Powiatowy Zarząd Dróg w Kędzierzynie Koźlu ZADANIE C UBEZPIECZENIA POJAZDÓW

Powiatowy Zarząd Dróg w Kędzierzynie Koźlu nr sprawy PZD.272.3.2016 ZADANIE C UBEZPIECZENIA POJAZDÓW

ZAŁ 1C - W NIOSEK UBEZPIECZENIA POJAZDÓW : DANE UBEZPIECZAJĄCEGO: NAZWA: POWIATOWY ZARZĄD DRÓG w Kędzierzynie -Koźlu ADRES: ul. Skarbowa 3E NIP: 7492041792 REGON: 160212293 DANE UBEZPIECZONEGO: NAZWA: 47-200 Kędzierzyn - Koźle POWIATOWY ZARZĄD DRÓG w Kędzierzynie -Koźlu ul. Skarbowa 3E 47-200 Kędzierzyn - Koźle DANE POJAZDÓW: ZAKRES UBEZPIECZENIA: WG WYKAZÓW POJAZDÓW ROZDZIAŁ I. OC POSIADACZY POJAZDÓW MECHANICZNYCH: SUMA UBEZPIECZENIA: SZKODY OSOBOWE SZKODY RZECZOWE MIN USTAWOWA MIN USTAWOWA *dla umów ubezpieczenia zawieranych po 11 grudnia 2009r.- minimalna ustawowa w wysokości zgodnej z obowiązujacymi przepisami w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia/wystawienia polisy ZAKRES TERYTORIALNY: PAŃSTWA - SYGNATARIUSZE POROZUMIENIA WIELOSTRONNEGO INNE: SZKODOWOŚĆ: zgodnie z zał. zaświadczeniami ROZDZIAŁ II. AUTO CASCO SUMA UBEZPIECZENIA: wg zał. wykazów WYPŁATA Z VAT NIE wg zał. nr 1.1 C ZAKRES TERYTORIALNY: OBSZAR RP +: PAŃSTWA UE NIE PAŃSTWA WNP NIE INNE POSTANOWIENIA DODATKOWE: wg zał. nr 1.1 C - Szczególne Warunki Ubezpieczenia RYZYKA DODATKOWE: wg zał. nr 1.2 C - Rozszerzenia Ochrony ubezpieczeniowej AC uprawniony kierowca poniżej 26 roku życia NIE jazdy wyścigowe NIE zarobkowy wynajem pojazdów NIE SPOSÓB ROZLICZENIA SZKODY ROZLICZENIE NA PODST. FAKTURY WARSZTATU NIE ROZLICZENIE NA PODST. KOSZTORYSU UBEZPIECZYCIELA NIE SZKODOWOŚĆ: zgodnie z zał. zaświadczeniami ROZDZIAŁ III. NNW KIEROWCÓW I PASAŻERÓW SUMA UBEZPIECZENIA: 10 000,00 zł ROZDZIAŁ IV. ASSISTTANCE SUMA UBEZPIECZENIA: 1 000,00 zł ZAKRES TERYTORIALNY: OBSZAR RP +: PAŃSTWA UE PAŃSTWA WNP NIE INNE ZAKRES UBEZPIECZENIA - podstawowy (obligatoryjny): pokrycie kosztów pojazdu zastępczego w razie awarii lub uszkodzenia, jeżeli dokonanie w rozsądnym czasie naprawy uszkodzonego pojazdu w sposób zapewniający bezpieczną kontynuację jazdy nie jest możliwe lub w przypadku dokonania kradzieży pojazdu max. 3 doby ZAKRES UBEZPIECZENIA - rozszerzony: Załączniki do wniosku załącznik Nr1.1C- Szczególne Warunki Ubezpieczenia załącznik Nr1.2C- Rozszerzenia ochrony ubezpieczeniowej załącznik Nr2C - wykaz pojazdów zaświadczenia o przebiegu szkodowym naprawa pojazdu na trasie w razie awarii lub uszkodzenia (jeżeli naprawa na trasie jest możliwa) holowanie (transport) pojazdu do punktu obsługi najbliższego odpowiednio od miejsca siedziby właściciela pojazdu lub miejsca zdarzenia, jeżeli prowizoryczna naprawa w najbliższym punkcie obsługi pozwalająca na bezpieczną kontynuację jazdy jest niemożliwa wg zał. nr 1.2 C - Rozszerzenia Ochrony ubezpieczeniowej ASS 04/2016 DATA

Załącznik 1.1 C SZCZEGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA POJAZDÓW UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE (zakres obligatoryjny) C.1. Pojazdy do ubezpieczenia - zgodnie z załącznikiem - wykaz pojazdów. C.2. Przedmiot umowy Zakres Ubezpieczenia: Przedmiotem umowy jest ubezpieczenie pojazdów będących własnością Ubezpieczającego / Ubezpieczonego lub będących w jego posiadaniu. Zakres ochrony ubezpieczeniowej obejmuje pełny zakres ubezpieczenia OC, NNW, ASS oraz AC uwzględniający: - odszkodowanie w razie uszkodzenia lub zniszczenia pojazdu wraz z wyposażeniem oraz utraty elementów pojazdu i wyposażenia od następujących ryzyk (zdarzeń): 1. nagłego działania siły mechanicznej w momencie zetknięcia się pojazdu lub jego części z osobami, przedmiotami, lub zwierzętami. 2. pożaru i/ lub wybuchu 3. powodzi, zatopienia, huraganu lub działania innych sił przyrody 4. działania osób trzecich 5. upadku części budynku lub budowli, upadku drzewa, upadku masztu 6. działania czynnika termicznego i/lub chemicznego 7. uszkodzenie, zniszczenie, wybicie lub zarysowanie szyb 8. użycia pojazdu w związku z akcją ratowniczą i przewozem osób, którym ma być udzielona pomoc lekarska - odszkodowanie w razie kradzieży pojazdu - odszkodowanie w razie uszkodzeń pojazdu w wyniku aktów wandalizmu, chyba że postanowienia OWU są dla Ubezpieczającego / Ubezpieczonego korzystniejsze. Zakres terytorialny ochrony ubezpieczeniowej: 1. Odpowiedzialność Cywilna państwa sygnatariusze Porozumienia Wielostronnego 2. AC RP + UE 3. NNW RP + UE 4. ASS zgodnie z wnioskiem C.3. W umowie ubezpieczenia nie stosuje się udziału własnego/franszyz lub obniżenia odszkodowania w stosunku do żadnej z powstałych szkód z ubezpieczenia AC, Składka obejmuje ubezpieczenie amortyzacji części. C.4. Warunki ubezpieczenia W przypadku odmiennego uregulowania zawartego w Warunkach Szczególnych w stosunku do OWU przedłożonych przez Ubezpieczyciela, zastosowanie mają postanowienia Warunków Szczególnych, które w zakresie warunków ubezpieczenia stanowić będą Cedułę do Polisy ubezpieczenia, chyba że postanowienia OWU są dla Ubezpieczającego / Ubezpieczonego korzystniejsze. C.5. Wyrównanie okresów ubezpieczenia Dla uzyskania jednolitego terminu rozpoczęcia (zakończenia) okresu ubezpieczenia dla wszystkich pojazdów i rodzajów ubezpieczeń komunikacyjnych, pojazdów przyjmowanych do ubezpieczenia w trakcie trwania umowy strony uzgodniły co następuje: 1. Strony postanawiają niniejszą klauzulą wyrównać okresy ubezpieczeń komunikacyjnych na dzień będący końcem okresu ubezpieczeń określony w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia / zapytaniu ofertowym. 2. Wyrównanie okresów ubezpieczeń będzie się odbywało na wniosek Ubezpieczającego, wg poniższych zasad: a) Dla ubezpieczeń Odpowiedzialności Cywilnej polisa zostanie wystawiona na okres 12 miesięcy od dnia wskazanego w wykazie pojazdów. b) Dla ubezpieczeń AC, NNW zostanie wystawiona polisa na okres pozostający do dnia odpowiadającego dniowi wyrównania okresów ubezpieczenia tego roku, na który przypada pierwszy 12 miesięczny okres ubezpieczenia. Polisa wystawiona na okres krótszy niż 12 miesięcy obejmuje również ryzyko kradzieży pojazdu. c) Dla ubezpieczenia ASS zapisy powyższe stosuje się odpowiednio, stosownie do wewnętrznych procedur Ubezpieczyciela 3. Składka W przypadku ubezpieczeń Auto Casco, NNW składka zostanie naliczona proporcjonalnie do okresu ubezpieczenia (pro rata). 4. Zasady ustalone niniejszą klauzulą mają odpowiednie zastosowanie również w stosunku do pojazdów nabywanych w czasie trwania okresu ubezpieczenia.

C.6. Zamówienie Uzupełniające / doubezpieczenie Wszystkie dodatkowo ubezpieczane pojazdy w trakcie obowiązywania umowy ubezpieczane będą w oparciu o stawki jednostkowe ustalone dla zamówienia podstawowego. C.7. Składki, stawki 1. Składka ubezpieczeniowa Auto-Casco naliczana będzie wg stawki określonej w stosunku do wartości rynkowej samochodów, której podstawą jest faktura zakupu nowego samochodu bądź stosowne katalogi lub programy komputerowe do ustalania wartości pojazdu. 2. Dla całości zamówienia ustalono podane w ofercie jednolite stawki dla grup pojazdów: Dla ubezpieczenia OC, NW, ASS kwotowe na jeden pojazd, Dla ubezpieczenia AC procentowe na jeden pojazd, Stawki określone powyżej będą stosowane w odniesieniu do Klauzuli C6. 3. W przypadku ubezpieczania pojazdów w trakcie trwania Umowy - dla okresu krótszego niż 12 m-cy składka ubezpieczenia będzie kalkulowana proporcjonalnie do okresu ubezpieczenia (pro rata) w oparciu o jednolite stawki kwotowe i procentowe odpowiednio dla poszczególnych grup pojazdów 4. Zakres ubezpieczenia dla ubezpieczenia Auto Casco obejmuje włączenie ryzyka kradzieży także w przypadku okresów ubezpieczenia krótszych niż 12 m-cy. 5. Na żądanie Ubezpieczającego Ubezpieczyciel wystawi nieodpłatnie dokument Zielonej Karty. C.8. Sposób określenia stawek dla grup pojazdów Szczegółowy wykaz stawek/składek z podziałem na grupy pojazdów wg załączonego do oferty zestawienia. C.9. Postanowienia dodatkowe- wystawienie dokumentów ubezpieczenia Dla ubezpieczenia OC - dopuszcza się wystawienie odrębnych polis na każdy pojazd lub polisy na wszystkie pojazdy plus potwierdzenia zawarcia obowiązkowego OC p.p.m na każdy pojazd odrębnie; Dla ubezpieczenia AC, NW dopuszcza się wystawienie jednej polisy zbiorczej na wszystkie pojazdy C.10 Ustalenie wypłaty odszkodowania C.10.1 Szkoda całkowita (z zastrzeżeniem pozostałych zapisów niniejszych warunków szczegółowych): -za szkodę całkowitą uznaje się uszkodzenie pojazdu w stopniu przekraczającym koszt naprawy uszkodzonego pojazdu (przy kosztach naprawy brutto z VAT) przekraczające 70% rynkowej wartości brutto (z VAT) pojazdu bezpośrednio przed powstaniem szkody. Koszt naprawy pojazdu stanowiący podstawę do określenia szkody całkowitej ustala na podstawie wyceny Zakładu Ubezpieczeń wg zasad zawartych w systemie Audatex lub Eurotax z uwzględnieniem podatku VAT. Wypłata odszkodowania w przypadku szkody całkowitej ustalona jest jako różnica wartości pojazdu i wartości pozostałości (z uwzględnieniem VAT, jeżeli Ubezpieczający/Ubezpieczony nie jest uprawniony do odliczenia VAT z tego tytułu). W przypadku, jeżeli Ubezpieczający / Ubezpieczony z mocy obowiązujących przepisów jest zobligowany do zbycia pozostałości po szkodzie we własnym zakresie, Ubezpieczyciel uznaje wynik postępowania ws zbycia pozostałości po szkodzie za wiążący, z zastrzeżeniem postanowień poniższych. W przypadku, jeżeli cena uzyskana ze sprzedaży pozostałości po szkodzie jest niższa od wyceny Ubezpieczyciela, Ubezpieczyciel dopłaci kwotę odszkodowania stanowiącą różnicę, pod warunkiem, że Ubezpieczający / Ubezpieczony zgodnie z obowiązującymi przepisami zobowiązany jest do przeprowadzenia jawnego postępowania ws zbycia pozostałości po szkodzie i postępowanie to zostanie przeprowadzone. W przypadku, jeżeli uzyskana cena sprzedaży pozostałości po szkodzie przekracza wycenę tych pozostałości sporządzoną przez Ubezpieczyciela, Ubezpieczyciel jest uprawniony do obniżenia odszkodowania o kwotę różnicy, a jeżeli odszkodowanie zostało wypłacone, do żądania zwrotu różnicy. -w przypadku kradzieży pojazdu odszkodowanie wypłacane jest w wysokości równej wartości pojazdu bezpośrednio przed powstaniem szkody z uwzględnieniem VAT, jeżeli Ubezpieczający/Ubezpieczony nie jest uprawniony do odliczenia VAT z tego tytułu), C10.2 Szkoda częściowa Ustalenie wysokości odszkodowania Następuje na podstawie wyceny sporządzonej wg zasad zawartych w systemie Audatex lub Eurotax, (z uwzględnieniem VAT, jeżeli Ubezpieczający/Ubezpieczony nie jest uprawniony do odliczenia VAT z tego tytułu), wg: A/ norm czasowych operacji naprawczych określonych przez producenta, B/ stawki za 1 roboczogodzinę ustaloną w oparciu o ceny usług w warsztatach naprawczych na terenie działalności jednostki likwidującej szkodę, C/kosztu części zamiennych bez stosowania ubytku ich wartości (z uwzględnieniem VAT, jeżeli Ubezpieczający/Ubezpieczony nie jest uprawniony do odliczenia VAT z tego tytułu).

C.11. KLAUZULE BROKERSKIE: W umowie ubezpieczenia pojazdów stosuje się klauzule: 1. KLAUZULĘ STEMPLA BANKOWEGO o treści: (klauzula obligatoryjna) Jeżeli zapłata składki albo raty składki dokonywana jest w formie przelewu bankowego lub przekazu pocztowego, za datę zapłaty uważa się datę złożenia zlecenia zapłaty w banku lub w urzędzie pocztowym, pod warunkiem, że na rachunku Ubezpieczającego znajdowała się wystarczająca ilość wolnych środków C.12. KLAUZULE BROKERSKIE 2. KLAZUZULĘ PROLONGATY o treści: (klauzula obligatoryjna) Z zachowaniem pozostałych nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia oraz innych postanowień umowy ubezpieczenia, ustala się, że brak wpłaty składki lub którejkolwiek raty w terminie określonym w umowie ubezpieczenia nie powoduje ustania odpowiedzialności Ubezpieczyciela lub też wygaśnięcia bądź rozwiązania umowy ubezpieczenia, z zastrzeżeniem poniższych postanowień. W przypadku nieopłacenia składki lub jej pierwszej raty w terminie przewidzianym w umowie ubezpieczenia Ubezpieczyciel wzywa Ubezpieczającego na piśmie do zapłaty składki, wyznaczając dodatkowy co najmniej 14 dniowy termin na zapłatę składki, liczony od daty otrzymania wezwania. W przypadku niedokonania zapłaty składki w dodatkowym terminie Ubezpieczyciel jest upoważniony do wypowiedzenia umowy ze skutkiem natychmiastowym. Wygaśnięcie umowy następuje wyłączenie na mocy skutecznie złożonego Ubezpieczającemu wypowiedzenia. W sytuacji braku opłaty kolejnej raty składki Ubezpieczyciel wzywa Ubezpieczającego na piśmie do zapłaty raty składki wyznaczając dodatkowy, co najmniej 14 dniowy, termin do zapłaty składki (raty), liczony od daty otrzymania wezwania. W przypadku nie dokonania wpłaty w wyznaczonym (dodatkowym) terminie, ustanie odpowiedzialności Ubezpieczyciela jest możliwe dopiero począwszy od dnia następującego po upływie dodatkowego terminu płatności raty, o ile do dnia poprzedniego włącznie nie nastąpiło obciążenie rachunku bankowego Ubezpieczającego.

UBEZPIECZENIE AUTO CASCO WNIOSKOWANE ROZSZERZENIA/KLAUZULE DODATKOWE OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ AUTO CASCO Klauzula pokrycia kosztów badania technicznego po szkodzie KLAUZULE FAKULTATYWNE NIE Z zachowaniem pozostałych, nie zmienionych niniejszą Klauzulą postanowień Ogólnych Warunków Ubezpieczenia i innych postanowień umowy ubezpieczenia, na mocy niniejszej Klauzuli strony ustalają, że ochroną ubezpieczeniową objęte są dodatkowo koszty wykonania badań technicznych, do wykonania których zobowiązany jest Ubezpieczony na podstawie obowiązujących przepisów po szkodzie objętej zakresem ubezpieczenia. Załącznik NR 1.2 C Klauzula pokrycia kosztów odtworzenia po szkodzie tablic i znaków rejestracyjnych Z zachowaniem pozostałych, nie zmienionych niniejszą Klauzulą postanowień Ogólnych Warunków Ubezpieczenia i innych postanowień umowy ubezpieczenia, na mocy niniejszej Klauzuli strony ustalają, że ochroną ubezpieczeniową objęte są koszty odtworzenia tablic i znaków rejestracyjnych, jeżeli konieczność ich otworzenia jest następstwem zniszczenia, uszkodzenia lub utraty, o ile zdarzenie to miało związek z zaistniałą szkodą objętą zakresem ubezpieczenia. Klauzula zakresu ubezpieczenia All Risks Z zachowaniem pozostałych, nie zmienionych niniejszą Klauzulą postanowień Ogólnych Warunków Ubezpieczenia i innych postanowień umowy ubezpieczenia, na mocy niniejszej Klauzuli strony ustalają, że ochroną ubezpieczeniową objęte są wszelkie szkody polegające na uszkodzeniu, utracie lub całkowitym zniszczeniu pojazdu lub jego części wraz wyposażeniem przyjętym do ubezpieczenia, na skutek wszelkich zdarzeń niezależnych od woli Ubezpieczonego lub osoby upoważnionej do korzystania z pojazdu, także wskutek kradzieży pojazdu lub jego części, z wyłączeniem zdarzeń określonych w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia mających zastosowanie do umowy ubezpieczenia. Klauzula nie uchybia zapisom określającym zakres ubezpieczenia All Risks zdefiniowany w Ogólnych Warunków Ubezpieczenia mających zastosowanie do umowy ubezpieczenia. Klauzula Stałej Sumy Ubezpieczenia pojazdów z okresem eksploatacji pow. 12 m-cy Na mocy niniejszego rozszerzenia strony ustalają na potrzeby ubezpieczenia Auto Casco, że Suma Ubezpieczenia pojazdu w 12 -miesięcznym okresie ubezpieczenia będzie stała t.j. za wartość rynkową pojazdu przyjmuje się określoną w umowie ubezpieczenia Sumę Ubezpieczenia. Klauzula Nieredukcyjnej Sumy Ubezpieczenia Na mocy niniejszego rozszerzenia strony ustalają na potrzeby ubezpieczenia Auto Casco, że Suma Ubezpieczenia pojazdu nie będzie podlegała redukcji po wypłacie odszkodowania. Klauzula braku ważnego badania technicznego po szkodzie Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody powstałe w pojazdach nie posiadających ważnego badania technicznego, którego konieczność wykonania objęta jest obowiązkiem ustawowym wskutek dokonania naprawy pojazdu, a badań tych nie wykonano. Klauzula zabezpieczeń przeciwkradzieżowych Ubezpieczyciel na podstawie niniejszej Klauzuli przyjmuje za wystarczające do ubezpieczenia Auto Casco w zakresie obejmującym ryzyko kradzieży zabezpieczenia przeciwkradzieżowe posiadane przez pojazdy znajdujące się w posiadaniu lub będące własnoscią Ubezpieczającego w chwili zawarcia umowy ubezpieczenia. Klauzula przewożonego ładunku Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody spowodowane przez przewożony, prawidłowo zamocowany ładunek, które powstaną podczas zderzenia / uderzenia pojazdu lub uderzenia w pojazd, wskutek zerwania się ładunku z jego mocowania. Z zakresu ochrony wyłączone są szkody spowodowane ładunkiem nieprawidłowo zamocowanym. Klauzula utraty kluczy Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o koszty wymiany wkładek zamków oraz przekodowania modułów zabezpieczeń antykradzieżowych, w przypadku utraty kluczy (fabrycznych urządzeń służących do otwarcia pojazdu) w wyniku kradzieży lub zagubienia. Warunkiem uznania roszczenia jest przedłożenie poświadczenia zgłoszenia kradzieży na Policji. Klauzula uszkodzenia zamków Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody powstałe wskutek mechanicznego uszkodzenia zamków w wyniku próby dokonania kradzieży lub włamania do pojazdu. Klauzula samoistnego otwarcia pokrywy Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody powstałe w wyniku samistnego otwarcia pokrywy silnika lub bagażnika. Klauzula przewrócenia pojazdów osobowych, dostawczych lub ciągników rolniczych Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody w pojeździe powstałe wskutek przewrócenia się pojazdu. Klauzula przewrócenia pojazdów ciężarowych i specjalistycznych Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody w pojeździe powstałe wskutek przewrócenia się pojazdu, w tym także podczas wykonywania czynności załadowczych / wyładowczych lub specjalistycznych (dotyczy także pojazdów ciężarowych samowyładowczych (wywrotek) oraz pojazdów specjalnych (w tym pojazdów OSP)) Klauzula uprawnionego kierowcy poniżej 26 roku życia Niniejszym strony ustalają, że Ubezpieczyciel nie będzie stosował potrąceń z odszkodowania w postaci franszyzy lub udziałów własnych w przypadku jeżeli pojazd będący przedmiotem szkody był udostępniony przez Ubezpieczającego osobie, która nie przekroczyła 26 roku życia. Klauzula ograniczenia zasady proporcji Z zachowaniem pozostałych nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia i innych postanowień umowy ubezpieczenia, ustala się, że wyłączona zostaje zasada stosowania proporcjonalnej redukcji odszkodowania w przypadku, gdy wysokość niedoubezpieczenia nie przekracza 10% sumy ubezpieczenia danego przedmiotu ubezpieczenia Klauzula ubezpieczenia oklein i nadruków reklamowych / informacyjnych Z zachowaniem pozostałych nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia i innych postanowień umowy ubezpieczenia, ustala się, że Ubezpieczyciel pokryje do wysokości niżej uzgodnionego limitu odpowiedzialności, koszty odtworzenia nadruków i oklein reklamowych / informacyjnych znajdujących się na pojeździe w związku z prowadzoną przez Ubezpieczającego / Ubezpieczonego działalnością, a uszkodzonych w wyniku szkody objętej zakresem umowy ubezpieczenia. Klauzula ubezpieczenia zewnętrznego dodatkowego wyposażenia pojazdu Limit odpowiedzialności - 5 000zł na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia Z zachowaniem pozostałych nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia i innych postanowień umowy ubezpieczenia, ustala się, że Ubezpieczyciel pokryje do wysokości niżej uzgodnionego limitu odpowiedzialności, koszty odtworzenia elementów zewnętrznego, dodatkowego wyposażenia pojazdówubezpieczającego / Ubezpieczonego zamontowanego na pojeździe w związku z prowadzoną przez Ubezpieczonego działalnością, a uszkodzonych w wyniku szkody objętej zakresem umowy ubezpieczenia. Limit odpowiedzialności - 5 000zł na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia

WYKAZ POJAZDÓW JEDNOSTKA NADRZĘDNA/UBEZPIECZAJĄCY: L.P. właściciel użytkownik nr. rej./ewid Powiatowy Zarząd Powiatowy Zarząd 1 Dróg w Kędzierzynie- Dróg w Kędzierzynie- Koźlu ul. Skarbowa Koźlu ul. Skarbowa OK33738 Powiatowy Zarząd Powiatowy Zarząd Dróg w Kędzierzynie- Dróg w Kędzierzynie- 2 Koźlu ul. Skarbowa Koźlu ul. Skarbowa OK38800 Powiatowy Zarząd Powiatowy Zarząd Dróg w Kędzierzynie- Dróg w Kędzierzynie- 3 Koźlu ul. Skarbowa Koźlu ul. Skarbowa Powiatowy Zarząd Powiatowy Zarząd Dróg w Kędzierzynie- Dróg w Kędzierzynie- 4 Koźlu ul. Skarbowa Koźlu ul. Skarbowa Powiatowy Zarząd Powiatowy Zarząd Dróg w Kędzierzynie- Dróg w Kędzierzynie- 5 Koźlu ul. Skarbowa Koźlu ul. Skarbowa OK0600P Powiatowy Zarząd Powiatowy Zarząd Dróg w Kędzierzynie- Dróg w Kędzierzynie- 6 Koźlu ul. Skarbowa Koźlu ul. Skarbowa OK1296 Powiatowy Zarząd Powiatowy Zarząd Dróg w Kędzierzynie- Dróg w Kędzierzynie- 7 Koźlu ul. Skarbowa Koźlu ul. Skarbowa OK1948 Powiatowy Zarząd Powiatowy Zarząd Dróg w Kędzierzynie- Dróg w Kędzierzynie- 8 Koźlu ul. Skarbowa Koźlu ul. Skarbowa OK33735 Powiatowy Zarząd Powiatowy Zarząd 9 Dróg w Kędzierzynie- Koźlu ul. Skarbowa Dróg w Kędzierzynie- Koźlu ul. Skarbowa Dane o pojazdach ubezpieczanych marka model /typ rodzaj pojazdu RENAULT Renault Kangoo 1.2KAT Master D HDC1 K6 88kW OK77337 Volkswagen Crafter Doka OK00555 Niewiadów 520H OK33837 POL-MOT WARFAMA Lamborghini FARMTRAC SKODA DAEWOO-FSO MOTOR T-610 23S R4.110 80kW ramię hydr. + osprzęt FARMTRAC 70 44kW FABIA 1.4 5dr 44kW TRUCK B16CEJ Samochód osobowy samochód ciężarowy Samochód ciężarowy + wyposażenie dodatkowe wywrotka Przyczepa lekka Przyczepa ciężarowa rolnicza Ciągnik rolniczy z osprzętem do prac drogowych ład. w kg pojemność przebieg w km rok prod. data I rejestracji liczba miejsc 580 1149 267913 1999 23-07-1999 5 1043 2464 204056 2007 18-10-2007 7 895 2461 152321 2010 02-08-2010 7 nr. nadwozia /podwozia VF1KC0AAF1978 7297 VF1HDC1K63837 6578 WV1ZZZ2FZB700 1885 S.U. AC aktualna wartość pojazdu netto / brutto S.U. NNW od do od do od do od do 23-07-2016 22-07-2017 23-07-2016 22-07-2017 3 214 zł brutto 23-07-2016 22-07-2017 10 000 zł 17-10-2016 16-10-2017 17-10-2016 16-10-2017 24 218 zł brutto 17-10-2016 16-10-2017 10 000 zł 08-12-2016 07-12-2017 08-12-2016 07-12-2017 72 680 zł brutto 08-12-2016 07-12-2017 10 000 zł 545 0 0 1994 22-03-1994 0 3347 01-01-2017 31-12-2017 - zł 6000 0 0 2005 09-01-2006 0 050040 09-01-2017 08-01-2018 09-01-2017 08-01-2018 10 032 zł brutto 0 4000 9571 2005 09-01-2006 2 L23S094WVT141 3 09-01-2017 08-01-2018 09-01-2017 08-01-2018 85 368 zł brutto 09-01-2017 08-01-2018 10 000 zł Ciągnik rolniczy 0 3292 4219 2007 07-01-2008 1 7001082 09-01-2017 08-01-2018 09-01-2017 08-01-2018 38 550 zł brutto 09-01-2017 08-01-2018 10 000 zł Samochód osobowy Samochód ciężarowy 515 1397 224911 2003 01-04-2003 5 875 1598 277300 1999 20-04-1999 5 TMBPH46YX3375 7311 SUPB16CEJXN07 3188 okres ubezpieczenia OC okres ubezpieczenia AC okres ubezpieczenia NNW 01-04-2017 31-03-2018 01-04-2017 31-03-2018 6 292 zł brutto 01-04-2017 31-03-2018 10 000 zł 19-04-2017 18-04-2018 - zł 19-04-2017 18-04-2018 10 000 zł okres ubezpiecznia ASS

10 11 12 13 Powiatowy Zarząd Dróg w Kędzierzynie- Koźlu ul. Skarbowa Powiatowy Zarząd Dróg w Kędzierzynie- Koźlu ul. Skarbowa Powiatowy Zarząd Dróg w Kędzierzynie- Koźlu ul. Skarbowa Powiatowy Zarząd Dróg w Kędzierzynie- Koźlu ul. Skarbowa Powiatowy Zarząd Dróg w Kędzierzynie- Koźlu ul. Skarbowa Powiatowy Zarząd Dróg w Kędzierzynie- Koźlu ul. Skarbowa Powiatowy Zarząd Dróg w Kędzierzynie- Koźlu ul. Skarbowa Powiatowy Zarząd Dróg w Kędzierzynie- Koźlu ul. Skarbowa OK10240 Niewiadów BD752013H OK74848 OK3400P Hyundai IFA New I20 5dr 1.2 85KM 5MT Euro6 HW 80.11 + remonter drogowy Strassmayr STP OK1612P Niewiadów B1300 przyczepa lekka Samochód osobowy ppa ciężarowa rolnicza z dodatk.zabudo wą Przyczepa ciężarowa o ładowności do 2 ton 552 0 0 2002 29-04-2002 0 511 1248 15963 2015 18-05-2015 5 SWNB750002001 2891 NLHB251BAGZ04 0973 29-04-2017 28-04-2018 - zł 8300 0 0 1984 22-08-1984 0 254884 30-05-2017 29-05-2018 - zł 950 0 0 2008 11-06-2008 0 SWNB130008000 1419 18-05-2017 17-05-2018 18-05-2017 17-05-2018 40 039 zł brutto 18-05-2017 17-05-2018 10 000 zł 18-05-2017 17-05-2018 11-06-2017 10-06-2018 - zł UZGODNIONO DNIA... PODPIS...

Zaświadczenia o przebiegu szkodowym

22.03.2016 BYDGOSZCZ Date and place of confirmation issued L.dz. DSP/O/ZPU/pc:100000045085021 Confirmation No. Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych Confirmation of motor insurance claim record Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna zaświadcza, że: insurer hereby confirms 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu: Policies issued in respect of owning the vehicle: Imię i nazwisko (nazwa): PESEL / REGON: name and surname (company name): zamieszkały(a) / z siedziba w: address: POWIATOWY ZARZĄD DRÓG W KĘDZIERZYNIE-KOŹLU 160212293 SKARBOWA 3E 47-200 KĘDZIERZYN- Numer polisy Policy No. Marka i model pojazdu Car make Rodzaj pojazdu Vehicle's type TPP/29232297 NIEWIADÓW 520 Przyczepa lekka (o ładowności do 400kg) Nr rejestracyjny pojazdu Registration No. Zakres ubezpieczenia * Scope of insurance * Okres od Period of insurance - from Okres do Period of insurance - to OK00555 OC 2014-01-01 2014-12-31 MED/18201001 RENAULT KANGOO 1.2 KAT Samochód osobowy OK33738 AC 2015-07-23 2016-07-22 TPP/9578668 RENAULT KANGOO 98-03 Samochód osobowy OK33738 OC 2011-07-23 2012-07-22 TPP/12545968 TPP/29232302 RENAULT MASTER DCI 2463CCM - 120KM 3.3T 06- FSO POLONEZ TRUCK GLI PLUS 1598CCM - 77/87KM Samochód ciężarowy OK38800 AC 2011-10-17 2012-10-16 Samochód ciężarowy OK33837 OC 2014-04-19 2015-04-18 TPP/3513839 NIEWIADÓW B 1300 Przyczepa ciężarowa OK1612P OC 2010-06-11 2011-06-10 TPP/9229870 AGN/4538074 FSO POLONEZ TRUCK GLI PLUS 1598CCM - 77/87KM FSO POLONEZ TRUCK PLUS 1598CCM-77/87KM 95-02 AGN/4538076 NIEWIADÓW BD752013 Przyczepa lekka (o ładowności do 400kg) Samochód ciężarowy OK33837 OC 2011-04-19 2012-04-18 Samochód ciężarowy OK33837 OC 2009-04-20 2010-04-19 OK10240 AC 2009-04-29 2010-04-28 AGN/5543887 LAMBORGHINI 23 S R4 110 Ciągnik rolniczy OK1296 OC 2010-01-09 2011-01-08 TPP/14489560 FARMTRAC TRACTORS EUROPE Ciągnik rolniczy OK1948 AC 2012-01-11 2013-01-10 MED/18201001 RENAULT KANGOO 1.2 KAT Samochód osobowy OK33738 OC 2015-07-23 2016-07-22 ME/18206001 NIEWIADÓW 520 Przyczepa ciężarowa OK00555 OC 2016-01-01 2016-12-31 Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49, kapitał zakładowy: 86 352 300 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, pzu.pl, infolinia: 801 102 102 ID:dsp_zasw_o_przebiegu_Local_Printing/2016-03-22 10:06:27/proddppu03-5905678.3/FILE/DSP/O/ZPU/pc:100000045085021 1/5

Numer polisy Policy No. Marka i model pojazdu Car make Rodzaj pojazdu Vehicle's type Nr rejestracyjny pojazdu Registration No. Zakres ubezpieczenia * Scope of insurance * Okres od Period of insurance - from Okres do Period of insurance - to TPP/6864620 NIEWIADÓW 520 Przyczepa ciężarowa OK00555 OC 2011-01-01 2011-12-31 TPP/9935301 NIEWIADÓW B 1300 Przyczepa ciężarowa OK1612P OC 2011-06-11 2012-06-10 TPP/16488264 NIEWIADËW BD752 Przyczepa lekka (o ładowności do 400kg) OK10240 OC 2012-04-29 2013-04-28 MED/18204001 RENAULT MASTER Samochód osobowy OK38800 OC 2015-10-17 2016-10-16 TPP/14489558 POL-MOT WARFAMA T-610 Przyczepa rolnicza OK0600P AC 2012-01-11 2013-01-10 TPP/13932787 TPP/14489567 FARMTRAC TRACTORS EUROPE SKODA FABIA HATCHBACK 00-04 AGN/4538076 NIEWIADÓW BD752013 Przyczepa lekka (o ładowności do 400kg) TPP/29232303 NIEWIADËW BD752 Przyczepa lekka (o ładowności do 400kg) Ciągnik rolniczy OK1948 OC 2012-01-09 2013-01-08 Samochód osobowy OK33735 AC 2012-04-01 2013-03-31 OK10240 OC 2009-04-29 2010-04-28 OK10240 OC 2014-04-29 2015-04-28 MED/18204001 RENAULT MASTER Samochód osobowy OK38800 AC 2015-10-17 2016-10-16 MED/1820501 VOLKSWAGEN CRAFTER Samochód ciężarowy OK77337 AC 2015-12-08 2016-12-07 AGN/5543887 LAMBORGHINI 23 S R4 110 Ciągnik rolniczy OK1296 AC 2010-01-09 2011-01-08 TPP/6864621 FARMTRAC TRACTORS EUROPE Ciągnik rolniczy OK1948 OC 2011-01-09 2012-01-08 TPP/29232305 NIEWIADÓW B 1300 Przyczepa ciężarowa OK1612P OC 2014-12-30 2013-12-30 TPP/2583356 FSO POLONEZ TRUCK PLUS 1598CCM-77/87KM 95-02 Samochód ciężarowy OK33837 AC 2010-04-22 2011-04-21 TPP/29232298 POL-MOT WARFAMA T-610 Przyczepa rolnicza OK0600P OC 2014-01-09 2015-01-08 AGN/5543886 TPP/2583355 TPP/16488263 FARMTRAC TRACTORS EUROPE FSO POLONEZ TRUCK PLUS 1598CCM-77/87KM 95-02 FSO POLONEZ TRUCK GLI PLUS 1598CCM - 77/87KM Ciągnik rolniczy OK1948 AC 2010-01-09 2011-01-08 Samochód ciężarowy OK33837 OC 2010-04-20 2011-04-19 Samochód ciężarowy OK33837 OC 2012-04-19 2013-04-18 TPP/29232299 LAMBORGHINI 23 S R4 110 Ciągnik rolniczy OK1296 OC 2014-01-08 2013-12-30 TPP/29232299 LAMBORGHINI 23 S R4 110 Ciągnik rolniczy OK1296 AC 2014-01-09 2013-12-30 MED/18206002 POL-MOT WARFAMA T-610 Przyczepa rolnicza OK0600P AC 2016-01-09 2017-01-08 MED/18206004 FARMTRAC TRACTORS EUROPE Ciągnik rolniczy OK1948 AC 2016-01-09 2017-01-08 TPP/3513845 RENAULT KANGOO 98-03 Samochód osobowy OK33738 OC 2010-07-23 2011-07-22 Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49, kapitał zakładowy: 86 352 300 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, pzu.pl, infolinia: 801 102 102 ID:dsp_zasw_o_przebiegu_Local_Printing/2016-03-22 10:06:27/proddppu03-5905678.3/FILE/DSP/O/ZPU/pc:100000045085021 2/5

Numer polisy Policy No. Marka i model pojazdu Car make Rodzaj pojazdu Vehicle's type Nr rejestracyjny pojazdu Registration No. Zakres ubezpieczenia * Scope of insurance * Okres od Period of insurance - from Okres do Period of insurance - to TPP/9578668 RENAULT KANGOO 98-03 Samochód osobowy OK33738 AC 2011-07-23 2012-07-22 TPP/29232301 AGN/5543886 TPP/9229869 SKODA FABIA HATCHBACK 00-04 FARMTRAC TRACTORS EUROPE FSO POLONEZ TRUCK GLI PLUS 1598CCM - 77/87KM Samochód osobowy OK33735 AC 2014-04-01 2015-03-31 Ciągnik rolniczy OK1948 OC 2010-01-09 2011-01-08 Samochód ciężarowy OK33837 AC 2011-04-22 2012-04-21 TPP/17164927 NIEWIADÓW B 1300 Przyczepa ciężarowa OK1612P OC 2012-06-11 2013-06-10 TPP/2906845 NIEWIADÓW BD752013 Przyczepa lekka (o ładowności do 400kg) OK10240 AC 2010-04-29 2011-04-28 TPP/29232304 IFA HW 80.11 Przyczepa rolnicza OK10240 OC 2014-05-30 2013-12-30 TPP/29232298 POL-MOT WARFAMA T-610 Przyczepa rolnicza OK0600P AC 2014-01-09 2015-01-08 MED/18206003 LAMBORGHINI 23 S R4 110 Ciągnik rolniczy OK1296 OC 2016-01-09 2017-01-08 AGN/6021995 TPP/8711097 TPP/12545968 SKODA FABIA HATCHBACK 00-04 SKODA FABIA HATCHBACK 00-04 RENAULT MASTER DCI 2463CCM - 120KM 3.3T 06- Samochód osobowy OK33735 OC 2010-04-01 2011-03-31 Samochód osobowy OK33735 OC 2011-04-01 2012-03-31 Samochód ciężarowy OK38800 OC 2011-10-17 2012-10-16 TPP/13932785 NIEWIADÓW 520 Przyczepa ciężarowa OK00555 OC 2012-01-01 2012-12-31 TPP/13932788 LAMBORGHINI 23 S R4 110 Ciągnik rolniczy OK1296 OC 2012-01-09 2013-01-08 TPP/29232340 LAMBORGHINI 23 S R4 110 Ciągnik rolniczy OK1296 OC 2014-01-09 2015-01-08 MED/18206004 TPP/6864621 FARMTRAC TRACTORS EUROPE FARMTRAC TRACTORS EUROPE Ciągnik rolniczy OK1948 OC 2016-01-09 2017-01-08 Ciągnik rolniczy OK1948 AC 2011-01-09 2012-01-08 AGN/5543888 POL-MOT WARFAMA T-610 Przyczepa rolnicza OK0600P AC 2010-01-09 2011-01-08 TPP/3513845 RENAULT KANGOO 98-03 Samochód osobowy OK33738 AC 2010-07-23 2011-07-22 TPP/5362082 TPP/5362082 TPP/29232301 RENAULT MASTER DCI 2463CCM - 120KM 3.3T. 06- RENAULT MASTER DCI 2463CCM - 120KM 3.3T. 06- SKODA FABIA HATCHBACK 00-04 Samochód ciężarowy OK38800 AC 2010-10-17 2011-10-16 Samochód ciężarowy OK38800 OC 2010-10-17 2011-10-16 Samochód osobowy OK33735 OC 2014-04-01 2015-03-31 Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49, kapitał zakładowy: 86 352 300 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, pzu.pl, infolinia: 801 102 102 ID:dsp_zasw_o_przebiegu_Local_Printing/2016-03-22 10:06:27/proddppu03-5905678.3/FILE/DSP/O/ZPU/pc:100000045085021 3/5

Numer polisy Policy No. TPP/8711097 Marka i model pojazdu Car make SKODA FABIA HATCHBACK 00-04 Rodzaj pojazdu Vehicle's type Nr rejestracyjny pojazdu Registration No. Zakres ubezpieczenia * Scope of insurance * Okres od Period of insurance - from Okres do Period of insurance - to Samochód osobowy OK33735 AC 2011-04-01 2012-03-31 PHU/00136305 HYUNDAI I20 15- Samochód osobowy OK74848 AC 2015-05-18 2016-05-17 TPP/29232342 NIEWIADÓW B 1300 Przyczepa ciężarowa OK1612P OC 2014-06-11 2015-06-10 TPP/8711103 NIEWIADËW BD752 Przyczepa lekka (o ładowności do 400kg) TPP/20111679 TPP/20111679 RENAULT MASTER DCI 2463CCM - 120KM 3.3T 06-11 RENAULT MASTER DCI 2463CCM - 120KM 3.3T 06-11 OK10240 OC 2011-04-29 2012-04-28 Samochód ciężarowy OK38800 OC 2012-10-17 2013-10-16 Samochód ciężarowy OK38800 AC 2012-10-17 2013-10-16 TPP/14489559 LAMBORGHINI 23 S R4 110 Ciągnik rolniczy OK1296 AC 2012-01-11 2013-01-10 MED/1820501 VOLKSWAGEN CRAFTER Samochód ciężarowy OK77337 OC 2015-12-08 2016-12-07 MED/18206002 POL-MOT WARFAMA T-610 Przyczepa rolnicza OK0600P OC 2016-01-09 2017-01-08 AGN/6021995 SKODA FABIA HATCHBACK 00-04 Samochód osobowy OK33735 AC 2010-04-01 2011-03-31 TPP/5902499 POL-MOT WARFAMA T-610 Przyczepa rolnicza OK0600P OC 2011-01-09 2012-01-08 TPP/5902499 POL-MOT WARFAMA T-610 Przyczepa rolnicza OK0600P AC 2011-01-09 2012-01-08 TPP/29232300 TPP/29232300 TPP/14489567 AGN/4538074 FARMTRAC TRACTORS EUROPE FARMTRAC TRACTORS EUROPE SKODA FABIA HATCHBACK 00-04 FSO POLONEZ TRUCK PLUS 1598CCM-77/87KM 95-02 Ciągnik rolniczy OK1948 OC 2014-01-09 2015-01-08 Ciągnik rolniczy OK1948 AC 2014-01-09 2015-01-08 Samochód osobowy OK33735 OC 2012-04-01 2013-03-31 Samochód ciężarowy OK33837 AC 2009-04-20 2010-04-19 PHU/00136305 HYUNDAI I20 15- Samochód osobowy OK74848 OC 2015-05-18 2016-05-17 MED/18206003 LAMBORGHINI 23 S R4 110 Ciągnik rolniczy OK1296 AC 2016-01-09 2017-01-08 AGN/5543890 NIEWIADÓW 520 Przyczepa ciężarowa OK00555 OC 2010-01-01 2010-12-31 TPP/2906845 NIEWIADÓW BD752013 Przyczepa lekka (o ładowności do 400kg) OK10240 OC 2010-04-29 2011-04-28 TPP/13932789 POL-MOT WARFAMA T-610 Przyczepa rolnicza OK0600P OC 2012-01-09 2013-01-08 TPP/29232340 LAMBORGHINI 23 S R4 110 Ciągnik rolniczy OK1296 AC 2014-01-09 2015-01-08 TPP/29232341 IFA HW 80.11 Przyczepa rolnicza OK3400P OC 2014-05-30 2015-05-29 Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49, kapitał zakładowy: 86 352 300 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, pzu.pl, infolinia: 801 102 102 ID:dsp_zasw_o_przebiegu_Local_Printing/2016-03-22 10:06:27/proddppu03-5905678.3/FILE/DSP/O/ZPU/pc:100000045085021 4/5

Numer polisy Policy No. Marka i model pojazdu Car make Rodzaj pojazdu Vehicle's type Nr rejestracyjny pojazdu Registration No. Zakres ubezpieczenia * Scope of insurance * Okres od Period of insurance - from Okres do Period of insurance - to TPP/5902500 LAMBORGHINI 23 S R4 110 Ciągnik rolniczy OK1296 AC 2011-01-09 2012-01-08 AGN/5543888 POL-MOT WARFAMA T-610 Przyczepa rolnicza OK0600P OC 2010-01-09 2011-01-08 TPP/5902500 LAMBORGHINI 23 S R4 110 Ciągnik rolniczy OK1296 OC 2011-01-09 2012-01-08 2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia: Claims paid or reserved from the above mentioned policies: Numer polisy Policy No. Zakres ubezpieczenia * Scope of insurance * Data wystąpienia szkody Date of claim Wartość wypłaconego odszkodowania Compensation paid Liczba szkód, na które utworzono rezerwę No. of claims not paid, but reserved AGN/5543886 AC 2010-04-22 1122,50 0 TPP/29232300 AC 2014-10-08 1610,07 0 AGN/5543887 AC 2010-11-16 1028,83 0 TPP/14489560 AC 2012-03-27 1112,60 0 TPP/14489560 AC 2012-08-08 1078,01 0 TPP/14489560 AC 2012-10-22 440,00 0 TPP/6864621 AC 2011-09-05 1373,00 0 TPP/20111679 OC 2012-11-05 1621,74 0 Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień 22.03.2016 10:05 Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at * OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (motor third party liability insurance) AC - ubezpieczenie autocasco (motor own damage insurance) Mirena Masłowska Dyrektor Centrum Klienta Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49, kapitał zakładowy: 86 352 300 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, pzu.pl, infolinia: 801 102 102 ID:dsp_zasw_o_przebiegu_Local_Printing/2016-03-22 10:06:27/proddppu03-5905678.3/FILE/DSP/O/ZPU/pc:100000045085021 5/5

ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNEGO (CONFIRMATION OF MOTOR INSURANCE CLAIM RECORD) Niniejszym pismem potwierdzamy zawarcie umowy ubezpieczenia w Link4 T.U. S.A. dla pojazdu. (Link4 Insurance Company hereby confirms for) DANE POJAZDU (Vehicle data) Marka/Model Nr rej. Nr nadwozia (Car make) (Registration no.) (Body no. VIN) RENAULT/Kangoo 1.2 RT OK33738 VF1KC0AAF19787297 WŁAŚCICIEL POJAZDU (Vehicle owner) Imię i nazwisko/nazwa firmy (Name and surname/ Company name) POWIATOWY ZARZĄD DRÓG W KĘDZIERZYNIE-KOŹLU PESEL/REGON 160212293 Adres (Address) 47-200 Kędzierzyn-Koźle, Skarbowa 3e ZAKRES OCHRONY OD 23/07/2012 DO 22/07/2013 (Scope and period of insurance) Ubezpieczenie Odpowiedzialności Cywilnej (OC/PP)(Third party liability insurance) Ubezpieczenie Autocasco (AC WYP) Jednocześnie informujemy, że do dnia wydania zaświadczenia (21/03/2016) zgłoszono: (Claims paid from the above mentioned Policies as of the day of this confirmation s issuance: ) 2 szkody z OC/PP. z dnia: 03.10.2012 i 28.05.2013 Powyższe informacje zgodne są z dokumentacją ubezpieczeniową. (The above information is consistent with the insurance and claim record of Link4 TU S.A.) Postępowanie w zgłoszonych szkodach zostało zakończone. Odszkodowanie ze zgłoszonych szkód zostało wypłacone. 1 szkodę z AC/WYP. z dnia: 28.05.2013 Postępowanie w zgłoszonej szkodzie zostało zakończone. Odszkodowanie ze zgłoszonej szkody zostało wypłacone.. Jeżeli mają Państwo pytania w związku z niniejszym dokumentem prosimy o kontakt z naszym Telefonicznym Centrum Obsługi Klienta pod numerem telefonu (22) 444 67 77 lub o kontakt mailowy pod adresem bok@link4.pl (In case of any questions, please contact our Contact Centre via phone (22) 444 67 77 or via e-mail at bok@link4.pl) Z poważaniem, Bartosz Jakubiel Dyrektor Departamentu Obsługi Klienta Direct LINK4 TU S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Postępu 15, wpisany do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000142452, o numerze NIP 526-26-72-654, którego kapitał zakładowy wynosi 111.355.255,00 PLN i jest wpłacony w całości

KATOWICE, 2016-03-23 Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych Confirmation of motor insurance claim record od 2006-01-01 do 2016-03-23 TUiR WARTA S.A. zaświadcza,że POWIATOWY ZARZĄD DRÓG insurer hereby confirms for: 160212293 PESEL/REGON posiada następujący przebieg ubezpieczeń komunikacyjnych: (the following claims record in motor insurance:) ul. SKARBOWA 3E 47-200 KĘDZIERZYN- adres (address) 1.Polisy z tytułu posiadania /własności pojazdu: (polisy issued inrespect of owning the vehicle:) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Numer polisy Marka i model pojazdu Rodzaj pojazdu Nr rej. Zakres Okres_od Okres_do pojazdu ubezp. Policy No. Car make Vehicle's type Registr. Scope of Period of Period of No. insur. insurance-from insurance-to -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 908512743615 IFA 11.5t HW8011/6.0 Przyczepa, naczepa OGLTC77 OC 2013-06-12 2014-05-29 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia: (Claims paid or reserved from the above mentioned policies:) --------------------------------------------------------------------------------- Numer polisy Zakres Data wyst. Wartość wypł. Liczba szkód na które ubezp. szkody odszkodowania utworzono rezerwę Policy No. Scope of Date of Compensation No of claims not paid insur. claim paid but reserved --------------------------------------------------------------------------------- Legenda: * przy dacie wystąpienia szkody oznacza rezygnację z roszczenia (gdy brak kwoty wypłaconego odszkodowania) lub regres zupełny do szkody (gdy wypłacono odszkodowanie) Powyższe informacje są zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową znajdującą się w systemie informatycznym TUiR WARTA S.A. wg stanu na dzień 2016-03-23. (The above information is consistent with the insurance claim documentation from the IT system of TUiR WARTA S.A. at the time 2016-03-23 ) OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych(motor third party liability insurance) AC - ubezpieczenie autocasco (motor own domage insurance)