Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku"

Transkrypt

1 PESEL dziecka nr karty członkowskiej ZHP (tylko członkowie ZHP) Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku I. Informacje dotyczące wypoczynku 1. Forma wypoczynku Obóz harcerski 2. Termin wypoczynku od 2 lipca do 15 lipca 2016 r. 3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku, dodatkowo kraj w przypadku formy zagranicznej Olpuch k. Kościerzyny nad j. Chądzie lub trasa obozu wędrownego Gdańsk, 19 kwietnia 2016 r. podpis organizatora wypoczynku II. Informacje dotyczące uczestnika wypoczynku 1. Imię i nazwisko dziecka 2. Rok urodzenia dziecka 3. Adres zamieszkania 4. Dane rodziców/ opiekunów prawnych Imię i nazwisko Adres zamieszkania lub pobytu Telefon Imię i nazwisko Adres zamieszkania lub pobytu Telefon 5. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym Strona 1 z 6

2 Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) Czy dziecko ma uczulenia/alergie? nie tak, podaj jakie: Jak dziecko znosi jazdę samochodem? dobrze źle Czy dziecko nosi okulary/szkła kontaktowe? nie tak Czy dziecko przed wyjazdem było na przeglądzie u stomatologa? Czy dziecko przyjmuje stale leki? Podaj pozostałe informacje: nie nie tak tak (podaj poniżej, jakie i w jakich dawkach) (niepotrzebne skreślić) o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień) Szczepienia ochronne (podać rok) tężec błonica dur inne (jakie?) Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości 850,00 zł, słownie: osiemset pięćdziesiąt złotych 0/00 gr. Dane do przelewu: Nazwa: HUFIEC ZHP GDAŃSK ŚRÓDMIEŚCIE GDAŃSK UL. ZA MURAMI 2-10 Konto bankowe: (Bank Pekao SA) Tytułem: SKŁADKA ZADANIOWA HAL OLPUCH SCZEP BÓR + imię i nazwisko dziecka Stwierdzam, że podałam(-em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na formie wypoczynku. Jeśli moje dziecko przyjmuje leki, informuję, że jako rodzic/opiekun wyposażam dziecko w odpowiednie leki w ilości niezbędnej do podania podczas trwania całego wypoczynku, które zostaną zdeponowane u wychowawcy lub pielęgniarki/ratownika obozowego. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje oraz przewóz prywatnym samochodem kadry zgrupowania do placówki leczniczej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej, dla potrzeb niezbędnych do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.). Strona 2 z 6

3 Wyrażam zgodę na użycie wizerunku mojego dziecka do celów statutowych Związku Harcerstwa Polskiego i w konsekwencji powyższego wyrażam zgodę na: 1) fotografowanie mojego dziecka; 2) rejestrowanie audiowizualne wszystkich działań związanych z działalnością statutową Związku Harcerstwa Polskiego, także tych, w których uczestniczyć będzie moje dziecko; 3) użycie wizerunku mojego dziecka, w związku z działalnością statutową prowadzoną przez Związek Harcerstwa Polskiego, na wszystkich polach eksploatacji wymienionych w art. 50 Ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jednolity: Dz. U. 2006, nr 90, poz. 631 ze zmianami), bez ograniczeń co do czasu i ilości. podpis matki lub opiekuna prawnego/ podpis pełnoletniego uczestnika wypoczynku podpis ojca lub opiekuna prawnego III. Warunki uczestnictwa w obozie 1. Informacje ogólne: Termin wypoczynku: od 2 do 15 lipca 2016 r. Adres placówki: Olpuch k.kościerzyny nad j. Chądzie. Komendant/kierownik obozu: hm. Patrycja Błoch, tel Dokonanie zgłoszenia na Harcerską Akcję Letnią 2016 następuje z chwilą wypełnienia i podpisania Karty Kwalifikacyjnej, złożenia jej u drużynowego oraz wpłacenia I raty za wyjazd (sama podpisana Karta Kwalifikacyjna lub wpłata samej I raty nie stanowią podstawy do uczestnictwa). Warunkiem uczestnictwa dziecka w obozie jest opłacenie składek członkowskich (informacja u drużynowego). Uczestnicy wypoczynku zakwaterowani będą w namiotach. Program obozu będzie prowadzony metodą harcerską. 2. Warunki płatności: Pełen koszt obozu wynosi 850 zł (osiemset pięćdziesiąt złotych 00/100) i może być dokonany w ratach najpóźniej do dnia: r. I rata w wysokości 250 zł bezzwrotny zadatek r. II rata w wysokości 600 zł Niedokonanie wpłat należności w w/w terminach może być przyczyną skreślenia osoby z listy uczestników. 3. Rezygnacja: Rezygnacja z obozu może nastąpić tylko w formie pisemnej. Koszt rezygnacji z obozu z przyczyn nieleżących po stronie Organizatora wynosi: - bez względu na termin rezygnacji zadatek jest bezzwrotny; - do 14 dni przed rozpoczęciem obozu Organizator zwraca wpłaconą kwotę pomniejszoną o zadatek; - poniżej 14 dni przed rozpoczęciem obozu Organizator nie zwraca dokonanych wpłat. Strona 3 z 6

4 Organizator nie zwraca pieniędzy z tytułu niewykorzystanych z winy Uczestnika świadczeń, np. spóźnienie się na wyjazd, skrócenie pobytu, rezygnacja z wybranych zajęć przewidzianych w programie. 4. Odpowiedzialność: Organizator odpowiada za zdrowie oraz bezpieczeństwo Uczestnika w czasie obozu od momentu wyjazdu do czasu przekazania opiekunom po powrocie na miejsce zbiórki. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za sytuacje, które wynikają z niekompletnej informacji podanej w Karcie kwalifikacyjnej uczestnika. Organizator odpowiada za rzetelną realizację programu obozu. Organizator nie odpowiada za zmiany w przebiegu obozu wynikające z przyczyn niezależnych: warunki atmosferyczne, decyzje władz państwowych, samorządowych i innych instytucji. Organizator nie odpowiada za rzeczy osobiste Uczestnika, w tym za zagubione czy zniszczone sprzęty elektroniczne, jak np. aparat fotograficzny czy odtwarzacz muzyki. Podczas trwania obozu obowiązuje zakaz posiadania telefonów komórkowych. Opiekun dziecka pokrywa wszelkie dodatkowe koszty wynikające z opóźnionego odbioru Uczestnika z miejsca zbiórki. 5. Ubezpieczenie: Uczestnik na czas obozu ubezpieczony jest od następstw nieszczęśliwych wypadków. Uczestnik może zapoznać się przed wyjazdem ze szczegółowymi warunkami ubezpieczenia w siedzibie Organizatora w godzinach pracy biura. 6. Obowiązki Uczestnika i jego opiekuna: Opiekun wypełniający Kartę kwalifikacyjną uczestnika jest zobowiązany do podania wszystkich ważnych informacji dotyczących zachowania się dziecka oraz jego zdrowia. Uczestnik obozu zobowiązuje się do przestrzegania wszelkich przepisów i regulaminów dotyczących wypoczynku. Uczestnik musi posiadać w czasie obozu aktualną legitymację szkolną. Uczestnik obozu zobowiązany jest do posiadania niezbędnego ekwipunku. Uczestnik zobowiązany jest w trakcie obozu do podporządkowania się wszelkim wskazówkom i zaleceniom przedstawicieli Organizatora (wychowawcy, kadra obozu). Na obozie Uczestnik zobowiązany jest do przestrzegania Prawa Harcerskiego. W razie rażącego lub uporczywego naruszania przez Uczestnika przepisów i regulaminów obowiązujących na obozie, Organizator może usunąć Uczestnika z wypoczynku na koszt opiekuna dziecka. Oświadczam, że znam i akceptuję warunki uczestnictwa mojego dziecka i są one dla mnie zrozumiałe. podpis matki lub opiekuna prawnego/ podpis pełnoletniego uczestnika wypoczynku podpis ojca lub opiekuna prawnego Strona 4 z 6

5 Hufiec ZHP Gdańsk-Śródmieście jako administrator danych oświadcza, że dane osobowe dziecka zawarte w karcie kwalifikacyjnej oraz w uwagach lekarza będzie wykorzystywać i przetwarzać (zbierać, przechowywać, utrwalać i usuwać) tylko w celu wykonania zadań statutowych ZHP (art. 23, ust. 1, pkt 5 i art. 27, ust. 1, pkt 4 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia r. Dz.U. z 1997 r. nr 133, poz. 883), przy zachowaniu postanowień ww. ustawy dotyczących gwarancji ochrony przetwarzania tych danych. IV. Decyzja organizatora wypoczynku o zakwalifikowaniu uczestnika wypoczynku do udziału w wypoczynku Postanawia się: 1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek 2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynku ze względu:. podpis V. Potwierdzenie przez kierownika wypoczynku pobytu uczestnika wypoczynku w miejscu wypoczynku Uczestnik przebywał na (forma i adres miejsca wypoczynku) od dnia do dnia czytelny podpis kierownika wypoczynku VI. Informacja kierownika wypoczynku o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku w czasie trwania wypoczynku oraz chorobach przebytych w jego trakcie dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp. Strona 5 z 6

6 podpis kierownika wypoczynku VII. Uwagi i spostrzeżenia wychowawcy-instruktora o dziecku podczas trwania wypoczynku podpis wychowawcy-instruktora VIII. Zgody i informacje 1. Wyrażam / nie wyrażam* zgody na udział mojego dziecka w zajęciach paintballowych. 2. Wyrażam / nie wyrażam* zgody na udział mojego dziecka w zajęciach z bronią pneumatyczną. 3. Rozmiar koszulki: XS / S / M / L / XL / XXL damska/ męska *błędne skreślić podpis matki lub opiekuna prawnego/ podpis pełnoletniego uczestnika wypoczynku podpis ojca lub opiekuna prawnego Strona 6 z 6

I. Informacje dotyczące wypoczynku

I. Informacje dotyczące wypoczynku Instrukcja Harcerskiej Akcji Letniej i Zimowej Załącznik nr 9 I. Informacje dotyczące wypoczynku PESEL dziecka nr karty członkowskiej ZHP (tylko członkowie ZHP) Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. FORMA PLACÓWKI WYPOCZYNKU: ZIMOWISKO HARCERSKIE 2.ADRES PLACÓWKI: REZYDENCJA MARKUS 58-562 PRZESIEKA, DOLINA CZERWIENIA

Bardziej szczegółowo

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku Instrukcja Harcerskiej Akcji Letniej i Zimowej Załącznik nr 9 PESEL dziecka nr karty członkowskiej ZHP (tylko członkowie ZHP) Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku I. Informacja organizatora wypoczynku

Bardziej szczegółowo

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku Instrukcja Harcerskiej Akcji Letniej i Zimowej Załącznik nr 9 PESEL dziecka nr karty członkowskiej ZHP (tylko członkowie ZHP) I. Informacja organizatora wypoczynku 1. Forma wypoczynku ZIMOWISKO 2. Adres

Bardziej szczegółowo

II. Wniosek rodziców (opiekunów) o skierowanie dziecka na wypoczynek

II. Wniosek rodziców (opiekunów) o skierowanie dziecka na wypoczynek Instrukcja Harcerskiej Akcji Letniej i Zimowej Załącznik nr 9 1. Forma wypoczynku Obóz harcerski/kolonia zuchowa 2. Adres Stanica Harcerska Orle Gniazdo w Imiołkach 62-265, Imiołki 3. Czas trwania wypoczynku

Bardziej szczegółowo

Instrukcja Harcerskiej Akcji Letniej i Zimowej Załącznik nr 9 BIWAK ZIMOWY. od 27.01.2016 do 29.01.2016

Instrukcja Harcerskiej Akcji Letniej i Zimowej Załącznik nr 9 BIWAK ZIMOWY. od 27.01.2016 do 29.01.2016 Instrukcja Harcerskiej Akcji Letniej i Zimowej Załącznik nr 9 PESEL dziecka nr karty członkowskiej ZHP (tylko członkowie ZHP) BIWAK ZIMOWY I. Informacja organizatora wypoczynku 1. Forma wypoczynku Harcerski

Bardziej szczegółowo

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku Instrukcja Harcerskiej Akcji Letniej i Zimowej Załącznik nr 9 PESEL dziecka nr karty członkowskiej ZHP (tylko członkowie ZHP) Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku I. Informacja organizatora wypoczynku

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1.Forma wypoczynku - półkolonie 2.Termin wypoczynku... 3.Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku Szkoła Tańca King

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. 2. Termin wypoczynku...

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. 2. Termin wypoczynku... Strona 1 z 6 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: kolonia 2. Termin wypoczynku...... 3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku OŚRODEK

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. 2. Termin wypoczynku...

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. 2. Termin wypoczynku... Strona 1 z 6 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: kolonia 2. Termin wypoczynku...... 3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku OŚRODEK

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku 1) : kolonia zimowisko obóz biwak półkolonia X inna forma wypoczynku: WAKACYJNE WARSZTATY DLA MŁODZIEŻY

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU Strona 1 z 5 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku KOLONIA LETNIA NAD MORZEM 2. Adres: OŚRODEK WCZASOWO-KOLONIJNY VICTORIA, UL. KLONOWA

Bardziej szczegółowo

VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)...

VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)... VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: WAKACYJNE WARSZTATY DLA MŁODZIEŻY 2. Adres ul. Droga Starotoruńska 3, 87-100 Toruń 3. Czas trwania

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku 1) : kolonia zimowisko obóz biwak półkolonia X inna forma wypoczynku: WAKACYJNE WARSZTATY DLA MŁODZIEŻY

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku 1) : kolonia zimowisko obóz biwak półkolonia X inna forma wypoczynku: WARSZTATY ZIMOWE DLA MŁODZIEŻY 2.

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku 1) : kolonia zimowisko obóz biwak półkolonia X inna forma wypoczynku: ZIMOWE WARSZTATY MUZYCZNE DLA MŁODZIEŻY

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. 2. Termin wypoczynku... OŚRODEK WCZASOWO-KOLONIJNY VICTORIA, UL. KLONOWA 32, MIĘDZYWODZIE

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. 2. Termin wypoczynku... OŚRODEK WCZASOWO-KOLONIJNY VICTORIA, UL. KLONOWA 32, MIĘDZYWODZIE Strona 1 z 8 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: kolonie 2. Termin wypoczynku...... 3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku: OŚRODEK

Bardziej szczegółowo

Załącznik do karty kwalifikacyjnej uczestnika wypoczynku

Załącznik do karty kwalifikacyjnej uczestnika wypoczynku (Wypełnia Organizator) Instrukcja Harcerskiej Akcji Letniej i Zimowej Numer karty uczestnika: PESEL uczestnika Załącznik do karty kwalifikacyjnej uczestnika wypoczynku I. Informacje dotyczące uczestnika

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. Miejsko-Gminny Ośrodek Kultury Sportu i Rekreacji, ul. Pocztowa 7, Nowogród Bobrz.

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. Miejsko-Gminny Ośrodek Kultury Sportu i Rekreacji, ul. Pocztowa 7, Nowogród Bobrz. KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. Informacje dotyczące wypoczynku. 1. Forma wypoczynku. Półkolonia 2. Termin wypoczynku (wpisać 1 lub 2 turnus). 3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN MINI SURVIVALU ,,C.S.I.R MISJA SPECJALNA LIPIEC SIERPIEŃ 2015 R. I. ORGANIZATORZY

REGULAMIN MINI SURVIVALU ,,C.S.I.R MISJA SPECJALNA LIPIEC SIERPIEŃ 2015 R. I. ORGANIZATORZY REGULAMIN MINI SURVIVALU,,C.S.I.R MISJA SPECJALNA LIPIEC SIERPIEŃ 2015 R. I. ORGANIZATORZY Organizatorem MINI SURVIVALU jest CENTRUM SPORTU I REKREACJI W DĄBROWIE GÓRNICZEJ. I. CEL 1. Popularyzacja i upowszechnianie

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku 1) kolonia zimowisko obóz biwak półkolonia inna forma wypoczynku ------------------- (proszę podać formę)

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. Wszystkie pola w karcie kwalifikacji są obowiązkowe

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. Wszystkie pola w karcie kwalifikacji są obowiązkowe www.plywarek.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU Wszystkie pola w karcie kwalifikacji są obowiązkowe I. INFORMACJE O IMPREZIE - OBÓZ DLA DZIECI I MŁODZIEŻY WAŁDOWO koło Ostródy- TURNUS 30.06-10.07.2018r

Bardziej szczegółowo

III. INFORMACJE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA SOSNOWIECKA SZKOŁA TENISA ZIEMNEGO

III. INFORMACJE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA SOSNOWIECKA SZKOŁA TENISA ZIEMNEGO SOSNOWIECKA SZKOŁA TENISA ZIEMNEGO 41-200 Sosnowiec, ul. Narutowicza 48a/150 ewa@tenis.sosnowiec.pl tel. 605 03 71 03 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBÓZ TENISOWY I turnus MSZANA 2014 I. INFORMACJE ORGANIZATORA

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN MINI SURVIVALU,,C.S.I.R MISJA SPECJALNA LIPIEC SIERPIEŃ 2016 R.

REGULAMIN MINI SURVIVALU,,C.S.I.R MISJA SPECJALNA LIPIEC SIERPIEŃ 2016 R. REGULAMIN MINI SURVIVALU,,C.S.I.R MISJA SPECJALNA LIPIEC SIERPIEŃ 2016 R. ORGANIZATORZY Organizatorem MINI SURVIVALU jest CENTRUM SPORTU I REKREACJI W DĄBROWIE GÓRNICZEJ. I. CEL 1. Popularyzacja i upowszechnianie

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku1) kolonia zimowisko obóz sportowy biwak półkolonia inna forma wypoczynku (proszę podać formę) 2. Termin

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku 1) kolonia zimowisko obóz biwak półkolonia inna forma wypoczynku ------------------- (proszę podać formę)

Bardziej szczegółowo

22-232 Okuninka w terminie 26.06-2.07.2016 r. i zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu na nim dziecka:

22-232 Okuninka w terminie 26.06-2.07.2016 r. i zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu na nim dziecka: NALEŻY ODDAĆ DO 01.06.2016r. data oddania... (wypełnia Organizator) KARTA KWALIFIKACYJNA KOLONII 2016 Organizowanego przez Centrum Tańca Wasilewski-Felska Karolina Felska nr NIP: 739-123-07-93. Ul. Słowackiego

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: WAKACYJNE WARSZTATY MUZYCZNE DLA MŁODZIEŻY 2. Adres ul. Droga Starotoruńska 3, 87-100 Toruń 3. Czas

Bardziej szczegółowo

OOH_KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

OOH_KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU OOH Group Sp z o.o. Adres biura: ul. Waszyngtona 38/6 81-342 Gdynia Adres rejestrowy: Marynarska Point ul. Postępu 15 C 02-676 Warszawa tel. +48 22 381 60 25 lub 26 fax +48 22 549 12 35 office@outofhome.pl

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU Załącznik do Zarządzenia nr 99/2017 Burmistrza Żnina z dnia 12 maja 2017 r. KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku 1) kolonia zimowisko obóz biwak

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA W PÓŁKOLONII Sielskie Wakacje 2017

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA W PÓŁKOLONII Sielskie Wakacje 2017 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA W PÓŁKOLONII Sielskie Wakacje 2017 I INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Organizator Daniel Ignatowicz ul. Słoneczna Korty Tenisowe 66-003 Przytok 2. Forma placówki wypoczynku

Bardziej szczegółowo

(podpis organizatora wypoczynku)

(podpis organizatora wypoczynku) - 2 II. INFORMACJA DOTYCZĄCA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. Imię (imiona) i nazwisko... 2. Imiona i nazwiska rodziców 3. Rok urodzenia... 4. Adres zamieszkania 5. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców - 3 - o

Bardziej szczegółowo

/pieczęć organizatora/ KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

/pieczęć organizatora/ KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU /pieczęć organizatora/ KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku /właściwe zaznaczyć znakiem X / kolonia biwak zimowisko półkolonia obóz inna forma

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku 1) : kolonia zimowisko obóz biwak półkolonia inna forma wypoczynku..... (proszę podać formę) 2. Termin

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Obóz piłkarski/obóz scoutingowy * Imie i nazwisko dziecka. Imie i nazwisko rodzica (opiekuna) Nr telefonu rodzica (opiekuna)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Obóz piłkarski/obóz scoutingowy * Imie i nazwisko dziecka. Imie i nazwisko rodzica (opiekuna) Nr telefonu rodzica (opiekuna) FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY niepotrzebne skreślić Obóz piłkarski/obóz scoutingowy * Imie i nazwisko dziecka Imie i nazwisko rodzica (opiekuna) Nr telefonu rodzica (opiekuna) Adres email rodzica (opiekuna) Data

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU UWAGA! Prosimy o dokładne wypełnienie karty, w szczególności o wpisanie numeru PESEL, stanu zdrowia dziecka oraz wszelkich informacji mogących pomóc w opiece wychowawcom

Bardziej szczegółowo

Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 REGULAMIN KOLONII

Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 REGULAMIN KOLONII REGULAMIN KOLONII 1. Organizatorem kolonii jest Parafia, ul. Broniewskiego 44, 01-771 Warszawa. 2. Kolonia organizowana jest w Korbielowie, w DW Pilsko, ul. Beskidzka 15 http://www.dwpilsko.pl 3. Kolonia

Bardziej szczegółowo

Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 REGULAMIN ZIMOWISKA

Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 REGULAMIN ZIMOWISKA REGULAMIN ZIMOWISKA 1. Organizatorem zimowiska jest Parafia, ul. Broniewskiego 44, 01-771 Warszawa. 2. Zimowisko organizowane jest w Tyliczu, w pensjonacie Jaworzynka ul. Kopernika 19 3. Zimowisko trwa

Bardziej szczegółowo

ul. Partyzantów 68/ Olsztyn Tel Pieczęć Agenta KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 2. Termin wypoczynku -..

ul. Partyzantów 68/ Olsztyn Tel Pieczęć Agenta KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 2. Termin wypoczynku -.. ul. Partyzantów 68/69 10-523 Olsztyn Tel. 89 527-29-12 Pieczęć Agenta KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku¹ kolonia zimowisko obóz półkolonia

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA ARTYSTYCZNYCH WAKACJI W MDK ORGANIZOWANYCH PRZEZ MŁODZIEŻOWY DOM KULTURY W KONINIE

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA ARTYSTYCZNYCH WAKACJI W MDK ORGANIZOWANYCH PRZEZ MŁODZIEŻOWY DOM KULTURY W KONINIE KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA ARTYSTYCZNYCH WAKACJI W MDK ORGANIZOWANYCH PRZEZ MŁODZIEŻOWY DOM KULTURY W KONINIE I. INFORMACJE ORGANIZATORA O ARTYSTYCZNYCH WAKACJACH W MDK ORGANIZOWANYCH W MŁODZIEŻOWYM

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku 1) kolonia biwak zimowisko półkolonia obóz inna forma wypoczynku (proszę podać formę) 2. Termin wypoczynku..

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU Forma wypoczynku: Turnus wypoczynkowy Organizator: Fundacja im. Doktora Piotra Janaszka PODAJ DALEJ, Konin, ul Południowa 2A Miejsce zakwaterowania: BLUES

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA NIEPEŁNOLETNIEGO UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA NIEPEŁNOLETNIEGO UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA NIEPEŁNOLETNIEGO UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: Letni Obóz CAPOEIRA 2018 (obóz rekreacyjno - ruchowy) 2. Adres: Ośrodek Kolonijno-Wczasowy

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU II WNIOSEK RODZICÓW/OPIEKUNÓW O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK. 1. Imię i nazwisko dziecka:.

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU II WNIOSEK RODZICÓW/OPIEKUNÓW O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK. 1. Imię i nazwisko dziecka:. KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: Obóz dla dzieci i młodzieży szkolnej 2. Adres: Bułgaria, Słoneczny Brzeg Hotel Star Club 3. Czas trwania

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA NA LETNI OBÓZ TANECZNY DANCEPRO 2018

KARTA ZGŁOSZENIOWA NA LETNI OBÓZ TANECZNY DANCEPRO 2018 KARTA ZGŁOSZENIOWA NA LETNI OBÓZ TANECZNY DANCEPRO 2018 Organizator: Toruński Klub Sportowy DANCEPRO ul. Grudziądzka 122a, 87-100 Toruń, tel. 730 720 751, 723 16 16 16 Miejsce wypoczynku: Centrum Wypoczynku

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA W PÓŁKOLONII Ferie 2016 Dzieciaki w Formie

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA W PÓŁKOLONII Ferie 2016 Dzieciaki w Formie KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA W PÓŁKOLONII Ferie 2016 Dzieciaki w Formie I INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Organizator Daniel Ignatowicz ul. Słoneczna Korty Tenisowe 66-003 Przytok 2. Forma placówki

Bardziej szczegółowo

55 621 29 28 kreatywnywypoczynek.pl

55 621 29 28 kreatywnywypoczynek.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA Kolonii Letnich 2015 Organizowane przez Centrum Korepetycyjne EduRen Renata Bartnik ul. Armii Krajowej 7-8, 82-300 Elbląg, e-mail: biuro@kreatywnywypoczynek.pl I. INFORMACJE

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU UWAGA! Prosimy o dokładne wypełnienie karty, w szczególności o wpisanie numeru PESEL, stanu zdrowia dziecka oraz wszelkich informacji mogących pomóc w opiece wychowawcom

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 608 328 009; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU...

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU... KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU: 1. Forma wypoczynku: Rekreacyjno - Sportowy Obóz Rowerowy Wieleń Zaobrzański 2018 2. Termin wypoczynku: od 8 lipca 2018r.

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UDZIAŁU W ZIMOWISKU W BIAŁYM DUNAJCU (Pensjonat Dunajecki Gościniec, ul. Jana Pawła II 73, Biały Dunajec)

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UDZIAŁU W ZIMOWISKU W BIAŁYM DUNAJCU (Pensjonat Dunajecki Gościniec, ul. Jana Pawła II 73, Biały Dunajec) KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UDZIAŁU W ZIMOWISKU W BIAŁYM DUNAJCU (Pensjonat Dunajecki Gościniec, ul. Jana Pawła II 73, 34-425 Biały Dunajec) TERMIN ZIMOWISKA 17.02. -26.02 2017r. Część A. Wypełnia rodzic

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZA CE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: kolonia zimowisko obóz biwak półkolonia inna forma wypoczynku:... proszę wskazać właściwą formę 2. Termin

Bardziej szczegółowo

K A R T A K W A L I F I K A C Y J N A U C Z E S T N I K A K O L O N I I

K A R T A K W A L I F I K A C Y J N A U C Z E S T N I K A K O L O N I I K A R T A K W A L I F I K A C Y J N A U C Z E S T N I K A K O L O N I I I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1.Forma placówki wypoczynku : KOLONIA 2.Adres placówki : Ośrodek Wypoczynkowy LEŚNA POLANA

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA FERII ZIMOWYCH

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA FERII ZIMOWYCH KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA FERII ZIMOWYCH I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: PŁYWACKIE FERIE ZIMOWE W AQUAPARKU GRANIT pobyt w miejscu zamieszkania i 2 wyjazdy jednodniowe

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma placówki wypoczynku: OŚRODEK WCZASOWO-KOLONIJNY ADMIRAŁ 2. Adres placówki: 84-120 Chłapowo, Władysławowo, ul. Jaśminowa

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. Informacje dotyczące wypoczynku: 1. Forma wypoczynku półkolonia, Wakacyjna Placówka Edukacyjna 2...Termin wypoczynku: 01.08.2016 12.08.2016 3. Adres wypoczynku,

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU: Forma placówki wypoczynku: ZIMOWISKO Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku: GOSPODARSTWO AGROTURYSTYCZNE KADYNY

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku OBÓZ SPORTOWO-REKREACYJNY 2. Adres: Międzyszkolny Ośrodek Sportu i Rekreacji Ul. koszalińska 2 77-300 Człuchów

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA NA TANECZNE PÓŁKOLONIE DANCEPRO 2017

KARTA ZGŁOSZENIOWA NA TANECZNE PÓŁKOLONIE DANCEPRO 2017 KARTA ZGŁOSZENIOWA NA TANECZNE PÓŁKOLONIE DANCEPRO 2017 Organizator: Toruński Klub Sportowy DANCEPRO ul. Grudziądzka 122a, 87-100 Toruń, tel. 730 720 751, 723 16 16 16 Miejsce wypoczynku: Szkoła Tańca

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1.Forma placówki wypoczynku: Ośrodek Kolonijno-Wypoczynkowy FIORD, BEATA 2.Adres placówki: Smołdziński Las 4, 76-214 Smołdzino

Bardziej szczegółowo

1. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA ZIMOWISKO a/ Imiona i nazwisko dziecka... b/ Pesel dziecka...

1. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA ZIMOWISKO a/ Imiona i nazwisko dziecka... b/ Pesel dziecka... NALEŻY ODDAĆ DO 11.01.2016r. data oddania... (wypełnia Organizator) KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 2016 Organizowanego przez Centrum Tańca Wasilewski-Felska Karolina Felska Ul. Obrońców Tobruku

Bardziej szczegółowo

KLASY I III

KLASY I III REGULAMIN MINI SURVIVALU,,C.S.I.R MISJA SPECJALNA LIPIEC SIERPIEŃ 2017 R. ORGANIZATORZY ORGANIZATOREM MINI SURVIVALU JEST CENTRUM SPORTU I REKREACJI W DĄBROWIE GÓRNICZEJ. I. CEL 1. POPULARYZACJA I UPOWSZECHNIANIE

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU OŚRODEK WCZASOWO-KOLONIJNY GRYFIA. ul. Wczasowa 2; 76-107 Jarosławiec....nie dotyczy...

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU OŚRODEK WCZASOWO-KOLONIJNY GRYFIA. ul. Wczasowa 2; 76-107 Jarosławiec....nie dotyczy... I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1.Forma wypoczynku kolonia zimowisko obóz biwak KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 2. Termin wypoczynku...... 3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku:

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU Fundacja im. Doktora Piotra Janaszka PODAJ DALEJ KRS 0000 197058 Adres: ul. Południowa 2A, 62-510 Konin Telefon: 63 211 22 19 e-mail: fundacja@podajdalej.org.pl FB/FundacjaPodajDalej Konto bankowe: ING

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku:

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. (podpis organizatora wypoczynku) Informacje dotyczące uczestnika wypoczynku

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. (podpis organizatora wypoczynku) Informacje dotyczące uczestnika wypoczynku KP. KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. Informacje dotyczące wypoczynku: 1. Forma wypoczynku wakacyjna placówka edukacyjna 2. Termin wypoczynku 26.06 14.07.2017r. 3. Szkoła Podstawowa z Oddziałami

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: WĘDROWNY OBÓZ ŻEGLARSKI 2. Adres: WIELKIE JEZIORA MAZURSKIE 3. Czas trwania wypoczynku: od 15.08.2015r.

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA NA PÓŁKOLONIE SPORTOWO - FILMOWE W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 98 WE WROCŁAWIU. TURNUS I: 29 CZERWCA 2015 r. 03 LIPCA 2015 r.

KARTA KWALIFIKACYJNA NA PÓŁKOLONIE SPORTOWO - FILMOWE W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 98 WE WROCŁAWIU. TURNUS I: 29 CZERWCA 2015 r. 03 LIPCA 2015 r. KARTA KWALIFIKACYJNA NA PÓŁKOLONIE SPORTOWO - FILMOWE W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 98 WE WROCŁAWIU TURNUS I: 29 CZERWCA 2015 r. 03 LIPCA 2015 r. KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII SPORTOWO-FILMOWEJ

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE zobowiązanie uczestnictwa w obozie. (Proszę wpisać wybrany obóz) Proszę wpisać, odpowiedni turnus. tak/nie

ZGŁOSZENIE zobowiązanie uczestnictwa w obozie. (Proszę wpisać wybrany obóz) Proszę wpisać, odpowiedni turnus. tak/nie Uczniowski Klub Sportowy Karate Kyokushin Sekai Ul. Św. Wincentego 89/88 03-291 Warszawa tel:0 608 398 398, 0 608 427 556 Konto: nr 83 1090 1841 0000 0001 2252 2670 www.karatewarszawa.pl. ZGŁOSZENIE zobowiązanie

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU*

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU* KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU* I.INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU: 1. Forma wypoczynku.. 2. Adres 3. Termin:...... (pieczątka i podpis organizatora wypoczynku) II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW)

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. Informacje dotyczące wypoczynku: 1. Forma wypoczynku półkolonia, feryjna placówka edukacyjna 2. Termin wypoczynku.... 3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU Organizator wypoczynku: SITIO Sp.zo.o. ul. Bohaterów Westerplatte 11; 65-034 Zielona Góra Forma wypoczynku: Półkolonie letnie

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA

Bardziej szczegółowo

Zajęcia językowe w grupach wiekowych, odbywać się będą od poniedziałku do piątku

Zajęcia językowe w grupach wiekowych, odbywać się będą od poniedziałku do piątku Zespół Szkół Agrotechnicznych im. Batalionów Chłopskich 57-441 Bożków 89a tel. 74 871 42 75 fax. 74 871 42 52 tel. kom. 515 152 709 e-mail: zsa@netgate.com.pl FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA KURS języka angielskiego

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku1) kolonia zimowisko obóz biwak półkolonia inna forma wypoczynku... (proszę podać formę) 2. Termin wypoczynku......

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA O WYPOCZYNKOWEJ AKCJI LETNIEJ 2018

INFORMACJA O WYPOCZYNKOWEJ AKCJI LETNIEJ 2018 INFORMACJA O WYPOCZYNKOWEJ AKCJI LETNIEJ 2018 Miejsce: Biały Dunajec k/zakopanego (pensjonat M.Migiel, Jana Pawła II 327) Terminy: Turnus: 25.06-05.07.2018 (zajęcia z j. angielskim w formie zabaw; ewentualne

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl www.sok.alwernia.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU WAWRZKOWIZNA 2016 TURNUS I r. I.INFORMACJA ORGANIZATORA PLACÓWKI WYPOCZYNKU.

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU WAWRZKOWIZNA 2016 TURNUS I r. I.INFORMACJA ORGANIZATORA PLACÓWKI WYPOCZYNKU. KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU WAWRZKOWIZNA 2016 TURNUS I 18.07-29.07.2016r. I.INFORMACJA ORGANIZATORA PLACÓWKI WYPOCZYNKU. 1. Nazwa Organizatora: ŚliwińskiSports Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE Nr 117/2016 BURMISTRZA ŻNINA. z dnia 16 maja 2016 roku

ZARZĄDZENIE Nr 117/2016 BURMISTRZA ŻNINA. z dnia 16 maja 2016 roku ZARZĄDZENIE Nr 117/2016 BURMISTRZA ŻNINA z dnia 16 maja 2016 roku w sprawie zmiany treści regulaminu półkolonii Małe wyprawy po wielką przygodę Żnin 2016 organizowanych przez Gminę Żnin Na podstawie art.

Bardziej szczegółowo

Deklaracja członkowska (dla klubu) na okres trwania obozu

Deklaracja członkowska (dla klubu) na okres trwania obozu Uczniowski Klub Sportowy Karate Kyokushin Sekai Ul. Św. Wincentego 89/88 03-291 Warszawa tel:0 608 398 398, 0 608 427 556 Konto: nr. 83 1090 1841 0000 0001 2252 2670 www.karatewarszawa.pl. Deklaracja członkowska

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU ZAJĘĆ WAKACYJNYCH ORGANIZOWANYCH PRZEZ MDK NR 2 W TYCHACH

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU ZAJĘĆ WAKACYJNYCH ORGANIZOWANYCH PRZEZ MDK NR 2 W TYCHACH KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU ZAJĘĆ WAKACYJNYCH ORGANIZOWANYCH PRZEZ MDK NR 2 W TYCHACH I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: Półkolonie letnie. Opieka nad dziećmi w formie

Bardziej szczegółowo

Warszawski Program Lato w Mieście. KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU Dzielnica Rembertów m.st. Warszawa

Warszawski Program Lato w Mieście. KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU Dzielnica Rembertów m.st. Warszawa KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU Dzielnica Rembertów m.st. Warszawa I. Informacje dotyczące wypoczynku: 1. Forma wypoczynku półkolonia, Wakacyjna Placówka Edukacyjna 2. Termin wypoczynku: 18.07

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU GEMI Jarosław Serba 65-012 Zielona Gora, ul. Oskara Kolberga 5 tel. 603676468 nr wpisu w rejestrze Org. Turystyki 02/2009 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1.

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA NA LETNI OBÓZ TANECZNY DANCEPRO 2017

KARTA ZGŁOSZENIOWA NA LETNI OBÓZ TANECZNY DANCEPRO 2017 KARTA ZGŁOSZENIOWA NA LETNI OBÓZ TANECZNY DANCEPRO 2017 Organizator: Toruński Klub Sportowy DANCEPRO ul. Grudziądzka 122a, 87-100 Toruń, tel. 730 720 751, 723 16 16 16 Miejsce wypoczynku: Centrum Wypoczynkowo

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku 1) kolonia zimowisko obóz biwak półkolonia inna forma wypoczynku... (proszę podać formę ) 2. Termin wypoczynku...

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma placówki wypoczynku OBÓZ JEŹDZIECKI... 2. Adres placówki GOSPODARSTWO AGROTURYSTYCZNE KOŃSKI GAJ 72-004 TANOWO,GUNICKA

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA NA TANECZNE PÓŁKOLONIE DANCEPRO

KARTA ZGŁOSZENIOWA NA TANECZNE PÓŁKOLONIE DANCEPRO KARTA ZGŁOSZENIOWA NA TANECZNE PÓŁKOLONIE DANCEPRO Organizator: Toruński Klub Sportowy DANCEPRO ul. Grudziądzka 122a, 87-100 Toruń, tel. 730 720 751, 723 16 16 16 Miejsce wypoczynku: Szkoła Tańca Jagielski

Bardziej szczegółowo

PROSZĘ O WYPEŁNIENIE CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI WSZYSTKICH DOKUMENTÓW i podpisów

PROSZĘ O WYPEŁNIENIE CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI WSZYSTKICH DOKUMENTÓW i podpisów PROSZĘ O WYPEŁNIENIE CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI WSZYSTKICH DOKUMENTÓW i podpisów Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka Imię... Nazwisko... PESEL... w nadchodzącym wypoczynku (obóz piłkarski) w miejscowości

Bardziej szczegółowo

K A R T A K W A L I F I K A C Y J N A U C Z E S T N I K A WYPOCZYNKU

K A R T A K W A L I F I K A C Y J N A U C Z E S T N I K A WYPOCZYNKU V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE...... (miejscowość, data) (podpis kierownika wypoczynku)

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU PÓŁKOLONII LETNICH ORGANIZOWANYCH PRZEZ MDK NR 2 W TYCHACH

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU PÓŁKOLONII LETNICH ORGANIZOWANYCH PRZEZ MDK NR 2 W TYCHACH KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU PÓŁKOLONII LETNICH ORGANIZOWANYCH PRZEZ MDK NR 2 W TYCHACH I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: Półkolonie letnie. Opieka nad dziećmi w formie

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO KADRY WOJEWÓDZKIEJ MŁODZIKÓW I. INFORMACJE ORGANIZATORA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO KADRY WOJEWÓDZKIEJ MŁODZIKÓW I. INFORMACJE ORGANIZATORA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO KADRY WOJEWÓDZKIEJ MŁODZIKÓW I. INFORMACJE ORGANIZATORA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO Organizator : Kujawsko-Pomorski Związek Lekkiej Atletyki ul. Gdańska

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku 1) : kolonia zimowisko obóz biwak półkolonia X inna forma wypoczynku: WARSZTATY ZIMOWE DLA MŁODZIEŻY 2.

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN KURSU DRUŻYNOWYCH ZUCHOWYCH, HARCERSKICH I STARSZOHARCERSKICH

REGULAMIN KURSU DRUŻYNOWYCH ZUCHOWYCH, HARCERSKICH I STARSZOHARCERSKICH REGULAMIN KURSU DRUŻYNOWYCH ZUCHOWYCH, HARCERSKICH I STARSZOHARCERSKICH ORGANIZATORZY: Organizatorem kursu jest Komenda Hufca ZHP Radom Miasto, Międzyhufcowy Zespół Kadry Kształcącej Krzemień oraz Zespół

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII data przelew gotówka KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII I. INFORMACJE ORGANIZATORA PÓŁKOLONII wypełnia organizator 1. Organizator półkolonii; Powiatowy Park Rozwoju Sp. z o.o. 2. Adres placówki;

Bardziej szczegółowo