KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Transkrypt

1 /pieczęć organizatora/ KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku /właściwe zaznaczyć znakiem X / [ ] kolonia [ ] biwak [ ] zimowisko [ ] półkolonia [ ] obóz [ ] inna forma wypoczynku... (proszę podać formę) 2. Termin wypoczynku Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku Trasa wypoczynku o charakterze wędrownym Nazwa kraju w przypadku wypoczynku organizowanego za granicą.... (podpis organizatora wypoczynku) II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 1. Imię (imiona) i nazwisko Imiona i nazwiska rodziców Rok urodzenia. 4. Adres zamieszkania Adres zamieszkania lub pobytu rodziców (w przypadku uczestnika niepełnosprawnego).. 6. Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika wypoczynku, w czasie trwania wypoczynku Zobowiązuje się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości: zł, słownie.. zł (miejscowość, data ) (podpis ojca, matki lub opiekuna)

2 7. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień): tężec błonica dur..... inne oraz numer PESEL uczestnika wypoczynku Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.) (podpis rodziców/pełnoletniego uczestnika wypoczynku)

3 III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU Postanawia się/właściwe zaznaczyć znakiem/: [ ] zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek [ ] odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu (podpis organizatora wypoczynku) IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU Uczestnik przebywał (adres miejsca wypoczynku) od dnia/dzień, miesiąc, rok/ do dnia /dzień, miesiąc, rok/ (podpis kierownika wypoczynku) V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE (podpis kierownika wypoczynku) VI. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU (podpis wychowawcy wypoczynku)

4 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka zawartych w KARCIE KWALIFIKACYJNEJ UCZESTNIKA WYPOCZYNKU oraz załączonych do niej dokumentach, przez Fundację FC Wrocław Academy (KRS: ) w celu kwalifikacji i organizacji obozu sportowego w... Potwierdzam zapoznanie się z informacjami dotyczącymi przetwarzania moich danych osobowych przez Fundację FC Wrocław Academy. (miejscowość, data ) (podpis ojca, matki lub opiekuna) SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA TWOICH DANYCH OSOBOWYCH PRZEZ FUNDACJĘ FC WROCŁAW ACADEMY Niniejsza informacja została zamieszczona w związku z obowiązkami określonymi w art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych. 1. Administrator danych: Administratorem Twoich danych osobowych jest Fundację FC Wrocław Academy z siedzibą we Wrocławiu (dalej: my). Możesz się z nami skontaktować w następujący sposób: - Tel mail: biuro@fcwroclaw.pl 2. Cele przetwarzania Twoich danych osobowych Będziemy przetwarzać Twoje dane osobowe w celu organizacji obozu sportowego w Wiśle. 3. Podstawa prawna przetwarzania Twoich danych osobowych Będziemy przetwarzać Twoje dane osobowe na podstawie wyraźnej zgody, którą możesz wycofać w dowolnym momencie. 4. Okres przechowywania Twoich danych osobowych Będziemy przechowywać Twoje dane przez czas trwania obozu, a także po jego zakończeniu w celu wykonania obowiązków wynikających z przepisów prawa, w tym w szczególności podatkowych i rachunkowych, W celu rozliczalności tj. udowodnienia przestrzegania przepisów dotyczących przetwarzania danych osobowych będziemy przechowywać dane przez okres, w którym zobowiązani jesteśmy do zachowania danych lub dokumentów je zawierających dla udokumentowania spełnienia wymagań prawnych i umożliwienia kontroli ich spełnienia przez organy publiczne 5. Odbiorcy Twoich danych osobowych

5 Twoje dane osobowe możemy przekazywać następującym kategoriom podmiotów: - podwykonawcom, czyli podmiotom z których korzystamy przy ich przetwarzaniu tj. firmy księgowe, informatyczne, doradcze, kancelarie prawne, ośrodki wypoczynkowe, hotele, - podmiotom wykonującym zadania wynikające z przepisów prawa, - osobom wykonującym dla nas czynności na podstawie umowy o pracę lub umów cywilnoprawnych (np. opiekunowie i trenerzy). 6. Przekazywanie danych poza Europejski Obszar Gospodarczy Twoje dane osobowe nie będą poza Europejski Obszar Gospodarczy. 7. Automatyczne przetwarzanie danych osobowych w sposób wpływający na Twoje prawa. Twoje dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany. 8. Twoje prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych Przysługują Ci następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych: oich danych osobowych, Aby skorzystać z powyższych praw, skontaktuj się z nami (dane kontaktowe w punkcie 1) Prawo wycofania zgody Twoje dane osobowe są przetwarzane na podstawie zgody. W związku z tym masz prawo wycofania zgody na przetwarzanie danych w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Twojej zgody przed jej wycofaniem. Zgodę możesz wycofać poprzez złożenie odpowiedniego oświadczenia w formie pisemnej. Prawo wniesienia skargi do organu Przysługuje Ci także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.