... (pieczęć firmowa pracodawcy) Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie. WNIOSEK o zorganizowanie zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych

..............., dnia.................................................... (pieczęć firmowa pracodawcy) Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie WNIOSEK o zorganizowanie zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych dla beneficjentów pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej( Dz.U. z 2007r. Nr59 poz.404 z późn. zm.) Na zasadach określonych w ustawie z dn. 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 674 z późn. zm.) oraz rozporządzenia MPiPS z dn. 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2009 r., nr 5, poz. 25) oraz rozporządzenia Komisji WE nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008 r.) wyrażam gotowość i wnioskuję o zorganizowanie zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych w pełnym wymiarze czasu pracy dla bezrobotnego(ych) zarejestrowanego(ych) w Powiatowym Urzędzie Pracy w Myszkowie. I. INFORMACJA O PRACODAWCY 1. Nazwa pracodawcy. 2. Adres siedziby. 3. Miejsce prowadzenia działalności.. 4. Nazwisko i imię oraz stanowisko służbowe osoby uprawnionej do podpisywania umowy.. 5. NIP REGON 6. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności 7. Rodzaj działalności. 8.Data rozpoczęcia działalności PKD. 9. Forma opodatkowania (właściwe zaznaczyć): pełna księgowość księga przychodów i rozchodów ryczałt karta podatkowa 10. Stopa procentowa składek na ubezpieczenie wypadkowe.. (np. 1,8%) 11. Wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc: Mikro Mały Średni Inny ( właściwe zakreślić) II. ZOBOWIĄZANIA PRACODAWCY 1. Zobowiązuje się do (właściwe zaznaczyć):* utrzymania nieprzerwanego zatrudnienia pracownika/ów przez okres min. 12 miesięcy w przypadku skierowanego bezrobotnego znajdującego się w szczególnie niekorzystnej sytuacji, utrzymania nieprzerwanego zatrudnienia pracownika/ów przez okres min. 24 miesięcy w przypadku skierowanego bezrobotnego znajdującego się w bardzo niekorzystnej sytuacji, (wykaz osób kwalifikujących się do powyższych grup znajdują się na 3 stronie niniejszego wniosku) 2. Rozwiązanie umowy o pracę przez pracodawcę nastąpi tylko w przypadku naruszenia obowiązków pracowniczych. III. DANE DOTYCZĄCE TWORZONYCH STANOWSIK PRACY 1. Miejsce i rodzaj prac, które mogą być wykonywane przez skierowanego/ych bezrobotnego/ych: 2. Ilość bezrobotnych wnioskowanych do zatrudnienia:... 1

3. Szczegółowy plan zatrudnienia nowoutworzonych stanowisk pracy: LP ZAWÓD/STANOWISKO (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności) Ilość miejsc pracy Proponowane wynagrodzenie brutto Proponowana kwota refundacji Proponowana data zatrudnienia Okres zatrudnienia Zmianowość (ilość zmian) 1. 2. 3. 4. 4. Kierowane osoby powinny posiadać następujące kwalifikacje: Wykształcenie..................................................................................... Uprawnienia...................................................................................... Umiejętności....................................................................................... Inne............................................................................................. 5. Wykaz kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą. Kwota kosztów zatrudnienia pracownika/ów jakie zostaną poniesione według planu (tabela powyżej - punkt 3) w okresie 12 lub 24 miesięcy (zgodnie z zaznaczoną opcją w części II pkt 1 niniejszego wniosku)... x... miesiące x... =......zł (Miesięczne wynagrodzenie brutto plus (ilość m-cy zgodnie z punktem ( liczba osób) (łączna kwota wynagrodzeń obowiązkowe składki na ubezpieczenie 3 niniejszego wniosku) kosztów kwalifikowalnych) społeczne płacone przez płatnika) 6. Aktualny stan zatrudnienia liczony na dzień złożenia wniosku........... w przeliczeniu na pełen wymiar czasu pracy 7. W okresie 12 miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie w zakładzie przedstawiało się następująco: Lp Miesiąc, rok Ogólna liczba pracowników w przeliczeniu na pełny etat Liczba pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji* (1) (2) (3) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. (wykaz osób kwalifikujących się do powyższych grup znajduje się na 5 stronie niniejszego wniosku) 8. Średnia ilość pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy za okres ostatnich 12 miesięcy wynosi................ (należy dodać ilość etatów z każdego miesiąca wykazanego w w/w tabeli i podzielić przez 12 miesięcy lub w przypadku prowadzenia działalności przez niepełny rok - przez liczbę miesięcy jej prowadzenia) 9. Jeżeli nastąpił spadek zatrudnienia w stosunku do średniorocznego zatrudnienia w okresie ostatnich 12 miesięcy proszę podać przyczyny spadku zatrudnienia: z przyczyn zakładu pracy... osób, za wypowiedzeniem przez pracownika... osób, na mocy porozumienia stron ze strony pracownika... osób, bez wypowiedzenia z winy pracownika... osób, w związku z przejściem na emeryturę lub rentę... osób, zmniejszenie wymiaru czasu pracy w wyniku porozumienia stron... osób, inne przyczyny ( podać jakie)...osób. 2

10. Nazwa Banku i numer konta na które przekazywana będzie refundacja..... 16. Po okresie trwania umowy o prace interwencyjne zapewniam/ nie zapewniam* zatrudnienie dla.. osób w formie umowy o pracę na czas określony/nieokreślony na okres.. miesięcy. *niewłaściwe skreślić Załączniki: 1. W przypadku spółek prawa cywilnego umowa spółki. 2. Statut podmiotu- gdy odrębne przepisy wymagają działania podmiotu na podstawie niniejszego dokumentu. 3. Pełnomocnictwo do reprezentowania Pracodawcy oraz składania oświadczeń woli w jego imieniu. Pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek i umowę jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania Pracodawcy w odnośnym dokumencie rejestracyjnym. 4. FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC INNĄ NIŻ POMOC DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁOWSTWIE (Dz. U. z 2010 r. nr 53 poz. 312 ) 5. W przypadku przedsiębiorstwa średniego (powyżej 50 pracowników) : Sprawozdanie finansowe za ostatnie 3 lata obrotowe (sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości) Opinia banku 6. W przypadku przedsiębiorstwa prowadzącego działalność gospodarczą powyżej trzech lat, a nie prowadzącego pełnej księgowości: Zeznania roczne PIT za okres ostatnich trzech lat Zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłatach składek Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu w podatkach 7. Zgłoszenie krajowej oferty pracy. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 KK) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.). Otrzymane informacje nie będą udostępniane innym firmom bądź osobom trzecim. Wnioskodawca ma prawo wglądu i poprawiania swoich danych osobowych. (podpis czytelny i pieczątka pracodawcy) Złożony wniosek nie gwarantuje podpisania umowy o prace interwencyjne. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. WNIOSKI WYPEŁNIONE NIEPOPRAWNIE ORAZ BEZ KOMPLETU DOKUMENTÓW NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE 3

OŚWIADCZENIE Oświadczamy że: 1. nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został złożony wniosek o likwidację 2. nie posiadam zadłużeń w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych, 3. nie posiadam zadłużenia w ZUS z tytułu opłat składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, FGŚP 4. w okresie do 365 dni przed dniem złożenia wniosku nie zostałem(am) skazany(a) prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub nie jestem objęty(a) postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. 5. Przedsiębiorstwo w rozumieniu przepisów art. 1 pkt 7 rozporządzenia Komisji WE nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3) oraz Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2) nie jest w trudnej sytuacji ekonomicznej, a mianowicie nie spełnia następujących warunków: a. w przypadku spółki z ograniczoną odpowiedzialnością jeżeli ponad połowa jej zarejestrowanego kapitału została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy lub b. w przypadku spółki, której przynajmniej niektórzy członkowie są w sposób nieograniczony odpowiedzialni za długi spółki jeżeli ponad połowa jej kapitału według sprawozdania finansowego została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy lub c. bez względu na rodzaj spółki, jeżeli zgodnie z prawodawstwem krajowym podlega zbiorowemu postępowaniu w sprawie niewypłacalności Mikro, małych i średnich przedsiębiorców, którzy działają krócej niż trzy lata (od dnia ich utworzenia do dnia złożenia wniosku o udzielenia pomocy publicznej) nie uważa się za zagrożonych odnośnie tego okresu, chyba, że spełniają warunki określone w podpunkcie c. 6. uzyskana przez nas pomoc związana z zatrudnieniem pracowników w ramach prac interwencyjnych nie jest udzielana łącznie z inną pomocą lub wsparciem ze środków Wspólnoty Europejskiej, 7. nie otrzymałem pomocy publicznej innej niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie. 8. zobowiązujemy się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeśli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy o organizację prac interwencyjnych otrzymam pomoc publiczną, 9. spełniam warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dn. 07.01.2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. Nr 5, poz. 25) oraz w Rozporządzeniu Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r., uznającym niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu WE (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008r, str. 3). 10. uzyskana przez nasze przedsiębiorstwo pomoc w okresie ostatniego roku przed złożeniem wniosku nie przekroczyła 5 mln euro. 11. nie otrzymałem decyzji Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu pomocy uzyskanej w okresie wcześniejszym uznającej pomoc za niezgodną z prawem i wspólnym rynkiem. 12. zobowiązujemy się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o zmianie stanu zatrudnienia, jeśli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy o organizację prac interwencyjnych zatrudnienie w firmie ulegnie zmniejszeniu. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 KK) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą. 4................................. (podpis czytelny i pieczątka pracodawcy)

WAŻNE INFORMACJE DLA PRACODAWCÓW POUCZENIE I. WYKAZ OSÓB KTÓRE MOGĄ BYĆ KIEROWANE NA PRACE INTERWENCYJNE: W ramach prac interwencyjnych zatrudnieni mogą być skierowani bezrobotni będący w szczególnej sytuacji na rynku pracy zgodnie z art. 49 Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, czyli: bezrobotni do 25 roku życia, bezrobotni długotrwale lub kobiety, które nie podjęły zatrudnienia po urodzeniu dziecka, bezrobotni powyżej 50 roku życia, bezrobotni bez kwalifikacji zawodowych, bez doświadczenia zawodowego lub bez wykształcenia średniego, bezrobotni samotnie wychowujący co najmniej jedno dziecko do 18 roku życia, bezrobotni, którzy po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęli zatrudnienia, bezrobotni niepełnosprawni. Prace interwencyjne oznacza to zatrudnienie bezrobotnego przez pracodawcę, które nastąpiło w wyniku umowy zawartej ze starostą. Osoby kierowane do pracodawców będących odbiorcami pomocy publicznej muszą znajdować się w szczególnie niekorzystnej sytuacji lub bardzo niekorzystnej sytuacji zgodnie z art. 2 pkt 18 lub 19 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. Przez pracownika znajdującego się w szczególnie niekorzystnej sytuacji rozumie się osobę która: Jest bez stałego zatrudnienia za wynagrodzeniem w okresie ostatnich sześciu miesięcy lub Nie ma wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego lub Jest w wieku ponad 50 lat Jest osobą dorosłą mieszkającą samotnie, mającą na utrzymaniu co najmniej jedną osobę Pracuje w sektorze lub zawodzie w państwie członkowskim, w którym dysproporcje kobiet i mężczyzn jest co najmniej o 25% większa niż średnia dysproporcja we wszystkich sektorach gospodarki w tym państwie członkowskim i należy do tej grupy stanowiącej mniejszość lub Jest członkiem mniejszości etnicznej w państwie członkowskim, który w celu zwiększenia szans na uzyskanie dostępu do stałego zatrudnienia musi poprawić znajomość języka, uzupełnić szkolenia zawodowe lub zwiększyć doświadczenie zawodowe Osoby znajdujące się w bardzo niekorzystnej sytuacji Oznacza każdą osobę, która jest bezrobotna przez co najmniej 24 miesiące II. INFORMACJE O POMOCY PUBLICZNEJ Podmioty które są odbiorcami pomocy publicznej mogą otrzymać pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację: gdy utworzone miejsce pracy powoduje wzrost netto ogólnej liczby pracowników u danego pracodawcy oraz liczby pracowników znajdujących się w szczególnej niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji w przypadku, gdy rekrutacja nie powoduje wzrostu netto liczby pracowników w danym przedsiębiorstwie w porównaniu ze średnią za poprzednie 12 miesięcy. W tym przypadku powodem zwolnienia zapełnionego w ten sposób etatu lub etatów ma być dobrowolne rozwiązanie stosunków pracy, niepełnosprawność, przejście na emeryturę, dobrowolne zmniejszenie wymiaru czasu pracy lub zgodne z prawem zwolnienie za naruszeniem obowiązków pracowniczych, a nie redukcją etatu. Pracodawców, którzy są odbiorcami pomocy publicznej, określa Rozporządzenie Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. WE L 214 z 09.08.2008). Przepisy te mają zastosowanie do beneficjentów pomocy w rozumieniu ustawy o pomocy publicznej, tj. należy przez to rozumieć podmiot prowadzący działalność gospodarczą, bez względu na formę organizacyjno-prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną. Maksymalna intensywność pomocy brutto na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji nie może przekroczyć 50% kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą określonej w punkcie 2.5. niniejszego wniosku. III. INFORMACJE O STANIE ZATRUDNIENIA Do stanu zatrudnienia w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy nie wlicza się osób zatrudnionych na podstawie umowy cywilnoprawnej, osób zatrudnionych w celu przygotowania zawodowego, osób korzystających z urlopów wychowawczych, macierzyńskich, urlopów na warunkach urlopu macierzyńskiego, na urlopach ojcowskich, urlopach rodzicielskich oraz urlopów bezpłatnych. 5

ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie Centrum Aktywizacji Zawodowej OFERTA OTWARTA OFERTA ZAMKNIĘTA I. Informacja dotycząca pracodawcy i zgłoszonego wolnego miejsca pracy. 1.Nazwa pracodawcy 2.Adres pracodawcy:........ 3. Osoba wskazana do kontaktu /stanowisko...... 4.Forma kontaktu : - kontakt osobisty - kontakt telefoniczny - kontakt e-mail - inne 5. Częstotliwość kontaktów: - co 3 dni -raz w tygodniu - raz w miesiącu -inne........ 6. 7. Forma prawna prowadzonej działalności REGON.... NIP....... 12. Nazwa zawodu:......... 13. Nazwa stanowiska:..........- (kod pocztowy)... ( miejscowość) ulica... telefon.... fax... e-mail... strona internetowa... 8. Liczba zatrudnionych pracowników: 9. PKD 10. Agencja zatrudnienia 11. Numer wpisu agencji do rejestru... TAK NIE... 14. Liczba wolnych miejsc... - w tym dla osób niepełnosprawnych... 15. Kod zawodu 16. Data zatrudnienia... 19.Rodzaj umowy:. 20.System pracy: 17. Miejsce wykonywania pracy:......... 21. Wysokość wynagrodzenia (brutto):... 26. Oczekiwania pracodawcy: 18. Dodatkowe informacje - praca w delegacji - zapewniony dojazd - możliwość zakwaterowania - inne... 22. System wynagrodzenia:... 1/ wykształcenie/kierunek:... 2/ doświadczenie zawodowe:... 3/ umiejętności:...... 4/uprawnienia:...... 5/znajomość języka obcego/stopień:... - na czas nieokreślony - na czas określony - umowa zlecenie - umowa o dzieło - umowa na zastępstwo - umowa o pracę tymczasową - inne 24.Wymiar czasu pracy: - jedna zmiana - dwie zmiany - trzy zmiany - ruch ciągły - inne... 23.Rozkład czasu pracy:... 25.Okres zatrudnienia... 27. Ogólny zakres obowiązków:...... 28.Możliwość zatrudnienia kandydatów z państw EOG TAK NIE 29.Sposób rozpowszechniania oferty: - upowszechnienie oferty pracy w wybranych krajach EOG TAK NIE - przekazanie oferty pracy do wskazanych urzędów pracy w celu upowszechnienia ich w siedzibach TAK NIE...... II. Adnotacje urzędu: 30. Data przyjęcia oferty: 31.Okres aktualności oferty 32. Data końca realizacji: 33. Osoba przyjmująca ofertę :.. Zostałem poinformowany o obowiązkach wynikających z przepisów Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20.04.2004r. ( art. 36 ust.5a,5b,5c,5d,5e,5f). Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikających z art.233&1 KK, oświadczam, że: - zgłaszam ofertę pracy tylko w Powiatowym Urzędzie Pracy w Myszkowie, - oświadczam, że w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia krajowej oferty pracy nie zostałem ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy i nie jestem objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. Data, podpis i pieczątka pracodawcy..... - Oferta otwarta umożliwia identyfikację danych pracodawcy. -Oferta zamknięta- nie umożliwia identyfikacji danych pracodawcy.

Dziennik Ustaw Nr 53 4778 Poz. 312 312 ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie Na podstawie art. 37 ust. 6 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z 2008 r. Nr 93, poz. 585 oraz z 2010 r. Nr 18, poz. 99) zarządza się, co następuje: 1. Rozporządzenie określa zakres informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, zwany dalej wnioskodawcą, niezbędnych do udzielenia tej pomocy oraz wzór formularza informacji. 2. 1. Wnioskodawca przedstawia podmiotowi udzielającemu pomocy informacje dotyczące: 1) wnioskodawcy: a) imię i nazwisko albo nazwę, b) adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby, c) identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę, d) numer identyfikacji podatkowej (NIP), e) formę prawną, f) wielkość, g) klasę działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885 oraz z 2009 r. Nr 59, poz. 489), h) datę utworzenia; 2) sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy, w tym sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzane zgodnie z przepisami o rachunkowości; 3) obowiązku zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy; 4) prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną; 5) pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną; 6) pomocy otrzymanej na ratowanie lub restrukturyzację w okresie 10 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy publicznej, w przypadku ubiegania się o pomoc tego rodzaju zgodnie z kryteriami określonymi przez Komisję Europejską w Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2, z późn. zm.). 2. Informacje, o których mowa w ust. 1, przekazuje się na formularzu informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, którego wzór określa załącznik do rozporządzenia, oraz przez przekazanie sprawozdań finansowych. 3. Wnioskodawca, który nie otrzymał pomocy przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których ubiega się o pomoc publiczną, przekazuje podmiotowi udzielającemu pomocy publicznej oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy. 4. Wnioskodawca ubiegający się o pomoc na ratowanie lub restrukturyzację, który nie otrzymał pomocy publicznej przeznaczonej na ratowanie lub restrukturyzację w okresie 10 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy publicznej, przekazuje podmiotowi udzielającemu pomocy publicznej oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy. 5. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 5 kwietnia 2010 r. 1) Prezes Rady Ministrów: D. Tusk 1) Niniejsze rozporządzenie poprzedzone było rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007 r. w sprawie informacji o otrzymanej pomocy publicznej oraz informacji o nieotrzymaniu pomocy (Dz. U. Nr 61, poz. 413), które traci moc z dniem wejścia w życie ustawy z dnia 8 stycznia 2010 r. o zmianie ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 18, poz. 99).

Dziennik Ustaw Nr 53 4779 Poz. 312 Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (poz. 312) WZÓR FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC INNĄ NIŻ POMOC DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE

Dziennik Ustaw Nr 53 4780 Poz. 312

Dziennik Ustaw Nr 53 4790 Poz. 312 Załącznik do formularza informacji przedstawianych przez wnioskodawcę INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA TABELI W CZĘŚCI E FORMULARZA INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC INNĄ NIŻ POMOC DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE