S³owa kluczowe: nietrzymanie moczu. (Przegl¹d Menopauzalny 2003, 1:59 65)

Nietrzymanie moczu u kobiet problem spo³eczny, medyczny i naukowy Urinary incontinence in women social, medical and scientific problem Grzegorz Surkont, Edyta WlaŸlak, Jacek Suzin Nietrzymanie moczu postrzegane jest przez przedstawicieli Miêdzynarodowej Organizacji Zdrowia (WHO) jako jeden z wa niejszych, ogólnoœwiatowych problemów zdrowotnych XXI wieku. W zwi¹zku ze starzeniem siê populacji czêstoœæ wystêpowania choroby bêdzie siê zwiêkszaæ, wywieraj¹c coraz wiêkszy wp³yw na jakoœæ ycia spo³eczeñstw. Nietrzymanie moczu nie jest postrzegane jako niebezpieczna choroba. Mimo e rzadko zagra a yciu, jest powa nym kalectwem. Odsuwa kobietê od ycia zawodowego, spo³ecznego, towarzyskiego, a nawet rodzinnego. Problematyka zwi¹zana z t¹ chorob¹ jest s³abo rozumiana nie tylko przez pacjentów, ale tak e przez wielu pracowników opieki zdrowotnej. S³owa kluczowe: nietrzymanie moczu (Przegl¹d Menopauzalny 2003, 1:59 65) Nietrzymanie moczu (NM), wg najnowszej definicji podanej przez International Continence Society (ICS), to stan, w którym bezwiedne oddawanie moczu, stwierdzane obiektywnie, stanowi problem higieniczny i utrudnia kontakty miêdzyludzkie [1, 2, 9, 14, 27]. NM postrzegane jest przez przedstawicieli Miêdzynarodowej Organizacji Zdrowia (WHO) jako jeden z wa niejszych, ogólnoœwiatowych problemów zdrowotnych XXI wieku. Jest schorzeniem, na które cierpi prawdopodobnie ponad 200 mln ludzi w krajach rozwiniêtych i rozwijaj¹cych siê. K³opoty z utrzymaniem moczu dotycz¹ przede wszystkim kobiet. Pojawiaj¹ siê zarówno w wieku rozrodczym, jak i pomenopauzalnym, powoduj¹c ogromne koszty socjalne i ekonomiczne [1]. Arnfinn i wsp. w swoich badaniach stwierdzili, e odsetek kobiet podaj¹cych objawy NM w wieku 30 39 lat wynosi ok. 12%, w wieku rozrodczym ogó³em 36%, w okresie menopauzy ok. 60% [15]. Suzuki (WHO) we wstêpie do ksi¹ ki podsumowuj¹cej I Miêdzynarodowe Forum Konsultacyjne na temat nietrzymania moczu (Monako 1998) zwraca uwagê, e w zwi¹zku ze starzeniem siê populacji czêstoœæ wystêpowania choroby bêdzie siê zwiêkszaæ, wywieraj¹c coraz wiêkszy wp³yw na jakoœæ ycia spo³eczeñstw [1]. Czêstoœæ wystêpowania nietrzymania moczu u kobiet szacuje siê wg ró nych autorów od 15% do 60% [1, 18, 21, 27, 43], ale rzeczywiste rozpowszechnienie choroby nie jest dok³adnie poznane. Wstydliwy charakter dolegliwoœci powoduje, e znaczna czêœæ kobiet ukrywa objawy. A 60% pacjentek w USA i 43% w Niemczech nie pytana, nie mówi o k³opotach zwi¹zanych z nietrzymaniem moczu, czêsto traktuj¹c je jako jeden z nieuniknionych skutków procesu starzenia [27, 43]. Nietrzymanie moczu nie jest postrzegane jako niebezpieczna choroba. Mimo e rzadko zagra a yciu, Poradnia Uroginekologiczna, Szpital im. M. Madurowicza, Instytut Ginekologii i Po³o nictwa UM w odzi, dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. Jacek Suzin PRZEGL D MENOPAUZALNY 1/2003 59

jest powa nym kalectwem i mo e znacznie pogarszaæ jakoœæ ycia. Odsuwa kobietê od ycia zawodowego, spo³ecznego, towarzyskiego, a nawet rodzinnego. Problematyka zwi¹zana z t¹ chorob¹ jest s³abo rozumiana nie tylko przez pacjentów, ale tak e przez wielu pracowników opieki zdrowotnej. Jest to prawdopodobnie ostatnie tabu we wspó³czesnej medycynie [1]. Dlatego stanowi wyzwanie dla specjalistów zajmuj¹cych siê uroginekologi¹. Pierwsze publikacje dotycz¹ce leczenia tej choroby zosta³y og³oszone pod koniec XIX wieku. Prze³om XIX i XX wieku by³ punktem zwrotnym w terapii NM, w zwi¹zku z rozwojem ró nych metod operacyjnych. Po³owa XX wieku to pocz¹tek stosowania æwiczeñ miêœni krocza (Kegel, 1959) oraz stymulacji elektrycznej okreœlonych grup miêœniowych (Caldwell, 1963). W II po³owie XX wieku do wspomagaj¹cego leczenia NM zaczêto stosowaæ tak e leczenie hormonalne [19]. Wieloczynnikowa etiopatogeneza NM, na pewno nie do koñca poznana, powoduje wystêpowanie kilku postaci tej choroby. Wed³ug ICS (International Continence Society) wyró nia siê nastêpuj¹ce rodzaje i przyczyny nietrzymania moczu: I. nagl¹ce nietrzymanie moczu (NNM): 1. nadaktywnoœæ miêœnia wypieracza, 2. niska podatnoœæ œcian pêcherza moczowego; II. wysi³kowe nietrzymanie moczu (WNM): 1. nadmierna ruchomoœæ szyi pêcherza, 2. niewydolnoœæ mechanizmu zwieraczowego; III. nietrzymanie moczu z przepe³nienia: 1. niedoczynnoœæ miêœnia wypieracza, 2. przeszkoda w odp³ywie; IV. nietrzymanie moczu pozazwieraczowe: 1. przetoki, 2. wady rozwojowe [27]. Wysi³kowe nietrzymanie moczu (WNM, ang. genuine stress incontinence) wystêpuje, gdy wzrostowi ciœnienia wewn¹trz jamy brzusznej zwi¹zanemu z kaszlem lub ciê k¹ prac¹ fizyczn¹ towarzyszy mimowolne wyciekanie moczu. Typowe dla WNM jest: bezwiedne wyp³ywanie niewielkich objêtoœci moczu bez towarzysz¹cego uczucia parcia, brak zwiêkszenia czêstoœci mikcji podczas dnia oraz niewystêpowanie objawów podczas spoczynku nocnego. Aktualnie przyjmuje siê podzia³ WNM wg zaawansowania objawów: I stopieñ: popuszczanie moczu tylko w wyniku znacznego i gwa³towanego wzrostu ciœnienia œródbrzusznego, II stopieñ: bezwiedne oddawanie moczu nastêpuje podczas umiarkowanego wzrostu ciœnienia œródbrzusznego, np. przy podskakiwaniu, chodzeniu po schodach, lekkiej pracy fizycznej, III stopieñ: wyp³ywanie moczu w czasie le enia, stania lub chodzenia [1, 8, 9, 34]. WNM mo e byæ spowodowane nadmiern¹ ruchomoœci¹ okolicy szyi pêcherza moczowego w wyniku niedostatecznego podparcia przez dno miednicy mniejszej i/lub hipotonii wewnêtrznego aparatu zwieraczowego (cewka niskociœnieniowa). Zauwa ono, e zmiana statyki narz¹du rodnego wi¹ e siê niejednokrotnie z wyst¹pieniem wysi³kowego nietrzymania moczu [10]. Pe³ne zrozumienie przyczyn WNM nadal nie jest mo liwe [40]. Do tej pory powszechnie akceptowan¹ by³a teoria zaproponowana przez Enhorninga [12]. Wed³ug niej u kobiet z objawami popuszczania moczu zaburzone jest przenoszenie ciœnienia brzusznego do cewki moczowej. Teoria Enhorninga jest coraz czêœciej kwestionowana, ze wzglêdu na trudnoœci w udowodnieniu anatomicznych i fizjologicznych czynników odpowiedzialnych za taki patomechanizm. Ostatnie wyniki badañ Petrosa i Ulmstena (teoria integralna) wskazuj¹ na bardziej zintegrowane, kompleksowe relacje ró nych struktur zarówno wewn¹trz, jak i na zewn¹trz cewki. Zgodnie z t¹ teori¹ WNM wywo³ane jest defektami w podtrzymuj¹cych tkankach, które aktywnie i biernie stabilizuj¹ oraz zamykaj¹ cewkê [4, 25]. Wyniki najnowszych badañ wskazuj¹, e WNM w wielu przypadkach mo e byæ definiowane jako choroba tkanki ³¹cznej [1, 40]. Podstawowe za³o enie teorii mówi, e zarówno WNM jak i NNM ma swoje pod- ³o e w pierwotnym defekcie anatomiczno-strukturalnym wynikaj¹cym z wiotkoœci pochwy. Mo e ona byæ zwi¹zana ze zmianami samej œciany pochwy (nieprawid³owoœci w sk³adzie poszczególnych typów kolagenu i elastyny) lub te wynikaæ z niewydolnoœci struktur otaczaj¹cych pochwê, przede wszystkim zwi¹zanych z ni¹ anatomicznie wiêzade³, miêœni oraz elementów tkanki ³¹cznej dna miednicy. Wed³ug Petrosa i Ulmstena pochwa pe³ni w mechanizmie utrzymania moczu w pêcherzu dwoist¹ funkcjê. Pierwsza z nich dynamiczna polega na przekazywaniu (transmisji) odruchów miêœniowych wprzêgniêtych w mechanizmy zamykania i otwierania cewki moczowej i szyi pêcherza. Mo na wyró niæ 3 takie mechanizmy: cewkowy, szyi pêcherza i miêœni dna miednicy. Funkcja druga statyczna polega na zapewnieniu strukturalnego podparcia tej czêœci szyi pêcherza moczowego i odcinka bli szego cewki moczowej, które zawieraj¹ hipotetyczne receptory wra - liwe na rozci¹ganie. Autorzy nowej teorii wyró nili 2 funkcjonalnie ró ne czêœci pochwy. Dolna czêœæ pochwy znajduj¹ca siê poni ej miêœni dÿwigaczy odbytu wraz z wiêzad³ami ³onowo-cewkowymi i miêœniami ³onowo-guzicznymi oraz œrodkow¹ i dystaln¹ czêœci¹ cewki moczowej stanowi¹ elementy pierwszego mechanizmu zamykaj¹cego cewkê. Czêœæ górna pochwy powy ej miêœni dÿwigaczy odbytu wchodzi w sk³ad drugiego mechanizmu zamykaj¹cego cewkê moczow¹. Najwa niejsza do funkcjonowania 60 PRZEGL D MENOPAUZALNY 1/2003

tego fragmentu pochwy jest strefa krytycznej elastycznoœci, le ¹ca bezpoœrednio pod szyj¹ pêcherza moczowego i proksymaln¹ czêœci¹ cewki moczowej. Kontrola nad utrzymaniem moczu jest mo liwa tylko wtedy, gdy prawid³owo funkcjonuj¹ pierwszy i drugi mechanizm zamykaj¹cy wraz z miêœniami dna miednicy mniejszej tworz¹cymi trzeci mechanizm zamykaj¹cy cewkê moczow¹. Twórcy teorii uwa aj¹, e przywrócenie prawid³owych zale noœci anatomiczno-funkcjonalnych dolnej czêœci uk³adu moczowo- -p³ciowego, w zakresie dna miednicy, umo liwia prawid³ow¹ pracê pêcherza moczowego i cewki moczowej zarówno przy WNM, jak i nadreaktywnoœci wypieracza [13, 22, 24, 27]. Nagl¹ce nietrzymanie moczu (NNM, ang. urge incontinence) jest to mimowolne popuszczanie moczu pod wp³ywem przymusowego parcia na mocz. Mo e byæ spowodowane niestabilnoœci¹ wypieracza pêcherza moczowego (ang. detrusor instability) lub nadmiern¹ pobudliwoœci¹ wypieracza (ang. detrusor hiperreflexia). Patogeneza niestabilnoœci wypieracza jest zwi¹zana z nieprawid³owoœciami w funkcji miêœniówki g³adkiej pêcherza moczowego. Natomiast nadmierna pobudliwoœæ wypieracza wynika z czynnoœciowej niewydolnoœci ³uku odruchowego, kieruj¹cego oddawaniem moczu. Wœród wielu objawów NNM najczêœciej wymienia siê nykturiê, bezwiedn¹ utratê moczu poprzedzon¹ silnym parciem, nietrzymanie moczu w spoczynku. Objêtoœæ popuszczanego moczu jest zazwyczaj du a. Badanie neurologiczne nie odbiega od normy [1, 8, 34, 42]. Mieszan¹ postaæ nietrzymania moczu (WNM/NNM, ang. mixed incontinence, GSI/UI) rozpoznaje siê, gdy wspó³istniej¹ objawy wysi³kowego nietrzymania moczu (WNM) i nagl¹cego nietrzymania moczu (NNM) [1, 34, 41, 42]. Najczêœciej wystêpuj¹cym rodzajem NM u kobiet jest wysi³kowe nietrzymanie moczu. W zale noœci od wieku i badanej populacji czêstoœæ jego wystêpowania ocenia siê na 30 75%, nietrzymania moczu z paræ nagl¹cych 7 30%, a postaci mieszanej tych chorób na 14 61% [1, 11, 18, 21, 27, 28, 43]. Nietrzymanie moczu z przepe³nienia (ang. overflow incontinence) wystêpuje u ok. 3 4% kobiet choruj¹cych na NM. Jest spowodowane upoœledzon¹ kurczliwoœci¹ wypieracza, prowadz¹c¹ do nadmiernego wype³nienia pêcherza moczowego. Przyczyn¹ mo e byæ upoœledzenie funkcji oœrodkowego uk³adu nerwowego polekowe, czy te w nastêpstwie chorób np. w sclerosis multiplex, polineuropatii cukrzycowej, przepuklinie j¹dra mia d ystego kr¹ ka miêdzykrêgowego z uszkodzeniem dróg nerwowych. Czasami wystêpuje po operacji wykonanej z powodu PRZEGL D MENOPAUZALNY 1/2003 61

Tab. I. Porównanie skutecznoœci leczenia WNM przy pomocy æwiczeñ miêœni przepony moczowo-p³ciowej i leczenia operacyjnego [1] Autor Leczenie operacyjne Leczenie zachowawcze liczba pacjentek liczba pacjentek liczba pacjentek liczba pacjentek ogó³em wyleczonych ogó³em wyleczonych Tapp 24 18 44 11 Klarskov 24 16 13 3 % wyleczonych 71% 25% WNM wskutek nadmiernej elewacji cewki moczowej [19, 27, 29, 34, 43]. Nietrzymanie moczu z przyczyn pozazwieraczowych to bezwiedne oddawanie moczu przez przetokê, która omija czynnoœciowo sprawny mechanizm cewki moczowej. Charakterystyczne jest wyciekanie moczu w dzieñ i w nocy. Rozró nia siê przyczyny wrodzone, np. ektopowe ujœcie moczowodu oraz nabyte np. w nastêpstwie operacji lub po porodzie [19, 27, 28, 29, 34]. Nietrzymanie moczu mo e byæ jednym z objawów chorób ogólnych, np. uk³adu sercowo-naczyniowego [19]. Czêstoœæ wystêpowania NM wzrasta wraz z wiekiem. Poza wieloma czynnikami ryzyka istotn¹ przyczynê wyst¹pienia schorzenia stanowi niedobór estrogenów. A 60% kobiet w okresie menopauzy spotyka ten problem. Hipoestrogenizm ma negatywny wp³yw m.in. na komórki nab³onka dolnego odcinka dróg moczowych, jak i na regulacjê przep³ywu krwi przez podœluzówkowe sploty ylne. Zastosowanie terapii estrogenowej korzystnie modyfikuje metabolizm oko³ocewkowej tkanki ³¹cznej. U wielu pacjentek likwiduje uczucie suchoœci pochwy, zmiany zapalne i atroficzne tego narz¹du oraz przywraca pochwie w³aœciw¹ biocenozê. W efekcie dochodzi do z³agodzenia objawów WNM i NNM [17, 31, 32, 39]. Znanych jest kilka sposobów leczenia wysi³kowego nietrzymania moczu. Ich celem jest zlikwidowanie lub zmniejszenie czêstoœci pojawiania siê epizodów popuszczania moczu oraz zmniejszenie wp³ywu tej choroby na ycie codzienne. Z powodu niedoskona³oœci metod diagnostycznych i operacyjnych wspó³czesnej uroginekologii przyjmuje siê, e wiêkszoœæ pacjentek w pierwszym etapie powinna byæ leczona zachowawczo. W literaturze mo na znaleÿæ opisy wielu modyfikacji stylu ycia, mog¹cych zmniejszyæ czêstoœæ wystêpowania NM. Ale skutecznoœæ wiêkszoœci z nich nie zosta³a poddana analizom naukowym. Istniej¹ ró ne techniki umo liwiaj¹ce wzmocnienie miêœni przepony moczowo-p³ciowej, czêsto po³¹czone z programami reedukacji, jak æwiczenia Kegela, stosowanie sto ków dopochwowych, elektrostymulacjê i myofeedback [1, 15]. Nauka æwiczeñ Kegela mo e odbywaæ siê w gabinecie lekarskim podczas badania ginekologicznego. Pomocne mo e byæ wykorzystanie USG. Na ekranie aparatu pacjentka obserwuje efekt kurczenia miêœni w postaci podnoszenia siê pêcherza, równoczeœnie rozluÿniaj¹c miêœnie brzucha i poœladków. Najlepsze efekty nauczania daje elektrostymulacja i myofeedback przy pomocy specjalnej aparatury do fizykoterapii miêœni przepony moczowo-p³ciowej. W domu chora powinna wykonywaæ intensywne æwiczenia 3 razy dziennie przez 20 min, a w dzienniczku zapisywaæ autentyczn¹ czêstotliwoœæ i czas wykonywanych æwiczeñ. Skutecznoœæ terapii zachowawczej zale y przede wszystkim od zaanga owania pacjentki [1]. Analizy przeprowadzone przez Kegela wskazywa³y na dobre efekty terapeutyczne æwiczeñ miêœni przepony moczowo-p³ciowej. Natomiast nowe wyniki badañ sugeruj¹ nisk¹ skutecznoœæ zachowawczych sposobów leczenia. Dlatego wiêkszoœæ pacjentek w kolejnym etapie poddawana jest leczeniu operacyjnemu (tab. I.) [1, 15, 27]. Znanych jest ok. 160 200 sposobów operacyjnego leczenia WNM. Tak du a ich liczba wskazuje, e wyniki leczenia odbiegaj¹ od oczekiwañ, a to z kolei jest powodem poszukiwania coraz bardziej skutecznych modyfikacji znanych procedur oraz nowych technik operacyjnych. Skutecznoœæ leczenia waha siê pomiêdzy 25 90% w ci¹gu roku od zabiegu i spada do 20 82% po 5 latach [1, 27, 33]. Dotychczasowe analizy wskazuj¹, e najbardziej optymalne wyniki uzyskuje siê, stosuj¹c operacje podwieszaj¹ce w obrêbie przestrzeni za³onowej sposobem Burcha oraz zabiegi z u yciem beznapiêciowych taœm podcewkowych. Obecnie te 2 rodzaje operacji s¹ wykonywane najczêœciej. Po operacji metod¹ Burcha procent powik³añ jest stosunkowo niski, ale jednak znacz¹cy. K³opoty z od- 62 PRZEGL D MENOPAUZALNY 1/2003

dawaniem moczu podaje od 2 do 10% pacjentek. Objawy niestabilnoœci miêœnia wypieracza zg³asza do 17% kobiet. Przesuniêcie pochwy wysoko do przodu w nastêpstwie operacji powoduje repozycjê w przód tylnej œciany, co w pocz¹tkowym okresie pooperacyjnym mo e byæ przyczyn¹ bolesnoœci podczas wspó³- ycia. Zwykle efekt ten z czasem znika. Jednoczeœnie uwypuklenie zatoki Douglasa sprzyja ujawnianiu siê lub powstawaniu rectocoele i/lub enterocoele. Wypadanie narz¹du rodnego po 5 latach po operacji badacze obserwowali u œrednio 14% kobiet. Opisywane s¹ równie uszkodzenia pêcherza moczowego oraz krwiaki przestrzeni zaotrzewnowej [1, 3, 6, 7, 9, 16, 41]. Do najczêstszych powik³añ po zabiegach z u yciem beznapiêciowych taœm podcewkowych nale ¹: przebicie pêcherza moczowego (0 15% pacjentek) oraz zaleganie moczu po mikcji (do 10%). Nie s¹ dok³adnie poznane reakcje organizmu na nowy rodzaj taœmy, a szczególnie skutki wieloletniego jej oddzia- ³ywania na tkanki. Opisywane s¹ równie bardzo powa ne powik³ania doprowadzaj¹ce do zgonów lub groÿnych nastêpstw zdrowotnych, jak uszkodzenie jelita czy du ego naczynia krwionoœnego. Brak wyników prospektywnych, randomizowanych, porównawczych analiz oraz krótki okres obserwacji (obecnie znane s¹ 5-letnie wyniki) uniemo liwia dokonanie pe³nej i obiektywnej oceny efektów leczenia [1, 6, 20, 23, 24, 26, 27, 30, 35, 36, 37, 38]. Przed zakwalifikowaniem chorej do leczenia operacyjnego istotne by³oby postawienie dok³adnej diagnozy, która pozwoli³aby na wybór najbardziej optymalnego zabiegu. Do tej pory nie okreœlono parametrów prawid³owego badania uroginekologicznego w zale noœci od wieku i przesz³oœci po³o niczej. St¹d czasami trudne jest rozgraniczenie normy od patologii. U pacjentek z objawami NM czêsto wspó³istniej¹ ró nego typu zaburzenia statyki narz¹du rodnego. W przypadku leczenia operacyjnego zabieg powinien kompleksowo leczyæ wszystkie choroby dna miednicy. Niestety, nie zawsze udaje siê wyleczyæ objawy WNM po korekcji zaburzeñ statyki. U niektórych pacjentek leczy siê objawy WNM, ale w nastêpstwie wykonanego zabiegu pojawia siê enterocoele, cystocoele czy wypadanie narz¹du rodnego. Mog¹ wyst¹piæ parcia nagl¹ce lub zaleganie moczu po mikcji. Wyniki dotychczas prowadzonych analiz nad problematyk¹ operacyjnego leczenia WNM i zaburzeñ statyki narz¹du rodnego s¹ niepe³ne. Nie zawieraj¹ porównañ wyników kompleksowego badania uroginekologicznego w okresie przed- i pooperacyjnym. Brak tych danych uniemo liwia dokonanie dok³adnych analiz. Przeprowadzenie prospektywnych, randomizowanych badañ w tym zakresie powinno wp³yn¹æ na poprawê efektów leczenia NM i na zmniejszenie czêstoœci powik³añ pooperacyjnych [1, 2, 5, 6, 12, 21, 23]. Nasilenie objawów i ich wp³yw na jakoœæ ycia pacjentki zwykle ocenia lekarz w czasie zbierania wywiadu. Ocena ta jest subiektywna. Coraz wiêcej uwagi we wspó³czesnej uroginekologii poœwiêca siê koniecznoœci stosowania jednolitych, obiektywnych metod zbierania wywiadu przy pomocy kwestionariuszy wype³nianych samodzielnie przez pacjentki. Ma to wp³yn¹æ na poprawê efektów leczenia dysfunkcji dolnego odcinka uk³adu moczowego. Pomo- e równie w prowadzeniu badañ porównawczych pomiêdzy oœrodkami [1, 9]. Miejsce badania urodynamicznego we wspó³czesnej uroginekologii nie zosta³o w sposób jednoznaczny okreœlone. Spraw¹ dyskusyjn¹ jest, czy wdro enie leczenia na podstawie analizy klinicznej jest wystarczaj¹ce. Czêstoœæ wystêpowania NM jest w populacji na tyle wysoka, e wykonanie badania urodynamicznego u wszystkich kobiet, celem potwierdzenia diagnozy, jest nierealne. Ponadto przeprowadzanie zbêdnych badañ podnosi koszty. Wielu uroginekologów uwa a, e badanie urodynamiczne powinno byæ wykonane zawsze przed leczeniem operacyjnym. Inni natomiast poddaj¹ tê opiniê w w¹tpliwoœæ, wskazuj¹c na wady badania. Do negatywnych stron urodynamiki zalicza siê m.in. trudnoœci techniczne, wp³ywaj¹ce na jakoœæ wyniku, dyskomfort, brak szerokiej dostêpnoœci do aparatury oraz wysokie koszty. W zwi¹zku z wieloma niedoskona³oœciami, badanie urodynamiczne nie stanowi z³otego standardu w diagnostyce uroginekologicznej [1, 2, 5, 6, 11, 22, 23]. We wspó³czesnej uroginekologii dysponuje siê wieloma narzêdziami diagnostycznymi, których przydatnoœæ kliniczna, niestety, nie jest do koñca okreœlona. Dodatkowo sprawê komplikuje fakt, e nie jest znany rzeczywisty wp³yw objawów choroby oraz zastosowanych sposobów leczenia na jakoœæ ycia. Jednoczeœnie nie ma idealnych sposobów leczenia nieoperacyjnego i operacyjnego [1, 15, 21]. Naszym zdaniem, ten ca³okszta³t problemów nale y przedstawiæ pacjentce przed podjêciem decyzji o sposobie leczenia. W przypadku wyboru operacji nale y chorej uzmys³owiæ, e nie daje ona 100-procentowej gwarancji wyleczenia. Niemo liwe te jest zagwarantowanie braku powik³añ. S¹dzimy, e takie postêpowanie znacznie zmniejsza ryzyko procesu s¹dowego. PRZEGL D MENOPAUZALNY 1/2003 63

Summary Urinary incontinence is noticed by WHO as one of the most important medical problems in XXI century. As human s population is becoming older the frequency of the disease will be growing and will have more powerful influence on human s quality of life. Although urinary incontinence is not life-threatening disease, it is serious disability. It removes women from professional, social, and even family life. Simultaneously the issue combined with this disease is poorly understood not only by patients, but many health care providers as well. Key words: Urinary incontinence Piœmiennictwo 1. Abrams A, Khoury S, Wein A. Incontinence. 1 st International Consultation on Incontinence Monaco 1998, Health Publication Ltd. 1999. 2. Abrams A. Urodynamics. Springer-Verlag London Limited 1997. 3. Bergman A, Koonings PP, Ballard CA. Primary stress urinary incontinence and pelvic relaxation: Prospective randomized comparison of tree different operations. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 97-101. 4. Bergman A, et al. Biochemical composition of collagen in continent and stress urinary incontinent women. Gynecol Obstet Invest 1994; 37: 48-51. 5. Bergman A, et al. Comparison of three different surgical procedures for genuine stress incontinence. Prospective randomized study. Am J Obstet Gynecol. 6. Bidnead J, Cardozo L. Genuine stress incontinence: colpocystourethropexy versus sling procedures. Curr Op Obstet Gynecol 2000; 12: 421-6. 7. Burch JC. Coopers ligament urethrovesical suspensios for urinary stress incontinence. Am J Obstet Gynecol 1968; 100: 754-72. 8. Cardozo L, Stanton S. Genuine stress incontinence and detrusor instability. A review of 200 cases. Br J Obstet Gynaecol 180; 87: 184-90. 9. Cardozo L, Staskin D. Textbook of Female Urology and Urogynecology. 2001. 10. De Lancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 1713-23. 11. Elwing LB, et al. Descriptive epidemiology of urinary incontinence in 31000 women age 30 59. Scand J Urol Nephrol Suppl. 1989; 125: 37-42. 12. Enhoring G. Simultaneous recording of intravesical and intraurethral pressure. Acta Chir Scand Supp 1961; 276 (suppl): 1-88. 13. Gosling JA. Structure of the lower urinary tract and pelvic floor. Clin Obstet Gynecol 1985; 12: 285-95. 14. Herzog A. Urinary incontinence: medical and psychosocial aspects. Annu Rev Gerontol Geriatr 1989; 9: 74-119. 15. Horbach NS. Suburethral sling procedures. In: Urogynecology and Urodynamics, 3 rd ed. Ostergard DR Wiliams & Wilkins 1991. 16. Jarvis GJ. Surgery for genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 371-4. 17. Jessee E et al. The benign hypermobile joint syndrome. Arthritis Reum 1980; 23: 1053-6. 18. Jolleys JV. Reported prevalence of urinary incontinence in women in a general practise. Br Med J 1988; 296: 1300. 19. Marks P, Surkont G, Rubersz-Adamska G. Nietrzymanie moczu u kobiet. Ginekologia Praktyczna 1997: 27-33. 20. Moran PA, Ward KL, Johnson D, et al. Tension free vaginal tape for primary genuine stress incontinence: a two-center follow-up study. BJU International 2000; 86: 39-42. 21. Nemir A, Middleton RP. Stress incontinence in young nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 1954; 68: 1166-70. 22. Nichols DH. Gynecologic and Obstetric surgery. Mosby year Book, Inc. 1993. 23. Nilsson CG. The TVT procedure fot the treatment of female stress urinary incontinence. Acta Obstet Gynaecol 1998; 168: 34-7. 24. Petros P, Ulmsten U. An integral theory and its method for the diagnosis and management of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol 1993; 153 (suppl): 1-93. 25. Petros P, Ulmsten U. Urethral pressure increase on effort originates from within the urethra and continence from musculovaginal closure. Neurourol and Urodynamics 1995; 14: 337-50. 26. Petros P, Ulmsten U. Intravaginal slingplasty. An ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary stress incontinence. Scand I Urol Nephrol 1995; 29: 75-82. 27. Rechberger T, et al. Nietrzymanie moczu u kobiet. Diagnostyka i leczenie. Red.: Rechberger T, Jakowicki JA. Wyd. BiFolium 2001 Lublin. 64 PRZEGL D MENOPAUZALNY 1/2003

28. Rekers H, et al. Urinary incontinence in womenn from 35 to 79 years of age: prevalence and consequences. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992; 43: 229-34. 29. Resnick NM, et al. The pathophysiology and clinical correlates of established urinary incontinence in frail elderly. N Engl J Med 1989; 320: 1-7. 30. Riva D, et al. Tension free vaginal tape for the therapy of SUI: early results and urodynamic analysis. Neurourol Urodyn 1998; 17: 351-2. 31. Rud T, et al. Factors maintaining the urethral pressure in women. Invest Urol 1980; 17: 343-7. 32. Samsioe G. Urogenital aging a hidden problem. Am J Obstet Gynecol 1998 (Suppl.) 178: 245-9. 33. Schulz JA, Drutz HP. The surgical management of recurrent stress urinary incontinence. Curr Op Obstet Gynecol 1999; 11: 489-94. 34. Thuroff J. Diagnostyka ró nicowa w urologii. PZWL Warszawa 1999. 35. Ulmsten U, et al. A multicenter study of tension free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence. Int. Urogynecol. J. 1998; 9: 210-3. 36. Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinaru incontinence. Scand J Urol Nephrol 1995; 29: 75-82. 37. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G. An Ambulatory Surgical Procedure Under Local Anesthesia for Treatment of Female Urinary Incontinence. Int Urogynecol J 1996,7: 81. 38. Ulmsten U, et al. A three year follow-up of TVT for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynecol 1999; 106: 345-50. 39. Versi E, Cardozo L. Urethral vascular pulsations. Proc Int Cont Soc 1985; 23: 503-84. 40. Ulmsten U, Falconer C. Connective tissue in female urinary incontinence. Curr Op Obstet Gynecol 1999; 11: 509-15. 41. Wall LL, Norton PA, De Lancey JOL. Practical urogynecology Cop. Williams & Wilkins Baltimore, Maryland 21202 USA 1993. 42. Wall LL. The management of detrusor instability. Clinic Obsetr Gynecol 1990; 33: 367-77. 43. Yarnell JW, et al. The prevalence and severity of urinary incontinence in women. J Epidemiol Community Health 1981; 35: 71-3. Adres do korespondencji dr n. med. Grzegorz Surkont Poradnia Uroginekologiczna Szpital im. M. Madurowicza Instytut Ginekologii i Po³o nictwa UM w odzi ul. Wileñska 37 94-029 ódÿ PRZEGL D MENOPAUZALNY 1/2003 65