POWIATOWY URZĄD PRACY

POWIATOWY URZĄD PRACY w Łosicach POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Narutowicza 6, 08-200 Łosice tel./fax: 83 357 19 67 www.puplosice.pl e-mail: walo@praca.gov.pl Załącznik Nr 2 do Regulaminu przyznawania Bonu zatrudnieniowego przez Powiatowy Urząd Pracy w Łosicach...... (pieczęć Pracodawcy) (miejscowość, data) STAROSTA POWIATU ŁOSICKIEGO ZA POŚREDNICTWEM POWIATOWEGO URZ ĘDU PRACY W ŁOSICACH WNIOSEK o zawarcie umowy w związku z zatrudnieniem bezrobotnego do 30 roku życia, któremu przyznano Bon zatrudnieniowy Na zasadach określonych w art. 66m ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.) wnioskuję o skierowanie do zatrudnienia do pracy na okres 18 miesięcy w ramach bonu zatrudnieniowego Pani / Pana... oraz o refundację część kosztów wynagrodzenia i składek na ubezpieczenia społeczne, przez okres 12 miesięcy, w wysokości zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1 pkt 1. ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r.poz. 149 z późn. zm.). Refundacja w ramach Bonu zatrudnieniowego dla pracodawcy będącego beneficjentem publicznej jest udzielana zgodnie z warunkami dopuszczalności de minimis w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r., str. 1), przepisów rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9) oraz warunkami rozporządzenia Komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190/45 z 28.06.2014). Pracodawcy będącego beneficjentem publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących publicznej ( Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). Pracodawcy nie będącego beneficjentem publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących publicznej ( Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). I. WNIOSEK DOTYCZY BONU ZATRUDNIENIOWEGO NR..... II. DANE PRACODAWCY: 1. Pełna nazwa Pracodawcy...... 1

2. Imię, nazwisko, adres zamieszkania (w przypadku Pracodawcy będącego osobą fizyczną prowadzącą gospodarczą)... 3. Adres siedziby Pracodawcy....... 4. Miejsce prowadzenia działalność... 5. Numer telefonu :......, Nr fax :... E-mail :.... 6. Osoba/y reprezentująca/e Pracodawcę do składania oświadczeń woli w zakresie praw i obowiązków majątkowych, zaciągania w jego imieniu zobowiązań oraz podpisania umowy (na podstawie pełnomocnictwa):... 7. Numer identyfikacji podatkowej NIP, jeśli został nadany... 8. Numer identyfikacyjny REGON...PKD... 9. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą spółka (proszę podać rodzaj) stowarzyszenie fundacja inna (proszę podać jaka) 10. Rodzaj działalności... 11. Data rozpoczęcia działalności... 12. Numer rachunku bankowego - - - - - - 13. Wysokość składki na ubezpieczenie wypadkowe (%)... 14. Termin wypłaty wynagrodzeń (należy zaznaczyć poprzez wstawienie znaku X) w miesiącu, za który przysługuje wynagrodzenie, w miesiącu następnym po miesiącu, za który przysługiwało wynagrodzenie, tj. do dnia... miesiąca za miesiąc poprzedni. 15. Forma opodatkowania i stawka podatku (właściwe zaznaczyć): a) zasady ogólne: 18% 32% b) karta podatkowa c) podatek liniowy: 19% d) ryczałt od przychodów ewidencjonowanych: 20% 17% 8,5% 5,5% 3% e) inna (podać jaka)... f) zwolniony z podatku dochodowego (podać podstawę prawną)... 16. Liczba pracowników zatrudnionych w dniu składania Wniosku na podstawie umowy o pracę w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy (podać liczbę osób)... 2

17. Imię i nazwisko, nr telefonu osoby uprawnionej do udzielania informacji w sprawie złożonego wniosku... II. DANE DOTYCZĄCE TWORZONEGO STANOWISKA PRACY W RAMACH BONU ZATRUDNIENIOWEGO 1. Nazwa stanowiska pracy... 2. Wymiar czasu pracy... 3. Proponowane wynagrodzenie brutto... 4. Miejsce wykonywania pracy przez skierowaną osobę bezrobotną...... 5. Termin rozpoczęcia pracy......... (data) (podpis Pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania) III. OŚWIADCZENIE PRACODAWCY**: Pouczony (a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy oświadczam, że: 1. Nie zalegam/zalegam* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz opłacaniem należnych składek wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, na ubezpieczenia społeczne zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 2. Nie zalegam/zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznoprawnych oraz posiadam/nie posiadam* przeterminowanych zobowiązań cywilnoprawnych; 3. W okresie do 365 dni przed dniem złożenia wniosku nie zostałem/zostałem* ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy lub nie jestem/jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy; 4. Nie toczy się/ toczy się* w stosunku do firmy, którą reprezentuję postępowanie upadłościowe ani likwidacyjne; 5. Nie został / został* zgłoszony wniosek o otwarcie postępowania upadłościowego ani likwidacyjnego; 6. Nie byłem/byłem *w okresie 2 lat przed dniem złożenia Wniosku karany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 06 czerwca 1997r Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88, poz.553 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2015r., poz. 1212); 3

7. Jestem/nie jestem* posiadaczem gospodarstwa rolnego obejmującego obszar użytków rolnych o powierzchni powyżej 2 ha przeliczeniowych i prowadzę osobiście i na własny rachunek działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej; 8. Prowadzę/nie prowadzę* osobiście i na własny rachunek dział specjalny produkcji rolnej; 9. W okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia Wniosku otrzymałem/nie otrzymałem* jako osoba bezrobotna jednorazowo środki/ów z Powiatowego Urzędu Pracy w Łosicach na rozpoczęcie działalności gospodarczej; 10. Skierowana osoba otrzyma wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułów ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych; 11. Jestem/nie jestem* rodzicem, rodzeństwem lub współmałżonkiem osoby bezrobotnej, której został przyznany Bon zatrudnieniowy; 12. Zatrudniałem / nie zatrudniałem* osobę bezrobotną, której został przyznany Bon zatrudnieniowy na podstawie umowy o pracę w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień otrzymania przez nią Bonu zatrudnieniowego przez okres powyżej 3 miesięcy; Punkty od 13 do 16 wypełniają Pracodawcy będący beneficjentami publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących publicznej ( Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). 13. Nie spełniam/spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r., str. 1); 14. Nie spełniam/spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str.9); 15. Spełniam/nie spełniam* warunki/ów rozporządzenia (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z 28.06.2014); 16. Nie otrzymałem/otrzymałem* decyzji Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu uzyskanej w okresie wcześniejszym uznającej pomoc za niezgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem. Informacje podane we Wniosku i dane zawarte w załączonych dokumentach nie uległy zmianie i są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym na dzień składania Wniosku....... (miejscowość, data) (pieczątka i podpis Pracodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania Pracodawcy) 4

Jednocześnie zobowiązuję się do: 1) zatrudnienia skierowanego bezrobotnego do 30 roku życia, któremu został przyznany Bon zatrudnieniowy przez okres 12 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz przez kolejne 6 miesięcy po zakończeniu refundacji w ramach jednej umowy o pracę, 2) dalszego zatrudnienia skierowanej osoby bezrobotnej na okres co najmniej 30 dni na podstawie umowy o pracę lub umowy zlecenia z miesięcznym wynagrodzeniem brutto w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia po upływie ustawowo wymaganego okresu zatrudnienia o którym mowa w pkt. 1, 3) niezwłocznego informowania Urzędu w przypadku wystąpienia zmian dotyczących informacji złożonych w niniejszym wniosku, mających wpływ na realizację zawartej na jego podstawie Umowy, 4) przedkładania do dnia 30-go każdego miesiąca następującego po miesiącu, za który przysługuje refundacja, dokumentów potwierdzających zatrudnienie oraz przedłożenia w terminie do 30-go dnia miesiąca następującego po upływie 18 miesięcy miesięcznych raportów imiennych wraz z informacją o wysyłce i potwierdzeniu do ZUS za okres od 13 do 18 miesiąca zatrudnienia 5) zwrotu w terminie od dnia doręczenia wezwania Powiatowego Urzędu Pracy w Łosicach: a) kwoty otrzymanej refundacji wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji w przypadku rozwiązania z zatrudnionym bezrobotnym umowy o pracę w okresie do 12 miesięcy od dnia zatrudnienia bezrobotnego lub b) kwoty ustalonej proporcjonalnie do okresu nieutrzymania zatrudnienia wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji, jeżeli rozwiązanie umowy o pracę nastąpiło w okresie 6 miesięcy po zakończeniu okresu refundacji, c) w przypadku złożenia niezbędnych z prawdą oświadczeń, zaświadczeń lub informacji, 6) w przypadku naruszenia innych warunków umowy Punkty od 6 do 7 dotyczą Pracodawcy będącego beneficjentem publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących publicznej ( Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). 7) złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej de minimis w dniu podpisania umowy, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Łosicach otrzymałem pomoc de minimis, 8) niezwłocznego nie później niż w terminie 5 dni przedłożenia zaświadczenia o uzyskanej, jeżeli w okresie od dnia złożenia Wniosku do dnia podpisania Umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Łosicach otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis. 5

Oświadczam jednocześnie, że: 1) Zapoznałem się z Regulaminem przyznawania bonu zatrudnieniowego przez Powiatowy Urząd Pracy w Łosicach i akceptuję warunki w nim określone. (Regulamin dostępny jest na stronie internetowej www.puplosice.pl); 2) Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych zawartych we Wniosku przez Powiatowy Urząd Pracy w Łosicach dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy i zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu i poprawiania moich danych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2015 r., poz. 2135)....... (miejscowość, data) (pieczątka i podpis Pracodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania Pracodawcy) *niewłaściwe skreślić ** pracodawca zatrudniający co najmniej jedną osobę podstawie umowy o pracę IV. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: Załączniki, które dołącza do wniosku Pracodawca będący beneficjentem publicznej: 1. Wydruk ze strony internetowej CEIDG https://ceidg.gov.pl, potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej, wydrukowany nie później niż 7 dni przed dniem złożeniem wniosku; 2. Kserokopię umowy spółki- w przypadku spółki cywilnej; 3. W przypadku spółek prawa handlowego, stowarzyszeń i innych podmiotów podlegających wpisowi do Krajowego Rejestru Sądowego- dokument potwierdzający wpis do KRS w formie wydruku ze strony internetowej https://ems.ms.gov.pl wydrukowany nie później niż 7 dni przed dniem złożenia wniosku; 4. Oświadczenie o otrzymaniu/nie otrzymaniu de minimis/ de minimis w rolnictwie w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych oraz innej ( Załącznik Nr 1 do Wniosku); 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Załącznik Nr 2 do Wniosku); 6. Formularz Zgłoszenie krajowej oferty pracy ; 7. Pełnomocnictwo osób działających w imieniu Pracodawcy, jeżeli nie wynika to bezpośrednio z dokumentów rejestracyjnych. 6

Załączniki, które dołącza do Wniosku Pracodawca ubiegający się o pomoc w rolnictwie: 1. Zaświadczenie z Urzędu Gminy o powierzchni użytków rolnych (w ha przelicz.)- dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej; 2. Zaświadczenie z KRUS o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników; 3. Zaświadczenie z ARiMR o nadanym numerze identyfikacyjnym w ramach Krajowego systemu ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności ; 4. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego stwierdzające figurowanie Organizatora w ewidencji podatników prowadzących działy specjalne produkcji rolnej lub decyzja w sprawie wymiaru zaliczek na podatek dochodowy od dochodów z działów specjalnych produkcji rolnej - dotyczy osób fizycznych prowadzących dział specjalny produkcji rolnej; 5. Oświadczenie o otrzymaniu/nie otrzymaniu de minimis / de minimis w rolnictwie w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych oraz innej (Załącznik Nr 1 do Wniosku); 6. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w rolnictwie (Załącznik Nr 3 do Wniosku); 7. Formularz Zgłoszenie krajowej oferty pracy ; 8. Pełnomocnictwo osób działających w imieniu Pracodawcy, jeżeli nie wynika to bezpośrednio z dokumentów rejestracyjnych. Załączniki, które dołącza do wniosku Pracodawca niebędący beneficjentem publicznej: 1. Kserokopię dokumentu potwierdzającego formę prawną Pracodawcy(np. statut, uchwała itp.); 2. Kserokopię dokumentu potwierdzającego nadanie numeru identyfikacji podatkowej NIP. 3. Kserokopię dokumentu potwierdzającego nadanie numeru REGON; 4. Formularz Zgłoszenie krajowej oferty pracy ; 5. Pełnomocnictwo osób działających w imieniu Pracodawcy, jeżeli nie wynika to bezpośrednio z dokumentów rejestracyjnych. 7

Załącznik Nr 1 do Wniosku o zawarcie umowy w związku z zatrudnieniem bezrobotnego do 30 roku życia, któremu przyznano Bon zatrudnieniowy... (pieczęć Pracodawcy) OŚWIADCZENIE Pouczony (a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy oświadczam, że: Otrzymałem / nie otrzymałem * 1 pomoc(y) de minimis/de minimis w rolnictwie 2 w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat podatkowych. W przypadku otrzymania de minimis/de minimis w rolnictwie w ciągu bieżącego roku oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej Lp. Organ udzielający Podstawa prawna otrzymanej Dzień udzielenia (dzieńmiesiąc-rok) Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Forma Wartość brutto PLN EUR Łączna wartość :......... /miejscowość i data/ /czytelny podpis Pracodawcy/ * Niepotrzebne skreślić 1 Podstawa prawna: art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) 2 Pomoc de minimis oznacza pomoc przyznaną temu samemu przedsiębiorstwu w jakimkolwiek okresie kolejnych trzech lat (podatkowych) poprzedzających dzień złożenia wniosku. Wartość jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu podatków bezpośrednich. Pułap ten stosuje się bez względu na formę i jej cel. 8