BEWRRBUNG WNIOSEK 1. ALLGEMEINE ANGABEN DANE OGÓLNE Förderprogramm Nazwa programu stypendialnego Status Status kandydata w chwili rozpoczęcia stypendium [Studierende studenci; Graduierte absolwenci, czyli osoby, które posiadają już dyplom (np. licencjat, inżynier, magister); Doktoranden doktoranci; Promovierte osoby, które posiadają tytuł naukowy doktora] 2. ANGABEN ZUR BEWERBUNG DANE WNIOSKODAWCY 1) Familienname [nazwisko] ggf. Geburtsname [nazwisko rodowe] akademischer Titel [tytuł akademicki] Vormane(n) [imiona] Geburtsdatum [data urodzenia ] Geburtsort [miejsce urodzenia] Geburtsland [kraj urodzenia] Staatsangehörigkeit [obywatelstwo] Anrede [zwrot do osoby] 2. Staatsangehörigkeit [drugie obywatelstwo] Familienstand [stan cywilny]: nie żonaty/nie zamężna żonaty/zamężna owdowiały (-ła) rozwiedziony (-a) w separacji partner/partnerka Zahl der Kinder [liczba dzieci] 2) Land des ständigen Wohnsitzes, von dem aus Sie sich auf das Stipendium/die Förderung bewerben [Kraj stałego pobytu, z którego ubiegają się Państwo o stypendium] Herkunftsland abweichend vom Land des ständigen Wohnsitzes [kraj pochodzenia inny niż kraj stałego pobytu] Falls ja, welches? [Jeśli tak, jaki?]
3) Korrespondenzanschrift [Adres do korespondencji] (adres pod którym są Państwo zawsze osiągalni) Adresszusatz1 [tutaj można wpisać nazwę uczelni czy instytutu badawczego] Adresszusatz2 Adresszusatz3 Adresszusatz4 c/o [jeśli mieszkają Państwo u kogoś] Straße/Postfach [ulica/skrytka pocztowa] Postleitzahl [kod pocztowy] Stadt [miasto] Land [kraj] Telefon Mobilnummer [telefon komórkowy] Fax E-Mail 4) Name und Anschrift des nächsten Angehörigen, der in dringenden Fällen zu benachrichtigen ist [Nazwisko i adres pocztowy najbliższej osoby, która powinna być powiadomiona w nagłych wypadkach] 5) Bitte geben Sie Ihre Zielinstitution/Zielhochschule an [Proszę podać instytucję/uczelnię docelową] Geplante Zielinstitution 1 [Instytucja docelowa 1] Zielland [kraj docelowy] Ort [miejscowość] Institution [instytucja] Andere institution [inna instytucja w tej samej miejscowości] Fächergruppe [dziedzina]. Kierunki są pogrupowane, najpierw trzeba określić pojęcie nadrzędne np. Ingenieurwissenschaften [kierunki inżynieryjne], a dopiero potem można wybrać konkretny kierunek] Studienfach [kierunek studiów] Geplante Zielinstitution 2 [Instytucja docelowa 2] [ ] Geplante Zielinstitution 3 [Instytucja docelowa 3] [ ]
6) Angestrebte Fachrichtung/angestrebtes Forschungsgebiet [preferowany kierunek studiów/dziedzina badań naukowych w instytucji docelowej] Fächergruppe [dziedzina - określenie nadrzędne] Studienfach [kierunek studiów] Erläuterung [objaśnienia] 7) Welche Gründe haben Sie zur Wahl Ihrer Gastinstitution/Gasthochschule bewogen? [Z jakiego powodu wybrali Państwo tę uczelnię/instytucję?] Steht Ihr Aufenthalt im Zusammenhang mit einem Kooperationsabkommen? [Czy Państwa pobyt w danym miejscu ma związek z istniejącą już umową współpracy?] 8) Bestehen bereits Kontakte? [Czy nawiązali Państwo już kontakty?] Zu wem? [Z kim?] 9) Liegt eine Zusage über die wissenschaftliche Betreuung vor? [Czy posiadają Państwo zaproszenie od opiekuna naukowego?] Liegt eine Mitteilung über die Erfüllung der Zulassungsvoraussetzung? [Dysponują Państwo potwierdzeniem, że spełniają warunki dopuszczenia do studiów/doktoratu?] 10) Geplante Dauer des Aufenthalts [Planowany czas pobytu]: 11) Dauer der beantragten Förderung [Planowany czas pobierania stypendium]: 12) Kurzbeschreibung des Forschungs-, Studien-, Arbeitsvorhabens [Krótki opis pobytu studyjnego lub badawczego] 13) Sekundarschule [Szkoła średnia - pełna nazwa] Art des Abschlusses [Rodzaj egzaminu końcowego] Datum [data] Ort [miejscowość] Ergebnis [wynik] Dauer des Schulbesuchs [czas trwania szkoły średniej] Von [od] bis [do].
14) Studium [studia] (Zwischenexamina, Abschlussexamina, Promotion- und/oder Aufbaustudien [egzaminy cząstkowe, egzaminy końcowe, studia doktoranckie i/lub podyplomowe]) Eintrag 1 [wpis 1] Institution [uczelnia lub instytut badawczy] Zeitraum [przedział czasowy studiów od do ] Fächergruppe [dziedzina (kierunki są pogrupowane, najpierw trzeba określić pojęcie nadrzędne np. Ingenieurwissenschaften [kierunki inżynieryjne], a dopiero potem można wybrać konkretny kierunek) Studienfach [kierunek studiów] Art des Examens [rodzaj egzaminu końcowego] Ergebnis [wynik] Eintrag 2 [wpis 2 - w przypadku drugiego kierunku studiów lub studiów podyplomowych] Eintrag 3 [wpis 3 - w przypadku kolejnego kierunku studiów lub studiów podyplomowych] Eintrag 4 [wpis 4 - w przypadku kolejnego kierunku studiów lub studiów podyplomowych] Eintrag 5 [wpis 5 - w przypadku kolejnego kierunku studiów lub studiów podyplomowych] 15) Derzeit/zuletzt besuchte Hochschule/Institution [Obecna/ostatnia uczelnia/instytucja] Institution [uczelnia lub instytut badawczy] Art des Studiengangs [charakter studiów np. studia podyplomowe] Hauptfach [kierunek podstawowy] Fächergruppe [dziedzina] (kierunki są pogrupowane, najpierw trzeba określić pojęcie nadrzędne np. Ingenieurwissenschaften [kierunki inżynieryjne], a dopiero potem można wybrać konkretny kierunek) Studienfach [kierunek studiów] 2. Fach [kierunek poboczny] Fächergruppe [dziedzina] (kierunki są pogrupowane, najpierw trzeba określić pojęcie nadrzędne np. Ingenieurwissenschaften [kierunki inżynieryjne], a dopiero potem można wybrać konkretny kierunek) Studienfach [kierunek studiów]
3. Fach [kierunek poboczny] Fächergruppe [dziedzina] (kierunki są pogrupowane, najpierw trzeba określić pojęcie nadrzędne np. Ingenieurwissenschaften [kierunki inżynieryjne], a dopiero potem można wybrać konkretny kierunek) Studienfach [kierunek studiów] Hochschulsemester [który semestr studiów ogólnie] Fachsemester [który semestr na danym kierunku] 16) Welches ist der höchste akademische Abschluss, über den Sie bei Förderbeginn verfügen werden? [Najwyższy tytuł akademicki, jaki uzyskają Państwo do momentu rozpoczęcia stypendium] Verfügen Sie zu Förderbeginn über einen Abschluss? [Czy będą mieć Państwo w momencie rozpoczęcia stypendium jakiś tytuł akademicki?] Abschluss [dyplom; proszę wpisać jaki: inżynier, licencjat, magister ] (Geplantes) Abschlussdatum [(planowana) data ukończenia aktualnych studiów] Bezeichnung [nazwa dyplomu po ukończeniu aktualnych studiów] Fächergruppe [dziedzina] (kierunki są pogrupowane, najpierw trzeba określić pojęcie nadrzędne np. Ingenieurwissenschaften [kierunki inżynieryjne], a dopiero potem można wybrać konkretny kierunek) Studienfach [kierunek studiów] 17) Bisherige Studien-/Forschungs-/Arbeitsaufenthalte oder Tätigkeit im Ausland [Dotychczasowe pobyty studyjne, badawcze lub zatrudnienie za granicą] Eintrag 1 [wpis 1] Land [kraj] Institution, Ort [instytucja, miejscowość] Zeitraum [przedział czasowy od do ] Zweck [cel] Eintrag 2 [wpis 2] Eintrag 3 [wpis 3] Eintrag 4 [wpis 4] Eintrag 5 [wpis 5]
18) Bisherige und gegenwärtige berufliche/künstlerische Tätigkeit, insbesondere Lehrerfahrung [Dotychczasowa lub aktualna działalność zawodowa/artystyczna, w szczególności doświadczenia dydaktyczne] Eintrag 1 [wpis 1] Institution, Ort [instytucja, miejscowość] Zeitraum [przedział czasowy od do ] Tätigkeit [charakter zatrudnienia] Eintrag 2 [wpis 2] Eintrag 3 [wpis 3] Eintrag 4 [wpis 4] Eintrag 5 [wpis 5] 19) Frühere und laufende Förderungen durch den DAAD oder andere Organisationen [Wykaz wcześniejszych i aktualnie pobieranych stypendiów DAAD lub innych organizacji] 20) Streben Sie einen Abschluss an? [Czy planują Państwo uzyskanie w Niemczech dyplomu?] Welcher Abschluss soll angestrebt werden? [Jaki dyplom?] Doppelabschluss? [podwójny dyplom?] Wo soll der Abschluss angestrebt werden? [Gdzie chcą Państwo uzyskać ten dyplom?] Herkunftshochschule [uczelnia macierzysta] Zielhochschule [uczelnia goszcząca] Andere Hochschule/Institution [inna uczelnia/instytucja] Soll der Abschluss im Rahmen des Stipendiums erreicht werden? [Czy zamierzają Państwo uzyskać dyplom w czasie pobierania stypendium?] 21) Werden Sie für den Aufenthalt freigestellt/beurlaubt? [Czy na czas pobytu stypendialnego uzyskają Państwo urlop?] X tak X nie X planuję Mit Fortzahlung der Bezüge? [Z pobieraniem pensji?] X tak X nie
22) Werden Sie für den geplanten Förderzeitraum von anderen Organisationen gefördert oder haben Sie sich für diesen Zeitraum um eine andere Förderung beworben? [Czy w czasie pobierania stypendium będą Państwo wspierani przez inne Organizacje lub czy ubiegali sie Państwo na ten czas o inne stypendium?] X tak X nie Von welchen? [W jakich innych organizacjach?] 23) Nachgewiesene Sprachkenntnisse [Potwierdzona znajomość języków obcych] Sprache [pierwszy język obcy] Zertifikat [tutaj proszę wpisać oryginalną nazwę certyfikatu] Note/Punkte [tutaj proszę wpisać ocenę lub ilość uzyskanych punktów] Einstufung [tutaj proszę wpisać uzyskaną na teście ondaf lub na teście DAAD grupę zaawansowania B2 lub C1 lub C2] Weitere Sprache [kolejny język obcy] Zertifikat [tutaj proszę wpisać oryginalną nazwę certyfikatu] Note/Punkte [tutaj proszę wpisać ocenę lub ilość uzyskanych punktów] Einstufung [tutaj proszę wpisać uzyskaną na teście ondaf lub na teście DAAD grupę zaawansowania B2 lub C1 lub C2] Weitere Sprache [kolejny język obcy] Zertifikat [tutaj proszę wpisać oryginalną nazwę certyfikatu] Note/Punkte [tutaj proszę wpisać ocenę lub ilość uzyskanych punktów] Einstufung [tutaj proszę wpisać uzyskaną na teście ondaf lub na teście DAAD grupę zaawansowania B2 lub C1 lub C2] Erläuterung andere Sprache(n) [Jeśli posługują się Państwo innymi językami obcymi, proszę je wpisać w ramkę] 24) Sprachkenntnisse ohne Nachweis [Niecertyfikowana znajomość języków obcych] JĘZYK bardzo dobrze dobrze średnio słabo język rosyjski inny język Inny język
Erläuterung andere Sprache(n) [Jeśli posługują się Państwo innymi językami obcymi proszę je wpisać w ramkę] 25) Welche anderen Aktivitäten/Interessen außerhalb Ihres Studiums möchten Sie erwähnen [Jakie inne aktywności czy zainteresowania chcieliby Państwo wymienić?] 26) Angestrebtes Berufsziel [Określenie przyszłego zawodu] 27) Sonstige Bemerkungen/Hinweise, die Ihnen im Zusammenhang mit der Bewerbung wichtig erscheinen [Inne uwagi/wskazówki, które wydają się Państwu istotne w związku z tą aplikacją] 28) Einverständniserklärung [Deklaracja] Oświadczam, że zamieszczone powyżej dane są prawdziwe i kompletne. O zmianach lub uzupełnieniach niezwłocznie powiadomię DAAD, a szczególnie w przypadku, kiedy uzyskam inne stypendium/inne wsparcie finansowe. Przyjąłem/przyjęłam do wiadomości wskazówki dotyczące wniosku o stypendium jak i uwagi dotyczące akwizycji danych. Jestem świadomy/świadoma, że odpowiadam za kompletność wniosku. Wyrażam zgodę na przekazanie moich dokumentów jednostkom i organizacjom zaangażowanym w proces rekrutacyjny. Zgadzam się na to, aby moje dokumenty pozostały w DAAD. Wyrażam zgodę na przekazanie przez DAAD moich danych osobowych (E-mail, data urodzenia, nazwisko, imię, płeć) zaangażowanej przez nią jednostce ewaluacyjnej w celu przeprowadzania ewaluacji i kontroli jakości oferty stypendialnej.