Agencja Oceny Technlgii Medycznych i Taryfikacji www.atmit.gv.pl Rekmendacja nr 2/2016 z dnia 7 stycznia 2016 r. Prezesa Agencji Oceny Technlgii Medycznych i Taryfikacji w sprawie bjęcia refundacją prduktu leczniczeg: Keytruda (pembrlizumab), prszek d sprządzania kncentratu rztwru d infuzji, 50 mg, 1 filka, w ramach prgramu lekweg Leczenie czerniaka skóry lub błn śluzwych pembrlizumabem (ICD-10 C43) Prezes Agencji nie rekmenduje bjęcia refundacją prduktu leczniczeg Keytruda (pembrlizumab), prszek d sprządzania kncentratu rztwru d infuzji, 50 mg, 1 filka w ramach prpnwaneg prgramu lekweg Leczenie czerniaka skóry lub błn śluzwych pembrlizumabem (ICD-10 C43). Prezes Agencji rekmenduje bjęcie refundacją prduktu leczniczeg Keytruda (pembrlizumab), prszek d sprządzania kncentratu rztwru d infuzji, 50 mg, 1 filka w ramach jedneg prgramu lekweg, który bejmwał będzie wszystkie becnie finanswane terapie zaawanswaneg czerniaka, w ramach nwej grupy limitwej dla inhibitrów PD-1 z pzimem dpłatnści dla pacjenta: bezpłatnie. Uzasadnienie rekmendacji Prezes Agencji, birąc pd uwagę stanwisk Rady Przejrzystści uważa, że dstępne dane wskazują na skutecznść wniskwanej terapii w terapii zaawanswaneg czerniaka. Prównanie pśrednie dnszące się d I linii leczenia, wykazał skutecznść pembrlizumabu w prównaniu z dakarbazyną raz wemurafenibem dla przeżycia całkwiteg raz przeżycia wlneg d prgresji. Natmiast zgdnie z randmizwanym badaniem klinicznym prównującym pembrlizumab z ipilimumabem w pdgrupach pacjentów dla II linii leczenia nie wykazan różnic isttnych statystycznie dla wymieninych punktów kńcwych. Analiza eknmiczna, w sytuacji uwzględnienia instrumentu pdziału ryzyka, wskazuje na ksztwą efektywnść wniskwanej terapii względem większści przyjętych kmparatrów. Jednakże analiza kliniczna, na której ją part, psiada wiele graniczeń, które przekładają się również na niepewnść szacwań w analizie eknmicznej. Ddatkw wniskdawca wykazał efektywnść ksztwą względem terapii, które były nieefektywne ksztw, Agencja Oceny Technlgii Medycznych i Taryfikacji ul. I. Krasickieg 26, 02-611 Warszawa tel. +48 22 56 67 200 fax +48 22 56 67 202 NIP 525-23-47-183 REGON 140278400 e-mail: sekretariat@atmit.gv.pl www.atmit.gv.pl
Rekmendacja nr 2/2016 Prezesa AOTMiT z dnia 7 stycznia 2016 r. natmiast względem tańszej terapii (dakarbazyny) próg płacalnści zstał przekrczny, nawet przy uwzględnieniu zaprpnwaneg instrumentu pdziału ryzyka. Analiza wpływu na budżet wskazuje na znaczne bciążenie budżetu płatnika publiczneg, W związku z pwyższym, mając na uwadze krzyści kliniczne jakie mgą zstać siągnięte stsując pembrlizumab we wniskwanym wskazaniu Prezes Agencji rekmenduje jej finanswanie. Jednakże birąc pd uwagę wyniki analizy eknmicznej, wpływu na budżet raz niepewnścią szacwań w analizie klinicznej (wynikającą m.in. z prównania pśrednieg), uważa za zasadne aby cena wniskwaneg leku zstała bniżna d pzimu zapewniająceg efektywnść ksztwą dla każdeg z prównań. Ddatkw, w związku z licznymi graniczeniami analizy klinicznej, w celu zabezpieczenia budżetu płatnika publiczneg, należałby zapewnić instrument dzielenia ryzyka party uzyskane efekty zdrwtne. Przedmit wnisku Zlecenie Ministra Zdrwia dtyczy ceny zasadnści finanswania ze śrdków publicznych prduktu leczniczeg Keytruda (pembrlizumab), prszek d sprządzania kncentratu rztwru d infuzji, 50 mg, 1 filka, kd EAN: 5901549325003, dla któreg prpnwana we wnisku bjęcie refundacją cena zbytu nett wynsi. Prpnwana kategria dstępnści refundacyjnej: lek stswany w ramach prgramu lekweg, z pzimem dpłatnści dla pacjenta: bezpłatnie, w ramach nwej grupy limitwej. Pdmit dpwiedzialny przedstawił prpzycję instrumentu dzielenia ryzyka. Prblem zdrwtny Czerniak (kd ICD-10: C43 czerniak złśliwy skóry) t nwtwór złśliwy wywdzący się z melancytów skóry (kmórek wytwarzających melaninę i znajdujących się w warstwie pdstawnej naskórka), błn śluzwych lub błny naczyniwej gałki cznej. Czerniak skóry stanwi d 5 d 7% wszystkich nwtwrów skóry. W Plsce przypadki czerniaka dntwuje się stsunkw rzadk standaryzwany współczynnik zachrwalnści wynsi 6,6/100 tys., c dpwiada k. 2600 zachrwanim rcznie (1200 - mężczyźni, 1400 kbiety). Mediana wieku zachrwania jest pdbna dla bu płci i wynsi k. 50 lat. Współczynnik umieralnści wynsi k. 3,3/100 tys. u mężczyzn i 2,9/100 tys. u kbiet, c dpwiada k. 600 i 570 zgnm rcznie. W Plsce dsetek przeżyć 5-letnich wynsi 65%, w krajach Eurpy Zachdniej - pnad 85%, natmiast w Stanach Zjedncznych pnad 90%. Odsetki te zależą d stpnia zaawanswania kliniczneg i wynszą: stpień I 97%, II 74%, III 41%, IV - <10% (dane gólne). Wniskwany prgram lekwy bejmuje pacjentów z III nieperacyjnym stpniem raz IV. Ryzyk nawrtu miejscweg czerniaka skóry wynsi d 3 d 15% i zależy d lkalizacji gniska pierwtneg, grubści nacieku i becnści wrzdzenia. Alternatywna technlgia medyczna W pierwszej linii leczenia wniskdawca przyjął jak technlgie alternatywne dakarbazynę (DTIC) w mnterapii bez względu na becnść mutacji BRAF. Jak kmparatry ddatkwe przyjęt wemurafenib (WEM) i dabrafenib (DAB) w ppulacji pacjentów z mutacją BRAF. W drugiej linii leczenia jak kmparatr wniskdawca przyjął ipilimumab (IPI), bez względu na becnść mutacji BRAF. Wybrane alternatywne technlgie lekwe stanwią aktualną praktykę w Plsce raz są jedncześnie rekmendwane przez plskie raz zagraniczne wytyczne pstępwania terapeutyczneg. Leki te są również refundwane ze śrdków publicznych.. 2
Rekmendacja nr 2/2016 Prezesa AOTMiT z dnia 7 stycznia 2016 r. Opis wniskwaneg świadczenia Pembrlizumab (PEMBR) pprzez ddziaływanie na receptr prgramwej śmierci kmórki 1 (PD-1) wpływa na limfcyty T, które są dpwiedzielne między innymi za dpwiedź przeciwnwtwrwą. Zgdnie z Charakterystyką Prduktu Leczniczeg (ChPL) Keytruda, wniskwany lek psiada jedn zarejestrwane wskazanie: d stswania w leczeniu zaawanswaneg (nieperacyjneg luz z przerzutami) czerniaka u sób drsłych. Kryteria kwalifikacji d wniskwaneg prgramu lekweg stanwią zawężenie wskazania rejestracyjneg. Zawężają mżliwe zastswanie pembrlizumabu d I lub II linii leczenia. Ocena skutecznści (klinicznej raz praktycznej) i bezpieczeństwa Ocena ta plega na zebraniu danych knsekwencjach zdrwtnych (skutecznść i bezpieczeństw) wynikających z zastswania nwej terapii w danym prblemie zdrwtnym raz innych terapii, które w danym mmencie są finanswane ze śrdków publicznych i stanwią alternatywne leczenie dstępne w danym prblemie zdrwtnym. Następnie cena ta wymaga kreślenia wiarygdnści zebranych danych raz prównania wyników dtyczących skutecznści i bezpieczeństwa nwej terapii względem terapii już dstępnych w leczeniu daneg prblemu zdrwtneg. Na pdstawie pwyższeg cena skutecznści i bezpieczeństwa pzwala na uzyskanie dpwiedzi na pytanie wielkść efektu zdrwtneg (zarówn w zakresie skutecznści, jak i bezpieczeństwa), któreg należy czekiwać względem nwej terapii w prównaniu d innych rzważanych pcji terapeutycznych. W ramach analizy klinicznej wniskdawca przedstawił 5 pierwtnych badań z randmizacją, na pdstawie których przedstawił skutecznść PEMBR we wniskwanym wskazaniu: 1 badanie dla interwencji, prównujące PEMBR vs. IPI (KEYNOTE-006) I i II linia terapii; 4 badania dla kmparatrów, które psłużyły d metaanalizy sieciwej, prównujących: IPI+DTIC vs DTIC (Rbert 2011a); IPI vs IPI+DTIC (Hersh 2011); WEM vs DTIC (BRIM-3); DAB vs DTIC (BREAK-3). KEYNOTE-006 w badaniu wzięł udział 834 pacjentów, wiarygdnść metdlgiczna zstała cenina na 3 na 5 punktów w skali Jadad (ze względu na brak zaślepienia), mediana kresu bserwacji wynsiła 7,9 miesiąca; Rbert 2011a w badaniu wzięł udział 502 pacjentów, wiarygdnść metdlgiczna zstała cenina na 3 na 5 punktów w skali Jadad (ze względu na brak pisu metdy zaślepienia raz brak infrmacji na temat utajnienia kdu randmizacji), kres bserwacji wynsił 36,6-54 miesiecy; Hersh 2011 w badaniu wzięł udział 76 pacjentów, wiarygdnść metdlgiczna zstała cenina na 2 na 5 punktów w skali Jadad (ze względu na brak zaślepienia raz brak pisu metdy randmizacji), kres bserwacji wynsił: grupa IPI: max. czas trwania leczenia: 4 mies.; mediana kresu fllw-up wynsząca 16,4 mies.; grupa IPI + DTIC: max. czas trwania leczenia 4,5 mies.; mediana kresu fllw-up wynsząca 20,9 mies.; BRIM-3 w badaniu wzięł udział 675 pacjentów, wiarygdnść metdlgiczna zstała cenina na 3 na 5 punktów w skali Jadad (ze względu na brak zaślepienia), kres bserwacji wynsił: 3
Rekmendacja nr 2/2016 Prezesa AOTMiT z dnia 7 stycznia 2016 r. grupa WEM - czas d mmentu prgresji chrby + mediana kresu fllw up wynsząca 3,8 miesiąca; grupa DTIC: czas d mmentu prgresji chrby + mediana kresu fllw up wynsząca 2,3 miesiąca; BREAK-3 w badaniu wzięł udział 250 pacjentów, wiarygdnść metdlgiczna zstała cenina na 3 na 5 punktów w skali Jadad (ze względu na brak zaślepienia), mediana kresu bserwacji wynsiła 4,9 miesiąca; D badania KEYNOTE-006 włączan pacjentów uprzedni nielecznych (I linia leczenia) i uprzedni lecznych, ale terapią niebejmującą IPI (II linia leczenia). Jednakże zgdnie z dbrem kmparatrów przedstawinym pwyżej, IPI stanwi kmparatr dla PEMBR w II linii leczenia, dlateg też przedstawin wyniki tylk dla teg wskazania. I linia leczenia Prównanie pśrednie wykazał isttne statystycznie różnice na krzyść PEMBR względem: DTIC wpływając na: w najdłuższym hryzncie analizy ( miesięcy) hazard względny (HR ang. hazard rati) wynsił ; w najdłuższym hryzncie analizy ( miesięcy) HR= ; WEM wpływając na: w najdłuższym hryzncie analizy ( miesięcy) HR= ; w najdłuższym hryzncie analizy ( miesięcy) HR= ; II linia leczenia Analiza wyników badania KEYNOTE-006 dnszących się d skutecznści PEMBR w prównaniu z IPI w II linii leczenia wykazała brak isttnych statystycznie różnic pmiędzy terapiami względem przeżycia całkwiteg raz przeżycia wlneg d prgresji Bezpieczeństw Wniskdawca nie przeprwadził prównania pśrednieg dnsząceg się d bezpieczeństwa wniskwanej terapii vs kmpratry w I linii leczenia. W zamian za t przedstawił zestawienie wyników uzyskanych dla technlgii wniskwanej raz kmparatrów w pszczególnych badaniach włącznych d prównania pśrednieg. Jednakże ze względu zbyt niską wiarygdnść dnśnie d wniskwania na pdstawie takieg prównania, nie przedstawin wyników. Zgdnie z wynikami badania KEYNOTE-006 stswanie PEMBR w prównaniu z IPI w I i II linii leczenia łącznie wiążę się z isttnym statystycznie zmniejszeniem: 49% ryzyka wystąpienia zdarzeń niepżądanych (AE ang. adverse events) w stpniu 3.-5. uznanych za związane z leczeniem RR=0,51 (95% CI: 0,33; 0,78); 4
Rekmendacja nr 2/2016 Prezesa AOTMiT z dnia 7 stycznia 2016 r. ryzyka wystąpienia AE: gółem: ; w stpniu 3.-5.: ; gółem, uznanych za związane z leczeniem: biegunka, świąd; ; w stpniu 3. 5., uznanych za związane z leczeniem, specjalneg zaintereswania, specjalneg zaintereswania w stpniu 3-5: zapalenie kreżnicy; ryzyka wystąpienia pważnych AE:. Zgdnie z wynikami badania KEYNOTE-006 stswanie PEMBR w prównaniu z IPI w I i II linii leczenia łącznie wiążę się z isttnym statystycznie zwiększeniem ryzyka wystąpienia: AE gółem: ; AE gółem, uznanych za związane z leczeniem: słabienie, ból stawów, bielactw nabyte; AE specjalneg zaintereswania: niedczynnść tarczycy;. Zgdnie z ChPL Keytruda w specjalnych strzeżeniach i śrdkach strżnści dt. stswania PEMBR wymienia się następujące działania niepżądane pchdzenia immunlgiczneg: zapalenie płuc, zapalenie jelita grubeg, zapalenie wątrby, zapalenie nerek, endkrynpatie (zapalenie przysadki mózgwej, cukrzycę typu 1, cukrzycwą kwasicę ketnwą, niedczynnść tarczycy i nadczynnść tarczycy), inne (zapalenie błny naczyniwej ka, zapalenie stawów, zapalenie mięśni, zapalenie trzustki, ciężkie reakcje skórne, zespół miasteniczny, zapalenie nerwu wzrkweg, rabdmiliza, niedkrwistść hemlityczna raz częściwe napady drgawkwe występujące u pacjentów z gniskami zapalnymi w tkance mózgwej). Ograniczenia Na niepewnść przedstawinych wyników mają wpływ następujące czynniki: brak jest badań wyskiej jakści, które ceniałyby skutecznść i bezpieczeństw wniskwanej technlgii we wniskwanej ppulacji chrych, która zdefiniwana jest zapisami przedmitweg PL. Pwyższe ma związek z faktem, iż w Plsce leki stanwiące kmparatry dla PEMBR refundwane są jedynie w kreślnych liniach leczenia; w związku z brakiem badań bezpśredni prównujących wniskwaną technlgię z refundwanymi kmparatrami, dnśnie I linii leczenia, przeprwadzn metaanalizę sieciwą. Jednakże dtyczyła na jedynie ceny skutecznści. Ocena bezpieczeństwa zstała natmiast wyknana pprzez prste zestawienie częstści występwania wybranych zdarzeń ; 5
Rekmendacja nr 2/2016 Prezesa AOTMiT z dnia 7 stycznia 2016 r. niepżądanych w pszczególnych badaniach, wykrzystanych ww. metaanalizie, dla pszczególnych leków; badanie KEYNOTE-006, na pdstawie któreg wniskwan skutecznści PEMBR zarówn w I (prównanie pśrednie), jak i II linii leczenia zaawanswaneg czerniaka, zstał przeprwadzne w mieszanej ppulacji pacjentów, u których PEMBR był stswany zarówn jak I jak i II linia leczenia. Należy przy tym zauważyć, iż różnice isttne statystycznie pmiędzy grupami dla OS i PFS nie zstały wykazane dla subppulacji pacjentów stsujących PEMBR w II linii leczenia; badanie dtyczące skutecznści PEMBR nie był zaślepine, pdbnie jak większść badań włącznych d metaanalizy; w badaniu BREAK-3 k. 25% pacjentów w bu badanych grupach był wcześniej pddawanych immunterapii. W związku z pwyższym, pacjenci przyjmujący wcześniejszą immunterapię, nie stanwią ppulacji dcelwej w I linii leczenia, a ich stsunkw wyski dsetek granicza wiarygdnść zewnętrzną badania raz bniża jakść wyknanej z wykrzystaniem teg badania metaanalizy; Zgdnie z wynikami badania KEYNOTE-001 raz analizą w pdgrupach pacjentów w badaniu KEYNOTE-002 brak jest isttnych statystycznie różnic w wynikach, pmiędzy grupami pacjentów lecznymi przedmitwymi dawkami. Jednakże pwyższe badania nie były zaprjektwane względem hiptezy equivalence dla prównywanych dawek wniskwanej technlgii. Nie wykazanie IS różnic pmiędzy dawkami pzwala jedynie na wniskwanie, że nie jest mżliwe stwierdzenie, iż występują różnice pmiędzy pwyższymi dwma schematami dawkwania PEMBR; badanie dtyczące prównania PEMBR vs IPI przeprwadzne zstał na ppulacji gólnej bez wzgledu na mutacje BRAF, natmiast badnia dtyczące WEM raz DAB (uwzględnine w metaanalizie) zstały przeprwadzne na pacjentach psiadających zmutwany gen BRAF. Wyniki przedstawine w takim prównaniu mgą nie mieć dzwierciedlenia w rzeczywistści; w przedstawinej analizie załżn, że skutecznść pszczególnych dawek kmparatrów nie różni się znacząc między sbą. Pwyższe załżenie mże wpływać na wyniki prównania pśrednieg dla wniskwanej technlgii vs DAB, DTIC raz WEM, gdyż pwduje n, iż w celu uzyskania wyniku prównania pśrednieg będą wykrzystywane wyniki uzyskane względem różnych dawek kmparatrów, a więc uwzględniających ich ptencjalnie różną skutecznść. Prpzycje instrumentów dzielenia ryzyka Ocena eknmiczna, w tym szacunek ksztów d uzyskiwanych efektów zdrwtnych Ocena eknmiczna plega na szacwaniu i zestawieniu ksztów i efektów zdrwtnych, jakie mgą wiązać się z zastswaniem u pjedynczeg pacjenta nwej terapii zamiast terapii już refundwanych. Kszty terapii szacwane są w walucie naszeg kraju, a efekty zdrwtne wyrażne są najczęściej w zyskanych latach życia (LYG, life years gained) lub w latach życia przeżytych w pełnym zdrwiu (QALY, quality adjusted life years) wskutek zastswania terapii. 6
Rekmendacja nr 2/2016 Prezesa AOTMiT z dnia 7 stycznia 2016 r. Zestawienie wartści dtyczących ksztów i efektów związanych z zastswaniem nwej terapii i prównanie ich d ksztów i efektów terapii już refundwanych pzwala na uzyskanie dpwiedzi na pytanie, czy efekt zdrwtny uzyskany u pjedynczeg pacjenta dzięki nwej terapii wiąże się z wyższym ksztem w prównaniu d terapii już refundwanych. Uzyskane wyniki wskaźnika ksztów-efektów zdrwtnych prównuje się z tzw. prgiem płacalnści, czyli wynikiem, który sygnalizuje, że przy zasbnści naszeg kraju (wyrażnej w PKB) maksymalny kszt nwej terapii, która ma wiązać się z uzyskaniem jednstkweg efektu zdrwtneg (1 LYG lub 1 QALY) w prównaniu d terapii już dstępnych, nie pwinien przekraczać trzykrtnści PKB per capita. Oszacwany na 2016 rk próg płacalnści wynsi 125 955 PLN (3 x 41 985 PLN). Wskaźnik ksztów-efektów zdrwtnych nie szacuje i nie wyznacza wartści życia, pzwala jedynie cenić i m. in. na tej pdstawie dknać wybru terapii związanej z ptencjalnie najlepszym wykrzystaniem aktualnie dstępnych zasbów. W ramach analizy eknmicznej wniskdawca przedstawił analizę użytecznści ksztów w dżywtnim (40 letnim) hryzncie czaswym z perspektywy płatnika publiczneg (NFZ Nardwy Fundusz Zdrwia). Ze względu na brak ksztów p strnie świadczenibircy, perspektywa wspólna (NFZ+pacjent) była tżsama z perspektywą NFZ. Uwzględnin następujące kszty: kszty interwencji, kszt pdania leków, kszt mnitrwania leczenia i diagnstyki, kszt leczenia działań niepżądanych występujących bardz częst. Zgdnie z załżeniami wniskdawcy szacwany ICUR dla I linii leczenia wynsił: PEMBR vs DAB: w wariancie bez uwzględnienia RSS: 125 239 PLN; w wariancie z uwzględnieniem RSS: PLN; PEMBR vs WEM: w wariancie bez uwzględnienia RSS: 94 326 PLN; w wariancie z uwzględnieniem RSS: PLN; PEMBR vs DTIC: w wariancie bez uwzględnienia RSS: 253 102 PLN; w wariancie z uwzględnieniem RSS: PLN. Zgdnie z załżeniami wniskdawcy szacwany ICUR dla II linii leczenia wynsił: PEMBR vs IPI: w wariancie bez uwzględnienia RSS: 303 012 PLN; w wariancie z uwzględnieniem RSS: PLN. Wykrzystując pwyższy ICUR wniskdawca szacwał cenę prgwą wynszącą: w wariancie z uwzględnieniem RSS: PEMBR vs DAB: PLN; PEMBR vs WEM: PLN; PEMBR vs DTIC: PLN; PEMBR vs IPI: PLN; w wariancie bez uwzględnienia RSS: 7
Rekmendacja nr 2/2016 Prezesa AOTMiT z dnia 7 stycznia 2016 r. PEMBR vs DAB: 7 469,94 PLN; PEMBR vs WEM: 8 579,05 PLN; PEMBR vs DTIC: 3 375,78 PLN; PEMBR vs IPI: 5 568,17 PLN. Pdstawą przedłżnej analizy eknmicznej była przedstawina wyżej analiza kliniczna. W związku pwyższym, niepewnści dtyczące przedstawinych wyników skutecznści klinicznej dtyczą również nipewnści szacwań płacalnści wniskwanej technlgii. Wskazanie czy zachdzą klicznści, których mwa w art. 13 ust. 3 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. refundacji leków, śrdków spżywczych specjalneg przeznaczenia żywieniweg raz wyrbów medycznych (Dz. U. z 2015 r., pz. 345) Jeżeli analiza kliniczna wniskdawcy nie zawiera randmizwanych badań klinicznych dwdzących wyższści leku nad technlgiami medycznymi dtychczas refundwanymi w danym wskazaniu, t urzędwa cena zbytu leku musi być skalkulwana w taki spsób, aby kszt stswania leku wniskwaneg d bjęcia refundacją nie był wyższy niż kszt technlgii medycznej najkrzystniejszym współczynniku uzyskiwanych efektów zdrwtnych d ksztów ich uzyskania. Wniskdawca przedstawił randmizwane badanie kliniczne dwdzące wyższści wniskwanej terapii nad ipilimumabem, dlateg też nie zachdzą klicznści, których mwa w art. 13 ust. 3 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. refundacji leków dla teg prównania. Jednakże brak jest randmizwanych badań prównujących pembrlizumab z dabrafenibem, wemurafenibem raz dakarbazyną, dlateg też dla tych prównań zachdzą warunki przedstawine w art. 13 ust 3 ustawy refundacji. Na pdstawie danych przedstawinych w analizach wniskdawcy (schemat dawkwania, średni kszt za mg, średnia masa ciała, średnia pwierzchnia ciała) urzędwa cena zbytu leku Keytruda, przy której kszt jeg stswania nie jest wyższy d ksztu technlgii medycznej najkrzystniejszym współczynniku uzyskiwanych efektów zdrwtnych d ksztów ich uzyskania wynsi 75,76 PLN. Ocena wpływu na system chrny zdrwia, w tym wpływu na budżet płatnika publiczneg Ocena wpływu na system chrny zdrwia składa się z dwóch isttnych części. P pierwsze, w analizie wpływu na budżet płatnika, pzwala na szacwanie ptencjalnych wydatków związanych z finanswaniem nwej terapii ze śrdków publicznych. Szacunki dtyczące wydatków związanych z nwą terapią (scenariusz jutr ) są prównywane z tym ile aktualnie wydajemy na leczenie daneg prblemu zdrwtneg (scenariusz dziś ). Na tej pdstawie mżliwa jest cena, czy nwa terapia będzie wiązać się z kniecznścią przeznaczenia wyższych śrdków na leczenie daneg prblemu zdrwtneg, czy też wiąże się z uzyskaniem szczędnści w budżecie płatnika. Ocena wpływu na budżet pzwala na stwierdzenie, czy płatnik psiada dpwiednie zasby na finanswanie danej technlgii. Ocena wpływu na system chrny zdrwia w drugiej części dpwiada na pytanie jak decyzja finanswaniu nwej terapii mże wpłynąć na rganizację udzielania świadczeń (szczególnie w kntekście dstswania d wymgów realizacji nwej terapii) raz na dstępnść innych świadczeń pieki zdrwtnej. W ramach analizy wpływu na budżet wniskdawca przedstawił szacwania w 5 letnim hryzncie czaswym z perspektywy płatnika publiczneg. Uwzględnin następujące kszty: kszty leków, kszty pdania leków, kszty mnitrwania leczenia, kszty leczenia działań niepżądanych. Wniskdawca 8
Rekmendacja nr 2/2016 Prezesa AOTMiT z dnia 7 stycznia 2016 r. w swjej analizie załżył, że liczebnść ppulacji w klejnych latach będzie kształtwać się następując: 444 pacjentów w 1 rku, 533 pacjentów w 2 rku, 503 pacjentów w 3 rku, 508 pacjentów w 4 rku, 521 pacjentów w 5 rku. Zgdnie z przedstawinymi załżeniami, pdjęcie pzytywnej decyzji refundacyjnej dla leku Keytruda, spwduje wzrst wydatków z perspektywy płatnika publiczneg : bez uwzględnienia RSS: 24,91 mln PLN w 1 rku, 107,15 mln PLN w 2 rku, 172,86 mln PLN w 3 rku, 214,54 mln PLN w 4 rku, 244,52 mln PLN w 5 rku; z uwzględnieniem RSS: mln PLN w 1 rku, mln PLN w 2 rku, mln PLN w 3 rku, mln PLN w 4 rku, mln PLN w 5 rku. Na niepewnść szacwań wniskdawcy wpływają następujące czynniki: wniskdawca nie przedstawił uzasadnienia dla przyjęteg załżenia kwalifikwania d leczenia farmaklgiczneg 80% pacjentów spśród chrych z zaawanswanym czerniakiem; w bliczeniach uwzględnin uśredniny dla I, II i III linii leczenia kszt stswanych schematów chemiterapii; wniskdawca przyjął załżenie, iż u wszystkich pacjentów z ptwierdzną mutacją BRAF w pierwszej linii leczenia będzie stswany WEM lub DAB. Jak uzasadnienie wskazan fakt, iż wcześniej wymienine substancje mgą być, zgdnie z treścią przedmitwych PL, finanswane jedynie w pierwszej linii leczenia. W związku z pwyższym, zastswanie PEMBR w I linii leczenia w tej grupie chrych, uniemżliwia refundację WEM i DAB; wniskdawca przyjął arbitralne załżenie, iż w ppulacji BRAF+, w I linii leczenia płwa chrych jest lecznych WEM, a druga płwa DAB. Uwagi d prpnwaneg instrumentu dzielenia ryzyka Zgdnie z Charakterystyką Prduktu Leczniczeg Keytruda lek ma być pdawany we wlewie dżylnym c 3 tygdnie, c znacza, Uwagi d zapisów prgramu lekweg Brak uwag. Omówienie rzwiązań prpnwanych w analizie racjnalizacyjnej W ramach analizy racjnalizacyjnej wniskdawca przedstawił rzwiązanie plegające na: bjęciu refundacją dpwiedników preparatów referencyjnych: etanercept (wybór leków uzasadnin bliskim upłynięciem terminu chrny patentwej dla preparatów ryginalnych - Enbrel); działaniach prwadzących d wzrstu sprzedaży najtańszych refundwanych preparatów, w szczególnści tych, których cena detaliczna za DDD jest niższa, niż preparatu będąceg pdstawą limitu w danej grupie limitwej. Obliczenia wniskdawcy wskazują, że uzyskane śrdki przewyższają inkrementalny wzrst wydatków płatnika przedstawiny w analizie wpływu na budżet, zarówn z uwzględnieniem, jak i bez uwzględnienia instrumentów dzielenia ryzyka. 9
Rekmendacja nr 2/2016 Prezesa AOTMiT z dnia 7 stycznia 2016 r. Omówienie rekmendacji wydawanych w innych krajach w dniesieniu d cenianej technlgii Od dnia rejestracji pembrlizumabu wydan 5 rekmendacji klinicznych: Rutkwski 2015, Eurpean Sciety fr Medical Onclgy 2015, Natinal Institute fr Health and Care Excellence (NICE) 2015, Natinal Cancer Institute 2015, Natinal Cmprehensive Cancer Netwrk 2015. Wszystkie wymieniały pembrlizumab jak jedną z pcji terapeutycznych w leczeniu czerniaka w stadium III lub IV. Odnalezin 5 rekmendacji refundacyjnych dtyczących wniskwaneg wskazania. Wszystkie były pzytywne: Scttish Medicines Cnsrtium (SMC) 2015, pan-canadian Onclgy Drug Review 2015, NICE 2015, Pharmaceutical Benefits Advisry Cmmittee 2015, Pharmaclgy and Therapeutics Advisry Cmmittee 2015. Zwracały ne uwagę na wyski kszt terapii, a 4 z nich były pzytywne pd warunkiem bniżenia ksztów leczenia przy udziale mechanizmu pdziału ryzyka; Według infrmacji przedstawinych przez wniskdawcę lek Keytruda nie jest refundwany w żadnym z przedstawinych 31 krajach UE i EFTA. Pdstawa przygtwania rekmendacji Rekmendacja zstała przygtwana na pdstawie zlecenia z dnia 27.10.2015r. Ministra Zdrwia (znak pisma: PLR.4600.2248.2015.2.KB), dnśnie przygtwania rekmendacji Prezesa w sprawie bjęcia refundacją i ustalenia ceny urzędwej prduktu leczniczeg: Keytruda (pembrlizumab), prszek d sprządzania kncentratu rztwru d infuzji, 50 mg, 1 filka, kd EAN: 5901549325003, w ramach prgramu lekweg Leczenie czerniaka skóry lub błn śluzwych pembrlizumabem (ICD-10 C43), na pdstawie art. 35 ust 1. ustawy z dnia 12 maja 2011 rku refundacji leków, śrdków spżywczych specjalneg przeznaczenia żywieniweg raz wyrbów medycznych (Dz. U. z 2015 r., pz. 345), p uzyskaniu Stanwiska Rady Przejrzystści nr 3/2016 z dnia 7 stycznia 2016 rku w sprawie ceny leku Keytruda (pembrlizumab), kd EAN 5901549325003, we wskazaniu: leczenie czerniaka skóry lub błn śluzwych pembrlizumabem (ICD-10 C43). Piśmiennictw 1. Stanwisk Rady Przejrzystści nr 3/2016 z dnia 7 stycznia 2016 rku w sprawie ceny leku Keytruda (pembrlizumab), kd EAN 5901549325003, we wskazaniu: leczenie czerniaka skóry lub błn śluzwych pembrlizumabem (ICD-10 C43). 2. Raprt Nr: AOTMiT-OT-4351-53/2015. Wnisek bjęcie refundacją leku Keytruda (pembrlizumab), we wskazaniu: Leczenie czerniaka skóry lub błn śluzwych pembrlizumabem (ICD-10 C43). Analiza weryfikacyjna. 10