Załącznik Nr 1 do Regulaminu Projektu Projekt Mój sposób na biznes jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowanego przez Agencję Rozwoju Regionu Kutnowskiego S.A na podstawie Umowy zawartej z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Łodzi w ramach Działania 6.2. Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Priorytetu VI PO KL Rynek pracy otwarty dla wszystkich Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Mój sposób na biznes Nr projektu POKL.06.02.00-10-041/09 Czas trwania projektu 01.10.2009 r. do 31.05.2011 r. Informacja wypełniana przez Biuro Projektu Data przyjęcia formularza Godzina przyjęcia formularza Numer formularza.../6.2/pokl/2009 Sposób złożenia formularza (osobiście, kurier, poczta) Podpis osoby przyjmującej formularz str. 1
Uwaga! Dokumenty rekrutacyjne należy: - wypełnić w języku polskim, czytelnie (komputerowo lub pismem odręcznym), - wypełnić wszystkie pola (w przypadku gdy nie dotyczy wpisać słowa nie dotyczy ), - czytelnie podpisać, - parafować każdą stronę (dotyczy wszystkich stron formularza, łącznie z oświadczeniami i załącznikami), - złożyć w wyznaczonym terminie. Żadne pole formularza nie może pozostać puste. Przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Regulaminem Projektu zamieszczonym na stronie internetowej projektu. CZĘŚĆ I - DANE PERSONALNE POTENCJALNEGO UCZESTNIKA PROJEKTU (KANDYDATA) Nazwisko i imiona Data i miejsce urodzenia Płeć Pochodzenie Adres zameldowania Ulica, nr domu / nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Gmina Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż zameldowania) Telefon domowy i numer kierunkowy Telefon komórkowy Adres e-mail Numer i seria dowodu osobistego lub innego dokumentu (w przypadku obcokrajowców) PESEL str. 2
NIP Stan cywilny Wykształcenie Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe CZĘŚĆ II INFORMACJE O STATUSIE KANDYDATA NA DZIEŃ ZŁOŻENIA FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO Spełnienie kryterium kwalifikacyjnego (Proszę zaznaczyć znakiem X w odpowiedniej kratce. Jeśli sytuacja kandydata odpowiada kilku możliwościom proszę je zaznaczyć) Status uczestnika (Proszę zaznaczyć X w odpowiedniej kratce. Jeśli sytuacja kandydata odpowiada kilku możliwościom proszę je zaznaczyć) Osoba pozostająca bez zatrudnienia przez okres co najmniej kolejnych 12 m-cy w ciągu ostatnich dwóch lat Kobieta, w tym: powracające na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem i wychowaniem dzieci kobiety wchodzące po raz pierwszy na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem i wychowaniem dzieci Osoba do 25 roku życia Osoba niepełnosprawna Osoba po 45 roku życia Osoba zamieszkująca: w gminie wiejskiej w gminie miejsko-wiejskiej w mieście powyżej 25 tys. mieszkańców w mieście do 25 tys. Mieszkańców Osoba bezrobotna, w tym: Osoba pozostająca bez zatrudnienia przez okres co najmniej kolejnych 12 m-cy w ciągu ostatnich dwóch lat Osoba nieaktywna zawodowa, w tym: osoba ucząca się lub kształcąca się Osoba zatrudniona w tym: osoba zatrudniona w mikroprzedsiębiorstwie osoba zatrudniona w małym/średnim przedsiębiorstwie osoba zatrudniona w dużym przedsiębiorstwie osoba pracownik w gorszym położeniu Osoba niepełnosprawna Inny (jaki). str. 3
Dane dotyczące osoby pracującej dotyczy nie dotyczy Nazwa i adres pracodawcy Status pracodawcy mikroprzedsiębiorca małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo duże przedsiębiorstwo administracja publiczna organizacja pozarządowa Branża Zajmowane stanowisko Zawód Okres zatrudnienia u pracodawcy do 1 roku powyżej 1 roku do 5 lat powyżej 5 lat do 10 lat powyżej 10 lat Informacje dotyczące osoby uczącej się dotyczy nie dotyczy Nazwa uczelni/szkoły Profil klasy/kierunek studiów Rok nauki Informacje dotyczące osoby, która już prowadziła działalność gospodarczą Branża Data rozpoczęcia działalności Data zakończenia działalności dotyczy nie dotyczy str. 4
Przyczyny zakończenia działalności Czy współmałżonek lub członek najbliższej rodziny prowadzi działalność gospodarczą, a jeżeli tak to jaką i gdzie? Czy planujesz ubiegać się od Realizatora Projektu o zwrot kosztów: dojazdu na szkolenia/doradztwo? Tak Nie (dotyczy osób z spoza miasta Kutna) opieki nad dziećmi, osobami zależnymi Tak Nie CZĘŚĆ III INFORMACJE O UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS W ramach działania 2.5 Promocja przedsiębiorczości ZPORR Jeżeli dotyczy data i kwota uzyskanej pomocy, cel pomocy, podmiot udzielający W ramach jednorazowo przyznanych przez Powiatowy Urząd Pracy środków na podjęcie działalności Jeżeli dotyczy data i kwota uzyskanej pomocy, cel pomocy, podmiot udzielający dotyczy dotyczy nie dotyczy nie dotyczy str. 5
Inny: data i kwota uzyskanej pomocy, cel pomocy, podmiot udzielający W ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych otrzymałam/łem pomoc de minimis w wysokości... podmiot udzielający CZĘŚĆ IV INFORMACJE O PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Powody decyzji o założeniu własnej działalności gospodarczej str. 6
Rodzaj planowanej działalności gospodarczej, w tym: a) Miejsce planowanej działalności b) Rodzaj planowanej działalności wraz z numerem PKD c) Przedmiot planowanej działalności d) Wielkość planowanego zatrudnienia e) Rynek na jakim firma będzie działać (lokalny, regionalny, krajowy, export) str. 7
Pomysł na działalność: Produkcja tak nie Branża (proszę scharakteryzować): Usługi tak nie Branża (proszę scharakteryzować): str. 8
Najważniejsze usługi/produkty/towary oferowane w ramach planowanej działalności gospodarczej str. 9
Planowana wysokość nakładów inwestycyjnych niezbędnych do rozpoczęcia działalności Planowane wydatki inwestycyjne: np. zakup środków transportu, zakup maszyn i urządzeń, koszty prac remontowo-budowlanych, zakup środków obrotowych, inne (jakie) Posiadane zasoby (lokal, maszyny, środki pieniężne itp.) przeznaczone dla planowanej działalności str. 10
Posiadane doświadczenie/wykształcenie, które będzie przydatne do prowadzenia działalności gospodarczej (proszę podać te, które poparte są dokumentami) Nazwa szkoły/uczelni W latach od do.. (okres nauki) Uzyskany stopień, dyplom, itp. Okres zatrudnienia Nazwa firmy Nazwa stanowiska Czynności i zadania wykonywane w ramach zatrudnienia str. 11
Dodatkowe kwalifikacje - certyfikaty/ukończone szkolenia/kursy/uzyskane uprawnienia (proszę podać tylko takie, które poparte są dokumentami) Lp 1 Nazwa szkolenia/kursu Data odbycia Nazwa organizatora Uzyskane kwalifikacje/ Uprawnienia 2 3 4 str. 12
Dodatkowe umiejętności np. obsługi komputera przydatne/związane z profilem podejmowanej działalności (proszę podać tylko takie, które poparte są dokumentami) Posiadany stan wiedzy na temat zasad prowadzenia działalności gospodarczej Powody przystąpienia do projektu W przypadku nie otrzymania dotacji inwestycyjnej, uruchomiona w ramach projektu działalność: Źródło informacji o projekcie brak znajomości słaby przeciętny dobry bardzo dobry szkolenie doradztwo dotacja inwestycyjna wsparcie pomostowe inne (jakie) będzie kontynuowana w pełnym zakresie będzie kontynuowana w ograniczonym zakresie nie będzie kontynuowana ogłoszenia w prasie ogłoszenia w TV plakaty punkt konsultacyjny strona internetowa znajomi inne (jakie) Ważne: Formularz niekompletny lub wypełniony niewłaściwie będzie odrzucany z przyczyn formalnych! Ja, niżej podpisana/y niniejszym oświadczam, że informacje zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z Kodeksu Karnego dotyczącej poświadczenia nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne.. Miejsce, data oraz czytelny podpis str. 13
CZĘŚĆ V OŚWIADCZENIA Świadoma/-y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że: Oświadczam, że: 1. planowana przeze mnie działalność gospodarcza nie będzie należała do działalności wymienionych w Załączniku I do Traktatu Ustanawiającego WE 1, planowana przeze mnie działalność gospodarcza nie będzie działalnością wskazaną w par. 30 ust. 1 pkt. 2 Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 6 maja 2008r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, 2. nie byłam/-em karany za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, 3. nie posiadam zaległości w zapłacie podatków lub składek ubezpieczenia społecznego lub toczy się przeciwko mnie postępowanie sądowe, administracyjne albo egzekucyjne dotyczące niespłaconych zobowiązań. 4. nie jestem osobą zaangażowaną w realizację projektu po stronie Beneficjenta, partnera lub wykonawcy, 5. podane przeze mnie w formularzu zgłoszeniowym informacje odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe, 6. zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Agencję Rozwoju Regionu Kutnowskiego S.A. dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji projektu Mój sposób na biznes realizowanego w ramach działania 6.2 POKL Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samo zatrudnienia, 7. planuję rozpocząć działalność gospodarczą i prowadzić ją przez minimum 12 m-cy nieprzerwanie na terenie powiatu kutnowskiego. 8. zapoznałam/-em się z Regulaminem Projektu pn. Mój sposób na biznes realizowanego przez Agencję Rozwoju Regionu Kutnowskiego S.A., akceptuję jego postanowienia i zobowiązuję się do jego przestrzegania, 9. nie uczestniczę w innym projekcie w ramach działania 6.2 PO KL i nie korzystam ze środków z Funduszu Pracy na zakładanie działalności lub innych źródeł, 1 - w sektorze rybołówstwa i akwakultury w rozumieniu rozporządzenia Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury; - w zakresie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską; - w zakresie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską, jeżeli: a) wartość pomocy jest ustalana na podstawie ceny lub ilości takich produktów zakupionych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez podmioty prowadzące działalność gospodarczą objęte pomocą; b) udzielenie pomocy zależy od przekazania jej w części lub w całości producentom surowców; - związanej z wywozem, jeżeli jest bezpośrednio związana z ilością wywożonych produktów, utworzeniem i funkcjonowaniem sieci dystrybucji lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z działalnością wywozową, przy czym pomoc obejmująca pokrycie kosztów uczestnictwa w targach i wystawach, badaniach lub usług doradczych z zakresu wprowadzenia nowego lub istniejącego produktu na nowy rynek nie stanowi pomocy publicznej na działalność związaną z wywozem; - uwarunkowanej pierwszeństwem użycia towarów produkcji krajowej przed towarami importowanymi. str. 14
10. zostałam/em poinformowany o dofinansowaniu projektu ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego i Budżetu Państwa w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 11. w przypadku zakwalifikowania mnie do projektu wyrażam dobrowolnie zgodę na umieszczenie moich danych (imię, nazwisko i miejsce zameldowania) na stronie internetowej www.arrk.kutno.net.pl oraz tablicy ogłoszeń w Biurze Projektu. 12. oświadczam, że zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, przetwarzanych przez Beneficjenta projektu oraz Wojewódzki Urząd Pracy w Łodzi. 13. zobowiązuję się do udziału w badaniach związanych z realizacją projektu. 14. zobowiązuję się do przedłożenia Agencji Rozwoju Regionu Kutnowskiego S.A. wszelkich informacji i dokumentów niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu. 15. przyjmuję do wiadomości, że złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu. 16. nie posiadałam/-em zarejestrowanej działalności gospodarczej, nie byłam/em wspólnikiem lub komplementariuszem w spółkach osobowych, bądź członkiem spółdzielni utworzonych na podstawie prawa spółdzielczego w okresie 12 miesięcy przed przystąpieniem do projektu. CZĘŚĆ VI WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI.. Miejsce, data oraz czytelny podpis 1. Czytelna kserokopia dowodu osobistego (dwustronna) potwierdzona przez Kandydata za zgodność z oryginałem wg wzoru: za zgodność z oryginałem data i czytelny podpis kandydata; lub oryginał zaświadczenie z wydziału meldunkowego o zameldowaniu czasowym na terenie powiatu kutnowskiego (jeśli dotyczy). Uwaga: Zgodnie z wytycznymi zawartymi w Regulaminie Projektu Realizator Projektu zastrzega sobie prawo do zweryfikowania przedstawionych w niniejszej dokumentacji rekrutacyjnej danych. Przedłożenie nieprawdziwego oświadczenia /zaświadczenia lub podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym może skutkować wykluczeniem z projektu lub być potraktowane jako próba wyłudzenia środków finansowych i może podlegać powiadomieniu właściwych organów ścigania... Miejsce, data oraz czytelny podpis str. 15