Formularz Zgłoszeniowy. obozu piłkarsko-językowego Coerver Coaching

Transkrypt

1 Formularz Zgłoszeniowy obozu piłkarsko-językowego Coerver Coaching Warunkiem rezerwacji miejsca na obozie jest wpłata w wysokości 1 500,00 zł (opcja stacjonarna) lub zł (opcja dochodzeniowa) od osoby w następujących terminach: l l wpłata zadatku w wysokości 30% w terminie do 7 dni od dokonania zgłoszenia tj. 500 zł dla opcji stacjonarnej oraz 345 zł dla opcji dochodzeniowej, wpłata pozostałej części w terminie do 30 dni przed datą rozpoczęcia obozu. Fundacja Let's Go ul. Mikołowska 72a Katowice Nr konta (Alior Bank): wpisując w tytule przelewu: IMIĘ I NAZWISKO/OBÓZ PIŁKARSKO JĘZYKOWY W... /ZADATEK IMIĘ I NAZWISKO/OBÓZ PIŁKARSKO JĘZYKOWY W... /Wpłata końcowa Wysłanie podpisanego formularza jest akceptacją Regulaminu obozu oraz zgodą na wykorzystywanie i przetwarzanie danych osobowych i wizerunku uczestnika obozu przez Fundację Let's Go dla celów marketingowych w związku z działalnością statutową Fundacji operatora Coerver Coaching Method oraz zgodą na publikację wizerunku uczestnika w publikacjach Coerver Coaching Polska (w tym między innymi w katalogach, informatorach, TV, na ulotkach i plakatach, w Internecie oraz na stronach www, itp.).

2 I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKUDOTYCZĄCA MIEJSCA WYPOCZYNKU NAZWA PLACÓWKI CENTRUM SPORTU PAŁAC RACOT MOSIR NOWE MIASTO LUBAWSKIE ADRES Gutów Mały 3 ul. Dworcowa Kościan ul. Jagiellońska Nowe Miasto Lubawskie CZAS TRWANIA 6 12 lipca 2014 r lipca 2014 r lipca 2014 r. NAZWA PLACÓWKI HOTEL RELAX CENTRUM SPORTU OŚRODEK SPORTOWY KOLORADO MIELEC ADRES ul. Młodzieży Polskiej Kęty Gutów Mały 3 Wola Chorzelowska 56B Mielec CZAS TRWANIA 27 lipca - 2 sierpnia 2014 r. 3 9 sierpnia 2014 r sierpnia 2014 r. II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU Nazwa placówki: Termin trwania obozu: Imię i nazwisko uczestnika Data i miejsce urodzenia uczestnika Nr PESEL uczestnika Nr dokumentu tożsamości uczestnika (legitymacja szkolna/paszport) Adres zamieszkania uczestnika Adres zameldowania uczestnika (jeśli inny niż adres zamieszkania) Nazwa i adres szkoły uczestnika Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych uczestnika Adres zamieszkania rodziców bądź opiekunów prawnych uczestnika

3 Nr dokumentu tożsamości jednego z rodziców lub opiekunów prawnych uczestnika (dow. osob., paszport) Nr telefonu jednego z rodziców lub opiekunów prawnych uczestnika Adres jednego z rodziców lub opiekunów prawnych uczestnika Zaznaczyć właściwą opcję rezerwacji OBÓZ STACJONARNY OBÓZ DOCHODZENIOWY II. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary). STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU. Data oraz czytelne podpisy rodziców / opiekunów prawnych uczestnika IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH (lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień). NAZWA SZCZEPIENIA ROK TĘŻEC DUR

4 BŁONNICA MIEJSOWOŚĆ, DATA PODPIS PIELĘGNIARKI/RODZICA V. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY. (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun) Miejscowość, data Podpis Wychowawcy/rodzica/opiekuna

5 VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA. Postanawia się: 1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce wypoczynku...za odpłatnością w wysokości... zł słownie Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu: PODPIS ORGANIZATORA VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU. Potwierdza się, iż dziecko przebywało na obozie piłkarsko-językowym w: NAZWA PLACÓWKI CENTRUM SPORTU PAŁAC RACOT MOSIR NOWE MIASTO LUBAWSKIE ADRES Gutów Mały 3 ul. Dworcowa Kościan ul. Jagiellońska Nowe Miasto Lubawskie CZAS TRWANIA 6 12 lipca 2014 r lipca 2014 r lipca 2014 r. NAZWA PLACÓWKI HOTEL RELAX CENTRUM SPORTU OŚRODEK SPORTOWY KOLORADO MIELEC ADRES ul. Młodzieży Polskiej Kęty Gutów Mały 3 Wola Chorzelowska 56B Mielec CZAS TRWANIA 27 lipca - 2 sierpnia 2014 r. 3 9 sierpnia 2014 r sierpnia 2014 r. PODPIS WYCHOWAWCY/KIEROWNIKA WYPOCZYNKU

6 VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU. (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka. PODPIS LEKARZA/PIELĘGNIARKI IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU. PODPIS WYCHOWAWCY/KIEROWNIKA WYPOCZYNKU

7 ANKIETA 1 Imię i nazwisko:... 2Wzrost. Waga. Rozmiar stopy w cm: Skąd dowiedzieli się Państwo o naszej ofercie? 4Internet (proszę podać adres strony).. 5Informacja w prasie (jakiej?).. 6Z polecenia znajomego 7Inny (jaki?) 3. Czy syn/córka uczestniczył(a) kiedykolwiek w obozie sportowym? atak (jakim?) bnie 4. Czy syn/córka uczestniczył(a) kiedykolwiek w obozie typowo piłkarskim? atak (jakim? Gdzie się odbył?).. NIE 5. Jeśli był to obóz Coerver Coaching prosimy o wyrażenie opinii dotyczącej tego, co Co Państwa zdaniem zasługuje na pochwałę Co powinniśmy poprawić 6. Czy syn/córka trenuje piłkę nożną? atak (gdzie? W jakim klubie/akademii?) NIE 7. Ile razy w tygodniu syn/córka uczestniczy w zajęciach piłkarskich?. 8. Ile razy w tygodniu syn/córka uczestniczy w dodatkowych zajęciach sportowych (poza lekcjami wychowania fizycznego)? rodzaj zajęć. Miejscowość, data Podpis rodzica/opiekuna prawnego