Formularz zgłoszeniowy Obóz piłkarski 1. FSV Mainz 05 Jarocin 29.06.16 04.07.16
Warunkiem rezerwacji miejsca na obozie jest wpłata 100 funtów na konto Concept 4 Soccer Norfolk and Poland Limited w terminie do 7 dni od rejestracji na stronie. Pozostałą kwotę, 200 funtów, należy wpłacić do czterech tygodni przed rozpoczęciem obozu. Płatności można również dokonać przez system Pay-pal dostępny na naszej stronie internetowej w tej opcji nie ma możliwości rozłożenia opłaty na raty. Poniższy formularz prosimy wydrukować i wypełniony przywieźć do Jarocina na rozpoczęcie obozu (zawodnik, który nie przekaże formularza przed rozpoczęciem obozu, nie będzie mógł wziąć w nim udziału). Stronę CV zawodnika prosimy zeskanować i wraz z dowodem wpłaty przesłać na adres: michal@concept4soccerpoland.com Pieniądze za udział w obozie, w wysokości 300 funtów, należy wpłacić na konto: 2 Rosemary Cottages, Flordon Road Newton Flotman, Norwich NR15 1QY United Kingdom Barclays Bank 4 Bridge Street Thetford Norfolk IP24 3AB SWIFTBIC: (BARCGB22) IBAN: (GB66 BARC 2085 9303 8121 89) sort code: 20-85-93 numer konta: 03812189 TYTUŁEM: IMIĘ I NAZWISKO/OBÓZ PIŁKARSKI 1.FSV MAINZ Wypełnienie formularza jest jednoznaczne z akceptacją regulaminu obozu oraz ze zgodą na wykorzystywanie i przetwarzanie danych osobowych, a także wizerunku uczestnika dla celów marketingowych związanych z działalnością Concept 4 Soccer Poland. 2 Rosemary Cottages, Flordon Road NR15 1QY, Newton Flotman, Norwich UK
*Punk t y II, III, IV, oraz CV zawodnika wypełnia uczesntik obozu lub jego rodzic / opiekun prawny, stronę CV zawodnika prosimy wypełnić komputerowo lub literami drukowanymi *Punk t y I, V, VI, V II, VIII wypełnia organizator obozu I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU Organizator Concept 4 Soccer Poland Nazwa obozu Piłkarski obóz szkoleniowo skautingowy 1.FSV Mainz 05 Nazwa placówki Jarocin Sport Centrum Sportowe Adres ul. Sportowa 6, 63-200 Jarocin, Polska Czas trwania obozu 29.06.2016 04.07.2016 II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA (ZAWODNIKA) NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU Nazwa placówki wypoczynku Data rozpoczęcia, zakończenia obozu Imię i nazwisko uczestnika Data i miejsce urodzenia uczestnika Nr PESEL uczestnika Nr i seria paszportu uczestnika (jeśli posiada) Adres zamieszkania uczestnika Adres zameldowania uczestnika (jeśli inny niż adres zamieszkania) Nazwa i adres szkoły uczestnika 2 Rosemary Cottages, Flordon Road NR15 1QY, Newton Flotman, Norwich UK
Imiona i nazwiska rodziców / opiekunów prawnych uczestnika Adres zamieszkania rodziców, bądź opiekunów prawnych uczestnika Nr dokumentu tożsamości jednego z rodziców lub opiekunów prawnych uczestnika obozu (dow. osob., paszport) Nr telefonu jednego z rodziców lub opiekunów prawnych uczestnika obozu Adres e-mail jednego z rodziców lub opiekunów prawnych uczestnika obozu Data oraz czytelne podpisy rodziców / opiekunów prawnych uczestnika obozu III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. alergie, czy przyjmuje leki i w jakich dawkach, czy nosi okulary lub aparat ortodontyczny itd.) STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU. Data oraz czytelne podpisy rodziców / opiekunów prawnych uczestnika
IV. INFORMACJA O DZIECKU (ZAWODNIKU) - WYPEŁNIA WYCHOWAWCY KLASY (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy wypełnia rodzic lub opiekun prawny) PODPIS WYCHOWAWCY V. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA Postanawia się: 1. Zakwalifikować i skierować dziecko / zawodnika do udziału w placówce wypoczynku za odpłatnością w wysokości... słownie... 2. Odmówić skierowania dziecka / zawodnika na placówkę wypoczynku ze względu:......
VI. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU Potwierdza się, iż dziecko (zawodnik) przebywało na obozie piłkarskim 1.FSV Mainz 05 w: Organizator Concept 4 Soccer Poland Nazwa obozu Piłkarski obóz szkoleniowo skautingowy 1.FSV Mainz Nazwa placówki Jarocin Sport Centrum Sportowe Adres ul. Sportowa 6, 63-200 Jarocin, Polska Czas trwania obozu 29.06.2016 04.07.2016 VII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA (ZAWODNIKA) W CZASIE POBYTU NA OBOZIE PIŁKARSKIM CONCEPT 4 SOCCER POLAND 1.FSV MAINZ O5 (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu, organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka / zawodnika)
VIII. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY / TRENERÓW O DZIECKU (ZAWODNIKU) PODCZAS POBYTU NA OBOZIE PIŁKARSKIM CONCEPT 4 SOCCER POLAND 1FSV. MAINZ
CV ZAWODNIKA CONCEPT 4 SOCCER POLAND Imię Nazwisko: Data urodzenia: Narodowość: Klub: Liga: Pozycja: Pozycja 2 wyboru: Wzrost / waga: Poprzedni klub: Wiodąca noga: Kontrakt do: Agent: Nr tel: Email: Największe osiągnięcia: MIEJSCE NA ZDJĘCIE Przebieg kariery: Sezon Klub Mecze Minuty Gole Asysty Trener 2015/16 2014/15 2013/14 2012/13 2011/12 Rekomendacja wystawiona przez: