_ II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK

Transkrypt

1 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1.Forma wypoczynku Adres placówki Czas trwania od do... Trasa obozu wędrownego (podpis organizatora wypoczynku) II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK 1.Imię i nazwisko dziecka... 2.Data urodzenia...pesel Adres zamieszkania telefon.. 4. Nazwa i adres szkoły... klasa Nazwisko i imiona, adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku : nr telefonów do rodziców (opiekunów) Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości:... zł słownie (podpis ojca, matki lub opiekuna) III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA ( np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortopedyczny lub okulary)... STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI DZIECKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU (podpis matki, ojca lub opiekuna) IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień

2 Szczepienia ochronne (podać rok): tężec..., błonnica..., dur..., inne (podpis pielęgniarki, lekarza lub opiekunów) -2-

3 V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU ( w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy wypełnia rodzic lub opiekun) (podpis wychowawcy lub rodzicaopiekuna) VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA Postanawia się : 1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek. 2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu : (podpis ) VII.POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU Dziecko przebywało na... (forma i adres placówki wypoczynku) od dnia... do dnia...r. (czytelny podpis kierownika wypoczynku) -3- VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka (podpis lekarza lub pielęgniarki ) IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY - INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU

4 (podpis wychowawcy-instruktora) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka (podpis rodzica lub opiekuna) X. INFORMACJE DODATKOWE O STANIE ZDROWIA DZIECKA 1. Prosimy opisać aktualny poziom rozwoju dziecka w zakresie: -4- a) Rozpoznanie kliniczne (autyzm, zespół Aspergera, ADHD, inne ) b) Poziom rozwoju intelektualnego dziecka (ew. niepełnosprawność)... c) Stopień rozwoju komunikacji (w zakresie mowy werbalnej, rozumienia mowy, zdolności prowadzenia dialogu, narracji, ew. wykorzystanie technik komunikacji wspomagającej/alternatywnej):..... Zaburzenia rozwoju społecznego (trudności w relacjach z dorosłymi, rówieśnikami, na co należy zwracać szczególną uwagę, zaburzenia adaptacyjne, lękowe, obsesyjno kompulsywne, hiperaktywność, impulsywność, zachowania zakłócające innego typu) d) Specyficzne zainteresowania dziecka, uzdolnienia, szczególne problemy sensoryczne, inne ważne dla Państwa informacje o rozwoju dziecka: Stwierdzam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na koloniach i akceptuję ramowy Regulamin wyjazdu (podpis matki, ojca lub opiekuna prawnego) REGULAMIN: 1. Każdy Uczestnik grupy kolonijnej ma obowiązek brania udziału w organizowanych podczas turnusu zajęciach warsztatowych, turystycznych, rekreacyjnych i treningu osobistego. Jednocześnie każdy z uczestników ma prawo do rezygnacji z części aktywności proponowanych podczas zajęć przy zachowaniu obecności na zajęciach. Odmowa udziału w części aktywności musi być każdorazowo omówiona z terapeutą/instruktorem/trenerem lub opiekunem grupy.

5 2. Każdy Uczestnik ma prawo swobodnego zgłaszania swoich sugestii i zastrzeżeń kierownikowi turnusu, opiekunom, terapeutom, instruktorom i trenerom. 3. Uczestnik ma obowiązek przestrzegania wszelkich zasad ustalonych na początku turnusu w grupie kolonijnej. 4. Uczestników obowiązuje w szczególności zakaz spożywania alkoholu, środków odurzających i nikotyny. 5. Każdy Uczestnik ma prawo do poszanowania własnej odrębności, nawyków i potrzeb zarówno przez kadrę turnusu jak i pozostałych Uczestników. 6. Łamanie powyższego Regulaminu będzie skutkowało powiadomieniem rodziców lub opiekunów prawnych o zaistniałym zdarzeniu. Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem i akceptuję jego warunki. Data Podpis Uczestnika... Podpis rodziców / opiekunów