Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY Zamówienie w trybie przetargu na wykonanie zadania pn.: Zorganizowanie wypoczynku letniego w formie kolonii z programem profilaktycznym dotyczącym profilaktyki uzależnień dla 120 dzieci ze szkół podstawowych i gimnazjalnych z miasta Płocka. Zamawiający Gmina - Miasto Płock, Stary Rynek 1, 09-400 Płock Wykonawca (adres, email) Cena /brutto/ oferowana jednego skierowania w zł Program pobytu i Program profilaktyczny Ilość: Rejs statkiem Kino/teatr/muzeum Termy/aquapark Kręgielnia Program profilaktyczny realizowany przez psychologa Tak/nie * Atrakcyjność ośrodka wypoczynku Pomieszczenia sypialne z pełnym węzłem sanitarnym Pomieszczenia sypialne, stołówka i świetlica w jednym budynku Tak/nie * Tak/nie * Basen na terenie ośrodka Tak/nie * Sala do ćwiczeń/treningowa na terenie ośrodka Tak/nie * Termin realizacji: rozpoczęcie - zakończenie
Nazwa ośrodka, adres, telefon Termin związania ofertą 30 dni 1. Oferujemy wykonanie usługi objętej zamówieniem, zgodnie z wymogami Opisu Przedmiotu Zamówienia (Dział. II). 2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty. 3. Oświadczamy, że zawarty w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wzór Umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wymienionych w niej warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 4. Wadium w wysokości... zostało wniesione w formie... 5. Akceptujemy warunki płatności określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 6. Zamówienie zrealizujemy przy udziale Podwykonawców:* a)... (nazwa podwykonawcy i/lub zakres realizowany przez podwykonawcę )** b)... ( nazwa podwykonawcy i/lub zakres realizowany przez podwykonawcę)** 7. Wszelką korespondencję w sprawie przedmiotowego postępowania należy kierować na poniższy adres:...... nr tel...., nr faxu., e-mail: 8. Załącznikami do niniejszej oferty są: a.... b.... c.... d.... e.... * Wpisać nazwę (firmę) podwykonawców, na których zasoby Wykonawca powołuje się na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b Pzp, w celu spełnienia warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 Pzp i/lub część zamówienia, której wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom. ** Jeśli wykonawca nie przewiduje zatrudnienia podwykonawców wpisuje "nie dotyczy".
Niewypełnienie będzie oznaczało, iż Wykonawca wykona zamówienie siłami własnymi. 9. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w ogłoszeniu tj. 30 dni. 10. Załącznikami do niniejszej oferty są: a.... b.... c.... d.... e.... Oferta zawiera... stron podpisanych i ponumerowanych od nr... do nr... data. Podpis: (upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy) Załącznik Nr 3
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu w trybie art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Numer tel./ fax...... Przystępując do przetargu nieograniczonego na: Zorganizowanie wypoczynku letniego w formie kolonii z programem profilaktycznym dotyczącym profilaktyki uzależnień dla 120 dzieci ze szkół podstawowych i gimnazjalnych z miasta Płocka. oświadczam, iż mogę ubiegać się o udzielenie w/w zamówienia na podstawie art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych, data: Podpis: (upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)
Załącznik Nr 5 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o braku podstaw do wykluczenia z postępowania w trybie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Numer tel./ fax...... Przystępując do przetargu nieograniczonego na: Zorganizowanie wypoczynku letniego w formie kolonii z programem profilaktycznym dotyczącym profilaktyki uzależnień dla 120 dzieci ze szkół podstawowych i gimnazjalnych z miasta Płocka. oświadczam, iż nie podlegam wykluczeniu z w/w zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. data: Podpis: (upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy) Załącznik nr 4
WYKAZ USŁUG dotyczy: przetargu dla zadania: Zorganizowanie wypoczynku letniego w formie kolonii z programem profilaktycznym dotyczącym profilaktyki uzależnień dla 120 dzieci ze szkół podstawowych i gimnazjalnych z miasta Płocka. Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Numer tel./ fax...... Wykaz usług wykonanych w okresie ostatnich 3 lat przed dniem wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie: a) co najmniej 1 usługę polegającą na zorganizowaniu wypoczynku o liczbie uczestników nie mniejszej niż 120, b) lub dwie lub trzy usługi polegające na zorganizowaniu wypoczynku o łącznej liczbie uczestników nie mniejszej niż 120. L.p. Przedmiot zamówienia Liczba uczestników Data wykonania zamówienia Zamawiający Do wykazu załączamy... szt. dokumentów potwierdzających, iż powyższe zadania były wykonane z należytą starannością. Podpis: (upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy) Załącznik Nr 7
OŚWIADCZENIE o przynależności do tej samej grupy kapitałowej /w trybie art. 26 ust. 2d ustawy - Prawo zamówień publicznych/ Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Numer tel./ fax....... Przystępując do przetargu nieograniczonego na: Zorganizowanie wypoczynku letniego w formie kolonii z programem profilaktycznym dotyczącym profilaktyki uzależnień dla 120 dzieci ze szkół podstawowych i gimnazjalnych z miasta Płocka oświadczam, iż Wykonawca...** do grupy kapitałowej. Jeżeli Wykonawca należy do grupy kapitałowej składa listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej. data:... ( podpis i pieczęć osób uprawnionych ) **należy wpisać odpowiednio,,należy'' albo,,nie należy''
Załącznik Nr 6 WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA dot. Zorganizowanie wypoczynku letniego w formie kolonii z programem profilaktycznym dotyczącym profilaktyki uzależnień dla 120 dzieci ze szkół podstawowych i gimnazjalnych z miasta Płocka. Nazwa Wykonawcy..... Adres Wykonawcy.... Numer tel./ fax.... Lp. Nazwisko i imię Proponowana rola w realizacji zamówienia Kwalifikacje zawodowe Wykształcenie Doświadczenie zawodowe Informacja o podstawie do dysponowania osobami (np. umowa o pracę, umowa o dzieło itp. *)... data (podpis upoważnionego Wykonawcy)
Załącznik Nr 8 PROGRAM POBYTU : (zajęcia wychowawczo - dydaktyczne, rekreacyjne, kulturalne, sportowe i profilaktyczne) dot. Zorganizowanie wypoczynku letniego w formie kolonii z programem profilaktycznym dotyczącym profilaktyki uzależnień dla 120 dzieci ze szkół podstawowych i gimnazjalnych z miasta. Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Numer tel./ fax...... Dzień kolonii Program pobytu dla poszczególnych grup Czas realizacji poszczególnych zajęć 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14..... data (podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)
Załącznik Nr 9... (pieczęć Wykonawcy) WARUNKI ZAKWATEROWANIA I WYŻYWIENIA 1. Budynki urządzenia wewnętrzne i zewnętrzne (ilość, rodzaj, stan budynków, kanalizacja, światło, gaz, sprzęt p/poż.) a) Ilość i rodzaj pomieszczeń : Przeznaczenie Liczba pomieszczeń Powierzchnia Max. liczba miejsc Powierzchnia na osobę Sypialnie Jadalnie Świetlice Pomieszczenia do prowadzenia zajęć grupowych Pomieszczenie dla opieki medycznej Izolatka b) Uczestnicy kolonii zakwaterowani będą w pokojach osobowych z (pomieszczenia sanitarne) c) Wyposażenie sypialni: Rodzaj sprzętu Łóżka Szafki nocne Szafy ubraniowe Wieszaki Liczba w pomieszczeniu Ilość na osobę
Stoliki Krzesła, taborety Inne d) Warunki żywienia : Ilość posiłków Dzienna stawka żywieniowa, tzw. wsad do kotła na 1 osobę e) Warunki sanitarno higieniczne: Możliwość dostarczania ciepłej wody. Pomieszczenia sanitarno higieniczne Liczba Łazienki i umywalnie Umywalki z bieżącą wodą Wanny Prysznice Suszarnie Wc: liczba pomieszczeń:.., liczba muszli klozetowych w pomieszczeniu:. Śmietniki (ilość, rodzaj, stan):.. 2. Urządzenia, obiekty i pomieszczenia na terenie ośrodka: a) Boisko lub wydzielone miejsce do gier i zabaw na świeżym powietrzu (rodzaj, stan, ilość):.
.. b) Urządzenia i sprzęt sportowy (rodzaj, stan, ilość):.. c) Hale sportowe i gimnastyczne (rodzaj, stan, ilość):.... d) Baseny kąpielowe, pływalnie (rodzaj, stan, ilość):.. e) Place zabaw wyposażenie (stan, ilość):. f) Pomieszczenia świetlicowe wyposażenie (stan, ilość):.. g) Pomieszczenia do prowadzenia zajęć grupowych wyposażenie (stan, ilość):..
3. Zbiornik wodny (rodzaj, odległość od ośrodka):.... data... (podpis i pieczęć osób uprawnionych)
Załącznik nr 10 ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU TRZECIEGO do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia Oświadczam w imieniu..., /nazwa Podmiotu na zasobach, którego Wykonawca polega/ iż oddaję do dyspozycji Wykonawcy.... /nazwa i adres Wykonawcy/ niezbędne zasoby... /zakres zasobów, które zostaną udostępnione Wykonawcy, np. wiedza i doświadczenie, potencjał kadrowy/ na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia pn.: Zorganizowanie wypoczynku letniego w formie kolonii z programem profilaktycznym dotyczącym profilaktyki uzależnień dla 120 dzieci ze szkół podstawowych i gimnazjalnych z miasta Płocka. oświadczam, iż: a) udostępniam Wykonawcy w/w zasoby w następującym zakresie:... b) sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie następujący:... c) charakter stosunku łączącego mnie z Wykonawcą będzie następujący: d) zakres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący: e) okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:... data polega)... (podpis Podmiotu na zasobach którego Wykonawca