FORMULARZ OFERTY. Zamawiający Gmina - Miasto Płock, Stary Rynek 1, Płock

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ OFERTY. Zamawiający Gmina - Miasto Płock, Stary Rynek 1, Płock"

Krystyna Żukowska
7 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY Zamówienie w trybie przetargu nieograniczonego na wykonanie zadania pn.: Zorganizowanie wypoczynku letniego w formie kolonii z programem profilaktycznym dotyczącym profilaktyki uzależnień i przeciwdziałania przemocy w rodzinie dla 330 dzieci ze szkół podstawowych i gimnazjalnych z miasta Płocka pochodzących z rodzin dysfunkcyjnych, w których występują problemy związane z nadużywaniem alkoholu, narkotyków oraz przemocą w rodzinie. Zamawiający Gmina - Miasto Płock, Stary Rynek 1, Płock Wykonawca Cena oferowana jednego skierowania w zł: -brutto Termin realizacji: rozpoczęcie - zakończenie Nazwa ośrodka, adres, telefon Termin związania ofertą 30 dni

2 1. Oferujemy zrealizowanie zamówienia pn. Zorganizowanie wypoczynku letniego w formie kolonii z programem profilaktycznym dotyczącym profilaktyki uzależnień i przeciwdziałania przemocy w rodzinie dla 330 dzieci ze szkół podstawowych i gimnazjalnych z miasta Płocka pochodzących z rodzin dysfunkcyjnych, w których występują problemy związane z nadużywaniem alkoholu, narkotyków oraz przemocą w rodzinie zgodnie z wymogami opisu przedmiotu zamówienia (Dział II Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia). 2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty. 3. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ tj. 30 dni. 4. Oświadczamy, że zawarty w SIWZ wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 5. Oferta została złożona na... stronach podpisanych i kolejno ponumerowanych od nr... do nr Podwykonawcom zamierzamy powierzyć wykonanie następującego zakresu zamówienia:* a)... b)... Załącznikami do niniejszej oferty są: data... Podpis: (upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy) Jeśli Wykonawca nie przewiduje zatrudnienia podwykonawców wpisuje ''nie dotyczy''/. Niewypełnienie będzie oznaczało, iż Wykonawca wykona zamówienia siłami własnymi.

3 Załącznik Nr 2 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu w trybie art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Numer tel./ fax... Przystępując do przetargu nieograniczonego na: Zorganizowanie wypoczynku letniego w formie kolonii z programem profilaktycznym dotyczącym profilaktyki uzależnień i przeciwdziałania przemocy w rodzinie dla 330 dzieci ze szkół podstawowych i gimnazjalnych z miasta Płocka pochodzących z rodzin dysfunkcyjnych, w których występują problemy związane z nadużywaniem alkoholu, narkotyków oraz przemocą w rodzinie. oświadczam, iż mogę ubiegać się o udzielenie w/w zamówienia na podstawie art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych, data:... Podpis: (upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)

4 Załącznik Nr 3 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o braku podstaw do wykluczenia z postępowania w trybie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Numer tel./ fax... Przystępując do przetargu nieograniczonego na: Zorganizowanie wypoczynku letniego w formie kolonii z programem profilaktycznym dotyczącym profilaktyki uzależnień i przeciwdziałania przemocy w rodzinie dla 330 dzieci ze szkół podstawowych i gimnazjalnych z miasta Płocka pochodzących z rodzin dysfunkcyjnych, w których występują problemy związane z nadużywaniem alkoholu, narkotyków oraz przemocą w rodzinie. oświadczam, iż nie podlegam wykluczeniu z w/w zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. data:... Podpis: (upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)

5 Załącznik nr 4 WYKAZ USŁUG dotyczy: przetargu nieograniczonego dla zadania: Zorganizowanie wypoczynku letniego w formie kolonii z programem profilaktycznym dotyczącym profilaktyki uzależnień i przeciwdziałania przemocy w rodzinie dla 330 dzieci ze szkół podstawowych i gimnazjalnych z miasta Płocka pochodzących z rodzin dysfunkcyjnych, w których występują problemy związane z nadużywaniem alkoholu, narkotyków oraz przemocą w rodzinie. Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Numer tel./ fax... Wykaz wykonanych lub wykonywanych, głównych usług, w okresie ostatnich trzech latach przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane lub są wykonywane, oraz załączeniem dowodów, czy zostały wykonane lub są wykonywane, z tym że w odniesieniu do nadal wykonywanych poświadczenie powinno być wydane nie wcześniej niż na 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert do udziału w postępowaniu. L.p. Przedmiot zamówienia Liczba uczestników Data wykonania zamówienia Zamawiający informacje muszą potwierdzać spełnianie warunków postawionych przez Zamawiającego Rozdz. VI pkt 1.1 ppkt 2). Do wykazu należy załączyć dowody czy usługi te zostały wykonane należycie w rozumieniu 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2013 r w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy oraz form, w jakich te dokumenty moga byc składane (Dz. U Nr 2013 poz. 213) (poświadczenie bąx oświadczenie wykonawcy); wykonawca może w miejsce poświadczeń przedłożyć dokumenty potwierdzające należyte wykonanie usług, określone w 1 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2009 r w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy oraz form, w jakich te dokumenty mogą byc składane (Dz. U. Nr 226 poz. 1817). Podpis: (upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy) data:...

6 Załącznik Nr 7 OŚWIADCZENIE dot. Zorganizowanie wypoczynku letniego w formie kolonii z programem profilaktycznym dotyczącym profilaktyki uzależnień i przeciwdziałania przemocy w rodzinie dla 330 dzieci ze szkół podstawowych i gimnazjalnych z miasta Płocka pochodzących z rodzin dysfunkcyjnych, w których występują problemy związane z nadużywaniem alkoholu, narkotyków oraz przemocą w rodzinie. Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy Numer tel./ fax... Oświadczamy, że osoby przewidziane do pełnienia funkcji wychowawców i kierowników -posiadają uprawnienia zgodnie z rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 stycznia 1997 roku w sprawie warunków, jakie muszą spełniać organizatorzy wypoczynku dzieci i młodzieży szkolnej, a także zasad jego organizowania i nadzorowania Dz. U. Nr 12 z 10 lutego 1997r., poz. 67). a ratownicy, pielęgniarki, osoby realizujące program profilaktyczny, instruktorzy prowadzący zajęcia rekreacyjno-sportowe posiadają stosowne kwalifikacje zawodowe data (podpis upoważnionego Wykonawcy)

7 Załącznik Nr 8 PROGRAM POBYTU : (zajęcia dydaktyczne, kulturalne, rekreacyjne, sportowe) dot. Zorganizowanie wypoczynku letniego w formie kolonii z programem profilaktycznym dotyczącym profilaktyki uzależnień i przeciwdziałania przemocy w rodzinie dla 330 dzieci ze szkół podstawowych i gimnazjalnych z miasta Płocka pochodzących z rodzin dysfunkcyjnych, w których występują problemy związane z nadużywaniem alkoholu, narkotyków oraz przemocą w rodzinie. Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy Numer tel./ fax... Dzień kolonii Program pobytu dla poszczególnych grup Czas realizacji poszczególnych zajęć

8 data (podpis upoważnionego przedstawiciele Wykonawcy)

9 Załącznik Nr 9... (pieczęć Wykonawcy) WARUNKI ZAKWATEROWANIA I WYŻYWIENIA Budynki urządzenia wewnętrzne i zewnętrzne (ilość, rodzaj, stan budynków, kanalizacja, światło, gaz, sprzęt p/poż.). Ilość i rodzaj pomieszczeń : Przeznaczenie Liczba pomieszczeń Powierzchnia Max. liczba miejsc Norma na osobę Sypialnie Jadalnie Świetlice Pokój lekarski Izolatki Uczestnicy kolonii zakwaterowani będą w pokojach osobowych z. (pomieszczenia sanitarne) Wyposażenie sypialni: Rodzaj sprzętu Liczba Ilość na osobę Łóżka Szafki nocne Szafy ubraniowe Wieszaki Stoliki Krzesła, taborety

10 Inne Warunki żywienia : Ilość posiłków Dzienna stawka żywieniowa Warunki sanitarno higieniczne: Możliwość dostarczania ciepłej wody. Pomieszczenia sanitarno higieniczne Liczba Łazienki i umywalnie Umywalki z bieżącą wodą Wanny Prysznice Suszarnie Wc : liczba pomieszczeń, liczba oczek Śmietniki (ilość, rodzaj, stan)... Urządzenia i obiekty sportowe : Boiska do gier zespołowych (rodzaj, stan, ilość, odległość od ośrodka).. Urządzenia i sprzęt sportowy (rodzaj, stan, ilość).. Hale sportowe i gimnastyczne (rodzaj, stan, odległość od ośrodka)..

11 .. Zbiornik wodny, baseny kąpielowe i pływalnie (rodzaj, stan, odległość od ośrodka) Place zabaw wyposażenie... Pomieszczenia świetlicowe wyposażenie: data... podpis i pieczęć osób uprawnionych

12 ... (pieczęć Wykonawcy) Załącznik Nr 10 OSOBY REALIZUJĄCE PROGRAM PROFILAKTYCZNY Nazwisko i imię Wykształcenie Zaświadczenia o ukończeniu szkoleń... data... podpis i pieczęć osób uprawnionych

Podobne dokumenty

FORMULARZ OFERTY. Zamawiający Gmina - Miasto Płock, Stary Rynek 1, Płock

FORMULARZ OFERTY. Zamawiający Gmina - Miasto Płock, Stary Rynek 1, Płock Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY Zamówienie w trybie przetargu nieograniczonego na wykonanie zadania pn.: Zorganizowanie wypoczynku w formie kolonii z programem profilaktycznym dotyczącym profilaktyki uzależnień