Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji uczniów Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych Nr 2 im. Tadeusza Kościuszki w Stalowej Woli, ul. 1-go Sierpnia 26 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PODKARPACIE STAWIA NA ZAWODOWCÓW rok szkolny. Udział w projekcie jest bezpłatny. Osoby, które zgłoszą chęć uczestnictwa i zostaną wybrane do udziału w projekcie, będą uczestniczyć w wybranych przez siebie zajęciach: dodatkowych, wyrównawczych, kursach, warsztatach, stażach i praktykach. Zajęcia mogą być prowadzone od poniedziałku do soboty w przewidzianym okresie, tj. od do Prosimy o czytelne wypełnienie formularza. I. Dane uczestniczki/uczestnika: Imię / Imiona Nazwisko Klasa / zawód Płeć KOBIETA/MĘŻCZYZNA 1 Wiek w chwili przystępowania do projektu PESEL Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną 2 Ulica 4 TAK/NIE3 1 Niewłaściwe skreślić 2 Pod tym określeniem rozumie się fakt posiadania przez uczestnika projektu pod opieką dziecka do lat 7 lub osoby zależnej zgodnie z definicją zawartą w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z dnia 1 maja 2004r.). 3 Niewłaściwe skreślić 4 Należy podać adres zamieszkania, tzn. taki adres, który umożliwi dotarcie do tej osoby w przypadku kiedy zostanie ona wylosowana do udziału w badaniu ewaluacyjnym. 1
Nr domu Nr lokalu Miejscowość Obszar 5 Kod pocztowy a) miejski b) wiejski 6 Województwo Powiat Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres poczty elektronicznej (email) Przynależność do mniejszości narodowej lub etnicznej TAK/NIE 7 Fakt bycia migrantem TAK/NIE 8 Fakt bycia osobą niepełnosprawną TAK/NIE 9 Nazwa szkoły Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych Nr 2 im. Tadeusza Kościuszki w Stalowej Woli 5 Obszar miejski to obszar położony w granicach administracyjnych miast. Obszar wiejski powinien być rozumiany zgodnie z definicją Głównego Urzędu statystycznego, która opiera się na podziale jednostek administracyjnych zastosowanych w rejestrze Terytorialnym. Według GUS, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskich w ramach gminy miejsko wiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu. 6 Niewłaściwe skreślić 7 Niewłaściwe skreślić 8 Niewłaściwe skreślić 9 Niewłaściwe skreślić 2
II. Wybór formy wsparcia: LP. NAZWA ZAJĘĆ 1. Dodatkowe zajęcia specjalistyczne z zakresu drogownictwa 2. Dodatkowe zajęcia specjalistyczne z zakresu budownictwa ogólnego 3. Dodatkowe zajęcia specjalistyczne z zakresu technologii odzieży 4. Dodatkowe zajęcia specjalistyczne z techniki urządzeń sanitarnych 5. Dodatkowe zajęcia specjalistyczne z zakresu logistyki 6. Dodatkowe zajęcia specjalistyczne z zakresu inżynierii środowiska i melioracji 7. Kurs wytrzymałości materiałów 8. Kurs obsługi kas fiskalnych 9. Kurs operatora zagęszczarek i ubijaków wibracyjnych 10. Kurs tynkowania z agregatem tynkarskim 11. Kurs termomodernizacji budynków 12. Kurs projektowania, kroju i szycia 13. Dodatkowe zajęcia dydaktyczno-wyrównawcze z matematyki 14. Kurs języka angielskiego rozwijający kompetencje kluczowe 15. Kurs języka niemieckiego rozwijający kompetencje kluczowe 16. 17. Dodatkowe zajęcia pozalekcyjne rozwijające kompetencje kluczowe z fizyki Dodatkowe zajęcia pozalekcyjne rozwijające kompetencje kluczowe z ICT 18. Staże u pracodawcy 19. Praktyki u pracodawcy WYBÓR FORMY WSPARCIA 10... Miejscowość i data Czytelny podpis uczestnika/uczestniczki projektu. Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego 11 10 Należy wstawić znak X przy wybranych zajęciach 11 W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna. 3
III. Kryteria rekrutacyjne 1. Informacje o uczniu/uczennicy: 12 Lp. Nazwa kryterium Informacja 1. Średnia ocen na koniec poprzedniego roku szkolnego 2. Ocena z matematyki 3. 4. Średnia ocen na koniec poprzedniego roku szkolnego z przedmiotów zawodowych Opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej (TAK/NIE)... Czytelny podpis ucznia/uczennicy Czytelny podpis wychowawcy 12 Tabelę wypełnia wychowawca klasy, do której uczęszcza uczeń/uczennica. 4
Załącznik nr 3 do Regulaminu rekrutacji uczniów Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych Nr 2 im. Tadeusza Kościuszki w Stalowej Woli, ul. 1-go Sierpnia 26 DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE PODKARPACIE STAWIA NA ZAWODOWCÓW rok szkolny Ja niżej podpisana/-y deklaruję udział w projekcie Podkarpacie stawia na zawodowców współfinansowanym przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Priorytetu IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działania 9.2 Podniesienie atrakcyjności i jakości szkolnictwa zawodowego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz oświadczam, iż spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie zawarte w Regulaminie rekrutacji. Jednocześnie oświadczam, że zostałam/-em pouczona/-y o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.... Miejscowość i data Czytelny podpis uczestnika/uczestniczki projektu. Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego 13 13 W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna. 1
Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji uczniów Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych Nr 2 im. Tadeusza Kościuszki w Stalowej Woli, ul. 1-go Sierpnia 26 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu Podkarpacie stawia na zawodowców oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa; 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Podkarpacie stawia na zawodowców, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy, ul. Lisa-Kuli 20; 35-025 Rzeszów, Beneficjentowi realizującemu projekt Powiatowi Stalowowolskiemu oraz podmiotom, które na zlecenie Partnera projektu uczestniczą w realizacji projektu Centrum Edukacji Zawodowej w Stalowej Woli, Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych Nr 2 im. Tadeusza Kościuszki w Stalowej Woli. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach PO KL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach PO KL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.... Miejscowość i data Czytelny podpis uczestnika/uczestniczki projektu. Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego 14 14 W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna. 1
Załącznik nr 5 do Regulaminu rekrutacji uczniów Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych Nr 2 im. Tadeusza Kościuszki w Stalowej Woli, ul. 1-go Sierpnia 26 ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH UCZESTNIKÓW/UCZESTNICZEK PROJEKTU MOŻLIWYCH DO PRZETWARZANIA Tabela nr 3 Dane uczestników projektów (pracowników instytucji), którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS Dane uczestnika Lp. Nazwa Możliwe wartości 1 Imię 2 Nazwisko 3 Płeć Kobieta 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu Uwaga!Pole wiek uzupełniane jest automatycznie po wypełnieniu pola PESEL oraz data rozpoczęcia udziału w projekcie. W przypadku ręcznego uzupełniania/modyfikacji pola należy podać wiek uczestnika na dzień podpisania deklaracji uczestnictwa w projekcie. 5 PESEL 6 Nazwa instytucji Nazwa instytucji będzie uzupełniana za pomocą rozwijanej listy, na podstawie danych wpisanych wcześniej w Formularzu precyzującym dane dotyczące instytucji objętej wsparciem. 7 Wykształcenie 8 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną Pod tym określeniem rozumie się fakt posiadania przez uczestnika projektu pod opieką dziecka do lat 7 lub osoby zależnej, zgodnie z definicją zawartą w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z dnia 1 maja 2004). W przypadku projektów skierowanych do instytucji nie wymaga się zbierania od ich pracowników danych dotyczących opieki nad dzieckiem do lat 7 lub inną osobą zależną Mężczyzna Brak Brak formalnego wykształcenia Podstawowe Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej Gimnazjalne Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej Ponadgimnazjalne Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe) Pomaturalne Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym Wyższe Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym Tak Nie Dane kontaktowe 9 Ulica Należy podać adres zamieszkania, tzn. taki adres, który umożliwi dotarcie do tej osoby w przypadku kiedy zostanie ona wylosowana do udziału w badaniu ewaluacyjnym. 1
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 W przypadku, gdy miejsce zamieszkania osoby objętej wsparciem w ramach projektu nie posiada nazwy ulicy w polu nr 9 należy podać nazwę miejscowości. W przypadku, gdy miejsce zamieszkania osoby objętej wsparciem w ramach projektu podlega pod kod pocztowy innego miasta, w polu Ulica wpisać po przecinku nazwę miejscowości, w której uczestnik mieszka, a w polu Miejscowość należy podać nazwę miejscowości, w której znajduje się odpowiedni urząd oddawczy Nr domu W przypadku gdy miejsce zamieszkania osoby objętej wsparciem w ramach projektu nie posiada nr domu w polu tym należy wpisać "brak" bądź "-". Nr lokalu W przypadku gdy miejsce zamieszkania osoby objętej wsparciem w ramach projektu nie posiada nr domu w polu tym należy wpisać "brak" bądź "-". Miejscowość W tym polu należy wskazać nazwę miejscowości zamieszkania osoby objętej wsparciem w ramach projektu. W przypadku, gdy miejsce zamieszkania osoby objętej wsparciem w ramach projektu podlega pod kod pocztowy innego miasta, w polu Miejscowość należy podać nazwę miejscowości, w której znajduje się odpowiedni urząd oddawczy (por. pkt. 9) Obszar Kod pocztowy Jeżeli miejsce zamieszkania osoby objętej wsparciem nie posiada wyodrębnionego kodu pocztowego należy podać kod poczty, pod którą podlega dana miejscowość. Województwo Powiat Telefon stacjonarny Należy podać numer telefonu kontaktowego, tzn. taki, który umożliwi dotarcie do tej osoby w przypadku kiedy zostanie ona wylosowana do udziału w badani ewaluacyjnym. Wystarczające jest podanie przez uczestnika projektu tylko jednego numeru telefonu stacjonarnego lub komórkowego, będącego numerem kontaktowym Telefon komórkowy Należy podać numer telefonu kontaktowego, tzn. taki, który umożliwi dotarcie do tej osoby w przypadku kiedy zostanie ona wylosowana do udziału w badaniu ewaluacyjnym. Wystarczające jest podanie przez uczestnika projektu tylko jednego numeru telefonu stacjonarnego lub komórkowego, będącego numerem kontaktowym Adres poczty elektronicznej (e-mail) Należy podać adres poczty do kontaktu, tzn. taki, który umożliwi dotarcie do tej osoby w przypadku kiedy zostanie ona wylosowana do udziału w badaniu ewaluacyjnym. Zatrudniony w Dane, które znajdują się w tym polu będą uzupełniać się automatycznie, na podstawie danych, uzupełnionych dla instytucji (dane ogólne oraz typ instytucji tabela nr1). Obszar (teren) miejski obszar położony w granicach administracyjnych miast Obszar (teren) wiejski Powinien być rozumiany zgodnie z definicją Głównego Urzędu Statystycznego, która opiera się na podziale jednostek administracyjnych zastosowanym w rejestrze TERYT. Według GUS, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gminy miejsko wiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu. mikroprzedsiębiorstwie Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 2 do 9 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR. 2
21 22 23 24 25 Rodzaj przyznanego wsparcia Należy podać rodzaj wsparcia przyznanego danej osobie, przy czym istnieje możliwość przyporządkowania kilku rodzajów wsparcia do jednego uczestnika, w przypadku wsparcia realizowanego w ramach jednego projektu, zgodnie z zaplanowaną ścieżką uczestnictwa danej osoby. Wykorzystanie we wsparciu technik: e- learning/blended learning Należy podać czy w projekcie wykorzystane zostały techniki e- learning/blended learning. We wszystkich projektach nie wymaga się zbierania danych dotyczących wykorzystania we wsparciu technik e-learning/blended learning. Data rozpoczęcia udziału w projekcie Należy wpisać datę podpisania deklaracji uczestnictwa w projekcie. Data zakończenia udziału w projekcie Należy wpisać ostatni dzień udziału osoby w projekcie (np. szkolenia) uwzględniając jej obowiązki wobec projektodawcy, wynikające z udziału w projekcie (np. gdy uczestnik musi przedłożyć sprawozdanie z przebiegu stażu, datą zakończenia udziału w projekcie będzie data złożenia sprawozdania). Za datę zakończenia udziału w projekcie rozumie się również datę przerwania udziału w projekcie. Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa Należy zaznaczyć, czy uczestnik zakończył udział w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla siebie ścieżką uczestnictwa czy też przerwał projekt wcześniej małym przedsiębiorstwie Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 10 do 49 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR. średnim przedsiębiorstwie Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 50 do 249 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR. dużym przedsiębiorstwie Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie, które nie kwalifikuje się do żadnej z ww. kategorii przedsiębiorstw. administracji publicznej Oznacza osobę zatrudnioną w administracji rządowej i samorządowej oraz w ich jednostkach organizacyjnych. organizacji pozarządowej Oznacza osobę zatrudnioną w organizacji pozarządowej w rozumieniu ustawy o działalności pożytku publicznego i wolontariacie. Zgodnie z Tabelą nr 4 Rodzaj przyznanego wsparcia Tak Nie Tak Nie 3