...... pieczęć pracodawcy STAROSTA GRODZISKI za pośrednictwem POWIATOWEGO URZĘDU PRACY w Grodzisku Mazowieckim ul. Daleka 11A 05 825 Grodzisk Mazowiecki WNIOSEK w sprawie refundacji części kosztów wynagrodzenia i składek na ubezpieczenia społeczne w związku z zatrudnieniem bezrobotnego do 30 roku życia, któremu przyznano BON ZATRUDNIENIOWY zgodnie z art.66m ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2013r. poz. 674 z późn. zm.) I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY: 1. Pełna nazwa pracodawcy...... 2. Adres siedziby pracodawcy... 3. Miejsce prowadzenia działalności... 4. Nr telefonu...e-mail... 5. NIP.REGON 6. Forma organizacyjno - prawna prowadzonej działalności:.. 7. Rodzaj prowadzonej działalności.. 8. Data rozpoczęcia działalności PKD... 9. Wysokość stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe...% 10. Forma opodatkowania... 11. Nazwa banku i numer rachunku bankowego..... 12. Osoba/y upoważniona/e do podpisania umowy... (imię i nazwisko, stanowisko służbowe, nr telefonu)
13. Osoba upoważniona do kontaktu z urzędem:... (imię i nazwisko, stanowisko służbowe, nr telefonu) 14. Wielkość przedsiębiorcy ubiegającego się o pomoc (właściwe zakreślić): mikroprzedsiębiorstwo zatrudnia mniej niż 10 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 2 mln euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln euro; małe przedsiębiorstwo mniej niż 50 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 mln euro; średnie przedsiębiorstwo - zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 50 mln euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 mln euro. 15. Stan zatrudnienia: na dzień złożenia wniosku liczba osób zatrudnionych przez pracodawcę w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy... II. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA: 1. Imię i nazwisko osoby, która zostanie zatrudniona w ramach bonu zatrudnieniowego... 2. Nazwa zawodu/stanowiska pracy.. 3. Wnioskowany okres zatrudnienia bezrobotnego/ych w ramach bonu zatrudnieniowego (12 miesięcy) od:..do:... 4. Adres miejsca wykonywania pracy:. 5. Rodzaj wykonywanej pracy...... 6. Niezbędne lub pożądane kwalifikacje oraz inne wymogi.. 7. Zmianowość (właściwe zaznaczyć) * jedna zmiana *dwie zmiany * trzy zmiany 8. Wynagrodzenie miesięczne (brutto):. 2
9. Dotychczasowa współpraca pracodawcy z Powiatowym Urzędem Pracy w Grodzisku Mazowieckim w okresie 3 lat. Staż Forma Roboty publiczne Prace interwencyjne Jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej Refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy Liczba zorganizowanych miejsc pracy W jakim okresie /rok/ Liczba zatrudnionych osób po zakończeniu umowy 1 2 3 4 Wyrażam zgodę na udostępnianie i przetwarzanie danych osobowych moich i firmy zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)..... UWAGA! W przypadku wystąpienia pomocy de minimis zastosowanie ma: - Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str.1) lub - Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str.9) lub - Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L.190 z 28.06.2014 r.). - Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 r. Nr 53, poz. 311 z późn. zm.). - Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). 3
III. DECYZJA DYREKTORA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W GRODZISKU MAZOWIECKIM Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Grodzisku Mazowieckim wyraża zgodę/ nie wyraża zgody na przyznanie pracodawcy refundacji części kosztów wynagrodzenia i składek na ubezpieczenie społeczne z tytułu zatrudnienia w ramach bonu zatrudnieniowego skierowanego(ych) bezrobotnego(ych) do 30 roku życia. Dodatkowe uwagi:......... data podpis i pieczątka Dyrektora PUP Wymagane załączniki do wniosku: 1. Dokumenty potwierdzające formę prawną firmy: - aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG (w przypadku osób fizycznych), - aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego, - w przypadku spółki cywilnej - kserokopię umowy spółki cywilnej oraz zaświadczeń o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej wszystkich wspólników, NIP, REGON, - w przypadku jednostek podległych gminie uchwała o powołaniu jednostki i status. 2. Pełnomocnictwo. 3. Oświadczenie pracodawcy (załącznik 1). 4. Oświadczenie o pomocy de minimis (załącznik nr 2). 5. Oświadczenie o powiązaniach wnioskodawcy z innymi przedsiębiorstwami (załącznik nr 3). 6. Oświadczenie o łączeniu, przejęciu lub powstaniu wnioskodawcy w wyniku podziału (załącznik nr 4) 7. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (załącznik nr 5). 8. Zgłoszenie krajowej oferty pracy (wypełnić dla każdego stanowiska oddzielnie). Wszystkie załączniki do wniosku będące kserokopiami muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem. WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE! WNIOSEK NIEUZUPEŁNIONY I NIEKOMPLETNY NIE BĘDZIE ROZPATRYWANY! 4
Załącznik nr 1.. OŚWIADCZENIE PRACODAWCY Świadoma(y) odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą wynikającej z art.233 1 Kodeksu karnego Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że: (niewłaściwe skreślić) 1) w dniu złożenia niniejszego wniosku zalegam / nie zalegam* z wypłatą wynagrodzeń pracownikom, należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych, 2) toczy się / nie toczy się* w stosunku do pracodawcy postępowanie upadłościowe i został / nie został zgłoszony wniosek o likwidację, 3) jestem/ nie jestem* beneficjentem pomocy publicznej 1 w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r Nr 59, poz. 404 z późn. zm.), 4) zobowiązuję się w ramach bonu zatrudnieniowego do zatrudnienia skierowanej osoby bezrobotnej przez okres 18 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy, 5) refundacja części kosztów wynagrodzenia i składek na ubezpieczenia społeczne przysługuje przez okres 12 miesięcy, w wysokości zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2013r. poz. 674 z późn. zm.), 6) zobowiązuje się do dalszego zatrudnienia skierowanego bezrobotnego przez okres 6 miesięcy po zakończeniu okresu refundacji w pełnym wymiarze czasu pracy, 7) w przypadku niewywiązania się z obowiązku zatrudniania bezrobotnego przez okres 18 miesięcy pracodawca zwraca: a) kwotę otrzymanej refundacji wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji, jeżeli niespełnienie obowiązku nastąpiło w okresie do 12 miesięcy od dnia zatrudnienia bezrobotnego lub b) kwotę ustaloną proporcjonalnie do okresu nieutrzymania zatrudnienia wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji, jeżeli niespełnienie obowiązku nastąpiło w okresie 6 miesięcy po zakończeniu okresu refundacji, 8) w przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art.52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974r.- Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego pracodawca nie zwraca refundacji otrzymanej za okres zatrudnienia skierowanego bezrobotnego, 9) refundacja części kosztów wynagrodzenia i składek na ubezpieczenia społeczne w ramach bonu zatrudnieniowego jest udzielana zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis, 10) dane we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.... 1 Beneficjent pomocy publicznej to podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa bez względu na formę organizacyjno prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną. 5
Załącznik nr 2... OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS Oświadczam, że w ciągu bieżącego roku oraz 2 lat poprzedzających złożenie wniosku: - otrzymałem(am)* środki stanowiące pomoc de minimis, - nie otrzymałem(am)* środki stanowiące pomoc de minimis, W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższą tabelę oraz dołączyć do wniosku kserokopie wszystkich zaświadczeń o otrzymanej pomocy. Lp. Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy Numer programu pomocowego, decyzji, umowy Dzień udzielenia pomocy (dzieńmiesiącrok) Wartość pomocy brutto w PLN w EURO Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 233 1 Kodeksu karnego, który stanowi: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. *niewłaściwe skreślić 6
Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE O POWIĄZANIACH WNIOSKODAWCY Z INNYMI PRZEDSIĘBIORSTWAMI. (nazwa i adres pracodawcy) Czy pomiędzy wnioskodawcą, a innymi przedsiębiorstwami istnieją powiazania polegające na tym, że: 1.jedno przedsiębiorstwo posiada w drugim przedsiębiorstwie większość praw głosu akcjonariuszy lub udziałowców? *TAK *NIE 2. jedno przedsiębiorstwo ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innego przedsiębiorstwa? *TAK *NIE 3.jedno przedsiębiorstwo ma prawo wywierać dominujący wpływ na inne przedsiębiorstwo zgodnie z umową zawartą z tym przedsiębiorstwem lub postanowieniami zamieszczonymi w jego akcie założycielskim lub umowie spółki? *TAK *NIE 4. jedno przedsiębiorstwo, które jest akcjonariuszem lub udziałowcem innego przedsiębiorstwa, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami lub udziałowcami tego przedsiębiorstwa, większość praw głosu akcjonariuszy lub udziałowców tego przedsiębiorstwa? *TAK * NIE 5.przedsiębiorstwo pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej poprzez jedno inne przedsiębiorstwo lub kilka innych przedsiębiorstw? * TAK * NIE W przypadku zaznaczenia przynajmniej jednej odpowiedzi twierdzącej, należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz numery NIP wszystkich powiązanych z wnioskodawcą przedsiębiorstw..... 7
Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE O ŁĄCZENIU, PRZEJĘCIU LUB POWSTANIU WNIOSKODAWCY W WYNIKU PODZIAŁU. (nazwa i adres pracodawcy) Czy wnioskodawca w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych: 1. powstał wskutek połączenia się co najmniej dwóch przedsiębiorstw? * TAK *NIE 2. przejął inne przedsiębiorstwo * TAK * NIE 3. powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorstwa na co najmniej dwa przedsiębiorstwa? * TAK * NIE W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1 i 2 należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz numery NIP wszystkich połączonych lub przejętych przedsiębiorstw. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 3 należy dołączyć zaświadczenia, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, dotyczące pomocy de minimis udzielonej przedsiębiorstwu przed podziałem w odniesieniu do przejmowanej przez wnioskodawcę działalności. Jeśli taki podział jest niemożliwy należy dołączyć wszystkie zaświadczenia udzielone przedsiębiorstwu przed podziałem. Jednocześnie w obu przypadkach należy podać numer NIP przedsiębiorstwa przed podziałem..... 8