Hipoterapia Agnieszka Kozłowska Dla uzyskania pozytywnych efektów terapeutycznych medycyna i nauki pokrewne posługiwały się różnymi metodami. Nie ma jednak metody na tyle skutecznej, aby nie uciekać się do innych, takich chociażby jak hipoterapia. Zdrowotne walory jazdy konnej, chociaż znane w czasach Hipokratesa, zostały ponownie dostrzeżone w latach 40-ych, a naukowo udowodnione w latach 70-ych i 80-ych. Współcześnie w wielu krajach Europy i Ameryki istnieją ośrodki stosujące terapię konną w leczeniu lub jego wspomaganiu wielu schorzeń, szczególnie tam, gdzie inne, tradycyjne formy usprawniania nie przynoszą zadowalających wyników. W Polsce zaczęto organizować tę formę terapii począwszy od 1985 r. pod kierownictwem prof. Grochmala, konsultanta do spraw rehabilitacji w Krakowie. Pomocne w tym okazały się badania prowadzone m.in. w Niemczech i w Austrii, których wyniki oraz teoretyczne i praktyczne wskazówki zaczęły, dzięki nawiązywanym kontaktom, docierać do ośrodków krajowych. Obecnie istnieje ich w Polsce wiele, a prowadzone są przez specjalistów w zakresie hipoterapii. Chociaż najbardziej pożądany model hipoterapii zakłada przynajmniej pośrednią współpracę takiego ośrodka z lekarzem, rehabilitantem, pedagogiem i psychologiem. Koniecznym wymogiem udziału w zajęciach terapii konnej jest zgoda lekarza wraz ze wskazówkami dotyczącymi wskazań i przeciwwskazań. Podstawowa zasada każdej terapii - Po pierwsze nie szkodzić stawia duże wymagania przed osobą prowadzącą hipoterapię jak i w odniesieniu do cech psychosomatycznych konia. Hipoterapia stała się metodą modną, porównywalną z innymi: neurofizjologicznymi, ortopedycznymi i psychopedagogicznymi. Nie może być jednak traktowana jako panaceum, lecz jako uzupełniająca wyżej wymienione, z których dorobku częściowo korzysta. Zasadnicze znaczenie w hipoterapii mają tzw. czynniki somatyczne, których nośnikiem jest koń. Są to: 1) Ruch ( chody ) konia Þ który w specyficzny sposób oddziałuje na aparat ruchowy i podporowy pacjenta jak również na niektóre narządy i układy wewnętrzne np. układ oddechowy, układ krążenia. 2) Temperatura ciała konia Þ wahająca się w przedziale 37 5 38 5, czyli o 1-20C wyższa od temperatury człowieka wspomaga rozluźnienie mięśni.
3) Różnorodność faktury w budowie zewnętrznej Þ sierść, grzywa, ogon, skóra, wiążąca się ze stymulacją sfery czuciowej pacjenta. Nie mniej istotne dla osiągnięcia pożądanych efektów i jednocześnie zagwarantowania maksimum bezpieczeństwa są takie czynniki jak: 4) Przygotowanie teoretyczne i praktyka, umiejętności jeździeckie terapeuty. 5) Bezpośredni lub pośredni udział innych specjalistów (lekarza, rehabilitanta, psychologa, pedagoga i in.). 6) Odpowiednio dobrany pod względem budowy i temperamentu oraz specjalnego przeszkolenia koń. 7) Indywidualnie dobrany sprzęt pomocniczy (specjalne siodła, strzemiona, uchwyty, rampy itp.). 8) Miejsce prowadzenia zajęć hipoterapii. 9) Odpowiednio przeszkolone osoby pomagające (wolontariusze, rodzice). Przed przystąpieniem do omawiania efektów hipoterapii przedstawiam jeden z wielu proponowanych podziałów, który najbardziej odpowiada podjętej tematyce. W zależności od stanu pacjenta i celu terapii rozróżnia się następujące formy: 1. Hipoterapię bierną lecznicze działanie wywiera ruch, ciepło konia i bezpośredni kontakt dotykowy; pacjent znajduje się głównie w pozycji leżącej lub siedzącej, brak ruchów czynnych pacjenta zastępowany jest przez terapeutę wykonującego ćwiczenia bierne (co stymuluje do współudziału w ruchu). 2. Hipoterapię czynną efekt terapeutyczny jest sumą wpływu konia (wspomnianych czynników somatycznych) i aktywnego współudziału jeźdźca; ćwiczenia wspomagane i czynne prowadzone są na koniu stojącym lub poruszającym się stępem. 3. Terapeutyczną jazdę konną obejmującą dodatkowo naukę samodzielnej jazdy prowadzoną pod kątem wymagań lekarza i rehabilitanta. 4. Sport jeździecki niepełnosprawnych wiążący się z systematycznymi treningami oraz z uczestnictwem w zawodach i olimpiadach specjalnych. Odrębne formy stosowane łącznie z terapeutyczną jazdą konną i sportem jeździeckim niepełnosprawnych to: a. terapia z koniem w której poza jazdą przewiduje się także naukę
obchodzenia z koniem (czyszczenie, siodłanie, prowadzenie konia i in.) b. leczniczo-pedagogiczna woltyżerka - skierowana głównie do dzieci i młodzieży z zaburzeniami zachowania, sprawiających trudności wychowawcze i nieprzystosowanych społecznie oraz do dzieci z trudnościami w nauce. Te dwie ostatnie formy wymagają określonego stopnia sprawności. Podstawowe cztery formy stwarzają szansę kontynuowania hipoterapii na kolejnych jej etapach. Jaka jest specyfika oddziaływania hipoterapii w porównaniu z innymi konwencjonalnymi metodami terapii? Hipoterapia zawiera w sobie wszystkie najistotniejsze elementy różnych metod terapeutycznych i umożliwia kompleksowy wpływ na sfery: A. Anatomiczno-funkcjonalną B. Neuromotoryczną C. Sensomotoryczną D. Psychiczną W każdej z wymienionych wyżej sfer możemy uzyskać następujące efekty: Ad. A. W sferze anatomiczno- funkcjonalnej następuje: Þ mobilizacja stawów i zwiększenie zakresu ruchu; Þ rozciąganie przykurczonych mięśni, ścięgien i torebek stawowych; Þ wzmocnienie siły mięśni osłabionych; Þ poprawa funkcjonowania układu oddechowego; Þ poprawa funkcjonowania układu krążenia; Ad. B. W sferze neuromotorycznej możliwe są: Þ normalizacja napięcia mięśniowego; Þ hamowanie nieprawidłowych wzorców postawy i ruchu; Þ torowanie i usprawnianie wzorców prawidłowych (w tym: reakcji prostowania i reakcji równoważnych oraz wzorca chodu);
Þ likwidacja bloków ruchowych (tj. blok szyjny, barkowy, miedniczny); Ad. C. W sferze sensomotoryki wpływamy na rozwój i poprawę: Þ obustronnej koordynacji ruchowej; Þ orientacji w schemacie ciała; Þ koordynacji wzrokowo-ruchowej; Þ orientacji czaso-przestrzennej; Þ integracji sensorycznej na różnych poziomach; Ad. D. W sferze psychicznej pozytywne oddziaływanie dotyczy takich elementów jak: Þ kształtowanie się osobowości Þ rozwój poznawczy Þ rozwój społeczny Þ emocje i rozwój emocjonalny Podstawową zasadą działania hipoterapii jest oddziaływanie czucioworuchowe w trakcie rytmicznego przemieszczania się do przodu poprzez stymulację wzorców postawy i wzorców ruchowych przenoszonych z grzbietu konia na jeźdźca. W zależności od rodzaju i stopnia niepełnosprawności, a co za tym idzie od możliwości ruchowych oraz celu jaki zamierzamy osiągnąć, wykorzystuje się różne pozycje pacjenta; - leżącą na brzuchu - półsiedzącą - siedzącą - klęku podpartego i klęku prostego (te pozycje stosuje się w leczniczopedagogicznej woltyżerce) Bez względu na rodzaj dobranej pozycji oddziaływanie dotyczy wszystkich wymienionych sfer. 1. Efekty w sferze anatomicznej.
Zarówno w pozycji leżącej (wzdłuż grzbietu konia) i siedzącej kończyny dolne ustawione są w odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej w stawach biodrowych. Przejście z leżenia do siadu wiąże się ze zwiększeniem wyprostu. Zakres wymienionych ruchów w stawach biodrowych uzależniony jest od szerokości grzbietu zwierzęcia. Z powyższego wynika, że samo posadzenie stanowi formę biernej redresji przez pozycję w stosunku do przykurczonych mięśni (przywodzicieli, rotatorów wewnętrznych i zginaczy) oraz ograniczonych ruchowo stawów. W przypadku koślawości stawów kolanowych ma miejsce korekcyjne ich ustawienie. Przy czym obowiązuje podstawowa zasada unikania bólu, dlatego w sytuacji znacznego przykurczu i zablokowania ruchomości (szczególnie usztywnienia) wskazane jest sadzanie początkowo w najwęższym miejscu np. na szyi konia. W trakcie jazdy w pozycji leżącej lub siedzącej pacjenta następuje naprzemienne rozciąganie wymienionych grup mięśniowych. Jednocześnie ruch z grzbietu konia przenoszony jest nie tylko na stawy biodrowe, ale kolejno na: a. miednicę - ruchy bocznego obniżenia o 5 cm - ruchy rotacji w prawo i w lewo o 8 xxxx w każdą stronę - ruchy bocznego wychylenia o 7-8 cm w każdą stronę b. kręgosłup lędźwiowy ruch bocznego skłonu ok. 19xxx c. kręgosłup piersiowy i kręgosłup szyjny ruchy przede wszystkim rotacyjne d. obręcz barkową e. głowę I tak początkowo obserwowane są ruchy miednicy w stosunku do odcinka piersiowego. Zaczynają pracować mięśnie grzbietu, stopniowo rozluźnia się obręcz barkowa, pojawiają się swobodniejsze ruchy w odcinku szyjnym i głowy. W trakcie jazdy w pozycji leżącej wskutek mobilizacji stawów, rozluźnienia pewnych partii mięśniowych i pobudzania pacjent zaczyna bezwiednie prostować tułów i przechodzi do właściwego siadu; uwolnienie kończyn górnych od podporu zwiększa możliwość ich rozluźnienia. W końcowym efekcie przenoszenia ruchu wzdłuż osi pionowej w kierunku dółgóra uzyskuje się przeciwskrętne ustawienie obręczy oraz najważniejsze dla kręgosłupa (z punktu widzenia ekonomiczności ruchu) subtelne odchylenia rotacyjne. Terapeuta może wzmacniać oddziaływanie na wybrany odcinek lub staw wykonując ćwiczenia bierne czy stosując odpowiednie techniki terapii manualnej. Przy mobilizacji stawów i zwiększaniu zakresu ruchu należy pamiętać o zagrożeniu nieprawidłowej kompensacji w postaci hipermobilności odcinków (lub stawów) sąsiadujących z tymi zablokowanymi. Uwaga ta dotyczy nie tylko hipoterapii, ale i innych metod usprawniania. Dlatego konieczne jest stosowanie tzw. technik blokowania
tak, aby w efekcie uzyskać rozluźnienie w obrębie części zablokowanej z jednoczesnym wzmacnianiem mięśni w obrębie odcinków mobilnych lub hipermobilnych, rozciągnięcie przykurczonych mięśni, ścięgien i torebek stawowych. W wyniku uzyskania prawidłowego wyprostu kręgosłupa następuje korzystna zmiana ustawienia klatki piersiowej, a dodatkowe rozluźnienie obręczy barkowej i praca mięśni górnej części tułowia wspomaga ruchy oddechowe. 2. Efekty funkcjonalne (fizjologiczne). Wykorzystując to można usprawnić górny tor oddychania włączając dodatkowo ćwiczenia oddechowe, co wiąże się z lepszym dotlenieniem organizmu. Ponieważ jazda na koniu angażuje całe ciało, oddziałuje również bardzo pozytywnie na krążenie. Poprawa ukrwienia i dotlenienia, w tym również centralnego układu nerwowego, ma niebagatelne znaczenie dla jego funkcjonowania. 3. Efekty w sferze neuromotorycznej Uzyskiwane w procesie hipoterapii mają szczególne znaczenie w przypadkach uszkodzeń lub zaburzeń centralnego układu nerwowego (zwłaszcza u dzieci z mózgowym porażeniem lub mikrouszkodzeniami). Hipoterapeuta powinien znać zasady i techniki uznanych neurofizjologicznych (NDT, Domana, PNF) metod usprawniania i wykorzystywać je podczas terapii jazdą konną wg indywidualnych potrzeb pacjentów. Punktem wyjściowym usprawniania w w.w. uszkodzeniach jest założenie, że: a. działanie powinno koncentrować się na centralnym układzie nerwowym (gdzie leży przyczyna zaburzeń), a nie na obwodzie b. cała działalność ruchowa ma swoje podłoże w odruchach (u dzieci działalność ruchowa jest odruchowa). W procesie rozwoju neuromotorycznego jedne, prymitywne odruchy, które są fizjologiczne na danym etapie rozwoju ustępują miejsca kolejnym, bardziej złożonym. W przypadku m.p.dz. te pierwsze jako patologicznie przetrwałe zaburzają prawidłowy rozwój. Celem terapii NDT jest stymulacja prawidłowego rozwoju poprzez:
a. normalizację napięcia mięśniowego b. wyhamowanie patologicznych odruchów c. torowanie prawidłowych reakcji prostowania i równowagi oraz wzorców ruchowych, a w konsekwencji maksymalne usamodzielnienie się pacjenta. Z punktu widzenia integracji sensorycznej dokonująca się w trakcie jazdy stymulacja przedsionka ma wpływ na poprawę mechanizmów posturalnych oraz na normalizację napięcia mięśniowego. Normalizacja napięcia mięśniowego Obejmuje dwa elementy: a. obniżanie napięcia w przypadku hipertonii Þ normofonia b. zwiększanie napięcia w przypadku hipotonii Þ j.w. Dla normalizacji napięcia zasadnicze znaczenie mają: temperatura konia ciepło przenoszone bezpośrednio na ciało pacjenta ruch konia który jest łagodny, rytmiczny, powolny, ma szeroki zasięg i przypomina kołysanie pozycja (ułożenie) pacjenta indywidualnie dobrane w oparciu o wzorce odruchowego hamowania lub torowania (NDT) ćwiczenia (bierne: wspomagane lub czynne) indywidualnie dobrane j.w. zastosowanie technik rozluźniających (wstrząsanie, wibracje) i mobilizujących (poklepywanie) miejsce i warunki prowadzonej terapii zapewniające poczucie bezpieczeństwa; wyeliminowanie niepożądanych bodźców (akustycznych, wizualnych) W przypadku wzmożonego napięcia tonizująco wpływają przede wszystkim dwa pierwsze czynniki. Spośród pozycji stosuje się: a. leżenie przodem w poprzek grzbietu stojącego lub idącego konia tzw. śpiący Indianin ; głowa i kończyny luźno zwisają, efekt rozluźnienie ogólne b. leżenie przodem wzdłuż grzbietu głową w kierunku zadu (lub szyi konia), kończyny w odwiedzeniu i lekkim zgięciu, głowa spoczywa na zadzie (szyi), efekt ogólne rozluźnienie w czasie stępa.
c. pozycja siedząca (lub półsiedząca) ustawienie kończyn dolnych w odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej zawiera wzorce hamowania synergii wyprostnej kończyn dolnych, a tym samym zmniejsza napięcie prostowników i przywodzicieli. d. pozycja j.w. z jednoczesną eliminacją podporu pod stopami i chwytu (lub podporu na kończyny górne) sprzyja rozluźnieniu napiętych mięśni kończyn dolnych, obręczy biodrowej, kończyn górnych i obręczy barkowej Przykładem ćwiczeń rozluźniających są: - łagodne ruchy rotacji tułowia (z naprzemiennym ruchem pasa barkowego i biodrowego), które mogą być biernie wspomagane i wzmacniane przez terapeutę - ćwiczenia czynne będące kombinacją ruchów rotacji ze zgięciem (skrętoskłony) np. naprzemienne sięganie oburącz do kolana, lub rotacji z wyprostem sięganie do zadu (ogona) W przypadku hipotonii aktywizująco na budowanie napięcia wpływa: ruch konia w pozycji siedzącej pacjenta, przy czym zalecany jest siad rozkroczny w możliwie najcięższym miejscu (lub siad bokiem) ćwiczenia aktywnej kontroli tułowia w pozycji siedzącej lub w pozycji śpiącego Indianina unoszenie tułowia i kończyn górnych, efekt zwiększenie napięcia prostowników dodatkowe techniki mobilizacji poklepywanie, umiejscowienie Niepożądany rozluźniający wpływ temperatury (ciepła konia) można wyeliminować stosując jazdę w siodle. Wyhamowanie patologicznych wzorców ułożenia, przetrwałych odruchów i ruchów mimowolnych warunkiem osiągnięcia tego jest znajomość i właściwe wykorzystanie w czasie jazdy wzorców hamowania i wyzwalania z metody NDT. 1. Zgięcie w stawach biodrowych i kolanowym, skojarzone z odwiedzeniem hamuje napięcie prostowników tułowia i kończyn. Pozycja na koniu wyzwala więc to rozluźnienie automatycznie. 2. Rotacja tułowia i dysocjacja między obręczą barkową i biodrową hamuje napięcie zarówno zginaczy jak i prostowników tułowia a następnie kończyn normalizacja napięcia w dużym stopniu następuje również automatycznie (asekurując można to wzmacniać). 3. Symetryczny wyprost kończyn górnych z ustawieniem głowy w linii środkowej hamuje ATOS i spastyczność kończyn górnych. 4. Unoszenie kończyn górnych hamuje wzmożone napięcie zginaczy.
5. Rotacja wewnętrzna kończyn hamuje wyprost. 6. Rotacja zewnętrzna kończyn hamuje zgięcie. 7. Zgięcie głowy hamuje napięcie prostowników, wzmaga napięcie zginaczy. 8. Przeprost głowy hamuje napięcie zginaczy, wzmacnia napięcie prostowników. 9. Uniesienie kończyn górnych pod głowę wyzwala wyprost tułowia i stawów biodrowych. 10. Horyzontalne odwiedzenie kończyn górnych hamuje zgięcie głowy, karku, kończyn górnych i zapadanie się barków, wyzwala wyprost głowy i górnej części tułowia (dotyczy przede wszystkim odruchu wyprostnego kończyn, odruchów tonicznych szyjnych i tonicznych błędnikowych). Wyhamowanie nieprawidłowości uzyskujemy przez: a) dobór pozycji pozycja wiodąca na koniu z odwiedzeniem, zgięciem i rotacją zewnętrzną kończyn dolnych hamuje napięcie prostownika tułowia i kończyn - pozycja leżenia przodem wyhamowuje napięcie prostowników - pozycja leżenia tyłem wyhamowuje napięcie zginaczy - pozycja leżenia przodem w poprzek wyhamowuje napięcie zginaczy b) dobór ćwiczeń biernych, wspomaganych lub czynnych np. zawierających elementy wzorców hamowania lub wyzwalania. Rotacja tułowia i dysocjacja obręczy następująca w pozycji siedzącej w dużym stopniu automatycznie wyhamowuje napięcie zginaczy i prostowników. Element ten może być wzmacniany przez terapeutę biernie lub przez czynne skręty skrętoskłony w przód, do tyłu. Przy przetrwałym STOS-ie i ATOS-ie zwraca się uwagę na utrzymanie głowy w linii pośrodkowej ciała. a. unikanie prowokujących je ułożeń i ćwiczeń np. - w przypadku przetrwałego odruchu podparcia i wyprostnej reakcji kończyn dolnych rezygnuje się ze strzemion i drażnienia podeszwy stóp - przy przetrwałej lub nasilonej reakcji wyprostnej czy opistotonusu unika się drażnienia potylicy i grzbietu (szczególnie istotne podczas asekuracji)
- przy przetrwałym ATOS-ie unika się ułożeń i ćwiczeń zawierających element asymetrii, raptownego odwracania na boki przy nieufiksowanych kończynach górnych, ćwiczeń wykonywanych jednorącz - przy przetrwałym STOS-ie unika się ułożeń i ćwiczeń prowokujących ten odruch jak i chwytu oburącz, raptownych ruchów głowy w płaszczyźnie strzałkowej (zgięcia i przeprostu), fiksacji kończyn przy ATOS-ie, występowaniu ruchów mimowolnych stosuje się fiksację kończyn dolnych w strzemionach i kończyn górnych poprzez wykorzystanie uchwytu przy pasie lub siodle. b. stosowanie ruchów powolnych, obszernych i kontrolowanych d. zapewnienie atmosfery spokoju i bezpieczeństwa Torowanie reakcji prostowania i równowagi oraz reakcji podparcia. W odróżnieniu od poprzedniej grupy odruchów reakcje prostowania są bardziej złożone, mają charakter statokinetyczny. Umożliwiają przyjęcie właściwej postawy po nieprawidłowym ułożeniu. Wyróżnia się: a. reakcje prostowania (nastawcze) z głowy na ciało, z ciała na ciało, z ciała na głowę b. reakcje prostowania błędnikowe c. reakcje prostowania (nastawcze) wzrokowe Grupa tych reakcji ma większe znaczenie w hipoterapii w sensie torowania. Są pożądane na danym etapie rozwoju, ich pojawienie się i doskonalenie decyduje o przebiegu stopniowej pionizacji. Reakcje prostowania, zwłaszcza błędnikowe i wzrokowe, częściowo pozostałe, są prowokowane na koniu samoistnie. Pokonuje się to zarówno w pozycji leżącej przodem, tyłem oraz siedzącej. W pozycji leżenia przodem wzdłuż grzbietu (głową w kierunku zadu konia) ruch w kierunku góra-dół ułatwia unoszenie głowy i górnej części tułowia. Podobnie w pozycji leżenia przodem (głową w kierunku szyi) ruch góra-dół daje efekt j.w., ale ułatwia w większym zakresie wyprost tułowia i przejście do właściwego siadu. W pozycji leżenia przodem w poprzek (głowa i kończyny luźno) ruchy konia ułatwiają (wyzwalają) wyprost głowy i tułowia. Jest to w tej pozycji o tyle trudniejsze, że zmniejsza się powierzchnia podporu ciała jak i większa jest do pokonania siła grawitacji. W pozycji leżenia tyłem wzdłuż grzbietu konia (pozycja rzadko stosowana)
ruchy góra-dół prowokują i ułatwiają unoszenie głowy (zgięcie). W pozycji półsiedzącej z oparciem na siedzącym z tyłu asekurującym terapeutą ma miejsce stymulacja przejścia do siadu, co ułatwiają ruchy przód-tył i góra-dół. W pozycji siedzącej ruchy grzbietu (konia) w kierunkach przód-tył, na boki i góra-dół oraz rotacji stymulują i usprawniają reakcje błędnikowe i wzrokowe głównie przez zmiany pozycji miednicy. Stosując techniki ułatwiania za głowę, barki, miednicę) terapeuta może wzmacniać działanie konia. Ułatwianie dotyczące przyjęcia określonej pozycji jak i jej utrzymania musi być ograniczone do minimum. Stymulacja i usprawnianie reakcji prostowania (błędnikowych i wzrokowych) może być zintensyfikowane przez: d. zmiany tempa i kierunku jazdy (np. jazda wężykiem ) e. nagłe zatrzymania i ruszenia f. jazdę po kole g. zmianę chodu konia (ze stępa do kłusa) h. dobór ćwiczeń (uwzględniających wzory odruchowego wyzwalania) Wyeliminowanie udziału wzroku w reakcjach prostowania (przewiązanie oczu przepaską) stwarza sytuację, w której stymulowane są reakcje błędnikowe. Stymulacja reakcji podparcia kończyn górnych W odniesieniu do reakcji podparcia - koń praktycznie pozwala na ćwiczenie : podporu przodem (w pozycji siedzącej przodem do głowy lub do zadu) podporu tyłem w pozycji siedzącej, ręce oparte na zadzie podporu bokiem np. przy zmianie pozycji ćw. młynek Stymulacja reakcji równoważnych Reakcje równoważne, których zadaniem jest utrzymanie środka ciężkości nad płaszczyzną podparcia przejawiają się: - kompensacyjną zmianą napięcia mięśni całego ciała - kontrruchami utrzymującymi lub przywracającymi równowagę Są to reakcje złożone o charakterze proprioceptywnym, błędnikowym
(statokinetycznym) i wzrokowym (optokinetycznym). Pojawiają się i doskonalą kolejno w pozycjach: pronacyjnej, supinacyjnej, siedzącej, czworaczej, klęcznej i stojącej. Posiadają charakterystyczny wzorzec: przeniesienie ciężaru ciała powoduje wydłużenie tułowia po stronie obciążonej połączone z przywiedzeniem kończyn i skróceniem tułowia po stronie odciążonej z odwiedzeniem kończyn. W czasie jazdy wzorzec ten jest bezpośrednio biernie przenoszony na ciało pacjenta w (pozycji leżącej i siedzącej). Ruchy konia powodują rytmiczne zmiany położenia środka ciężkości ciała jeźdźca niejako wybijają z położenia równowagi. To stanowi bodziec wyzwalający reakcję równoważną, pozwalającą na utrzymanie określonej pozycji pacjenta na koniu. Ćwiczenia i jazda na koniu dają duże możliwości w wyzwalaniu i usprawnianiu tej grupy reakcji. Poza pozycją supinacyjną, stosuje się wszystkie wymienione powyżej (w tym pozycję klęczną, czworaczą i stojącą głównie w leczniczo-pedagogicznej woltyżerce). Trening reakcji równoważnych możemy intensyfikować przez: - zmianę tempa i kierunku - raptowne zatrzymania i ruszenia - zmiany chodu (stęp kłus galop) - stosowanie odpowiednich ćwiczeń (wykonywanych na koniu stojącym lub będącym w ruchu) Przykłady ćwiczeń: * jazda przodem, bokiem, tyłem do kierunku ruchu bez trzymania * zmiany pozycji na koniu stojącym lub stepującym Likwidacja bloków ruchowych Likwidacja bloku szyjnego, barkowego a przede wszystkim bloku obręczy biodrowej następuje samoistnie (poprzez przenoszenie ruchu, głównie rotacyjnego) z grzbietu na miednicę, kość krzyżową, następnie wzdłuż kręgosłupa do obręczy barkowej, szyi i głowy. Dodatkowo można włączyć ćwiczenia skrętów i skrętoskłonów oraz bierne ruchy wykonywane przez terapeutę. Stymulacja wzorców ruchowych Przenoszenie i torowanie wzorców ruchowych typowych dla chodu ludzkiego jest najistotniejszym elementem hipoterapii. Podczas jazdy biernej w stępie na siedzącego pacjenta przenoszone są trójwymiarowe ruchy będące odwzorowaniem parametrów odpowiadających fazom chodu. Przedstawiają się one następująco: - boczne obniżenie miednicy o 5 cm
- odchylenie miednicy na prawo-lewo o 7-8 cm w każdą stronę - rotacje miednicy (do przodu i tyłu) o 8º w każdą stronę - boczne zgięcie kręgosłupa - 19º Przenoszą się: na stawy biodrowe dając naprzemienne ruchy - zgięcia + odwiedzenia + rotacji zewnętrznej kończyny dolne w wykroku - wyprostu + przywiedzenia + rotacji wewnętrznej kończyny dolne w zakroku wzdłuż kręgosłupa do obręczy barkowej (głównie ruchy rotacji) Częstotliwość trójwymiarowych ruchów (bodźców ) przekazywanych w stępie na jeźdźca waha się od 90-100 / 1 m. Impulsy te, w połączeniu z siłami przyspieszenia i hamowania stwarzają optymalne warunki treningu tułowia (usprawniania reakcji prostowania i równoważnych). Takiej stymulacji ruchowej nie da się osiągnąć poprzez inne metody usprawniania. Nie do naśladowania jest również przenoszenie tego ruchu w stałym rytmie przez określony czas. To powtarzanie bodźców ruchowych w dynamicznym ciągu prowadzi w efekcie do automatyzacji wzorca (czyli włączenia go do repertuaru podświadomych stereotypów). W przypadku pacjentów niesiedzących (pozostających na niższym etapie rozwoju motorycznego), istnieje możliwość torowania wzorców pełzania, zarówno homo- jak i heterolateralnego. Jazda stępem w pozycji leżenia przodem w poprzek grzbietu konia z głową wyprostowaną (uniesioną) i tułowiem podpartym na przedramionach jest źródłem bodźców stymulujących ruchy pełzania naprzemiennego. Ten sam efekt uzyskuje się w wygodniejszej pozycji leżenia przodem wzdłuż grzbietu, głową w stronę zadu. Stymulację pełzania homolateralnego stosuje się rzadko (również w pozycjach j.w., ale wymogiem jest koń chodzący inochodem. Opisane wyżej przykłady torowania wzorca pełzania są przeniesieniem patterningu z metody Domana. Obustronna koordynacja ruchowa Koordynacja ruchowa całego ciała jest wynikiem współdziałania różnych mechanizmów zapewniających właściwy rozkład napięcia mięśni i właściwą postawę. Innymi słowy koordynacja ruchowa zależy od: - znormalizowanego napięcia mięśniowego - pojawienia się prawidłowych reakcji prostowania i równowagi
- uzyskania właściwego zakresu ruchów w stawach Podstawą osiągnięcia dobrej obustronnej koordynacji jest w pierwszej kolejności uzyskanie właściwej koordynacji tułowia, której wskaźnikiem jest wyprost głowy i tułowia przeciw sile ciążenia oraz prawidłowy balans. Koordynację tułowia ćwiczy się na koniu z powodzeniem dzięki przenoszeniu minimalnych, przeciwstawnych ruchów obrotowych przenoszonych z grzbietu konia wzdłuż osi ciała (od miednicy w górę kręgosłupa do obręczy barkowej).optymalne dla treningu koordynacji tułowia jest utrzymanie kończyn górnych możliwie blisko osi ciała, co pozwala na maksymalne odciążenie mięśni kręgosłupa. Osiągnięcie koordynacji tułowia jest łatwiejsze, gdy koń porusza się w jednakowym tempie po linii prostej. Doskonaląc koordynację tułowia stosujemy utrudnienie przez: - zmianę tempa jazdy (ruchu konia) - zmianę kierunku (np. jazda wężykiem) - jazdę po łuku lub kole wprowadzając siłę odśrodkową, której działanie musi jeździec skompensować wykazując się dobrą koordynację tułowia - stosowanie różnych wariantów do siadu (bokiem, tyłem do kierunku jazdy) Swobodne ruchy rotacji w obrębie kręgosłupa oraz dysocjacji między obręczą barkową a miednicą są świadectwem osiągnięcia dobrej koordynacji tułowia. Po osiągnięciu tego etapu bodźce ruchowe przekazywane są odpowiednio z miednicy przez stawy biodrowe na kończyny dolne oraz z obręczy barkowej na kończyny górne. Przepływ jest swobodny, kiedy kończyny pozostają maksymalnie blisko ciała, przez co kręgosłup jest odciążony. W końcowym efekcie całe ciało odpowiada skoordynowanymi ruchami na ruchy konia. Obustronna koordynacja Specyficzne oddziaływanie konia, nie do naśladowania przez żadne techniki usprawniania, to sposób ćwiczenia symetrii. Ciągłe, naprzemienne przenoszenie ruchu poprzez przekątne, naprzemienno rotacyjne bodźce wprawia w ruch na zmianę równomiernie lewą i prawą stronę ciała. Ma to istotne znaczenie do usprawniania obustronnej koordynacji. Słaba obustronna koordynacja przejawia się tendencją do utrzymania niezależnie każdej z kończyn górnych (dolnych) po swojej stronie i trudnościami w wykonywaniu czynności wymagających współpracy kończyn. W usprawnianiu obustronnej koordynacji i przekraczania linii środkowej podczas hipoterapii można stosować różne ćwiczenia i zadania ruchowe tj.: - chwyty oburącz (na siodło, pas, szyję konia, zabawy z przyborami typu piłka, ringo i in.)
- wsiadanie i zsiadanie (z pomocą lub samodzielnie) - ćwiczenia zmian pozycji ( młynek w pozycji leżącej lub siedzącej) - wszelkie czynności z zakresu pielęgnacji konia (czyszczenie, siodłanie) - sięganie, głaskanie, klepanie po przeciwnej stronie różnych partii ciała konia Zaburzenia obustronnej koordynacji wiążą się z trudnościami w przekraczaniu linii środkowej ciała i świadczą o zaburzeniach procesu lateralizacji. Włączenie ćwiczeń usprawniających umiejętność przekraczania linii środkowej w połączeniu z ćwiczeniami obustronnej koordynacji wpływa więc na procesy lateralizacji. Hipoterapia w kształtowaniu orientacji w schemacie ciała Orientacja w schemacie ciała obejmuje: i. świadomość jego części i ich relacji (poprawną znajomość mapy ciała) j. świadomość pozycji i potencjału ruchowego Kształtowanie prawidłowej orientacji w schemacie ciała zależy od integracji informacji systemów podstawowych: k. przedsionkowego (którego stymulacja warunkuje poprawę mechanizmów posturalnych i normalizację napięcia mięśni) l. proprioceptywnego m. dotykowego W drugiej kolejności dochodzi udział systemu: n. wzrokowego o. słuchowego Koń i jego ruch są źródłem niezbędnych do procesu integracji bodźców: czucia powierzchniowego, głębokiego, przedsionkowych jak i w pewnym zakresie wzrokowych i słuchowych. Stymulację dotykową, wpływającą na poprawę mapy ciała, można odpowiednio dozować: p. zmieniając powierzchnię kontaktu ciała z koniem q. stwarzając możliwość dotykowego badania części ciała konia o różnej
fakturze (grzywy, ogona, uszu, nozdrzy, kopyt) lub sprzętu (wodzy, siodła i in.) r. dostarczając bodźców dotykowych pochodzących od terapeuty (ręce, ciało siedzącego z tyłu, asekurującego) Ruchy konia powodują z jednej strony bierne, reaktywne lub czynne odpowiedzi ruchowe całego ciała pacjenta, z drugiej strony stanowią formę swoistego masażu powierzchniowego i głębokiego z elementami: zmiennego nacisku, wibracji, rozciągania. Tak więc w czasie jazdy następuje bogata stymulacja propriocepcji i pojawienie się informacji z mięśni, wiązadeł, ścięgien, torebek stawowych i skóry właściwej. Urozmaicając stymulację czucia głębokiego poprzez samą zmianę pozycji jeźdźca czy też zastosowanie dodatkowych technik ucisku, masażu wpływamy na kształtowanie się świadomości pozycji ciała i jego części oraz potencjału ruchowego. Jednocześnie przenoszone z grzbietu konia bodźce ruchowe w kierunkach: góra-dół, przód-tył, boczne wychylenia, rotacja i ich kombinacje wszechstronnie stymulują układ przedsionkowy. Włączając ćwiczenia (bierne, wspomagane, czynne) zawierające elementy ruchu głowy i szyi, zwiększamy tę stymulację (informacje z mięśni szyi, głowy i górnej części tułowia mają szczególne znaczenie w integracji układu przedsionkowego i proprioceptywnego). Jeśli proces terapii na koniu ma być ukierunkowany na kształtowanie orientacji w schemacie ciała należy, ustalając indywidualnie pozycje i ćwiczenia: a) przestrzegać fizjologicznego kierunku poznawania części ciała (tzn. cefalokaudalnego i proksymalno-dystalnego) b) uwzględniać stan centralnego układu nerwowego (w kontekście występowania podwrażliwości lub nadwrażliwości) c) brać pod uwagę zjawisko przystosowania do bodźca i zmęczenie receptora W trakcie jazdy biernej czy też ćwiczeń należy zachęcać do fiksacji wzroku (na własnej części ciała), pamiętając jednocześnie o tym, że mięśnie gałek ocznych należą do grupy mięśni szkieletowych i ulegają szybko zmęczeniu. Dlatego ćwiczenia powinny być intensywne, ale krótkie i z fazami odpoczynku. Aktywizacja systemu słuchowego przez nazywanie części ciała swojego (czy np. konia), słowny opis ruchu uzupełnia zestaw bodźców, których integracja jest podstawą do usprawniania orientacji w schemacie ciała. W odniesieniu do metody SI w wielu przypadkach celem terapii może być stymulacja przedsionkowa zawierająca np. tylko jeden rodzaj bodźca (np. ruchu rotacji). W trakcie jazdy nie ma możliwości na taką wybiórczość. Przykłady ćwiczeń:
1) Uświadamianie sobie części ciała przez ich wskazanie, nazwanie i odniesienie do części ciała konia. 2) Jazda w różnych pozycjach pozwalająca na uświadomienie różnych części, jak i możliwości ruchu. 3) Przedstawianie się przez pokazywanie zwierzęciu poszczególnych części ciała (podczas etapu oswajania z koniem). 4) Dawanie sygnału dla konia poprzez ruch określonej części ciała. Orientacja czasoprzestrzenna Orientacja w przestrzeni, będąca zdolnością lokalizowania swojego położenia w przestrzeni i czasie rozwija się na bazie ukształtowanego schematu ciała (orientacji w przestrzeni osobowej). Stałą orientację zachowujemy dzięki nieprzerwanie płynącym informacjom z układów: przedsionkowego, proprioceptywnego i wzrokowego. Szczególnie dla dwóch pierwszych układów koń i jego ruch są źródłem bodźców, dzięki czemu pośrednio wpływają na kształtowanie orientacji czasoprzestrzennej. Terapia konna stwarza przy tym sytuacje, w których kształtują się pojęcia związane z położeniem ciała w przestrzeni, tj.: na, nad, pod, za, przed, z przodu, z tyłu, z boku jak i pojęcia kierunku: do przodu, do tyłu, w bok, w górę, na dół. Pacjent ma możliwość zmiany położenia ciała względem zwierzęcia, jak i przemieszczania się wraz z nim w przestrzeni. Zajęcia prowadzone: s. w stajni t. na ujeżdżalni u. w terenie są dodatkowym sprawdzianem orientacji w przestrzeni realnej (osobowej, okołosobowej i bliskiej) jak i przestrzeni poznawczej (związanej z wyobrażeniem schematu otoczenia, znajdowaniem drogi w otoczeniu, poczuciem kierunku czyli orientacją topograficzną oraz orientacji w zakresie rozpoznawania relacji i zależności własnego ciała z przedmiotami). Koordynacja wzrokowo ruchowa Prawidłowy rozwój koordynacji wzrokowo ruchowej wymaga v. właściwej stabilizacji postawy w. normalizacji napięcia mięśni (przede wszystkim w obrębie obręczy barkowej, kończyn górnych i górnej części tułowia) co łączy się z
uwolnieniem kończyn górnych od funkcji podporowej, wygaszeniem odruchu chwytnego x. niezakłóconego przekazu informacji w obrębie systemu wzrokowego i pozostałych oraz prawidłowej percepcji wzrokowej y. prawidłowej integracji sensorycznej impulsów wzrokowych z czuciowymi, proprioceptywnymi, przedsionkowymi. Wpływ hipoterapii na dwa pierwsze czynniki został omówiony. Usprawnianie koordynacji wzrokowo ruchowej na drodze wzmacniania integracji sensorycznej realizuje się poprzez różne ćwiczenia łączące w sobie elementy: z. sięgania aa. chwytu bb. manipulacji z przekraczaniem linii środkowej oraz pod kontrolą wzroku. Wykorzystuje się zarówno najprostsze zadania ruchowe tj.: głaskanie, chwytanie, klepanie, sięganie do różnych partii ciała konia, jak i cały wachlarz ćwiczeń: z przyborami (piłka, ringo, talerze) ćwiczenia chwytów, rzutów, przekładania czynności z zakresu pielęgnacji konia samodzielne trzymanie wodzy i powodowanie koniem Włączanie do ćwiczeń bodźców akustycznych (np. piłki z dzwoneczkami, mowa) sprawia, że wpływamy już na koordynację wzrokowo słuchowo ruchową, a przez wyeliminowanie bodźca wzrokowego (oczy zasłonięte) usprawniamy koordynację słuchowo - ruchową.