Gdynia, 28 lutego 2015 r... (podpis organizatora wypoczynku) PROSZĘ WYPEŁNIĆ PUNKTY OD II DO VI, XI ORAZ WNIOSEK / ZGŁOSZENIE

Transkrypt

1 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU (zgodna z Załącznikiem nr 3 do Rozporządzenia MEN w sprawie warunków, jakie muszą spełniać organizatorzy wypoczynku dla dzieci i młodzieży szkolnej, a także zasad jego organizowania i nadzorowania ze zmianami wynikającymi z Rozporządzenia MEN z dn. 9 grudnia 2009 r.; Dz.U nr 218 poz. 1696) I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU. 1. Forma wypoczynku: obóz pod namiotami. 2. Miejsce: Baza Obozowa Chorągwi Gdańskiej ZHP Nasiczne, Lutowiska Lutowiska, woj. podkarpackie 3. Czas trwania: od 27 lipca do 15 sierpnia 2015 r. Gdynia, 28 lutego 2015 r.... (podpis organizatora wypoczynku) PROSZĘ WYPEŁNIĆ PUNKTY OD II DO VI, XI ORAZ WNIOSEK / ZGŁOSZENIE II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK. 1. Imię i nazwisko dziecka: Data, miejsce urodzenia:...; PESEL: Adres zamieszkania:... ; telefon: Nazwa i adres szkoły:......; klasa: Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka na wypoczynku:... ; telefon:.... Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości 990 zł, słownie: dziewięćset dziewięćdziesiąt złotych, na podane poniżej konto organizatora w wyznaczonych terminach. (pieczęć organizatora wypoczynku) (podpis ojca, matki lub opiekuna) Konto NKIH Leśna Szkółka : Bank Alior, oddział w Gdyni, ul. Abrahama 46 A-B, Gdynia, nr konta: Tytuł przelewu koniecznie w następującym formacie: OBÓZ 2015, NR DRUŻYNY, NAZWISKO I IMIĘ WPŁACAJĄCEGO, KOLEJNA RATA (np.: OBÓZ 2015, 3, KOWALSKI JAN, I RATA). Terminy wpłat: Do dnia 15 maja 2015 r. I ratę w wysokości 450 zł; Do dnia 15 czerwca 2015 r. II ratę w wysokości 540 zł. UWAGA! W przypadku przekroczenia terminu wpłaty danej raty, należy do jej wysokości doliczyć opłatę dodatkową (30 zł). W przypadku nieuiszczenia całości opłaty za obóz do dnia 15 czerwca 2015 r., dziecko nie będzie rozpatrywane jako uczestnik obozu!

2 III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA. 1. Dolegliwości i objawy, które występują u dziecka: częste bóle brzucha częste bóle głowy przewlekły kaszel moczenie nocne krwotoki z nosa ataki duszności częste wymioty bóle stawów zaburzenia równowagi szybkie męczenie się lęki nocne drgawki z utratą przytomności omdlenia cukrzyca padaczka 2. Inne dolegliwości: Czy dziecko ma uczulenia: nie / tak na co:. 4. Jak dziecko znosi podróż samochodem: dobrze / źle? 5. Czy dziecko nosi okulary: nie / tak, aparat ortodontyczny: nie / tak? 6. Czy dziecko przyjmuje stale lekarstwa: nie / tak, jakie, dawki oraz inne uwagi o stanie dziecka: Stwierdzam, że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki dziecku w czasie trwania wypoczynku. Oświadczam, że w razie zagrożenia życia mojego dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne i operacje. (podpis ojca, matki lub opiekuna) IV. UDZIAŁ W MSZACH NIEDZIELNYCH. Czy dziecko ma brać udział w mszach niedzielnych: nie / tak?

3 V. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH. Szczepienia ochronne (musi być podany rok nie wystarczy adnotacja zgodnie z kalendarzem szczepień!): tężec:... dur:... błonica:... (podpis lekarza, pielęgniarki, ojca, matki lub opiekuna) VI. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy, wypełnia rodzic lub opiekun). (podpis wychowawcy lub rodzica-opiekuna) VII. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA. Postanawia się: 1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w obozie pod namiotami za odpłatnością w wysokości:... zł, słownie Odmówić skierowania dziecka na obóz pod namiotami, ze względu na: (podpis organizatora wypoczynku) VIII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU. Dziecko przebywało na obozie pod namiotami w Bazie Obozowej Chorągwi Gdańskiej ZHP Nasiczne, w Lutowiskach od dnia... do dnia r. (czytelny podpis kierownika wypoczynku)

4 IX. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.). (podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę medyczną podczas wypoczynku) X. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU. (podpis wychowawcy-instruktora) XI. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, V i VI karty kwalifikacyjnej oraz we wniosku / zgłoszeniu w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka. (podpis ojca, matki lub opiekuna)

5 WNIOSEK / ZGŁOSZENIE Zgłaszamy... (imię i nazwisko dziecka, numer PESEL i miejsce urodzenia) ucznia... (nazwa i adres szkoły, do której dziecko uczęszcza) My niżej podpisani wyrażamy zgodę na udział naszego dziecka w obozie pod namiotami w Bazie Obozowej Chorągwi Gdańskiej ZHP Nasiczne, w Lutowiskach (organizatorem obozu jest NKIH Leśna Szkółka im. Henryka Wieczorkiewicza). Jednocześnie oświadczamy, iż stan zdrowia naszego dziecka pozwala na udział w tej formie wypoczynku. Ojciec Matka (numer PESEL) (imię, nazwisko, czytelny podpis) (numer PESEL) (imię, nazwisko, czytelny podpis) Zgodnie z art. 93, 97 i 146 Kodeksu Rodzinnego i Opiekuńczego wyrażamy zgodę na sprawowanie opieki nad moim/naszym dzieckiem w okresie pobytu przez osobę posiadającą odpowiednie przygotowanie zgodnie z Rozporządzeniem MEN z dnia oraz Zarządzeniem Nr 18 MEN z dnia poz. 40. Podstawa prawna 2 ust. 1 pkt. 6 Dz.U. Nr 101 poz z dnia w sprawie szczegółowych zasad i warunków prowadzenia działalności w dziedzinie rekreacyjnoruchowej oraz 8 Rozporządzenia MENiS z dnia w sprawie warunków i sposobu organizowania przez publiczne przedszkola szkoły i placówki krajoznawcze i turystyczne. Zgodnie z prawem możemy oddać pod opiekę dziecko tylko rodzicom, którzy podpisali się na wniosku. Osobę taką uważamy za prawnego opiekuna, natomiast osobę niepodpisaną musimy traktować jako pozbawioną praw rodzicielskich. Aby wydać dziecko innej osobie potrzebujemy pisemnej zgody osoby podpisanej w zgłoszeniu.

6 MIEJSCE NA DODATKOWE INFORMACJE (wypełnia organizator wypoczynku)

7 INFORMACJE DLA RODZICÓW UCZESTNIKÓW WYPOCZYNKU 1. Uzupełnienie kart kwalifikacyjnych uczestnika wypoczynku. Prosimy o staranne i czytelne uzupełnienie poszczególnych części karty (tych na ciemniejszym tle). Jest to kluczowy dokument zarówno dla Państwa, jak i dla nas, organizatorów wypoczynku. Zapisy umieszczone na karcie są wymagane obowiązującymi przepisami. W miejscach na to przeznaczonych wystarczy podpis tylko jednego z rodziców / opiekunów. W części dotyczącej udziału w mszach niedzielnych mowa jest o nabożeństwach Kościoła katolickiego obrządku rzymskiego. W przypadku zaznaczenia pozycji tak, dziecko obligatoryjnie weźmie udział w mszy, a wskazanie odpowiedzi przeczącej skutkować będzie pozostaniem uczestnika wypoczynku w obozie pod opieką części kadry wyjazdu. WAŻNE! W chwili obecnej nie jesteśmy w stanie zapewnić Państwu, że uczestnicy obozu będą mieli możliwość uczestniczenia w nabożeństwie! Zależy to od dobrej woli kapłanów najbliższej obsadzonej parafii, gdyż z uwagi na dzielącą ją od miejsca obozu odległość, niemożliwością jest dotarcie uczestników do świątyni. Szczególną uwagę prosimy zwrócić na część dotyczącą zdrowia Państwa dziecka! Informację o szczepieniach może podać rodzic / opiekun dziecka nie jest konieczna wizyta u lekarza lub pielęgniarki! Należy zarazem pamiętać, że na karcie trzeba wpisać datę roczną każdego ze szczepień. Niezwykle istotne jest uzupełnienie wniosku / zgłoszenia! Zgodnie z obowiązującymi przepisami, dziecko z obozu może odebrać jedynie osoba, wpisana we wniosku. Każda inna osoba (ciocia, dziadek itp.), musi posiadać upoważnienie, podpisane przez rodzica / opiekuna, wpisanego we wniosku. Karty niekompletne lub uzupełnione nieczytelnie będą odsyłane do poprawki! Do momentu otrzymania przez organizatorów wypoczynku w pełni uzupełnionej karty, dziecko nie będzie rozpatrywane jako uczestnik obozu. Nieprzekraczalnym terminem oddania uzupełnionych kart jest termin wpłaty I raty (15 maja 2015 r.). Kartę należy złożyć na ręce dowódcy jednostki, w ramach której działa dziecko (drużynowej lub drużynowego). 2. Płatność za obóz i zniżka dla rodzeństwa. Istnieje możliwość opłacenia całości kosztu obozu do 15 maja 2015 r. (termin wpłaty I raty). Jeśli na obóz jedzie rodzeństwo, opłata za drugie (i kolejne) dziecko wynosi 50% bazowej kwoty, tj. 495 zł. W przypadku płatności ratalnej, każdą kolejną ratę pomniejszamy o 50% (I rata 225 zł; II rata 270 zł). Jeśli dziecko będzie opuszczało obóz z powodów niezależnych od organizatora, zwrotowi będzie podlegała jedynie część wpłaty! Wysokość zwrotu będzie w takim przypadku każdorazowo ustalana przez komendę obozu. Komendantem obozu (kierownikiem wypoczynku) jest phm. Piotr Nabrdalik. Kwatermistrzem obozu jest org. Piotr Władziński. Pytania odnośnie obozu prosimy kierować na adres oboznkihls2015@gmail.com