Burmistrza Tyszowiec



Podobne dokumenty
ZARZĄDZENIE Nr 65/2012 Wójta Gminy w Orłach z dnia 12 czerwca 2012 r.

Zarządzenie Nr 5/2017 Dyrektora Samorządowego Centrum Usług Wspólnych w Tarnobrzegu z dnia 2 stycznia 2017 r.

ZARZĄDZENIE Nr 11/2007 Dyrektora Zarządu Mienia m.st. Warszawy z dnia 30 marca 2007 roku

Zarządzenie Nr 588/2011 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 29 czerwca 2011r.

ZARZĄDZENIE NR 7/2015R. KIEROWNIKA GMINNEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W POSTOMINIE

Zarządzenie nr 17 /2013 Burmistrza Miasta Kowalewo Pomorskie z dnia r.

Zarządzenie nr 365/2013 Burmistrza Miasta i Gminy Łasin z dnia 11 września 2013r.

U C H W A Ł A nr 91/2007 Zarządu Głównego Polskiego Związku Motorowego z dnia 17 listopada 2007 r.

- zawarcie umowy cywilnoprawnej na korzystanie w podróży służbowej z samochodu niebędącego własnością pracodawcy (zał. Nr 1).

Zarządzenie Nr 1/2013 Dyrektora Zarządu Jednostek Oświatowych- JB z dnia 15 marca 2013 r.

Burmistrza Miasta Koła. z dnia 27 czerwca 2017 r.

Zarządzenie Nr 4245/2018 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 24 maja 2018 r.

ZARZĄDZENIE Nr 11/2015

Zarządzenie Nr 717/2011 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 11 sierpnia 2011r.

Zarządzenie nr 25/2017 Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej i Wsparcia Rodziny w Dąbrowie Tarnowskiej z dnia r.

Zarządzenie Wewnętrzne Nr 17 / 2016 Dyrektora Zakładu Budynków Komunalnych w Czeladzi. z dnia 5 maja 2016r.

ZARZĄDZENIE NR 8/2014R. KIEROWNIKA GMINNEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W POSTOMINIE

Kalkulacja kosztów ryczałtu samochodowego. 2.koszt przejazdu przy spalaniu średnio 9 litrów na 100 km - 9 x 5,17 =46,53 : 100km = 0,47zł do 900cm 3

WNIOSEK O PRZYZNANIE MIESIĘCZNEGO LIMITU PRZEBIEGU KILOMETRÓW. 1. Proszę o przyznanie miesięcznego limitu przebiegu kilometrów w wysokości... km.

ZARZĄDZENIE Nr 20/14/15 Rektora Politechniki Śląskiej z dnia 30 grudnia 2014 roku

42 DECYZJA NR 104 KOMENDANTA GŁÓWNEGO POLICJI

Zarządzenie Nr 4577/2014 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 16 czerwca 2014r.

ZARZĄDZENIE NR 178/2003 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 7 lutego 2003 r.

Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania i rozliczania delegacji Wzór polecenia wyjazdu służbowego

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 3085/2009 Prezydenta Miasta Radomia z dnia 09 grudnia 2009 rok

INSTRUKCJA W ZAKRESIE PODRÓŻY SŁUŻBOWYCH ŻOŁNIERZY ZAWODOWYCH I PRACOWNIKÓW WOJSKA W JW 4213 ORAZ PODODDZIAŁACH BĘDĄCYCH NA ZAOPATRZENIU

ZARZĄDZENIE Nr r/7/2012 Wójta Gminy Chojnice z dnia 09 stycznia 2012 roku. Zarządzam, co następuje:

Zarządzenie Nr Vl/304/12 Burmistrza Miasta Lubartów z dnia 27 sierpnia 2012 roku

ZARZĄDZENIE NR 380/2008 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 25 lutego 2008 roku

ZARZĄDZENIE NR 256/2017 WÓJTA GMINY HAJNÓWKA z dnia 01 marca 2017 roku

Regulamin korzystania z samochodu służbowego Urzędu Gminy Oleśnica. Rozdział I Postanowienia ogólne.

Zarządzenie Nr 257/ 2013 Burmistrza Aleksandrowa Łódzkiego z dnia 1 sierpnia 2013 roku

ZARZADZENIE Nr 153/2009 Burmistrza Czchowa z dnia 30 października 2009 roku

Burmistrz Radłowa. 1. Imię i nazwisko dziecka: 2. Data urodzenia:.. 3. Adres zamieszkania:..

ZARZĄDZENIE Nr 322/17 WÓJTA GMINY STRZELECZKI. z dnia 13 czerwca 2017 r.

Umowa o użytkowanie samochodu służbowego do celów służbowych i prywatnych

Zarządzenie Nr 70/08 Burmistrza 0zimka z dnia 16 października 2008r.

ZARZĄDZENIE Nr 54/2014 Wójta Gminy Sochaczew z dnia 31 grudnia 2014 r.

ZARZĄDZENIE NR SP.PM /10 PREZYDENTA MIASTA RUDA ŚLĄSKA z dnia 5 lipca 2010 r.

Jak ewidencjonować w księgach rachunkowych pracodawcy koszty związane z używaniem tych samochodów?

ZARZĄDZENIE NR 6/15 WÓJTA GMINY OLEŚNICA. z dnia 3 lutego 2015 r. zmieniające Regulamin użytkowania samochodów służbowych Urzędu Gminy Oleśnica.

37/2016 WÓJTA GMINY WIELISZEW

Zarządzenie nr 0050/107/2015 Wójta Gminy Bojszowy z dnia 22 grudnia 2015 roku

USTALENIA KONTROLERÓW REGIONALNEJ IZBY OBRACHUNKOWEJ W ZAKRESIE PODRÓŻY SŁUŻBOWYCH PRACOWNIKÓW URZĘDU GMINY GRUNWALD

ZARZĄDZENIE NR 6/2015 WÓJTA GMINY WODZIERADY z dnia 20 stycznia 2015 r.

z dnia 25 lutego 2011 r.

Burmistrz Miasta Pułtusk Wojciech Dębski. ORiN/MW/MW

w sprawie: zasad korzystania z telefonów komórkowych do celów słuŝbowych

ZARZĄDZENIE Nr 3805/2014 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA z dnia r.

Zarządzenie Nr OR Wójta Gminy Zbrosławice z dnia 29 lutego 2016 r.

Zarządzenie Nr 170/14 Wójta Gminy Mogilany z dnia 10 października 2014 roku

Zarządzenie Nr Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Pabianicach. z dnia 14 października 2014r

ZARZĄDZENIE Nr 6/12 Dyrektora Centrum Kultury i Sportu w Postominie z dnia 10 kwietnia 2012 roku

W celu racjonalnego wykorzystania środków na podróże służbowe zarządzam co następuje: 1

Zarządzenie Nr 68/2012 Wójta Gminy Parchowo z dnia 24 lipca 2012r.

ZARZĄDZENIE NR 51/2016 WÓJTA GMINY WARLUBIE. z dnia 21 września 2016 r.

PISMO OKÓLNE Nr 1/2007 Rektora Politechniki Lubelskiej w Lublinie z dnia 31 stycznia 2007 roku

Zarządzenie Nr 33/2010 Wójta Gminy Kołczygłowy z dnia 21 czerwca 2010 r.

ZARZĄDZENIE NR 40/2017 WÓJTA GMINY GNIEZNO. z dnia 1 września 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 43/2011. Wójta Gminy Krasne. z dnia 21 października 2011 roku

ZASADY KORZYSTANIA Z OBSŁUGI TRANSPORTOWEJ W URZĘDZIE MIEJSKIM W ŁOMŻY ZASADY OGÓLNE

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY WIĄZOWNA. z dnia 12 lutego 2016 r.

WÓJTA GMINY STANISŁAWÓW

Na podstawie 16 ust. 5 pkt Statutu Stowarzyszenia Lokalna Grupa Rybacka 7 Ryb, Walne Zebranie Członków uchwala co następuje:

ZARZĄDZENIE NR 207/2013/B BURMISTRZA GMINY KĘTY. z dnia 1 sierpnia 2013 r. w sprawie zasad zwrotu kosztów dowozu uczniów do szkół

I N S T R U K C J A w sprawie wydawania poleceń oraz rozliczania kosztów podróŝy na obszarze kraju. Rozdział I Postanowienia ogólne

ZARZĄDZENIE NR 16/2015 STAROSTY RAWSKIEGO. z dnia 14 lipca 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR 17/2011/K PREZYDENTA MIASTA PABIANIC KIEROWNIKA URZĘDU MIEJSKIEGO z dnia 31 sierpnia 2011 r.

ZARZĄDZENIE NR 194/2013 WÓJTA GMINY POSTOMINO. z dnia 1 października 2013 r.

Zarządzenie Nr 41/2013 Wójta Gminy Kurów z dnia 13 sierpnia 2013 roku

ZARZĄDZENIE Nr 149/2016. z dnia 4 sierpnia 2016 r.

Zarządzenie nr 0050/81/2018 Wójta Gminy Bojszowy z dnia 31 sierpnia 2018 roku

Instrukcja w sprawie określenia zasad delegowania i rozliczania kosztów podróŝy słuŝbowych pracowników Uniwersytetu Rzeszowskiego

Na podstawie: - art. 56 ustawy z dnia 20 czerwca 1985 r. o prokuraturze (tekst jednolity Dz. U Nr 7, poz. 39 z 2008 r. j. t.),

ZARZĄDZENIE NR 7/07. z dnia r.

REGULAMIN. dowozu i dofinansowania dojazdu uczniów niepełnosprawnych z terenu miasta i gminy do szkół (placówek).

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY STARA BIAŁA. z dnia 25 lipca 2018 r.

Uchwała nr 205/VII/2017 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 15 marca 2017 r.

3 1. Przyznany komórkowy aparat telefoniczny wraz z kartą SIM oraz innymi akcesoriami stanowią własność Starostwa.

Wniosek o zwrot kosztów przejazdu ucznia niepełnosprawnego

Rozdział 2 Zwrot kosztów przejazdu ucznia środkami komunikacji własnej lub komunikacji publicznej.

ZARZĄDZENIE NR 124/13 PREZYDENTA MIASTA ZDUŃSKA WOLA z dnia 1 marca 2013 r. w sprawie wprowadzenia Instrukcji rozliczania kosztów podróży służbowej

ZARZĄDZENIE NR 224/13 WÓJTA GMINY SUWAŁKI z dnia 31 października 2013 roku

Na podstawie art.30 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2001 r.nr 142, poz.1591 z późn. zm.)

U M O W A Nr.. /2011

Zarządzenie nr 37/2015 Prezydenta Miasta Nowego Sącza z dnia 24 lutego 2015 roku

I. Postanowienia ogólne

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 12 listopada 2015 r.

Zarządzenie Nr 60/15 Burmistrza Miasta Bielsk Podlaski z dnia 19 marca 2015 roku

Uchwała nr / /2008 Rady Gminy Białe Błota z dnia 27 listopada 2008

ZARZĄDZENIE NR 125/12 WÓJTA GMINY SUWAŁKI Z DNIA 13 sierpnia 2012 ROKU

ZARZĄDZENIE NR 324/2015 PREZYDENTA MIASTA SOPOTU Z DNIA

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY STARA BIAŁA. z dnia 9 sierpnia 2019 r.

Zarządzenie Nr~~/2012 Burmistrza Sokółki z dnia 11 ~.,.d roku

ZARZĄDZENIE NR OA BURMISTRZA SULĘCINA. z dnia 24 lipca 2015 r.

UCHWAŁA NR / /2015 RADY GMINY STANISŁAWÓW. z dnia 2015 r. Radnych Gminy Stanisławów na obszarze kraju lub podróży zagranicznej

Zarządzenie Nr 30 /2016 Burmistrza Miasta i Gminy Prabuty z dnia r.

I. Postanowienia ogólne

ZARZĄDZENIE NR SP PREZYDENTA MIASTA RUDA ŚLĄSKA z dnia 3 czerwca 2016 r.

Załącznik nr 1 Do Zarządzenia w sprawie zasad korzystania z samochodów służbowych będących własnością Instytut Fizyki Jądrowej PAN w Krakowie

Transkrypt:

Zarządzenie Nr 66/ 2015 z dnia 1 lipca 2015 roku w sprawie ustalenia zasad uŝywania samochodów niebędących własnością pracodawcy do celów słuŝbowych Na podstawie art. 33 ust.5 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2013r., poz.594 z późn. zm.), oraz art. 34a ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym ( Dz. U. z 2013 r. poz..1414 z późn. zm.) w związku 3 ust. l rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 marca 2002 r. w sprawie warunków ustalenia oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów uŝywania do celów słuŝbowych samochodów osobowych, motocykli i motorowerów niebędących własnością pracodawcy (/Dz. U. z 2002r. Nr 27, poz. 271 z późn. zm.) oraz 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 29 stycznia 2013 r. w sprawie naleŝności przysługujących pracownikowi w państwowej lub samorządowej jednostce sfery budŝetowej z tytułu podróŝy słuŝbowej (Dz. U. z 2013r. poz. 167) Burmistrz Tyszowiec zarządza, co następuje: 1.1.Do celów słuŝbowych moŝe być wykorzystany samochód osobowy stanowiący własność (współwłasność) pracownika lub będący w stałej dyspozycji pracownika na zasadzie odpłatności. 2.Zwrot kosztów uŝywania przez pracownika w celach słuŝbowych do jazd lokalnych samochodów osobowych niebędących własnością pracodawcy, następuje na podstawie umowy cywilnoprawnej, zawartej między pracodawcą a pracownikiem. 3.Wzór umowy, o której mowa w ust. 2 określa załącznik Nr 1 do niniejszego zarządzenia. 4.W umowie, o której mowa w ust. 2 pracodawca określa miesięczny limit kilometrów przyznany pracownikowi na jazdy lokalne. Limit ten nie moŝe przekraczać 200 km. 2.1. Koszty uŝywania samochodów osobowych niebędących własnością pracodawcy do celów określonych w 1 ust. 2 pokrywa pracodawca według stawek za 1 km, przy czym cena 1 km odpowiada stawce dla danego pojazdu : 1) 0,4 zł - dla samochodu o pojemności skokowej silnika do 900 cm 3, 2) 0,6 zł - dla samochodu o pojemności skokowej silnika powyŝej 900 cm 3. 2. Zwrot kosztów uŝywania samochodów osobowych niebędących własnością pracodawcy następuje w formie miesięcznego ryczałtu, obliczonego jako iloczyn aktualnie obowiązującej stawki za 1 kilometr przebiegu, o której mowa w ust. 1 i miesięcznego limitu kilometrów na jazdy lokalne, o którym mowa w 1 ust.4. 3. Podstawą wypłaty ryczałtu miesięcznego stanowi pisemnie oświadczenie pracownika o uŝywaniu przez niego samochodu osobowego niebędącego własnością pracodawcy do celów słuŝbowych, złoŝone u pracodawcy w terminie do 10-tego dnia następnego miesiąca. Wypłata ryczałtu nastąpi po weryfikacji oświadczenia przez pracodawcę, do 28 dnia miesiąca, w którym oświadczenie zostało złoŝone. 4. Wzór oświadczenia pracownika, o którym mowa w ust. 3 określa załącznik Nr 2 do niniejszego zarządzenia. 5. Kwotę miesięcznego ryczałtu, o którym mowa w ust. 2, zmniejsza się o jedną dwudziestą drugą za kaŝdy dzień roboczy nieobecności pracownika w miejscu pracy z powodu choroby, urlopu, podróŝy słuŝbowej trwającej co najmniej 8 godzin lub innej nieobecności w pracy oraz za kaŝdy dzień roboczy, w którym pracownik nie dysponował samochodem osobowym niebędącym własnością pracodawcy do celów słuŝbowych. 3.1.Pracownicy Urzędu Miejskiego w Tyszowcach, w szczególnie uzasadnionych przypadkach mogą uŝywać do odbywania podróŝy słuŝbowych samochody osobowe, które nie są własnością pracodawcy, po spełnieniu następujących warunków:

a) przed rozpoczęciem podróŝy słuŝbowej złoŝą pisemny wniosek o wyraŝenie zgody na uŝywanie do odbywania podróŝy słuŝbowych samochodów, które nie są własnością pracodawcy ( wzór wniosku stanowi załącznik nr 3 do niniejszego zarządzenia), b) uzyskają zgodę pracodawcy na odbycie podróŝy słuŝbowej samochodem niebędącym własnością pracodawcy. 2. Pracodawca nie odpowiada wobec pracownika za poniesioną przez niego szkodę w związku z uŝywaniem samochodu prywatnego do celów słuŝbowych. 3. Zwrot kosztów przejazdu w podróŝy słuŝbowej samochodem niestanowiącym własności pracodawcy następować będzie na podstawie polecenia wyjazdu słuŝbowego w wysokości wynikającej z przemnoŝenia ilości przejechanych kilometrów oraz stawki za jeden kilometr przebiegu, określonej w 2 ust. 1. niniejszego Zarządzenia. 4. Pracownik zobowiązany jest do złoŝenia dokumentów stanowiących podstawę rozliczenia kosztów podróŝy słuŝbowej w terminie 14 dni od dnia zakończenia tej podróŝy. 4.Wykonanie zarządzenia powierzam Sekretarzowi Gminy. 5.Traci moc Zarządzenie Nr 151/ 2012 z dnia 13 listopada 2012 roku w sprawie ustalenia stawek za 1 kilometr przebiegu pojazdu niebędącego własnością pracodawcy uŝywanego do celów słuŝbowych. 6. Zarządzenie wchodzi w Ŝycie z dniem podpisania.

UMOWA nr... o uŝywanie pojazdu prywatnego do celów słuŝbowych Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 66/2015 z dnia 1 lipca 2015 r. Zawarta w dniu... w Tyszowcach pomiędzy : Urzędem Miejskim w Tyszowcach reprezentowanym przez Pana Mariusza Zająca zwanego dalej w umowie Pracodawcą, a Panem/ Panią... zamieszkał/ym/ą w... zwanym/ą dalej Pracownikiem, o następującej treści: 1.1. Pracownik oświadcza, Ŝe jest właścicielem / współwłaścicielem/ uŝytkownikiem samochodu osobowego marki... o poj. skokowej silnika... cm 3, nr rejestracyjny... zwanym dalej w umowie samochodem prywatnym. 2. Pracownik oświadcza, Ŝe posiada polisę OC posiadaczy pojazdów mechanicznych w zakresie prowadzenia w/w samochodu prywatnego. 3. Pracownik zobowiązuje się do posiadania polisy w zakresie ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych przez cały okres obowiązywania niniejszej umowy. 4. Pracownik zobowiązuje się uŝywać samochodu prywatnego w celach słuŝbowych związanych z powierzonymi przez pracodawcę obowiązkami... do jazd lokalnych. 2.1.Pracodawca wyraŝa zgodę na uŝywanie przez Pracownika samochodu prywatnego do celów słuŝbowych w jazdach lokalnych. 2. W związku z powyŝszym Pracodawca wyznacza Pracownikowi miesięczny limit kilometrów wynoszący... km. 3.1.Zwrot kosztów za jazdy lokalne będzie następować po upływie miesiąca w formie ryczałtu pienięŝnego w wysokości wynikającej z przemnoŝenia stawki za 1 kilometr przebiegu określonej Zarządzeniem Nr 66/2015 z dnia 1 lipca 2015 r. przez limit kilometrów, w wysokości...km. 2.Wysokość ryczałtu będzie obliczona w kaŝdym miesiącu za miesiąc poprzedni, po złoŝeniu przez Pracownika pisemnego oświadczenia o uŝywaniu pojazdu prywatnego ( załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 66/2015 ) a jego wypłata nastąpi po weryfikacji oświadczenia przez Pracodawcę, do 28 dnia miesiąca, w którym oświadczenie zostało złoŝone. 3. Kwota ryczałtu ustalonego w ust. l zmniejsza się o 1/22 za kaŝdy roboczy dzień nieobecności pracownika w miejscu pracy z powodu choroby, urlopu, podróŝy słuŝbowej trwającej co najmniej 8 godzin, lub innej nieobecności oraz za kaŝdy dzień roboczy, w którym pracownik nie dysponował pojazdem do celów słuŝbowych. 4.Pracodawca nie ponosi odpowiedzialności za szkody wyrządzone osobom trzecim, jakie moŝe spowodować swym samochodem pracownik, jak równieŝ nie ponosi odpowiedzialności za uszkodzenie lub kradzieŝ samochodu powstałe zarówno z winy pracownika, jak i bez jego winy. Ponadto pracodawca nie ponosi odpowiedzialności za szkody powstałe wskutek niesprawności technicznej samochodu lub wady prawnej ( np. brak przeglądu technicznego i jego obowiązkowego ubezpieczenia). Pracownik jest zobowiązany na własne ryzyko do przestrzegania zasad ruchu drogowego i eksploatacji pojazdu.

5.Pracownik zobowiązuje się do niezwłocznego zawiadomienia pracodawcy o zmianie stanu prawnego pojazdu ( np. zbyciu) określonego w 1 niniejszej umowy lub utracie jego posiadania. 6. 1.Niniejsza umowa wygasa wraz z ustaniem stosunku pracy między stronami, chyba Ŝe wcześniej Pracownik dokona zbycia samochodu prywatnego lub utraci jego posiadanie. Wówczas umowa wygasa z dniem zbycia samochodu prywatnego lub utraty jego posiadania. 2. Umowa moŝe być rozwiązana przez kaŝdą ze stron w kaŝdym czasie bez wypowiedzenia. 3. KaŜda zmiana umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem niewaŝności. 4. Umowa wygasa wskutek uchylenia przez ustawodawcę przepisów prawnych stanowiących podstawę do zawarcia umowy. 7. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego i rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 marca 2002 r. w sprawie warunków ustalenia oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów uŝywania do celów słuŝbowych samochodów osobowych, motocykli i motorowerów niebędących własnością pracodawcy (Dz. U. z 2002r.,Nr 27, poz. 271 z poźn. zm.). 8. Umowę sporządzono w 3 jednobrzmiących egzemplarzach, jednym dla Pracownika, dwóch dla Pracodawcy. (pracownik) (pracodawca)

... (imię i nazwisko pracownika) Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 66/2015 z dnia 1 lipca 2015 r. Tyszowce, dnia... Oświadczenie pracownika Oświadczam, Ŝe w miesiącu......korzystałem(łam z samochodu marki...o pojemności skokowej silnika...... numer rejestracyjny... do celów słuŝbowych, w przejazdach lokalnych w ramach przyznanego limitu kilometrów w związku z czym przedkładam następujące rozliczenie: 1. Przyznany mi ryczałt miesięczny na... km. x = zł (słownie złotych ) Ilość km stawka zł/km 2. Zmniejszenie kwoty ryczałtu o 1/22 za kaŝdy dzień : nieobecności w pracy z tytułu: urlopu wypoczynkowego... dni,w terminie... urlopu bezpłatnego... dni, w terminie... zwolnienia lekarskiego... d n i, w terminie... podróŝy słuŝbowych... dni w terminie... inne... dni w terminie... nie dysponowania samochodem... dni w terminie... 3. Kwota ryczałtu za 1 dzień (poz. 1:22 d n i )... zł/l dzień 4. Kwota zmniejszenia (poz.2x wynik z poz.3)... zł 5. Ogółem naleŝność do zapłaty (poz. 1 - poz. 4)... zł (słownie złotych: ) podpis składającego oświadczenie Potwierdzam: imię i nazwisko, stanowisko podpis

Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr 66/2015 z dnia 1 lipca 2015 r. ( Tyszowce, dnia... WNIOSEK O WYRAśENIE ZGODY NA ODBYCIE PODROśY SŁUśOWEJ SAMOCHODEM OSOBOWYM NIEBĘDACYM WŁASNOSCIĄ PRACODAWCY ZAMIAST ŚRODKAMI KOMUNIKCJI PUBLICZNEJ Proszę o wyraŝenie zgody na odbycie podróŝy słuŝbowej własnym środkiem transportu na zasadach określonych w 3 Zarządzenia nr 66/2015 z dnia 1 lipca 2015 r. sprawie ustalenia zasad uŝywania samochodów niebędących własnością pracodawcy do celów słuŝbowych 1. Nazwisko i imię pracownika... 2. Komórka organizacyjna, stanowisko... 3. Data wyjazdu, miejsce, cel wyjazdu......... 4. Środek transportu - samochód- Nr rejestracyjny... Pojemności skokowej... cm 3, stanowiący własność / współwłasność /. 5. Jednocześnie oświadczam, Ŝe posiadam uprawnienia do kierowania w/w samochodem oraz polisę ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów w zakresie jego prowadzenia. WyraŜam zgodę... (podpis wnioskodawcy)... (data, pieczątka i podpis pracodawcy)