Ziêtek Otorynolaryngologia, E., Firlit K., Jaworowska 2004, 3(2), E. 73-79 i wsp.: Operacje czêœciowe w raku krtani 73 Operacje czêœciowe w raku krtani Conservative surgery y in treatment of laryngeal cancer EUGENIUSZ ZIÊTEK, KATARZYNA FIRLIT, EWA JAWOROWSK A, MACIEJ KAWCZYÑSKI, MAREK MALEC Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej PAM w Szczecinie, ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin Wprowadzenie. W ostatnich latach nast¹pi³ dynamiczny rozwój technik chirurgicznych stosowanych w leczeniu raka krtani, stwarzaj¹c mo liwoœæ zwiêkszenia zakresu operacji typu zachowawczego. Cel. Celem pracy by³a retrospektywna ocena wyników leczenia raka krtani z zastosowaniem operacji czêœciowych. Materia³ i metody. Badaniami objêto 932 chorych, po operacjach czêœciowych krtani z powodu raka. Stanowi³o to 37,6% wszystkich chorych leczonych chirurgicznie z powodu tej choroby. Laryngektomie poziome (nadg³oœniowa, g³oœniowa, nadpierœcieniowa oraz ich modyfikacje) wykonano u 660 chorych (ok. 27% wszystkich operacji na krtani z powodu raka i 71% laryngektomii czêœciowych), natomiast pionowe (czo³owo-boczna, hemilaryngektomia) u 272 pacjentów (ok. 10% wszystkich operacji i ok. 29% laryngektomii czêœciowych). Wyniki. Wznowy miejscowe obserwowano u 6,3% chorych, a w wêz³ach ch³onnych szyi u 7% pacjentów, u których wykonano operacje czêœciowe. Piêcioletnie prze ycie po tego typu operacjach usuniêcia krtani uzyskano w 72,4% przypadków. Dekaniulacja by³a mo liwa œrednio w 90,5% przypadków, natomiast dostateczna ochrona dolnych dróg oddechowych przed przedostawaniem siê œliny i treœci pokarmowej u ponad 97% chorych. Wnioski. Zadowalaj¹ce wyniki onkologiczne i funkcjonalne zachêcaj¹ do szerszego stosowania laryngektomii czêœciowych w leczeniu raka krtani. Otorynolaryngologia, 2004, 3(2), 73-79 S³owa kluczowe: rak krtani, operacje zachowawcze, wyniki czynnoœciowe Introduction. There has been a rapid development of new surgical techniques for the treatment of laryngeal cancer during the recent few years, and it resulted in a higher frequency of conservative surgical procedures. Aim. The aim of this study was to analyse retrospectively the outcome of laryngeal cancer patients subjected to conservative surgical procedures. Material and methods. The study subjects comprised 932 patients (37.6% of all laryngeal cancer patients subjected to surgery). Horizontal laryngectomy (supraglottic, glottic, supracricoideal, including their modifications) was performed in 660 patients (27% of all laryngeal cancer operations or 71% of conservative laryngectomies). Vertical laryngectomy (fronto-lateral, hemilaryngectomy) was performed in 272 patients (10% of all operations of laryngeal cancer or 71% of conservative laryngectomies). Results. Local recurrences were observed in 6.3%, and metastases to cervical lymph nodes were noted in 7% of patients treated by conservative surgery. Five-year survival after conservative laryngectomies were observed in 72.4% cases. Decaniulation was possible in 90.5% cases, while sufficient protection of the lower respiratory tract against food or saliva getting into it from the upper alimentary tract was noted in 97% patients. Conclusions. The promising good results of the conservative surgery cause that the method should be used extensively to treat cases of laryngeal cancer. Otorynolaryngologia, 2004, 3(2), 73-79 Key words: laryngeal cancer, conservative surgery, functional results Przez laryngektomie czêœciowe, zwane równie odcinkowymi [1], zachowawczymi lub funkcjonalnymi, rozumie siê procedury chirurgiczne, które pozwalaj¹ na usuniêcie czêœci krtani przy jednoczesnym zachowaniu zasadniczych funkcji pozostawionej czêœci narz¹du (oddechowej, ochronnej i fonacyjnej). Przebieg kliniczny raka krtani ró ni siê zale nie od anatomicznej okolicy rozwoju nowotworu. Krtañ dzieli siê na nadg³oœniê, g³oœniê i podg³oœniê. Podzia³ taki jest bardzo u yteczny poniewa raki wychodz¹ce z poszczególnych czêœci narz¹du maj¹ ró n¹ charakterystykê kliniczn¹ (rozprzestrzenianie, biologiczne zachowanie i prognozê). Dotychczasowe ograniczenia wykonywania laryngektomii czêœciowych z powodu raka ulegaj¹ korzystnym zmianom. Dynamiczny rozwój chirurgii czynnoœciowej obserwowany w ostatnich latach, ze wzglêdu na wci¹ wysok¹ czêstoœæ zachorowañ na raka krtani, posiada ogromne znaczenie spo- ³eczne polepszaj¹c jakoœæ ycia operowanym pacjentom. Wiele oœrodków otolaryngologicznych w œwiecie przyczyni³o siê do rozwoju zachowawczej chirurgii krtani. W Polsce du y wk³ad w tym zakresie wnieœli m.in. Hassman [2], Miodoñski [3], Mozolewski [4], Szmeja [5], Zakrzewski [6]. Rozwinê³o siê szereg technik, które poza najwa niejszym aspektem onkologicznym, uwzglêdniaj¹ równie pooperacyjny wynik funkcjonalny. Obecnie gama operacji czêœciowych jest doœæ szeroka i stale ulega zwiêkszaniu [2-19]. Operacje czêœciowe krtani mo na podzieliæ, zale nie od p³aszczyzny ciêcia w stosunku do osi pod³u nej narz¹du, na dwie zasadnicze grupy: poziome i pionowe.
74 Otorynolaryngologia, 2004, 3(2), 73-79 W zakresie laryngektomii poziomych mo na wyodrêbniæ laryngektomiê klasyczn¹ nadg³oœniow¹, g³oœniow¹ i nadpierœcieniow¹ oraz ich modyfikacje. Cech¹ wspóln¹ tych operacji jest poziome czêœciowe usuniêcie krtani na ró nej wysokoœci i ró nej rozleg³oœci. Zale y to przede wszystkim od umiejscowienia ogniska pierwotnego i zaawansowania nowotworu. W nazewnictwie pooperacyjnym rekonstruowanego narz¹du jeden cz³on nazwy jest wspólny mianowicie pexia (zespolenie). Po operacji nadg³oœniowej zespolenie nastêpuje przez tyreohyopexiê, g³oœniowej - przez tyreokrikopexê i po nadpierœcieniowej - przez krikohyoidopexiê (CHP) lub krikohyoidoepiglottopexiê (CHEP). Laryngektomia czêœciowa nadg³oœniowa i jej modyfikacje dotycz¹ zmian umiejscowionych g³ównie w przedsionku krtani: na nag³oœni, fa³dach nalewkowo-nag³oœniowych, fa³dach rzekomych, oraz nasadzie jêzyka [4,10,20-22]. Laryngektomiê g³oœniow¹ wykonuje siê w niewielkich zmianach nowotworowych zlokalizowanych najczêœciej na obu fa³dach g³osowych, obejmuj¹cych równie spoid³o przednie [18,23,24]. Laryngektomia nadpierœcieniowa odnosi siê do nowotworów obejmuj¹cych górne i/lub œrodkowe piêtro krtani. Zale nie od umiejscowienia nowotworu i typu rekonstrukcji po resekcji wyodrêbnia siê dwie odmiany tej operacji: CHEP w rakach g³oœni i CHP w guzach nadg³oœni. Ró nica polega g³ównie na zachowaniu lub wyciêciu nag³oœni [25-27]. Laryngektomie czêœciowe pionowe wykonywane s¹ w rakach fa³dów g³osowych przy zachowanej lub nieznacznie ograniczonej ich ruchomoœci. Zmiana nowotworowa mo e obejmowaæ oba fa³dy g³osowe oraz przechodziæ powierzchownie na spoid³o przednie. W tej grupie operacji mieszcz¹ siê: chordektomia, hemilaryngektomia oraz klasyczna laryngektomia czo³owo-przednia i czo³owo-boczna [28] i rozszerzona z nastêpow¹ rekonstrukcj¹ krtani [5,14-16,29]. Rozszerzenie polega na wyciêciu fa³du g³osowego i spoid³a przedniego oraz fa³du rzekomego, a tak e okolicy podg³oœni do 0,5-1 cm i czêœci lub ca³ej chrz¹stki nalewkowatej. Istotnym elementem w tego typu operacjach jest rekonstrukcja narz¹du, chocia uproszczonego jednak zdolnego do spe³niania podstawowych swych funkcji [5,14,16,27,30-32]. Do uzupe- ³nienia powsta³ych ubytków tkankowych stosuje siê p³aty uszypu³owane lub wolne przeszczepy tkankowe. W pracy przedstawiamy w³asne doœwiadczenia chirurgicznego leczenia raka krtani operacjami czêœciowymi poziomymi i pionowymi w okresie ostatniego 30-lecia. MATERIA W okresie 1971 2001 roku wykonano 2477 laryngektomii, w tym 932 operacji czêœciowych, co stanowi prawie 37,6%. Ocenie poddano 932 chorych leczonych operacjami czêœciowymi, u których przywrócono fizjologiczny tor oddychania. Wy³¹czeni zostali pacjenci, u których wykonano klasyczn¹ chordektomiê oraz po subtotalnej laryngektomii, u których wytworzono przetokê g³osow¹ z w³asnych tkanek chorego. Obie grupy zabiegów mieszcz¹ siê w zakresie operacji czêœciowych. ¹czenie uzyskiwanych dobrych wyników onkologicznych po chordektomiach, zniekszta³caj¹ z regu³y wyniki uzyskiwane po czêœciowych wyciêciach krtani w bardziej zaawansowanych nowotworach. Laryngektomie subtotalne z wytworzon¹ przetok¹ g³osow¹ przywracaj¹ tylko funkcji fonacyjn¹ krtani. Laryngektomie poziome klasyczne (nadg³oœniowe, g³oœniowe i nadpierœcieniowe) i ich modyfikacje wykonano u 660 chorych; stanowi to oko³o 27% wszystkich operacji na krtani z powodu raka lub 71% operacji czêœciowych. Laryngektomie pionowe (laryngektomie fronto-lateraln¹, hemilaryngektomiê) wykonano u 272 chorych, co stanowi 10% wszystkich operacji, lub 29% operacji czêœciowych (tab. I). Tabela I. Zaawansowanie kliniczne raka krtani u chorych kwalifikowanych do operacji czêœciowych oraz typy laryngektomii Typ laryngektomii Stadium Nadg³oœniowa G³oœniowa Nadpierœcieniowa Czo³owo-boczna Hemilaryngektomia kliniczne n=457 n=20 n=183 n=240 n=32 I 136 (29,8%) 8 (40%) 13 (7%) 132 (55%) 0 II 75 (16,4%) 12 (60%) 75 (41%) 101 (42%) 6 (20%) III 124 (27,1%) 0 84 (46%) 7 (3%) 17 (53%) IV 122 (26,7%) 0 11 (6%) 0 9 (27%) W przewa aj¹cej liczbie przypadków rak dotyczy³ I i II stadium klinicznego zaawansowania nowotworu: 558 chorych; stanowi to prawie 60% wszystkich operowanych (tab. II). Tabela II. Lokalizacja guza u chorych kwalifikowanych do laryngektomii czêœciowych, w zale noœci od typu operacji Lokalizacja guzanadg³oœnia G³oœnia Typ laryngektomii Nadg³oœniowa 457 (100%) G³oœniowa 20 (100%) Nadpierœcieniowa 93 (50,8%) 90 (49,2%) Czo³owo-boczna 240 (100%) Hemilaryngektomia 32 (100%) Wskazania i przeciwwskazania jak równie techniki operacyjne zosta³y wyczerpuj¹co przedstawione w innych polskich doniesieniach [2,26,27,30,31]. Napromienianie pooperacyjne stosowano w przypadkach zbyt w¹skiego lub braku marginesu zdrowych tkanek wokó³ usuniêtego guza, licznych przerzutów do wêz³ów ch³onnych szyi (powy ej dwóch) lub przerzutu do wêz³a wielkoœci 3 cm i wiêkszego lub te pêkniêcia torebki wêz³a.
Ziêtek E., Firlit K., Jaworowska E. i wsp.: Operacje czêœciowe w raku krtani 75 Wyniki Wznowy miejscowe wyst¹pi³y u 6,3% (59/932) chorych leczonych operacjami czêœciowymi. W 80% przypadków wyst¹pi³y w pierwszych dwóch latach po operacji; leczono je chirurgicznie ca³kowit¹ lub nadpierœcieniow¹ laryngektomi¹ i/lub napromienianiem. Przerzuty póÿne lub wznowy w wêz³ach ch³onnych szyi stwierdzono u 7% (66/932) chorych, u których stosowano zachowawcze lub radykalne usuniêcie uk³adu ch³onnego szyi (tab. III). Tabela III. Wznowa nowotworu a typ operacji Typ laryngektomii Liczba pacjentów Wznowa miejscowa wêz³owa Nadg³oœniowa 457 22 (4,8%) 42 (7%) G³oœniowa 19* 1 (5,2%) 2 (10,2%) Nadpierœcieniowa 183 16 (9%) 9 (5%) Czo³owo-boczna 240 15 (6%) 5 (2%) Hemilaryngektomia 32 5 (15,6%) 8 (25%) Razem 932 59 (6,3%) 66 (7%) * Jeden chory zmar³ w 3 dobie po operacji g³oœniowej z powodu niewydolnoœci sercowo-oddechowej i zosta³ wy³¹czony z dalszych opracowañ statystycznych Korzystny wynik leczenia wznów miejscowych i wêz³owych uzyskano jedynie w 16% przypadków. Przerzuty odleg³e stwierdzono u 18/932 (1,9%) chorych. Wznowy miejscowe wystêpowa³y znacznie czêœciej u chorych z w¹skim marginesem bezpieczeñstwa onkologicznego lub jego brakiem (tab. IV). Tabela IV. Margines onkologiczny Typ laryngektomii Liczba pacjentów Margines Pe³ny W¹ski Brak Nadg³oœniowa 189 166 (87,8%) 16 (8,5%) 5 (2,6%) G³oœniowa 17 14 (82%) 1 (6%) 2 (12%) Nadpierœcieniowa 102 88 (86,3%) 4 (3,9%) 10 (9,8%) Czo³owo-boczna 114 103 (92,3%) 5 (4,4%) 6 (5,3) Hemilaryngektomia 15 13 (86,6%) 1 (6,7%) 4 (6,7%) Najwy szy odsetek 5-letnich prze yæ uzyskano po operacjach g³oœniowej i czo³owo-bocznej w nowotworach umiejscowionych na fa³dach g³osowych (tab. V). Ten korzystny rezultat leczenia jest wynikiem przede wszystkim rozpoznania raka we wczesnym stadium klinicznego zaawansowania nowotworu (tab. I). W ca³ym analizowanym materiale 5-letnie prze ycie uzyskano w 72,4% przypadków. W ca³ym materiale operacji czêœciowych dekaniulacja by³a mo liwa w 90,5% operowanych chorych (tab. V). Koniecznoœæ utrzymania sta³ej tracheostomy po laryngektomiach czêœciowych wystêpowa³a w 9,5% przypadków, w tym po poziomych u 9,7% i po pionowych u 8,8% operowanych chorych. Najczêœciej dotyczy³o to chorych, u których gojenie nastêpowa³o per secundam, po odtworzeniu wynios³oœci nalewkowej (z rogu chrz¹stki tarczowatej lub fragmentu tarczycy), w przypadkach wznowy miejscowej, lub zaburzeñ po³ykania (tab. V). W 6 przypadkach po laryngektomii g³oœniowej i u 3 chorych po operacji czo³owo-bocznej klasycznej nie stosowano sondy od ywczej. Pacjenci przyjmowali pokarm bezpoœrednio po operacji drog¹ naturaln¹. Przed³u one od ywianie chorych przez sondê prze- ³ykowo- o³¹dkow¹ spowodowane by³o g³ównie zaburzeniami po³ykania. W ca³ym materiale dotyczy³o ono 21 (ok. 2,2%) chorych. Zach³ystowe zapalenie p³uc zwi¹zane z pooperacyjn¹ aspiracj¹ wyst¹pi³o u 32 (3,4%) chorych. Koniecznoœæ chirurgicznej interwencji korekcyjnej zachodzi³a u 10 pacjentów. Wyniki fonacyjne w ocenie subiektywnej uwa amy za doœæ dobre, pozwalaj¹ bowiem na swobodne s³owne porozumiewanie siê z otoczeniem. Obiektywna ocena mowy i g³osu po operacjach czêœciowych krtani jest przedmiotem szczegó³owej analizy uzyskanych wyników i bêdzie przedmiotem dalszych publikacji. DYSKUSJA Operacje czêœciowego usuniêcia krtani z powodu raka spe³niaj¹ swoje zadanie o ile po usuniêciu nowotworu pozwalaj¹ zachowaæ fizjologiczny tor oddychania, sprawny mechanizm ochraniaj¹cy drogi oddechowe, oraz mowê zbli on¹ do normalnej. Osi¹gniêcie tego korzystnego wyniku leczenia jest mo liwe w znacznym odsetku przypadków przez czêœciowe usuniêcie krtani, zwane równie operacjami zachowawczymi, funkcjonalnymi lub rekonstrukcyjnymi. Czêstoœæ wykonywania omawianych operacji kszta³tuje siê ró nie w poszczególnych oœrodkach, Tabela V. Prze ycia, dekaniulacja i usuniêcie sondy pokarmowej po operacjach czêœciowych krtani Typ laryngektomii Liczba operacji Prze ycia Dekaniulacja Usuniêcie sondy pokarmowej 3 lata 5 lat Dekaniulacja Sta³a tracheostoma Do 6 tyg. Powy ej 12 tyg. Nadg³oœniowa 457 324 (70,8%) 279 (61%) 420 (92%) 37 (8%) 448 (98%) 9 (9,1%) G³oœniowa 19 19 (95%) 17 (85%) 18 (94,7%) 1 (5,2%) 19 (100%) - Nadpierœcieniowa 183 155 (85%) 143 (78%) 157 (86%) 26 (13%) 178 (97%) 5 (3%) Czo³owo-boczna 240 218 (91%) 218 (91%) 226 (94%) 14 (6%) 240 (100%) - Hemilaryngektomia 32 23 (71,8%) 18 (56,2%) 22 (68,7%) 10 (31,2%) 25 (78%) 7 (21,8%)
76 Otorynolaryngologia, 2004, 3(2), 73-79 zale nie m.in. od lokalizacji nowotworu, która ³¹czy siê czêsto np. z szerokoœci¹ geograficzn¹. Raki nadg³oœni przewa aj¹ w Finlandii, Hiszpanii i W³oszech [33], natomiast raki g³oœniowe we Francji, Anglii i na kontynencie pó³nocno-amerykañskim [34]. Jednakowo czêsto w nadg³oœni i g³oœni wystêpuj¹ w Japonii i Jugos³awii [35,36]. W Stanach Zjednoczonych umiejscowienie nowotworu w nadg³oœni, g³oœni, podg³oœni w ujêciu odsetkowym wynosi odpowiednio 35/60/5% [37]. Natomiast na Pomorzu Zachodnim odpowiednio: 60,5/38,5/1,2% [31,38]. Zbli one dane w polskim piœmiennictwie podaj¹ równie inni autorzy [39,40,41]. W materiale Kliniki Szczeciñskiej jak wynika z badañ porównawczych Semanycz [38] dwóch okresów piêcioletnich (1978-1982 oraz 1983-1987) nast¹pi³o przesuniêcie lokalizacji ogniska pierwotnego nowotworu o 10,7% z okolicy nadg³oœni na g³oœniê w drugim piêcioleciu. Podobne obserwacje poczynili Raitiola i wsp. [42] badaj¹c populacjê fiñsk¹ w dwóch okresach 5-letnich (1962-1966 oraz 1987-1991). Stwierdzili, e stosunek raka nadg³oœni do raka g³oœni w pierwszym okresie wynosz¹cy 1:0,5 uleg³ bardzo wyraÿnej zmianie w drugim badanym 5-leciu i wynosi³ 1:1,9. Odsetkowy udzia³ laryngektomii czêœciowych w chirurgicznym leczeniu raka krtani w tutejszym oœrodku wynosz¹cy 37,6%, w tym 26,6% operacji poziomych i 11% pionowych (bez chordektomii), odbiega nieco od danych innych autorów. W materiale Serafiniego [21] operacje czêœciowe ³¹cznie z chordektomiami stanowi³y oko³o 68%, w tym 37% poziome, 21% pionowe i 10% inne laryngektomie rekonstrukcyne. W badaniach Guerriera i wsp. [43] na operacje czêœciowe równie z chordektomiami, przypada³o 55%, w tym na poziome 38% i pionowe 17% wszystkich chorych leczonych chirurgicznie. Pech i wsp. [13] podaj¹ 66% wykonanych laryngektomii czêœciowych i 34% przypadków ca³kowitego usuniêcia krtani. W oœrodku poznañskim [44] w okresie 45 lat operacje czêœciowe stanowi³y 25,2% (poziome -11%, pionowe w wiêkszoœci chordektomie 89%), natomiast ca³kowite 74,8% operowanych chorych. W materiale Stankiewicza i wsp. [45] na operacje czêœciowe przypada³o oko³o 17,6% wszystkich operacji z powodu rak (w tym na poziome w 12,5%, a pionowe w 87,5% wliczaj¹c w te ostatnie 74,1% chordektomii). Teoretyczne podstawy do stosowania chirurgii funkcjonalnej powsta³y w oparciu o badania anatomiczne i embriologiczne, a tak e obserwacje kliniczne. Anatomicznie krtañ sk³ada siê z dwóch odmiennych czêœci górnej (nadg³oœniowej rozwija siê z zawi¹zka ustnogard³owego) i dolnej (g³oœniowej i podg³oœniowej pochodz¹cej z zawi¹zka tchawiczo-oskrzelowego), których linia demarkacyjna przebiega na poziomie fa³dów g³osowych [46]. Dwa Ÿród³a pochodzenia krtani z du ¹ niezale noœci¹ kr¹ enia limfatycznego, sprawiaj¹, e raki wychodz¹ce z poszczególnych czêœci ró ni¹ siê pod wzglêdem przebiegu klinicznego, rozprzestrzeniania, zachowania biologicznego oraz rokowania. Raki nadg³oœni wed³ug Guerriera [46] nie wykazuj¹ tendencji do rozprzestrzeniania siê na g³oœniê. Podobnie, zajêcie okolicy nadg³oœni w pierwotnym raku fa³du g³osowego nastêpuje póÿno. Dotyczy to równie wznów wystêpuj¹cych wyj¹tkowo w okolicy g³oœni po usuniêciu czêœci nadg³oœniowej. S¹ jednak badania wskazuj¹ce, e w chirurgicznym leczeniu raka krtani znaczenie posiadaj¹ nie tylko uwarunkowania embriologiczne lecz równie kliniczna ocena nacieku nowotworowego [47]. W oko³o 24-40% przypadków rak nadg³oœni nacieka fa³dy g³osowe, a jeszcze czêœciej rak g³oœni obejmuje równie górne piêtro krtani [33,48]. Podstawowym warunkiem ka dego podejmowanego leczenia raka krtani, zarówno chirurgicznego jak i radioterapii, decyduj¹cym o dalszych losach chorego, jest radykalnoœæ u ytej metody. Brak doszczêtnoœci onkologicznej w stosowanym leczeniu stwarza znacznie mniejsze szanse ca³kowitego wyleczenia, niezale nie od nastêpowych dzia³añ w przypadkach wznowy [46]. W badaniach Malca [49] wznowy miejscowe rozwija³y siê prawie trzykrotnie czêœciej u chorych z w¹skim marginesem i piêcio- do szeœciokrotnie czêœciej w przypadkach braku radykalnego leczenia chirurgicznego w porównaniu do grupy badanych z zachowanym dostatecznie szerokim marginesem zdrowych tkanek. Przyjmuje siê, e w wyniku nie radykalnoœci operacji rozwija siê nowotwór o znacznie wiêkszej z³oœliwoœci zarówno miejscowej, jak i sk³onnoœci do przerzutów do wêz³ów ch³onnych szyi i przerzutów odleg³ych. Œwiadczy o tym niski odsetek prze yæ 5-letnich po powtórnym leczeniu chirurgicznym i/lub radioterapii zarówno wznów miejscowych jak i zmian nowotworowych w wêz³ach ch³onnych. Decyduj¹cym czynnikiem w wyborze metody leczenia jest lokalizacja guza, stopieñ zaawansowania klinicznego, a tak e stan ogólny i wydolnoœæ uk³adu oddechowego i sercowo-naczyniowego pacjenta. Pe³na bowiem rehabilitacja chorego po laryngektomii czêœciowej opiera siê g³ównie na dostatecznej rezerwie p³uc. Jest to niezbêdne nie tylko do normalnego oddychania, ale równie do oczyszczania drzewa tchawiczo-oskrzelowego z wydzieliny lub ma³ych iloœci zaaspirowanej treœci pokarmowej mog¹ce prowadziæ do powa nych powik³añ p³ucnych [50]. Zatem leczenie raka krtani musi byæ indywidualizowane. We wczesnych stadiach rozwoju nowotworu, g³ównie fa³dów g³osowych (T1 i T2) wyniki onkologiczne s¹ prawie jednakowo dobre po radioterapii jak i po leczeniu chirurgicznym [51,52]. Guzy nadg³oœniowe krtani natomiast wydaj¹ siê zwykle ograniczone do powierzchni b³ony œluzowej, jednak podœluzówkowe rozprzestrzenianie jest czêsto daleko wiêksze ni w badaniu klinicznym [51]. Sprecyzowanie najbardziej w³aœciwych wskazañ do omawianych operacji, poza ocen¹ kliniczn¹ (laryngoskopia poœrednia i bezpoœrednia) jest
Ziêtek E., Firlit K., Jaworowska E. i wsp.: Operacje czêœciowe w raku krtani 77 mo liwe na podstawie czu³ych badañ USG i TK w tym równie przestrzeni przednag³oœniowej trudnej do oceny klinicznej [45,53,54], oraz badañ histopatologicznych. Nale y jednak dodaæ, e TK w niewielkich zmianach rakowych posiada wartoœæ ograniczon¹, a wg Laccoureye a i wsp. [55] nie powinna byæ nawet stosowana. W onkologii larynglogicznej rozleg³e zajêcie przestrzeni przednag³oœniowej przez rozprzestrzeniaj¹cy siê nowotwór eliminuje praktycznie stosowanie radioterapii oraz w bardzo znacznym stopniu ogranicza mo liwoœæ wykonania laryngektomii czêœciowej. Szczególnej wiêc uwagi wymaga nowotwór wychodz¹cy z/lub naciekaj¹cy spoid³o przednie [53,56]. B³êdy w klasyfikacji T g³ównie w raku g³oœni wystêpuj¹ w oko³o 12,5% przypadków [55]. Najkorzystniejsze wyniki onkologiczne w materiale w³asnym uzyskano w rakach fa³dów g³osowych po laryngektomii g³oœniowej 85% i czo³owo-bocznej 91% a najs³absze po hemilaryngektomii 56% piêcioletnich prze yæ. Odsetek niepowodzeñ miejscowych po chirurgii czêœciowej pionowej wed³ug ró nych autorów wynosi 5,9% do 13,9% dla T1No i 14% do 48% dla T2N0 [55]. Zmiany wychodz¹ce ze spoid³a przedniego i obejmuj¹ce regiony przylegaj¹ce i/lub zmniejszaj¹ce ruchomoœæ fa- ³dów g³osowych daj¹ odsetek niepowodzeñ od 20,9% do 40,8% zale nie od rozleg³oœci nowotworu, ruchomoœci krtani i techniki operacyjnej [55]. Trzy i piêcioletnie prze- ycia po laryngektomiach czêœciowych w ca³ym materiale w³asnym wynosz¹ce odpowiednio 79,2% i 72,4% operowanych chorych uwa amy za zadowalaj¹ce. Zbli one s¹ one do wyników uzyskiwanych w innych oœrodkach [10,44,55]. Istotnym elementem po tego typu operacjach jest utrzymanie zasadniczych funkcji zachowanej czêœci krtani. Cel ten mo na osi¹gn¹æ na drodze rekonstrukcji narz¹du poprzez przekszta³cenia topograficzne lub uzupe- ³nienie resekowanych wa nych czynnoœciowo struktur tkankowych [4,5,10-12,14,17-19,29]. Szereg materia³ów u ywa siê do wype³nienia ubytków po usuniêtych strukturach. Wyczerpuj¹ce dane dotycz¹ce elementów tkankowych stosowanych do rekonstrukcji krtani znajdzie czytelnik w innych artyku³ach pochodz¹cych z tutejszego oœrodka [57]. Uzyskanie w du ym stopniu sprawnej ochrony dolnych dróg oddechowych po operacjach czêœciowych krtani na poziomie ponad 97% chorych operowanych oraz przywrócenie fizjologicznego toru oddychania w oko³o 68,7% do 94,7% (œrednio 90,5%) przypadków nale y uznaæ za dobre. Koniecznoœæ utrzymania sta³ej tracheostomy w 9,5% (œrednio) w tym po laryngektomiach poziomych w 9,7% i po pionowych w 8,8% koresponduje z danymi innych autorów. Maceri i wsp. [51] podaj¹, e po laryngektomii poziomej nadg³oœniowej sta- ³ej tracheostomy wymaga³o 30% chorych, a po pionowej 10%. Chirurgia czêœciowa pionowa pozostawia najczêœciej ujemne nastêpstwa g³osowe z powodu niewydolnoœci g³oœni. Chirurgia pozioma natomiast poci¹ga nastêpstwa w postaci zaburzeñ po³ykania, które mog¹ byæ mniej lub wiêcej powa ne i trwa³e. W akcie po³ykania zasadnicz¹ rolê odgrywaj¹ chrz¹stki nalewkowate i nasada jêzyka. St¹d te dla utrzymania zasadniczych funkcji krtani niezbêdne jest zachowanie przynajmniej jednej chrz¹stki nalewkowatej. Nag³oœnia w tym zakresie nie stanowi istotnego elementu... dans la deglutition, la base de la langue et les arytenoides sont tout, l epiglotte n est rien [1]. Nale y dodaæ, e pacjent ³atwiej znosi pooperacyjne niekorzystne nastêpstwa fonacji ni zaburzenia po³ykania. Reasumuj¹c, laryngektomie czêœciowe ró nej rozleg³oœci pozwalaj¹ uzyskaæ korzystne wyniki onkologiczne i czynnoœciowe. Uzyskiwane dobre wyniki zachêcaj¹ do szerszego stosowania tych operacji. Piœmiennictwo 1. Guerrier Y. Les laryngectomies partielles d indications difficiles. A propos du traitement chirurgical des tumeurs epiteliales du larynx. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1980; (3)97: 201-211. 2. Hassman W, Filipowski M, Krochmalska E i wsp. Operacje czêœciowe raka krtani. Otolaryng Pol 1974; (Supl. 29): 158-160. 3. Miodoñski J, Seku³a J, Olszewski E. Enlarged hemilaryngectomy (subtotal laryngectomy) with immediate reconstruction for advanced cancer of the larynx. J Laryngol Otol 1965; 79: 1025-1031. 4. Mozolewski E, Maj P, Wdowiak P, i wsp. Vascular pedicle flap of thyroid gland in horisontal supraglottic laryngectomy. w: Functional Partial Laryngectomy. Wigand ME, Steiner W, Stell MP (red). Springer Verlag Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo 1984: 203-203. 5. Szmeja Z, Szyfter W, Kruk-Zagajewska A, Wójtowicz J. Rekonstrukcja krtani po rozszerzonej laryngektomii frontolateralnej przy u yciu przeszczepu chrzêstno-œluzówkowego z przegrody nosa. Otolaryng Pol 1988; 42: 18-22. 6. Zakrzewski A. Leczenie operacyjne raka krtani metod¹ Leroux- Roberta. Otolaryng Pol 1968; 22: 119-121. 7. Bailey BJ. Glottic carcinoma. w: Surgery of the larynx. Bailey BJ, Biller HF (red.). Sunders Company, Philadelphia, London, Toronto, Mexico City, Rio de Janerio, Sydney, Tokyo 1985; 257-278. 8. Calearo CV, Teatini G. Horizontal glottectomy. Laryngoscope 1978; 88(9): 1529-1535. 9. Czigner J. Modyfications of supraglottic resection of the larynx. w: Functional Partial Laryngectomy. Wigand ME, Steiner W, Stell MP (red.). Springer Verlag Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo 1984: 197-202. 10. Ferlito A, Silver CE, Howaqrd DJ i wsp. The role of partial laryngeal resection in current management of laryngeal cancer: a collective review. Acta Otolaryngol 2000; 120: 456-465. 11. Laccourreye H, Brasnu D, Guily JLSt, Fabre H. New concepts in conservation surgery of the larynx. w: The larynx. A multidisciplinary approach. Fried MP (red.). Little Brown and Company. Boston, Toronto 1988: 503-515.
78 Otorynolaryngologia, 2004, 3(2), 73-79 12. Mozolewski E, Maj P, Wdowiak P i wsp. Vascular pedicle flap of thyroid gland in so-called 3/4 laryngectomy. w: Functional Partial Laryngectomy. Wigand ME, Steiner W, Stell MP (red.). Springer Verlag Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo 1984: 119-119. 13. Pech A, Cannoni M, Giovanni A i wsp. La necessaire selection des techniques chirurgicales dans le traitement du cancer du larynx. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1986; 103: 565-575. 14. Sedlacek K. Zastosowanie nag³oœni jako p³ata uszypu³owanego w rekonstrukcji krtani. Otolaryng Pol 1966; 20: 81-82. 15. Sheen TS, Ko JY, Chang YL. Partial vertical laryngectomy in the treatment of early glottic cancer. Ann Otol Rhiniol Laryng 1998; 107: 593-597. 16. Tucker H, Wood BG, Levine H, Katz R. Glottic reconstruction after near total laryngectomy. Laryngoscope 1979; 89(4): 609-618. 17. Ziêtek E, Jaworowska E, Tarnowska C i wsp. Laryngektomie nadpierœcieniowe rekonstrukcyjne CHP i CHEP: technika chirurgiczna i wyniki onkologiczne. Otolaryng Pol 1992; 46(4): 379-387. 18. Ziêtek E, Jaworowska E, Tarnowska C i wsp. Laryngektomia pozioma g³oœniowa. Otolaryng Pol 1993; 47(6): 491-495. 19. Ziêtek E, Maj P, Matyja G. Modyfikacja metody Mozolewskiego zwiêkszania masy nasady jêzyka przy u yciu obu œlinianek pod uchwowych. Otolaryng Pol 1999; Supl. 53: 696-698. 20. Alonso Regules JE. Horizontal partial laryngectomy. Historical Review and personal technique. w: Functional Partial Laryngectomy. Wigand ME, Steiner W, Stell MP (red.). Springer Verlag Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo 1984: 179-182. 21. Serafini I. Results of supraglottic horizontal laryngectomy. Functional Partial Laryngectomy. Wigand ME, Steiner W, Stell MP (red.). Springer Verlag Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo 1984: 223-225. 22. Vega MF, Scola B, Catala M. Conservation surgery for supraglottic carcinoma. w: Functional Partial Laryngectomy. Wigand ME, Steiner W, Stell MP (red.). Springer Verlag Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo 1984: 189-194. 23. Calearo C, Teatini GP. Horizontal glottic laryngectomy (horizontal glottectomy): surgical technique. w: Functional Partial Laryngectomy. Wigand ME, Steiner W, Stell MP (red.). Springer Verlag Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo 1984: 195-197. 24. Wilcke J. Partial glottic laryngectomy (Moser s modification). w: Functional Partial Laryngectomy. Wigand ME, Steiner W, Stell MP (red.). Springer Verlag Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo 1984: 106-108. 25. Laccourreye H, Laccourreye O, Weinstein G i wsp. Supracricoid laryngectomy with cricohyoidopexy: a partial laryngeal procedure for selected supraglottic and transglottic carcinomas. Laryngoscope 1990; 100: 735-741. 26. Szmeja Z, Szyfter W, Leszczyñska M i wsp. Operacje rekonstrukcyjne w raku krtani. Otolaryng Pol 2000; 54(3): 305-309. 27. Ziêtek E, Sieczka J, Jaworowska E i wsp. W³asne doœwiadczenie w stosowaniu laryngektomii nadpierœcieniowej z rekonstrukcj¹ typu CHP i CHEP w leczeniu raka krtani. Otolaryng Pol 2001; 55: 247-253. 28. Leroux-Robert I. A statistical study of 620 laryngeal carcinomas of the glottic region personally operated upon more than five years ago. Laryngoscope 1975; 85: 1440-1452. 29. Ziêtek E, Tarnowska C, Jach K i wsp. Laryngektomie frontolateralne klasyczne i poszerzone stosowane w leczeniu raków g³oœni w Klinice Szczeciñskiej. Otolaryng Pol 1994; 48 (Supl. 16): 114-116. 30. Ziêtek E, Tarnowska C, Malec M. Wyniki onkologiczne i czynnoœciowe po klasycznej i poszerzonej laryngektomii czo³owo-bocznej. Otolaryng Pol 1994; 46(3): 251-259. 31. Jaworowska E. Laryngektomia pozioma w leczeniu raka krtani. Wyniki onkologiczne i czynnoœciowe. Ann Acad Med Stetin 1998; 44: 175-195. 32. Tarnowska C, Ziêtek E, Mozolewski E i wsp. Morfologia g³oœni i struktura fonetyczno-akustyczna g³osu po poszerzonych laryngektomiach poziomych nadg³oœniowych i pionowych z jednoczesnym uzupe³nieniem ubytków strukturalnych krtani uszypu³owanym na naczyniach p³atem tarczycy. Technologia mowy i jêzyka. T. 3, 1999; 321-350. 33. Olofsson I, Van Nostrand AWP. Growth and spraed of laryngeal and hypopharyngeal carcinoma with reflections on effect of preoperative irradiation 139 cases studied by whole organ serial sectioning. Acta Otolaryngol Supl 1973; 308: 1-84. 34. Hawkins NV. The treatment of glottic carcinoma an analysis of 800 cases. Laryngoscope 1975; 85: 1485-1493. 35. Iwamoto H. An epidemiological study of laryngeal cancer in Japan (1960-1969). Laryngoscope 1975; 85: 1162-1172. 36. Krajina Z i wsp. Epidemiology of laryngeal cancer. Laryngoscope 1975; 85: 1155-1161. 37. Loré JM. An atlas of head and neck surgery. W.B. Saunders Company Philadelphia, 1988. 38. Semanycz J. Wybrane zagadnienia z epidemiologii raka krtani na terenie Pomorza Zachodniego na podstawie materia³u chorych hospitalizowanych w Klinice Otolaryngologii PAM w Szczecinie w latach 1978-1987. Ann Acad Med Stet 1991; 37: 137-151. 39. Chodynicki S i wsp. Charakterystyka epidemiologiczna chorych z rakiem krtani i stanami przedrakowymi. Otolaryng Pol 1980; 34(4): 377-382. 40. Hermanowicz A, Oleñska-Wronecka H. Pierwotne umiejscowienie raków krtani na podstawie materia³u Kliniki Laryngologicznej AM w Bia³ymstoku w latach 1952-1972. Pamiêt. 29 Zjazdu Otolaryng Pol Bia³ystok 1974: 140-142. 41. Zatoñski W, Tryczyñski J, Dziadkowska J. Nowotwory z³oœliwe krtani w Polsce w latach 1963-1989. Otolaryng Pol 1992; 46(3): 203-210. 42. Raitiola H, Pukander J, Laippala P. Glottic and supraglottic laryngeal carcinoma: differences in epidemiology. Clinical characteristics and prognosis. Acta Otolaryngol (Stockholm) 1999; 119: 847-851. 43. Guerrier Y, Jazouli N. Vertical partial laryngectomy. w: Functional Partial Laryngectomy. Wigand ME, Steiner W, Stell MP (red.). Springer Verlag Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo 1984: 145-149. 44. Kulczyñski B, Szmeja Z, Kruk-Zagajewska A. Wyniki chirurgicznego leczenia 2972 chorych na raka krtani w latach 1946-1990. Otolaryng Pol 1997; Supl. 28: 184-187. 45. Stankiewicz C, Ruszel J, Kowalska B. Operacje czêœciowe w raku krtani w materiale Kliniki Gdañskiej. Otolaryng Pol 1993; 47(2): 109-112. 46. Guerrier Y. Interventions se pratiquant sur le larynx par voie cervicale. w: Traite de technique chirurgicale O.R.L. et cervicofaciale. Tome troisieme Pharynx et larynx. Guerrier Y (red.). Masson, Paris, New York, Barcelone, Milan, Mexico, Sao Paulo 1987. 47. Ferlito A, Olofsson J, Rinaldo A. Barrier between the supraglottis and the glottis: myth or reality? Ann Otol Rhinol Laryngol 1997; 106: 716-719.
Ziêtek E., Firlit K., Jaworowska E. i wsp.: Operacje czêœciowe w raku krtani 79 48. Szlêzak L. Histological serial block examination of 57 cases of laryngeal cancer. Oncology 1966; 20: 178-194. 49. Malec M, Dobrzycki W. Znaczenie prognostyczne odleg³oœci nacieku nowotworowego od ciêæ chirurgicznych w ocenie histopatologicznej u chorych na raka krtani i gard³a dolnego. Otolaryng Pol 1999; 53 (supl. 30): 289-290. 50. Ziêtek E, Jaworowska E, Jach K. Zach³ystowe zapalenie p³uc po ró nych typach laryngektomii czêœciowej poziomej. Otolaryng Pol 1994; 48: 11-18. 51. Maceri DR, Lampe HB, Makielski KH i wsp. Conservation laryngeal surgery. A critical analysis. Arch Otolaryngol 1985; 111(6): 361-365. 52. Ziêtek E, Marzêcki Z, Jaworowska E i wsp. Wyniki radioterapii i chirurgicznego leczenia wczesnych raków fa³dów g³osowych (T1a i T1b). Otolaryng Pol 1998; 52(6): 667-682. 53. Kabaciñska A. Ocena przydatnoœci badania ultrasonograficznego przestrzeni przednag³oœniowej u chorych z rakiem krtani. Ann Acad Med Stetin 1998; 44: 197-207. 54. Ziêtek E, Kabaciñska A, Listewnik M, i wsp. USG- Untersuchungen der praeepiglottischen Region beim Kehlkopfkrebs. Otorhinolaryngol Nova 1994; 4: 47-52. 55. Laccourreye O, Brasnu D, Laccourreye H, Trotoux J. L extension local des epitheliomas du plan glottique: confrontations anatomo-cliniques et etude de l echec local. A propos de 432 patients traits par chirurgie partielle laryngee. Ann Otolaryng Chir Cervicofac 1989; 106: 322-329. 56. Szmeja Z, Szyfter W, Wójtowicz J, Kruk-Zagajewska A. Wczesne wznowy miejscowe raka krtani po rozszerzonych laryngektomiach fronto-lateralnych z jednoczasow¹ rekonstrukcj¹ krtani. Otolaryng Pol 1992; 46(Supl. 14): 202-204. 57. Mozolewski E, Maj P, Tarnowska C. W sprawie wyboru przeszczepu w chirurgii rekonstrukcyjnej. Otolaryng Pol 1997; 51(3): 286-297.