KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA W PÓŁKOLONII Ferie 2016 Dzieciaki w Formie

Transkrypt

1 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA W PÓŁKOLONII Ferie 2016 Dzieciaki w Formie I INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Organizator Daniel Ignatowicz ul. Słoneczna Korty Tenisowe Przytok 2. Forma placówki wypoczynku : Sportowo - Edukacyjna 3. Adres placówki AKADEMIA TENISA V SZLEM k./ Zielonej Góry ul. Słoneczna Korty Tenisowe, Przytok 4. Czas trwania od (zaznacz turnus i wybraną opcję) I turnus II turnus Opcja : I turnus Półkolonie Tenisowo - Kulinarne I turnus Półkolonie Kulinarno Tenisowe II turnus Półkolonie Tenisowo Kulinarne II turnus Półkolonie Kulinarno - Tenisowe (podpis organizatora wypoczynku) II Wniosek rodziców (opiekunów) o skierowanie dziecka na Ferie 2017 Dzieciaki w formie w terminie.: 1. Imię dziecka.. 2. Nazwisko Data urodzenia.. 4. PESEL...

2 5. Adres zamieszkania.. 6. Nazwa i adres szkoły 7. Adres zameldowania rodziców (jeżeli inny od adresu zameldowania dziecka) Telefon do rodziców (opiekunów). 9. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości zł Słownie zł (miejscowość, data) (podpis rodziców lub opiekunów) III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) Stwierdzam, że podałam, podałem wszystkie znane mi informację o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki dziecki w czasie trwania półkolonii..... (Data) (podpis matki, ojca lub opiekuna) IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień Szczepienia ochronne(podać rok): tężec, błonica.., dur. Inne(jakie?). ( podpis lekarza, rodzica lub opiekuna)

3 V. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA Postanawia się: 1. Zakwalifikować i skierować dziecko na półkolonie 2. Odmówić skierowania dziecka na półkolonie ze względu:.... ( podpis organizatora) VI. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA FERIE 2017 Dzieciaki w Formie Dziecko przebywało na półkolonii W AKADEMII TENISA V SZLEM ul. Słoneczna Korty Tenisowe, Przytok W terminie:..... (podpis kierownika wypoczynku) VII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA FERII ( dane o zachorowaniach, leczeniu itp.) Organizator informuję rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka... ( Miejscowość, data) (podpis lekarza lub pielęgniarki) VIII. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY, INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA FERII. (Miejscowość, data) (podpis wychowawcy, instruktora) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i VII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka ( data ) ( podpis matki, ojca lub opiekuna)

4 Wyrażam zgodę na publikację zdjęć z wizerunkiem mojego dziecka, wykonanych w trakcie uczestnictwa w Ferie 2017 Dzieciaki w formie. Zdjęcia mogą zostać wykorzystane (co nie oznacza konieczności publikacji) tylko i wyłącznie na potrzeby marketingowe AKADEMII TENISA V SZLEM TAK. NIE.. (data i podpis rodziców lub opiekunów) Regulamin wypoczynku Ferie 2017 Dzieciaki w Formie Organizator : Akademia Tenisa V Szlem 1. Każdy uczestnik wypoczynku zobowiązany jest do przestrzegania niniejszego regulaminu 2. Każdy uczestnik ma obowiązek: a. brać udział we wszystkich zajęciach programowych o ile nie został zwolniony z tych zajęć przez wychowawcę lub lekarza b. punktualnie stawiać się na zajęciach i aktywnie w nich uczestniczyć, dbać o czystość i porządek oraz udostępniony sprzęt sportowy i zabawki c. stosować się do wewnętrznych regulaminów zajęć prowadzonych przez opiekunów oraz instruktorów d. stosować się do poleceń wychowawców, instruktorów i kierownika wypoczynku e. mieć szacunek do kolegów, wychowawców i samego siebie f. przestrzegać zasad bezpieczeństwa, a w razie dostrzeżenia sytuacji stwarzającej zagrożenie dla życia i zdrowia innych, informować wychowawcę lub instruktora g. pokrycia (przez rodziców lub opiekunów) wszystkich strat materialnych jeżeli były przez niego spowodowane 3. Każdy rodzic lub opiekun zobligowany jest do wpisania na listę swojego numeru telefonu oraz maila - wymagany jest bezpośredni kontakt, w razie dokonania szkód przez dziecko 4. Uczestnikowi półkolonii nie wolno oddalać się od grupy oraz poza teren obiektów (Akademii i Studia Kulinarnego) bez wiedzy wychowawcy. 5. Na obozie obowiązuje bezwzględny zakaz: picia alkoholu, palenia tytoniu oraz zażywania narkotyków 6. Organizator zaleca nie przywozić na ferie cennych urządzeń, np. telefonów komórkowych, odtwarzaczy muzyki, itp. 7. Organizator nie odpowiada za rzeczy zagubione przez uczestników Ferie 2017 oraz za zniszczenia rzeczy dokonanych przez innych uczestników wypoczynku 8. Każdy uczestnik ma prawo a. brać udział we wszystkich zajęciach programowych b. wyrażać publicznie swoje poglądy oraz zwracać się ze wszystkimi problemami do wychowawcy c. do radosnego i bezpiecznego wypoczynku NIEPRZESTRZEGANIE REGULAMINU SPOWODUJE NASTĘPUJĄCE KONSEKWENCJE: a. upomnienie przez opiekuna/kierownika

5 b. Zakaz udziału w niektórych zajęciach programowych c. Nagana kierownika d. Powiadomienie rodziców/opiekunów i dyrektora szkoły o zachowaniu Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem Ferie 2017 Dzieciaki w formie.. (Imię i nazwisko opiekuna)