenia ze względu na niecałkowite związanie. Biodentine, w przeciwieństwie do innych cementów portlandzkich, zabezpiecza miazgę i równocześnie jest bardzo dobrym materiałem czasowym, który nie rozpuszcza się w ślinie lub w kwaśnych napojach, a jego ścieralność jest zbliżona do zębiny i cementu. W badaniu własnym po kilku miesiącach obserwowano niewielki ubytek materiału w obrębie powierzchni żującej. Z tego powodu producent zaleca metodę dwuwizytową, w której po tygodniu do 6 miesięcy od założenia preparatu należy usunąć jego część, zastępując ją materiałem złożonym (21). Autorzy najczęściej stosowali Biodentine zgodnie z zalecaną przez producenta metodą dwuwizytową. W dziewięciu przypadkach zastosowano metodę jednowizytową, w której obnażoną lub zranioną miazgę pokrywano preparatem Biodentine, natomiast na pozostałą zębinę aplikowano o cement szkło jonomerowy. Jako ostateczne wypełnienie zastosowano kompozyt. Wydaje się, że jest to dobre rozwiązanie gwarantujące najlep- 36 Ma g a z y n St o m at o l o g i c z n y n r 4/2012

szą szczelność brzeżną wypełnienia (32). Postępowanie jednowizytowe wymaga jednak poświęcenia co najmniej 15 minut na związanie preparatu Biodentine. Ostateczna ocena materiału Biodentine wymaga dłuższych, co najmniej 5 letnich badań klinicznych, ponieważ okres 6 12 miesięcy jest zbyt krótki do jego obiektywnej oceny (10, 25). Zęby, których miazga pozostaje żywa po 5 latach od zabiegu, mają duże szanse zachowania żywotności. n Wniosek Wstępne wyniki badań wskazują, że materiał Biodentine stanowi alternatywę dla stosowanych dotychczas materiałów, zapewniając pomyślne wyniki podczas leczenia obnażonej lub zranionej miazgi metodą pokrycia bezpośredniego. n Piśmiennictwo 1. Barańska Gachowska M.: Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego (red. nauk.) Lidia Postek Stefańska, wyd. II uaktualnione. Wyd. Czelej, Lublin 2011. 2. Postek Stefańska L., Dąbal I., Kupczyński P.: Leki i materiały stosowane do bezpośredniego pokrycia miazgi zębowej przegląd piśmiennictwa. Przegl. Stomatol. Wieku Rozwoj., 2001, 1, 12 16. 3. Szpringer Nodzak M.: Biologiczne metody leczenia chorób miazgi. Czas. Stomatol., 1992, 45, 4, 240 244. 4. Zander H.A., Glass R.L.: The healing of phenolized pulp exposures. 1949.Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2005, 2 Suppl., 97 101. 5. Dammaschke T.: The history of direct pulp capping. J. Hist. Dent., 2008, 56, 1, 9 23. 6. Accortine M.L.R. i wsp.: Response of human dental pulp capped with MTA and calcium hydroxide powder. Oper. Dent., 2008, 33, 5, 488 495. 7. Mente J. i wsp.: Mineral trioxide aggregate or calcium hydroxide direct pulp capping: an analysis of the clinical treatment outcome. J. Endod., 2010, 36, 5, 806 813. 8. Hsieh S.C. i wsp.: A novel accelerator for improving the handling properties of dental filling materials. J. Endod., 2009, 35, 9, 1292 1295. 9. Aeinehchi M. i wsp.: Mineral trioxide aggregate (MTA) and calcium hydroxide as pulp capping agents in human teeth: a preliminary report. Int. Endod. J., 2003, 36, 3, 225 231. 10. Bogen G., Kim J.S., Bakland L.K.: Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate: an observational study. J. Am. Dent. Assoc., 2008, 139, 3, 305 315. 11. Torabinejad M., Chivian N.: Clinical applications of mineral trioxide aggregate. J. Endod., 1999, 25, 3, 197 205. 12. Torabinejad M., Parirokh M.: Mineral trioxide aggregate: a comprehensive literature review part II: leakage and biocompatibility investigations. J. Endod. 2010, 36, 2, 190 202. 13. Aguilar P., Linsuwanont P.: Vital pulp therapy in vital permanent teeth with cariously exposed pulp: a systematic review. J. Endod., 2011, 37, 5, 581 587. 14. Kierat A. i wsp.: Comparison of the influence of mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide on dental pulp of permanent teeth in biological treatment and cell cultures. Ann. Acad. Med. Stetin., 2010, 56, 2, 89 96. 15. Bortoluzzi E.A. i wsp.: Sealing ability of MTA and radiopaque Portland cement with or without calcium chloride for root end filling. J. Endod., 2006, 32, 9, 897 900. 16. Bortoluzzi E.A. i wsp.: The influence of calcium chloride on t he setting time, solubility, disintegration, and ph of mineral trioxide aggregate and white Portland cement with a radiopacifier. J. Endod., 2009, 35, 4, 550 554. 17. Dian Yu J. i wsp.: Effects of a novel hydration accelerant on the biological and mechanical properties of white mineral trioxide aggregate. J. Endod., 2011, 37, 851 855. 18. Angelus. MTA Angelus: cimento reparador. Londrina: Angelus. 19. Abdullah R. i wsp.: An evaluation of accelerated Portland cement as a restorative material. Biomater., 2002, 23, 19, 4001 4010. 20. Świtalska I., Jaroch J., Pawlicka H.: Biodentine nowy materiał na bazie krzemianu wapnia. Przegląd piśmiennictwa. E Dentico, 2011, 3, 31, 58 62. 21. Biodentine. Ulotka informacyjna. Septodont, Francja. 22. Woźniak K. i wsp.: Badania stosowane do oceny stanu miazgi. Czas. Stomatol., 2003, LVI, 7, a d. 23. Pantera E.A. Jr, Anderson R.W., Pantera C.T.: Reliability of electric pulp testing after pulpal testing with dichlorodifluoromethane. J. Endod., 1993, 19, 6, 312 314. 24. Chueh L.H., Chiang C.P.: Histology of irreversible pulpitis premolars treated with mineral trioxide aggregate pulpotomy. Oper. Dent., 2010, 35, 3, 370 374. 25. Reuver J.: 592 Pulpaüberkappungen in einer zahnärztlichen Praxis eine klinische Prüfung (1966 1990). Dtsch. Zahnarztl. Z., 1992, 47, 1, 29 32. 26. Trope M.: Regenerative potential of dental pulp. J. Endod., 2008, 34, 7, 13 17. 27. Silva A.F. i wsp.: The influence of haemostatic agents on healing of healthy human dental pulp tissue capped with calcium hydroxide. Int. Endod. J., 2006, 39, 4, 309 316. 28. Hafez A.A. i wsp.: An in vivo evaluation of hemorrhage control using sodium hypochlorite and direct capping with a one or two component adhesive system in exposed nonhuman primate pulps. Quintessence Int., 2002, 33, 4, 261 272. 29. Costa C.A., Edwards C.A., Hanks C.T.: Cytotoxic effects of cleansing solutions recommended for chemical lavage of pulp exposures. Am. J. Dent., 2001, 14, 1, 25 30. 30. Scarano A. i wsp.: Direct capping with four different materials in humans: Histological analysis of odontoblast activity. J. Endod., 2003, 29, 11, 729 734. 31. Bergenholtz G. i wsp.: Bacterial leakage around dental restorations: its effect on the dental pulp. J. Oral Pathol., 1982, 11, 6, 439 450. 32. Barthel C.R. i wsp.: Pulp capping of carious exposures: treatment outcome after 5 and 10 years: a retrospective study. J. Endod., 2000, 26, 9, 525 528. Magazyn Stomatologiczny nr 4/2012 37