FORMULARZ CENOWY SPIS PRZEDMIOTÓW DOSTAWY Część nr 1: ANTYBIOTYKI lp Jednoznaczna, dokładna nazwa przedmiotu oraz jego parametry, cechy, j.m Ilość 1. Amikacin inj. 0,25g/2ml. 1 amp. amp 150 producent 2. Amikacin inj. 0,5g/2ml. 1 amp. amp 150 3. Amikacini sulfas 0,3% gutt.opht. op 25 4. Amoxicillinum+ Ac. Clavulanicum 875mg op 500 + 125mg x 14 tabl. powl. 5. Amoxicillinum + Ac. Clavulanicum 0,6g x fiol 1500 1 fiol. 6. Amoxicillinum + Ac. Clavulanicum 1,2g x fiol 2500 1 fiol. 7. Ampicillin 500 mg x 1 fiol. fiol 2500 8. Ampicillin 1,0g x 1 fiol. fiol 1000 9. Ampicillin 2,0g x 1 fiol. fiol 1000 10 Azytromycyna 0,5 g x 3 tabl. tab 5 l. 11 Amoxicillinum 1 g x 20 tabl. tab 15 l. 12 Benzylpenicillinum Kalicum 1 000 000j.m. fiol 200 x 1 fiol 13 Biotaksym 1,0g x 1 fiol. fiol 500 14 Biotaksym 2,0g x 1 fiol. fiol 1000 15 Cefoperazon 1g x 1 fiol. fiol 50 16 Clindamycin 0,15g/ml 4ml x 5 amp. op 25 17 Clindamycin 0,6g/ml 4 ml x 5 amp. op 50 18 Clindamycin 300mg x 16 kaps. op 15 19 Cefazolin 1,0g x 1 fiol. fiol 2000 20 Cefuroroximum 0,750g x 10 fiol. op 5 21 Cefuroroximum 500 mg x 10 tabl. op 750 22 Ceftriakson 1 g x 10 fiolek fiol 25 23 Cefradinum kaps 0,5g x 12 szt. op 15 24 Clarithromycin 0,5 g x 1 fiolka fiol 75 25 Doxycycline kaps. 0,1g 10 szt. op 75 26 Doxycyclinum 100mg/5ml x 10 amp op 50 27 Erythromycin 300 mg x 1 fiol fiol 25 28 Gentamicin 0,3% gutt.opht. 5 ml. fiol. op 50 29 Gentamicin inj.im.iv 0,04g/1ml. x 10 amp. op 150 30 Gentamicin inj.im.iv 0,08g/2ml. x 10 amp. op 150 31 Gentamicin 1 mg/ml 80 ml x 10 flakon op 50 32 Lincomycin inj. 0,6g/2ml x 10amp. op 5 33 Meronem inj. 0,5g x 10 fiol. op 25 34 Nystatyna tabl.dopoch. 100,000 j.u. x 10 szt op 200 35 Nystatyna tabl. powl. 500,000 j.u. x 16 szt op 100
2 36 Piperacillin inj. 1,0g x 1 fiol. fiol 25 37 Spiramycinum 3 mln j.m tabl powl x 10 szt op 40 38 Vancomycin h/chl. 0,5g x 1 fiol fiol 150 Ogólna wartość /. Wykonawcy) (data, podpis i pieczęć Część nr 2 : NARKOTYKI
3 1. Fentanyl 0,1mg/2 ml x 50 amp op 100 2. Remifentanyl 1mg/4 ml x 5fiol. op 5 3. Fentanyl 0,5mg/10ml x 50amp op 20 4. Ketanest10mg/ml 20 ml x 5 fiolek op 15 5. Morphini sulfas 10mg/ml x 10 amp op 8 6. Morphini sulfas 20mg/ml x 10 amp op 100 7. Morphini sulfas 0,1%Spinal x 10 amp op 500 8. Sufentanil 5mcg/ml-10ml x 5 amp op 250 ogólna wartość / Producent... Część nr 3: PSYCHOTROPY 1. Ephedrinum h/chl 0,025g/ml x 10 amp op 100 Producent
4 2. Luminal supp.0,015g x 10 czopków op 50 3. Midazolam 15mg x 100 tabl.powl. op 15 4. Midazolam 5mg/5ml x 10 amp. op 200 5. Midazolam 2mg/2ml x 10 amp op 500 6. Nitrazepam 5mg x 20 tabl. op 100 7. Diazepam inj. 0,01g/2ml. x 5 amp. op 35 8. Diazepam tabl. 0,002g 20 szt op 10 9. Diazepam tabl. 0,005g 20 szt op 10 10. Clonazepamum 1 mg/ml x 10 amp op 10 ogółem wartość /... Część nr 4: TABLETKI 1 Acenocumarol 4 mg x 60 tabl op 3 2 Acidum folicum 0,015 x 30 tabl op 100 3 Acidum folicum 0,005 x 30 tabl op 100 4 Acidum acetylocalicylicum 75 mg x 30 op tabl 25 producent
5 5 Altacet x 6 tabl op 15 6 Amlopin 5 mg x 30 tabl op 10 7 Aspargin 0,5 x 50 tabl op 400 8 Avedol 6,25 mg x 30 szt. op 3 9 Ascofer x 50 tabl draż op 10 10 Betaloc ZOK 25 mg x 30 szt. op 3 11 Betaloc ZOK 50 mg x 30 szt. op 3 12 Bisocard 5mg x 30 tabl op 8 13 Bromocorn 2,5 mg x 30 tabl op 18 14 Calcium gluconicum 0,5 g x 50 tabl op 50 15 Captopril 0,0125 g x 30 tabl op 50 16 Captopril 0,025 g x 30 tabl op 50 17 Carbo medicinalis 0,3g x 20 tabl op 10 18 Ciprofloxacin 0,5g x 10 tabl.powl. op 250 19 Cyclonamine 0,25g x 30 tabl op 20 20 Cytotec x 30 tabl op 30 21 Cholestil 0,2 g x 50 szt op 25 22 Combivir 450 mg x 60 tabl op 3 23 Concor Cor 1,25 x 28 tabl op 3 24 Controloc 40 mg x 28 tabl op 10 25 Cordarone x 60 szt op 3 26 Dexamethason 0,001g x 20 tabl op 25 27 Diphergan draż. 0,01g x 20 tabl op 100 28 Diphergan draż. 0,025g x 20 tabl op 25 29 Digoxin 0,1 mg x 30 szt op 3 30 Ditropan 5 mg x 30 szt op 3 31 Diaprel MR 30 mg x 60 szt op 3 32 Doxar 2 mg x 30 szt op 3 33 Dopegyt 0,25g x 50 tabl op 200 34 Duphaston 0,01g x 20 tabl.powl. op 500 35 Estrofem 1mg x 28 tabl.powl. op 8 36 Estrofem 2mg x 28 tabl.powl. op 10 37 Exacyl 0,5mg x 20 tabl.powl. op 50 38 Encorton 5 mg x 20 tabl op 15 39 Encorton 10 mg x 20 tabl op 15 40 Encorton 20 mg x 20 tabl op 15 41 Espumisan x 100 op 50 42 Euthyrox 50 mcg x 50 op 10 43 Furagin 0,05 x 30 tabl op 200 44 Furosemidum 0,04g x 30 tabl op 10 45 Hydroxyzinum tabl.powl. 0,025 g x 30 op 25 46 Hydroxyzinum tabl.powl. 0,01g x 30 op 25 47 Hydrochlorothiazyd 12,5 mg x 30 szt op 10 48 Heviran 0,2 x 30 szt op 3 49 Ibuprofen 0,2g x 60 tabl.powl. op 50 50 Kalipoz prolong. 0,75 x 30 tabl op 10 51 Ketokonazol 0,2g x 20 tabl. op 10 52 Ketonal kaps. 0,05g x 30 op 200 53 Luteina dopochw. 50 mg x 30 tabl. op 350 54 Luteina podjęz. 50 mg x 30 tabl. op 350 55 Loperamid 2 mg x 30 szt op 25 56 Mefacit 0,25g x 30tabl op 25 57 Metoclopramidum 0,01 x 50 tabl op 15 58 Metronidazol 0,25 x 20 tabl op 75
6 59 Nifuroksazyd tabl. powl. 0,1 x 24 tabl op 75 60 Nitrendypina 10 mg x 30 szt op 15 61 Nospa 40 mg x 20 tabl op 1250 62 Nospa 80 mg x 20 tabl op 50 63 Orgametril 5 mg x 30 tabl. op 20 64 Paracetamol 0,5g x 10 tab. op 1500 65 Polopiryna S tabl. 0,3g x 20 op 5 66 Pyralginum tabl x 6 op 200 67 Ranigast 0,15g x 60 tabl.powl. op 10 68 Rutinoscorbin x 90 tabl.powl. op 25 69 Staveran tabl. powl. 0,04g x 20 op 400 70 Sulfamethoxazolum+Trimethoprimum op 800mg+160mg x 10 tabl 100 71 Spironol 25 mg x 20 op 10 72 Setronon 8 mg x 10 szt op 50 73 Tardyferon 80mg tabl. x 30 op 350 74 Ursopol 150mg x 50 kaps. op 25 75 Ursopol 300 mg x 50 kaps op 25 76 Venacorn draż. x 30 op 100 77 Viagra 50 mg x 4 op 1 Ogólna wartość /.. Część nr 5: AMPUŁKI 1 Adrenalinum 0,001/1 ml x 10 amp op 15 2 Aerrane 250ml płyn do inh. x 6 op 3 3 Aqua inject. Inj. 10ml x 100 amp op 400 4 Atropinum sulfur. inj. 0,5mg/1ml. x 10 op 750 5 Adenocor 3 mg/ml 2 ml x 6 fiolek op 2 6 Amiokardin 0,15/3 ml x 5 amp op 5 7 Buscolysin inj. 0,02g /1ml. x 10 amp op 250 8 Betaloc 1 mg/ml 5 ml x 5 amp op 8 9 Bupivacaina Spinal 0,02mg/4 ml x 5 op amp 10 Wartoś ć Producent
7 10 Calcium chloratum 10% x 10 amp. op 3 11 Ciprofloxacinum 10mg/ml x 10 amp op 250 12 Cipronex 2 mg/ml 50 ml r-r do infuzji op 50 13 Cipronex 2mg/ ml 100 ml r-r do infuzji op 50 14 Controloc 40 mg x 1 fiolka fiol 50 15 Chlorsuccillin inj. 0,2g 10 fiol. op 8 16 Cordarone 0,15g/3ml x 6amp op 5 17 Cyclonamine inj. 0,25g/2 ml x 50 amp op 5 18 Corhydron 25 mg x 5 amp op 100 19 Corhydron 100 mg x 5 amp op 5 20 Corotrope 1 mg/ml 10 ml x 10 amp op 1 21 Dexaven inj. 0,004g/1 ml x 10 amp op 100 22 Dexaven inj. 0,008g/2 ml x 10 amp op 100 23 Digoxin 0,5 mg/2 ml x 5 amp op 3 24 Dobutamina 0,25g/10ml x 1fiol fiol 25 25 Dopaminum hydrochl. 1% inj. op 0,05 g/5 ml x 10 amp 3 26 Dopaminum hydrochl. 4% op amp 0,2/5 ml x 10 amp 10 27 Ebrantil inj. 0,025 g/5 ml x 5 amp op 25 28 Enzaprost F 5mg/1ml x 5 amp op 10 29 Esmeron 50 mg/5ml x 10 fiolek op 15 30 Esmeron 100mg/10ml x 10 fiolek op 2 31 Etomidate emulsja 20mg/10ml x 10 op amp. 35 32 Exacyl inj. 0,5 g/5 ml x 5 amp op 50 33 Fluconazole inj. 0,002 g/ml 50 ml x 10 fl op 35 34 Fenactil inj. 25mg/ml 2 ml x 10 amp op 4 35 Fenactil inj. 5 mg/ml 5 ml x 5 amp op 4 36 Fenoterol inj. 0,5 mg/10 ml x 15 amp op 250 37 Furosemidum inj. 0,02 g/2 ml x 5 amp op 125 38 Ferrum Lek 0,1 mg/2 ml x 50 amp op 5 39 Gamma anty HBS amp.200j.m./1ml op. 25 40 Gensulin R 100j/ml x 10ml op 40 41 Glucosum 20% inj. 10 ml x 10 amp op 25 42 Glucosum 40% inj. 10 ml x 10 amp op 50 43 Glycophos 4,32g/20ml x 10fiol op 150 44 Hydroxyzyna 50 mg/1 ml x 5 amp. op 25 45 Heparine 25 000 j. x 10 fiolek op 3 46 Kalium chloratum 15%/20ml x 10 fiolek op 35 47 Kalium chloratum 15%/10ml x 20 amp op 50 48 Ketonal inj. 0,1 g/2 ml x 10 amp. op 450 49 Lakcid x 50 amp. op 150 50 Levonor 4mg/4ml x 5 amp. op 5 51 Levonor 1mg/ml 1 ml x 10 amp op 5 52 Lignocainum h/chlor. 2%, op 2ml,rozt.d/wstrz,10amp 30 53 Lignoc. Hydrochl. 1% 0,01g/1ml op 2ml x 10 amp 50 54 Lignoc.hydrochl. 1% inj 20 ml x 5 fiol op 400 55 Lignoc. Hydrochl. 2% inj 20 ml x 20 poj op 20 56 Lignocain op 2%,200mg/10ml,rozt.d/wst,20poj 50 57 Magnesium sulfuricum 20% 2,0/10 ml x op 10 amp 30
8 58 Marcaine Spinal heavy 0,5% x 5 amp op 225 59 Marcaine-Adrenaline 0,5% 20 ml x 5 op fiolek 100 60 Metoclopramidum 0,01g/2 ml x 5 amp op 450 61 Metronidazol 0,5% / 100 ml fl 2000 62 Metronidazol 0,1g/20ml x 10 amp op 5 63 Naloxonum hydrochl. 0,4mg/1ml x 10 op 13 64 Natrium bicarbonicum 8,4%/20ml x 10 op 12 65 Natrium chl. 0,9% inj. 10ml x 50 amp op /szkło/ 120 66 Natrium chl. 0,9% a 10ml x 100/plast./ op 170 67 Natrium chl. 10% a 10ml x 100 op 10 68 Novo-Seven 1 mg/50 kj.m. fiol 3 69 Novo-Seven 2 mg/100 kj.m. fiol 5 70 Neoprofen 10 mg/ml x 3 fiolki op 10 71 Nitracor 0,01/5 ml x 50 amp op 7 72 Oxytocin 5 j.m./1 ml x 10 amp. op 1000 73 Omnipaque 350mg 50ml x 10 fiol op 20 74 Papaverinum h/chl 0,04g/2mlx 10amp op 250 75 Perfalgan 10mg/ml 50 ml x 12 szt. op 5 76 Perfalgan 10 mg/ml 100 ml x 12 szt. op 200 77 Phenazolinum 0,1 g/2 ml x 10 amp op 5 78 Prostin VR 0,5mg/1ml x 5 amp. op 3 79 Propofol 1% 20ml x 5 szt op 300 80 Polstigminum 0,5 mg/1 ml x 10 amp op 75 81 Pulmicort zaw.do inh. 0,125 mg/ml 20 op poj. 2 82 Pabal 0,1 mg/ml x 5 amp op 15 83 Perlinganit 1 mg/ml 10 ml x 10 amp op 3 84 Protaminum sulf. 0,05g/5ml amp op 3 85 Pyralginum inj.2,5g/5ml x 5 amp op 1000 86 Pyralginum inj. 1,0/2 ml x 5 amp op 500 87 Peyona, 20mg/ml; op 1ml,roztw.d/infuz./r.doust,10amp 1 88 Quamatel 0,02g x 5 fiolek op 70 89 Ranigast, 0,5 mg/ml, roztw.do infuz.,100 op ml,poj. 200 90 Ropimol 5mg/ml 10 ml x 5 amp op 100 91 Ropimol 2mg/ml 10 ml x 5 amp op 100 92 Soluvit N x 10 fiolek. op 100 93 Salbumatol 0,5 mg/ml x 10 amp op 5 94 Tramadol 0,1g/2ml x 5amp op 300 95 Tisercin, 25 mg/ml; 1 ml, roztw.do op wstrz., 10 amp 5 96 Tractocile 37,5 mg/5 ml x 9 fiol Op 5 97 Tractocile 6,75 mg/0,9 ml x 1 fiol op 5 98 Vitacon inj. 10 mg/1 ml x 10 op 100 99 Vitalipid N Infant LZ inj. 10 ml x 10 op 30 100 Vit. B6 25 mg/ml x 5 amp. op 5 101 Vit. B12, 500mcg/ml; 2ml, roztw.do op wstrz, 5amp 3 102 Zofran,4 mg/2 ml, roztw.do wstrz., 5 Op amp 15 103 Zofran,8 mg/4 ml, roztw.do wstrz., 5 op amp 30 104 Curosurf susp. 120mg/1,5ml x 2fiol Op 35
9 ogólna wartość /. UWAGA! Nowa wartość wymaganego wniesienia wadium w części nr 5 ampułki 10.000,00 zł (słownie: dziesięć tysięcy 00/100 zł) Część nr 6: GALENIKA Lp Jednoznaczna, dokładna nazwa przedmiotu oraz jego parametry, cechy, j. m Ilość 1. Alantan 0,5% zasyp. 100 g op 3 2. Alcaine gutt 0,5% - 15 ml op 10 3. Argosulfan krem 2% 400 g op 5 4. Acidum boricum 3% 100 g op 5 5. Aphtin op 5 6. Bebilon HMF 2,1g x 50 op 50 7. Benzyna 1 litr op 50 8. Bisacodyl czopki 0,01 g x 5 op 350 9. Butapirazol czopki 0,25 g x 5 op 30 10. Bactroban maść 15 g op 3 11. Calcium syrop op 5 producent
10 12. Cebion multi gutte 10 ml op 25 13. Chibroxin 0,3% gutt. opht op 25 14. Clotrimazolum tabl. vag. 0,1 x 6 op 20 15. Clotrimazolum 1% krem op 50 16. Carbo activatus 250 g op 4 17. Cebion guttae 30 ml op 5 18. Detreomycyna 1% ung. opht op 25 19. Devicap op 25 20. Diclofenac 50mg supp. x 10 op 10 21. Delacet 100 ml op 2 22. Dicortineff gutt. 5ml op 25 23. Ferrum Lek syrop 100ml fl 40 24. Flegamina syrop 0,008% 120 ml op 250 25. 10% Formalina 1kg op 2000 26. Gelatum aluminii phosphorici 4,5 op żel 250 g 50 27. Gynalgin tabl. dopochw. x 10 op 200 28. Hemorectal czopki x 10 op 500 29. Hydrocortisonum 1% krem 15 g op 5 30. Jodyna 100g op 20 31. Jodyna 10 g op 10 32. Lignoc. hydro 2% U żel 30 g op 300 33. Maść z Vit A op 300 34. Maść ichtiolowa 20 g op 100 35. Metronidazol tabl dopochw. 0,5 x 10 op 100 36. Mova nitrat pipette gutt x 50 szt op 100 37. Neomycinum 0,5% ung.opht. op 70 38. Neomycinum aerozol 30 ml op 150 39. Neo-synephrine gutt. 10% 10ml op 20 40. Nitromint aerozol 200dawek 11g op 10 41. Oekolp krem 25,0 op 100 42. Oekolp globulki x 10 szt op 30 43. Nutramigen 1 prosz. 425 g op 20 44. Paracetamol 50mg x 10 czopków op 20 45. Panthenol aerozol 130 g op 40 46. Pyoctanina r-r wodny 2% 20ml op 5 47. Pyoctanina r-r spir. 2% 20ml op 10 48. Rectanal płyn 150ml op 3000 49. Rivanol r-r 0,1% 50g op 50 50. Rivanal r-r o,1% 250g op 100 51. Rivanol r-r 0,1% 500g op 400 52. Sulfacetamidum Natrium 10% op krople x 12 700 53. Theovent czop. 0,35 g x 10 op 10 54. Tormentiol maść tuba 20 g op 500 55. Tropicamid 0,5% gutt.opht. op 80 56. Vagotyl 50 g op 20 57. Vigantol krople a 10ml op 10 58. Wapno Medisorb 4,5kg op 10 59. Woda utleniona 3% 1000,0 op 500 60. Woda utleniona 3% 100,0 op 50 61 Xylometazolin 0,05% gutt. 10ml op 100 ogólna wartość /
11... Część nr 7: PŁYNY INFUZYJNE Lp 1 Jednoznaczna, dokładna nazwa przedmiotu oraz jego parametry, cechy, j.m Ilość Albuminum humanum 20% 10 ml szt 10 producent 2 Albuminum humanum 20% 50 ml szt 50 3 Albuminum humanum 20% 100 ml szt 10 4 Aqua pro inject. fl. 250 ml/plast/ szt 4000 5 Aqua pro inject. fl. 500 ml/plast/ szt 500 6 Aqua pro inject. fl. 1000ml /plast/do irygacji ecolav szt 13000 7 Glicyna 1,5% a 3000ml /worek/ szt 100 8 Glucosum 5% fl. 250 ml/plast/worek szt 5000 9 Glucosum 5% fl. 500 ml/plast/worek szt 5000 10 Glucosum 5% fl. 100 ml/plast/ szt 1000 11 Glucosum 10 % fl.500 ml./plast/ szt 50 12 Glucosum 10% fl. 250 ml/plast/ szt 100 13 Glucosum 10% fl.100ml /plast/ szt 6000 14 Lipofundin 20% 100 ml szt 80 15 Lipofundin 10% 500ml szt 15
12 16 Mannitol 20% 100 ml fl 10 17 Natrium chl. 0,9% fl. 250 ml/plast/worek szt 15000 18 Natrium chl. 0,9% fl. 500 ml/plast/worek szt 10000 19 Natrium chl. 0,9% fl.500ml /do przepłukiwań/estericlean szt 10000 20 Natrium chl. 0,9% a 1000 ml/plast/worek szt 6000 21 Natrium chl. 0,9% a 100ml szt 3000 22 Natrium chl.0,9% a 3000ml/worek szt 100 23 Płyn wieloelektrolitowy fl. 500ml/plast/worek szt 15000 24 Płyn pedriatyczny fl. 250 ml szt 200 25 Płyn Ringera Lact.fl 500ml/plast/worek szt 2000 26 Płyn Ringera fl. 500 ml/plast/worek szt 3000 27 Primene 10% fl. 100 ml szt 1500 28 Theophyllinum 1,2 mg/ml a 250 ml fl 200 29 Tetraspan 60mg/ml HES 500 ml ecolav szt 200 30 Voluven 6% fl. 500 ml/plast szt 2500 Ogólna wartość /. Część nr 8: CHEMIKALIA 1 Aminophilinum 10g op 5 2 Acidum boricum 100 g op 5 3 Glucosum Pulvis 1000g op 15 4 Kalium chloratum 100 g subst. op 10 5 Natrium citricum a 1kg op 5 6 Oleum cacao 0,5kg op 10 7 Vaselinum album podłoże 500 g op 5 ogólna wartość / Wartoś ć Brutto Producent.
Część nr 9: LEKI RÓŻNE I 13 1 Fraxiparyna 0,3ml-2850jm x 10 op 300 2 Fraxiparyna 0,6ml-5700jm x 10 op 200 3 Fraxiparyna 0,8ml-7600jm x 10 op 5 4 Tracrium 0,05g/5ml x 5 op 100 ogólna wartość / Wartoś ć Producent UWAGA!: Nowa wartość wymaganego wniesienia wadium w części nr 9 leki różne I 480,00 zł (słownie: czterysta osiemdziesiąt 00/100 zł).... Część nr 10: LEKI RÓŻNE II 1. Alkohol etylowy 70% skaż.hibitanem a 1 kg szt 20 2. Alkohol etylowy 96% a 800 g kg 200 3, Spongostan stand., gąbka, (5x7x1cm), 20 szt op 10 4. Inadine, opatr., 9,5 x9,5 cm, 1 szt szt 15 5. Szczep.p/WZW-B Euvax,20mcg/1ml,dorośli, 1fiol fiol 20 ogólna wartość / Producent
Część nr 11: LEKI RÓŻNE III 14 1. Konakion 2mg/0,2 ml x 5 amp. op 50 2. Calcio gluconato 1 g/10 ml x 10 pojemników op 150 ogólna wartość / i Producent.. (data, podpis i pieczęć oferenta) Sporządziła: mgr Małgorzata Mucha