KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Transkrypt

1 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZA CE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: kolonia zimowisko obóz biwak półkolonia inna forma wypoczynku:... proszę wskazać właściwą formę 2. Termin wypoczynku: Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku: 4. Trasa wypoczynku o charakterze wędrownym 5. Nazwa kraju w przypadku wypoczynku organizowanego za granicą: data, miejscowość wypoczynku podpis organizatora II. INFORMACJE DOTYCZA CE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 1. Imię (imiona) i nazwisko: 2. Imiona i nazwiska rodziców, opiekunów prawnych: 3. Rok urodzenia: Adres zamieszkania:

2 5. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców / opiekunów w czasie trwania obozu/kolonii dziecka: 6. Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika wypoczynku, w czasie trwania wypoczynku: adres owy Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym: Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, a) rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary), inne:... b) informacje o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień ): tężec... błonica dur... inne... Numer PESEL uczestnika wypoczynku:. III. DODATKOWE WARUNKI UCZESTNICTWA W OBOZIE 1. Organizator nie ponosi odpowiedzialności materialnej za rzeczy wartościowe uczestników. 2. Uczestnik (rodzice, opiekunowie prawni w przypadku uczestników niepełnoletnich) ponosi odpowiedzialność za szkody wyrządzone podczas pobytu na obozie.

3 3. W przypadku spożywania alkoholu, innych środków odurzających, przebywania pod jego wpływem lub poważnego naruszenia regulaminu obozu, uczestnik zostanie wydalony z placówki wypoczynku na koszt własny (rodziców lub opiekunów). 4. Uczestnik zobowiązany jest zabrać ze sobą odpowiedni dokument tożsamości (legitymacja szkolna) oraz sprzęt zapewniający bezpieczeństwo w trakcie uprawiania aktywności sportowej. 5. Oświadczam, że WYRAŻAM ZGODĘ NA NAUKĘ JAZDY KONNEJ MOJEGO DZIECKA. Niniejszym oświadczam, że: 1. Jestem świadomy/a faktu, że jazda konna oraz pozostałe aktywności związane z jazdą konną, są sportem stanowiącym potencjalne niebezpieczeństwo odniesienia obrażeń oraz śmierci zarówno osoby biorącej aktywny udział jak i osób postronnych. 2. Jestem świadomy/a, że nawet doskonale wytrenowane konie są często nieprzewidywalne. 3. Zdaję sobie sprawę z istnienia ryzyka jakie niesie jazda konna. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na cele niezbędne do zawarcia umowy i realizacji usługi oraz zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku. Jestem świadomy, iż podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niezbędne do realizacji usługi. Oświadczam, że zapoznałem się z klauzulą informacyjną* oraz zostałem poinformowany o przysługujących mi prawach tj. prawie dostępu do swoich danych osobowych oraz ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych, wniesienia sprzeciwu, prawie do cofnięcia zgody. W razie zagrożenia życia dziecka, zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne i operacje. OŚWIADCZAM, IŻ PODAŁEM/AM WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU NA OBOZIE data podpis rodziców/pełnoletniego uczestnika Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez GOSPODARSTWO AGROTURYSTYCZNE MALTANKA, Różnowo 52; Dywity w celach marketingowych data podpis rodziców/pełnoletniego uczestnika ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU Na podstawie artykułu 81 ust. 1 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994 r. ( t.j. Dz. U r. Nr 90 poz. 631 z późn. zm. ) wyrażam zgodę na nieodpłatne utrwalenie wizerunku mojego przez GOSPODARSTWO AGROTURYSTYCZNE MALTANKA w formie fotografii analogowej, cyfrowej, w formie filmu, w ramach sesji fotograficznej prowadzonej w trakcie każdego dnia obozu. Nadto wyrażam zgodę na rozpowszechnianie przez GOSPODARSTWO AGROTURYSTYCZNE MALTANKA wizerunku mojego dziecka w formie fotografii analogowej, cyfrowej oraz filmów DVD bez ograniczeń czasowych i terytorialnych za pośrednictwem dowolnego medium.

4 6. Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w powyższej umowie własnoręcznym podpisem. 7. W przypadku skrócenia pobytu dziecka nie przysługuje zwrot pieniędzy. 8. Niniejsze warunki są integralną częścią zawarcia umowy kupna-sprzedaży Miejscowość, data podpis rodzica lub opiekuna III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU Postanawia się : zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu podpis organizatora IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU Uczestnik przebywa... (adres miejsca wypoczynku) od dnia...do dnia podpis kierownika wypoczynku V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE podpis kierownika wypoczynku

5 VI. INFORMACJE I SPOSTRZEZ ENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZA CE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU podpis wychowawcy wypoczynku * Klauzula informacyjna Zgodnie z art. 13 Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych Osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.(dz. Urz. UE L 119 z ) informuję, iż: 1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: GOSPODARSTWO AGROTURYSTYCZNE MALTANKA, Różnowo 52; Dywity 2) GOSPODARSTWO AGROTURYSTYCZNE MALTANKA przetwarza dane osobowe w celu: a. - rejestracji uczestnika obozu w panelu on-line b. - zapisu uczestnika na obóz c. - wyrażenia zgody na otrzymywanie informacji handlowych drogą elektroniczną d. - zapisania się do newslettera 3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są na podstawie: a. Art. 6 ust. 1 lit. a zgoda osoby, której dane dotyczą (cele na jakie dane osobowe są przetwarzane), otrzymywanie informacji handlowych drogą elektroniczną, zapis do newslettera b. Art. 6 ust. 1 lit. b przetwarzanie niezbędne do celu realizacji umowy (zapisu na uczestnika na obóz). c. Art. 9 ust. 2 lit. g przepis prawa - Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 30 marca 2016r. w sprawie wypoczynku dzieci i młodzieży (zapis uczestnika na obóz) d. Art. 6 ust. 1 lit. f prawnie uzasadniony interes administratora lub strony trzeciej (otrzymywanie informacji handlowych drogą elektroniczną). 4) Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych są: a. podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych tylko na podstawie przepisów prawa 5) 5) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą 5 lat (zapisanie dziecka na obóz), od momentu ustania przetwarzania w ramach zawartej umowy lub do dnia odwołania zgody 6) Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie 7) Przysługuje Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych. Urząd Ochrony Danych Osobowych: Adres: Stawki 2, Warszawa, Tel: ) Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże odmowa podania danych może skutkować odmową zawarcia umowy lub brakiem możliwości wysłania newslettera i informacji handlowej drogą elektroniczną.