Załącznik nr 1 do Instrukcji udzielania kredytów mieszkaniowych Bank Spółdzielczy w Grodzisku Wielkopolskim Nr rejestru zgłoszeń: Wpisano dnia: Prowadzący sprawę: I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Dane osobiste Imię: Nazwisko: Nazwisko panieńskie: Imiona rodziców: Data urodzenia: Miejsce urodzenia: Miejsce zamieszkania: WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU MIESZKANIOWEGO Nr telefonu: Seria i nr dowodu osobistego: Nazwa organu, który wydał dowód osobisty: Data wydania dowodu osobistego: PESEL: NIP: Ilość osób w rodzinie: w tym na utrzymaniu: 2. Ustrój małŝeński majątkowy (zaznaczyć właściwe) wspólność majątkowa rozdzielność majątkowa 1
3. Informacje o zatrudnieniu i dochodach a) wypełnia osoba zatrudniona Miejsce zatrudnienia: (nazwa i adres pracodawcy) Stanowisko słuŝbowe: StaŜ pracy u w/w pracodawcy: Okres, na jaki została zawarta umowa o pracę (do dnia...): Dochód miesięczny netto w zł: b) wypełnia rencista lub emeryt Wysokość emerytury / renty w zł: Okres, na jaki została przyznana renta: c) wypełnia osoba prowadząca działalność gospodarczą Rodzaj wykonywanej działalności gospodarczej: Całkowity dochód netto w roku poprzednim w zł: Średni miesięczny dochód netto w zł: d) wypełnia rolnik Rodzaj produkcji prowadzonej w gospodarstwie rolnym: Powierzchnia gospodarstwa: Całkowity dochód netto w roku poprzednim w zł: Średni miesięczny dochód netto w zł: Zestawienie łącznego dochodu miesięcznego w zł (a + b + c + d) Wnioskodawca WspółmałŜonek Wnioskodawcy 2
4. Informacje o posiadanym majątku Nieruchomości nieruchomość 1 nieruchomość 2 połoŝenie (adres): rodzaj (np. dom wolnostojący, mieszkanie, grunt itp.): nr księgi wieczystej: powierzchnia (m², ha): szacunkowa wartość rynkowa w zł: obciąŝenia: marka: rocznik: Samochody samochód 1 samochód 2 szacunkowa wartość rynkowa w zł: Lokaty oszczędnościowe lokata oszczędnościowa 1 lokata oszczędnościowa 2 nazwa i adres instytucji: kwota w zł: rodzaj lokaty: Inne 1 2 5. Informacje o posiadanym zadłuŝeniu (dotyczy równieŝ zadłuŝenia WspółmałŜonka) Nazwa i adres instytucji Rodzaj zadłuŝenia Aktualna wysokość zadłuŝenia Wysokość miesięcznej raty wraz z odsetkami Ostateczny termin spłaty 3
II. INFORMACJE O WNIOSKOWANYM KREDYCIE 1. Cel kredytu (zaznaczyć właściwe) budowa prace wykończeniowe zakup mieszkania na rynku pierwotnym zakup mieszkania na rynku wtórnym prace wykończeniowe po zakupie remont zakup działki budowlanej zakup w stanie surowym zamkniętym adaptacja pomieszczeń inne cele mieszkaniowe 2. Nazwa przedsięwzięcia: (dokładny odpis przeznaczenia kredytu) 3. Całkowity koszt przedsięwzięcia: budowa, remont)* - wg zestawienia kosztów zł. zakup wg umowy przedwstępnej/aktu notarialnego)* zł. 4. Udział środków własnych zł. % z tego: dotychczas poniesione i udokumentowane środki własne zł. środki własne do uzupełnienia, pochodzące z... zł. 5. Wysokość wnioskowanego kredytu kwota zł: słownie: zł 6. Okres kredytowania od: do: płatny od: 4
7. Sposób uruchomienia kredytu (zaznaczyć właściwe) gotówkowo bezgotówkowo częściowo gotówkowo, częściowo bezgotówkowo jednorazowo w transzach Przewidywane terminy wykorzystania transz i ich wysokości: nr od do Kwota transzy 8. Proponowane zabezpieczenie Hipoteka I II nr księgi wieczystej: miejsce połoŝenia nieruchomości: cesja praw z polisy ubezpieczeniowej nazwa ubezpieczyciela: I II data waŝności polisy: kwota ubezpieczenia: Poręczenie I II Imię i nazwisko poręczyciela: adres: blokada środków na rachunku bankowym wysokość lokaty w zł: inne (np. zastaw, przewłaszczenie, weksel itp.) I II Grodzisk Wielkopolski, dnia......... Podpis Wnioskodawcy Podpis WspółmałŜonka 5
Oświadczenie: Oświadczam/y, Ŝe jestem/śmy / nie jestem/śmy* powiązany/ni kapitałowo i organizacyjnie z akcjonariuszem banku, członkiem organu banku lub osobą zajmującą stanowisko kierownicze w banku lub z jednostką powiązaną z nimi kapitałowo i organizacyjnie. Rodzaj powiązania... WyraŜam/y zgodę na przetwarzanie moich/naszych* danych osobowych dla celów realizacji wniosku/umowy kredytowej w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Zgoda ta obejmuje równieŝ przetwarzanie moich/naszych danych osobowych w przyszłości, jeŝeli nie zmieni się cel przetwarzania. Jednocześnie wyraŝam/y zgodę na udostępnienie moich/naszych* danych osobowych, w rozumieniu powołanej wyŝej ustawy oraz udostępnienie informacji objętych tajemnicą bankową w rozumieniu ustawy Prawo bankowe, podmiotom współpracującym z Bankiem przy realizacji Umowy o kredyt. Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art.297 Kodeksu karnego (Dz.U. 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zmianami), Ŝe informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam/y, Ŝe otrzymałem/liśmy i zapoznałem/liśmy się z treścią Regulaminu udzielania kredytów mieszkaniowych obowiązującym w Banku. Na podstawie art.15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003r. o udostępnieniu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424 z późn. zm.) upowaŝniam Bank Spółdzielczy z siedzibą w Grodzisku Wielkopolskim do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza, ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań....... czytelny podpis Wnioskodawcy data czytelny podpis WspółmałŜonka Wnioskodawcy data Wykaz załączników)**: W odpowiednich polach prosimy wstawić znak "X". 1. Dokumenty związane z kredytowaną nieruchomością /wg właściwości przedmiotu kredytowania/: aktualny odpis z księgi wieczystej nieruchomości, dokumenty potwierdzające wniesienie wymaganego udziału/wkładu własnego, dokumenty potwierdzające uprawnienia inwestora: - w przypadku kupna lokalu: umowę przedwstępną sprzedaŝy)*, przydział mieszkania, plan mieszkania)*, - w przypadku budowy: kosztorys)*, umowę z inwestorem)*, pozwolenie na budowę)*, decyzja o warunkach zabudowy)* projekt techniczny)*, dziennik budowy)* - operat szacunkowy nieruchomości sporządzony przez rzeczoznawcę. 2. Dokumenty potwierdzające źródła i wysokość dochodów: osoby zatrudnione składają zaświadczenie z zakładu pracy, zawierające informacje o okresie zatrudnienia, podstawie zatrudnienia oraz wysokości średniego miesięcznego wynagrodz. netto za okres ostatnich 12 m-cy, emeryci i renciści składają ostatni odcinek emerytury/renty wraz z decyzją o przyznaniu renty, osoby prowadzące działalność gospodarczą składają: - zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z podatkami, - zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu ze składkami, - zaświadczenie wypis z ewidencji działalności gospodarczej/krs, koncesje, - sprawozdania finansowe lub - ksiąŝka przychodów i rozchodów rolnicy składają zaświadczenie z Urzędu Gminy o dochodach, nakaz płatniczy podatku, inne osoby niŝ wymienione powyŝej składają dokumenty potwierdzające źródła i wysokość dochodów oraz inne dokumenty i zaświadczenia ( w zaleŝności od źródła dochodu, rodzaju prowadzonej działalności gosp. i sposobu rozliczania się z Urzędem Skarbowym) potwierdzające wysokość dochodów, 3. PIT roczny potwierdzony przez Urząd Skarbowy. 4. Inne dokumenty wymagane przez Bank: )* niepotrzebne skreślić, )** do wyboru przez Bank. 6
KOSZTORYS (dołączyć do wniosku o udzielenie kredytu mieszkaniowego w przypadku, gdy koszt inwestycji nie przekracza 50.000,00 zł) a) Nazwa towaru lub materiału Ilość (sztuk, kg, m²) Koszt całkowity b) Nazwa usługi Koszt całkowity usługi c) Koszty razem (a+b) Grodzisk Wielkopolski, dnia...... Podpis Wnioskodawcy 7