Data wpływu formularza Wypełnia realizator projektu Podpis przyjmującego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do Programu Rewitalizacji Społecznej pn. Społecznie aktywni by żyło się lepiej współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego realizowanego w ramach projektu systemowego Rewitalizacja społeczna Działania 1.2 Wsparcie systemowe instytucji pomocy i integracji społecznej Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 2013 na podstawie umowy na realizację PRS nr U/53/1/2013 z dnia 16 grudnia 2013 r. Proszę wypełnić czytelnie niebieskim długopisem. Pola wyboru proszę zaznaczyć x 1. Dane osobowe Imię i nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna PESEL Data urodzenia Osoba niepełnoletnia Tak Nie Ulica 2. Dane adresowe miejsce zamieszkania Nr domu / lokalu Kod pocztowy Miejscowość Powiat Województwo 3. Dane kontaktowe Nr telefonu stacjonarnego Nr telefonu komórkowego Adres e-mail Strona1
4. Status na rynku pracy Jaki jest Pani / Pana status na rynku pracy? (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź): Jestem osobą uczącą się lub kształcącą się Jestem osobą pracującą Jestem zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna Jestem zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba długotrwale bezrobotna (zarejestrowany powyżej 12 miesięcy) Jestem zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba poszukująca pracy Jestem osobą nieaktywną zawodowo 5. Informacje dodatkowe Osoba niepełnosprawna Tak Nie Opieka nad dzieckiem do lat 7 lub opieka nad osobą zależną Tak Nie Zamieszkiwanie na terenach wiejskich Tak Nie 6. Preferencje Proszę zaznaczyć, którą formą wsparcia oferowaną w ramach projektu jest Pani / Pan zainteresowana/y (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź): Blok szkoleniowo doradczy, szkolenia stanowiskowe i staże, szkolenia zawodowe (wsparcie dla osób w wieku produkcyjnym, tzn. 18 64 lata) Zajęcia w Klubie Młodzieżowym (wsparcie dla osób uczących się w wieku 12 19 lat) Wsparcie dla seniorów (osoby w wieku 60+) Projekt Mural Zajęcia sportowe w siłowni zewnętrznej Bezpłatne porady psychologiczne i prawne 7. Wypełniają osoby zainteresowane wsparciem dla osób w wieku produkcyjnym Proszę zaznaczyć, które z oferowanych w ramach projektu szkoleń są przez Panią / Pana preferowane (można zaznaczyć max 2 odpowiedzi): Szkolenie stanowiskowe kelner/ka + staż Szkolenie stanowiskowe kucharz/ka + staż Szkolenie stanowiskowe pokojowy/a + staż Szkolenie stanowiskowe recepcjonista/ka + staż Strona2
Szkolenie zawodowe Pracownik ogólnobudowlany Szkolenie zawodowe Konserwator terenów zielonych Wykształcenie Brak Podstawowe Gimnazjalne Zawodowe Średnie Policealne Wyższe Doświadczenie zawodowe Brak Do 12 miesięcy 1 5 lat 6 10 lat 11 20 lat 20 lat i więcej Jestem rodzicem samotnie wychowującym dziecko Tak Nie 8. Wypełniają osoby zainteresowane udziałem w zajęciach w Klubie Młodzieżowym Jestem uczniem szkoły Gimnazjalnej Ponadgimnazjalnej Proszę zaznaczyć, które z oferowanych w ramach projektu zajęć tematycznych w Klubie Młodzieżowym są przez Panią / Pana preferowane (można zaznaczyć max 2 odpowiedzi): Zajęcia fotograficzne Zajęcia muzyczne Zajęcia aktorskie / teatralne Jestem zainteresowana/y udziałem w korepetycjach Tak Nie Jeżeli tak, to korepetycje z jakich przedmiotów są przez Panią / Pana preferowane?.. Jestem zainteresowana/y udziałem w warsztatach i spotkaniach indywidualnych ze specjalistami Tak Nie Jeżeli tak, to warsztaty i spotkania indywidualne z jakim specjalistą są przez Panią / Pana preferowane (np. doradca zawodowy, psycholog, seksuolog, specjalista ds. uzależnień)?.. 9. Wypełniają osoby zainteresowane wsparciem dla osób w wieku 60+ Proszę zaznaczyć, które z oferowanych w ramach projektu form wsparcia dla osób w wieku 60+ są przez Panią / Pana preferowane (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź): Kurs komputerowy Spotkania dyskusyjne z prelegentami Wyjścia, np. muzeum, teatr Strona3
Status ekonomiczny (Wypełniają osoby zainteresowane kursem komputerowym i wyjściami) Proszę określić jaki jest dochód netto na osobę w Pani / Pana gospodarstwie domowym: Uprzedzony/a o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu zgłoszeniowym do Programu Rewitalizacji Społecznej pn. Społecznie aktywni by żyło się lepiej są zgodne z prawdą. Jednocześnie oświadczam, że: 1) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w celu realizacji procesu rekrutacji do Programu Rewitalizacji Społecznej pn. Społecznie aktywni by żyło się lepiej zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r Nr 101, poz. 926, z późn. zmianami); 2) Zapoznałem/am się z regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w Programie Rewitalizacji Społecznej Społecznie aktywni by żyło się lepiej, rozumiem jego treść i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień; 3) Spełniam wymogi formalne związane z uczestnictwem w Programie; 4) Nie korzystałam/em i nie korzystam z tego samego rodzaju wsparcia w innych działaniach i priorytetach PO KL (np. udział w projekcie realizowanym przez inną instytucję); 5) Jestem świadomy/a, że złożenie niniejszego Formularza nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Programie.. (miejscowość i data) (czytelny podpis) * * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby nieletniej oświadczenie powinno zostać podpisane zarówno przez daną osobę, jak również przez jej prawnego opiekuna. Strona4
Wypełnia realizator Projektu Data rozpoczęcia udziału w Programie Rewitalizacji Społecznej Data zakończenia udziału w Programie Rewitalizacji Społecznej Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa Powód wycofania się z proponowanej formy wsparcia Podpis osoby wypełniającej Tak Nie Strona5