Formularz Zgłoszeniowy Obóz piłkarsko-językowy Coerver Coaching

Transkrypt

1 Formularz Zgłoszeniowy Obóz piłkarsko-językowy Coerver Coaching Warunkiem rezerwacji miejsca na obozie jest wpłata w wysokości 1 500,00 zł (opcja stacjonarna) lub1 150 zł (opcja dochodzeniowa) od osoby w następujących terminach: wpłata zadatku w wysokości 30% w terminie do 7 dni od dokonania zgłoszenia tj. 500 zł dla opcji stacjonarnej oraz 345 zł dla opcji dochodzeniowej, wpłata pozostałej części w terminie do 30 dni przed datą rozpoczęcia obozu. Fundacja Let's Go ul. 3-go Maja Sosnowiec operator Coerver Coaching Method na terytorium Polski Nr konta (Alior Bank): wpisując w tytule przelewu: IMIĘ I NAZWISKO/OBÓZ PIŁKARSKO JĘZYKOWY W... /ZADATEK IMIĘ I NAZWISKO/OBÓZ PIŁKARSKO JĘZYKOWY W... /Wpłata końcowa Podpisanie formularza jest akceptacją Regulaminu obozu oraz zgodą na wykorzystywanie i przetwarzanie danych osobowych i wizerunku uczestnika obozu przez Fundację Let's Go dla celów marketingowych w związku z działalnością statutową Fundacji operatora Coerver Coaching Method oraz zgodą na publikację wizerunku uczestnika w publikacjach Coerver Coaching Polska (w tym między innymi w katalogach, informatorach, TV, na ulotkach i plakatach, w Internecie oraz na stronach www, itp.). CZĘŚĆ 1 WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN PRAWNY I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKUDOTYCZĄCA MIEJSCA WYPOCZYNKU PLACÓWKA OSiR Sędziszów ADRES Ul. Dworcowa 20A, Sędziszów, powiat jędrzejowski, woj. świętokrzyskie stycznia PLACÓWKA SOLPARK Kleszczów ADRES Kleszczów, ul. Sportowa 8, Kleszczów, powiat bełchatowski, woj. łódzkie 31 stycznia 6 luty 7 13 luty luty luty

2 II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU Miejsce i termin trwania obozu:* opcja rezerwacji* OBÓZ STACJONARNY (ST); OBÓZ DOCHODZENIOWY (DOCHO) Imię* Nazwisko* Data ur.[rrrr-mm-dd]* PESEL* Adres* Województwo* Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych uczestnika Nr dokumentu tożsamości jednego z rodziców lub opiekunów prawnych uczestnika (dow. osob., paszport) adres rodzic* numer tel. Rodzic* INFO o stanie zdrowia dziecka - jeśli są jakieś WYTYCZNE II. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA - WYTYCZNE (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary). STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU... Data oraz czytelne podpisy rodziców / opiekunów prawnych uczestnika

3 IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH (lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień). Nazwa szczepienia TĘŻEC DUR BŁONNICA rok MIEJSOWOŚĆ, DATA. PODPIS PIELĘGNIARKI/RODZICA V. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY. (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun). Miejscowość, data Podpis Wychowawcy/rodzica/opiekuna

4 CZĘŚĆ 2 WYPEŁNIA ORGANIZATOR VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA. Postanawia się: 1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w obozie piłkarskim Coerver Coaching w placówce: za odpłatnością w wysokości zł / zł* słownie Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu:... PODPIS ORGANIZATORA VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU. Potwierdza się, iż dziecko przebywało na obozie piłkarsko-językowym w: PLACÓWKA Centrum Piłkarskie Ptak S.A. Gutów Mały 3, Grabica 5 11 lipca lipca lipca 2 8 sierpnia PLACÓWKA Pałac Racot, Racot, ul. Dworcowa 5, Kościan lipca PLACÓWKA Hotel Relax w Kętach Kęty, ul. Młodzieży Polskiej 1, Kęty 26 lipca 1 sierpnia PODPIS WYCHOWAWCY/KIEROWNIKA WYPOCZYNKU

5 VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU. (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka..... PODPIS LEKARZA/PIELĘGNIARKI IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU..... PODPIS WYCHOWAWCY/KIEROWNIKA WYPOCZYNKU