KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII W SCSIR

Transkrypt

1 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII W SCSIR I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU: 1. Forma wypoczynku : półkolonie LETNIE 2. Organizator półkolonii : Gmina Swarzędz - Swarzędzkie Centrum Sportu i Rekreacji 3. Adres : ul. Kosynierów 1, Swarzędz, NIP , REGON Czas trwania wypoczynku ( zaznacz odpowiedni termin ) : I turnus II turnus III turnus GRUPA..... Podpis organizatora II. WNIOSEK RODZICÓW/OPIEKUNÓW O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK 1. Imię i nazwisko oraz PESEL dziecka. 2. Data i miejsce urodzenia.. 3. Adres zamieszkania. 4. Nazwa i adres szkoły 5. Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów oraz adres rodziców/opiekunów dziecka przebywającego na wypoczynku telefon Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości 350,00 zł. ZASADY PŁATNOŚCI: 1. CAŁKOWITA OPŁATA ZA PÓŁKOLONIE WYNOSI 350,00 zł ZA JEDNO DZIECKO (w tym: 280,00 zł opłata za część sportowo - rekreacyjną oraz 70,00 zł opłata za wyżywienie). 2. OPŁATĘ ZA PÓŁKOLONIE RODZIC/OPIEKUN UISZCZA PO ZGŁOSZENIU UCZESTNICTWA SWOJEGO DZIECKA W PÓŁKOLONIACH LETNICH W DNIACH (za wyjątkiem zapisów z listy rezerwowej). 3. OPŁATĘ ZA PÓŁKOLONIE RODZIC/OPIEKUN MOŻE UIŚCIĆ WPŁACAJĄC: 280,00 zł (część sportowo - rekreacyjna) PRZELEWEM NA KONTO BANKOWE BNP PARIBAS: (koniecznie należy dopisać Imię i Nazwisko uczestnika półkolonii oraz termin turnusu) LUB W KASIE SCSiR (pływalnia Wodny Raj I PIĘTRO) CODZIENNIE W GODZINACH 10:00 20:00 70,00 zł (wyżywienie: II śniadanie i obiad) TYLKO PRZELEWEM NA KONTO BANKOWE PKO: (koniecznie należy dopisać Imię i Nazwisko uczestnika półkolonii oraz termin turnusu) WARUNKI REZYGNACJI Z PÓŁKOLONII: 1. O REZYGNACJI Z PÓŁKOLONII NALEŻY POWIADOMIĆ ORGANIZATORA POCZTĄ ELEKTRONICZNĄ (żądając potwierdzenia odczytu) NA ADRES: sport@scsir.swarzedz.pl 2. W PRZYPADKU REZYGNACJI Z PÓŁKOLONII ZWROT PONIESIONYCH KOSZTÓW MOŻE NASTĄPIĆ JEDYNIE W PRZYPADKU GDY RODZIC/OPIEKUN LUB ORGANIZATOR ZNAJDZIE OSOBĘ NA ZWOLNIONE MIEJSCE. W PRZECINYM WYPADKU ZWROT KOSZTÓW NIE JEST MOŻLIWY.

2 III. INFORMACJE RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW O STANIE ZDROWIA DZIECKA ( np. na co dziecko jest uczulone, czy przyjmuje leki, w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary). Oświadczam, że podałem/am wszelkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki podczas wypoczynku. IV. INFORMACJE O SZCZEPIENIACH - wypełnia rodzic/opiekun. Proszę uzupełnić lub dołączyć ksero książeczki zdrowia z aktualnymi szczepieniami. Szczepienia ochronne (podać rok): tężec... błonica... dur... inne... Dziecko może / nie może wziąć udziału w półkoloniach letnich właściwe podkreślić V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU: W przypadku braku możliwości uzyskania informacji od wychowawcy - wypełnia rodzic/opiekun. VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA wypełnia organizator Postanawia się : 1. Zakwalifikować dziecko na wypoczynek. 2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek z powodu :. Data Podpis kierownika półkolonii VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYKU wypełnia organizator Dziecko przebywało na półkoloniach w SCSiR w Swarzędzu, ul. Kosynierów 1, Swarzędz Od dnia., do dnia... Data Podpis kierownika półkolonii

3 VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W TRAKCIE TRWANIA WYPOCZYNKU ( hospitalizacja lub leczenie ambulatoryjne ) wypełnia organizator Podpis wychowawcy / instruktora IX. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY / INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU wypełnia organizator Podpis wychowawcy / instruktora Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnych dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka wypełnia rodzic/opiekun. Proszę obowiązkowo wypełnić: OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA 1. Stwierdzam, że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na półkoloniach. Zgadzam się na uczestnictwo dziecka we wszystkich zajęciach (sportowych, plastycznych, wycieczkach) organizowanych w ramach półkolonii SCSiR. 2. ODBIÓR DZIECKA: a) Informuję, że dziecko odbierać będzie..* b) Wyrażam zgodę na samodzielny powrót mojego dziecka do domu po zakończonym dniu półkolonii.* *)niepotrzebne skreślić 3. Wyrażam zgodę na publikację zdjęć i materiałów filmowych z wizerunkiem mojego dziecka, wykonanych w trakcie pobytu na półkoloniach organizowanych przez Swarzędzkie Centrum Sportu i Rekreacji, wyłącznie w materiałach reklamowych SCSiR.

4 REGULAMIN PÓŁKOLONII 1. Organizatorem półkolonii jest Gmina Swarzędz Swarzędzkie Centrum Sportu i Rekreacji ul. Kosynierów 1, Swarzędz, NIP , REGON Zajęcia odbywają się na terenie SCSiR, a także w miejscach przewidywanych w planie aktualnego turnusu. 2. W półkolonii mogą wziąć udział dzieci w wieku 6-12 lat, chyba, że Kierownik PÓŁKOLONII zdecyduje inaczej. 3. Warunkiem uczestnictwa w turnusie półkolonii jest wypełnienie karty kwalifikacyjnej oraz uregulowanie całości opłaty za turnus, najpóźniej na 7 dni przed jego rozpoczęciem. Odpłatność za jeden turnus to 350,00 zł za jedno dziecko. 4. Uczestnicy półkolonii przebywają pod opieką wychowawców/instruktorów od godz. 8:00 do 15: Rodzice/ opiekunowie są proszeni o punktualne przyprowadzenie i odebranie dzieci z półkolonii. Miejsce zbiórki: Tak jak widnieje w planie. 6. Uczestnik półkolonii ma prawo do : uczestnictwa w zajęciach proponowanych podczas półkolonii, korzystania z urządzeń i sprzętów niezbędnych do realizacji programu półkolonii, wnoszenia próśb i skarg oraz propozycji zmian w programie półkolonii. 7. Uczestnik półkolonii zobowiązany jest do : nie oddalania się bez wiedzy wychowawcy grupy, przestrzegania REGULAMINU półkolonii, pływalni, hali sportowej, przestrzegania zasad bhp i ppoż, uczestnictwa w zajęciach, a w przypadku niedyspozycji zgłaszania tego faktu wychowawcy, wykonywania poleceń kadry półkolonii, szanowania mienia SCSiR i własności innych uczestników półkolonii, dbania o higienę osobistą, ład i czystość na terenie SCSiR, niestosowania przemocy wobec innych uczestników półkolonii. 8. Każdego dnia uczestnik półkolonii powinien zabrać ze sobą : strój kąpielowy na basen, ręcznik, klapki, nieobowiązkowo czepek i okularki, obuwie sportowe, strój sportowy, możliwe jest posiadanie własnego napoju w plastikowej butelce. 9. W przypadku łamania REGULAMINÓW SCSiR, niestosowania się do poleceń kadry, samowolnego oddalania się od grupy, uczestnik będzie karany upomnieniem, naganą w obecności innych uczestników półkolonii, a w ostateczności wykluczeniem z udziału w półkolonii, bez prawa do zwrotów kosztów. 10. Uczestnikowi półkolonii zabrania się zawierania przypadkowych znajomości z osobami nie będącymi uczestnikami i obsługą półkolonii.

5 11. Za szkody wyrządzone przez uczestnika półkolonii odpowiadają rodzice lub prawni opiekunowie. 12. Organizator półkolonii zastrzega sobie prawo do zmian w programie zajęć. 13. Organizator nie odpowiada za rzeczy zagubione przez uczestników półkolonii. Oświadczam, że zapoznałem/am się z REGULAMINEM półkolonii, akceptuję jego warunki i zobowiązuję się do zapoznania dziecka/uczestnika półkolonii z jego treścią. Data, miejsce Imię i nazwisko dziecka Czytelny podpis rodzica/opiekuna PODPIASNY REGULAMIN WRAZ Z ORYGINAŁEM KARTY KWALIFIKACYJNEJ ORAZ DOKUMENTEM WPŁATY NALEŻY DOSTARCZYĆ NAJPÓŹNIEJ DO 14 DNI PRZED ROZPOCZĘCIEM ORGANIZATOROWI PÓŁKOLONII!